Laporan Kasus

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Getas rabi

Agama : Islam

No.CM : 584xxx

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari rabu, 15 Juli 2015 pukul 10.00

WIB di Poliklinik THT RSUD dr. Loekmonohadi Kudus

A. Keluhan Utama : Pilek

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pilek, pilek sudah dirasakan

sejak satu minggu sebelum datang ke poli, pasien mengatakan

ingus yang keluar encer dengan warna yang jernih, ingus keluar

terus-menerus, tidak berbau, tidak kemerahan, dan tidak

kekuningan. Pilek dirasakan muncul ketika pagi hari maupun saat

pasien menjelang tidur dimalam hari dan bertambah parah ketika

pasien terkena debu, keluhan disertai dengan keluhan bersin-

bersin, hidung yang gatal, dan hidung tersumbat, hidung tersumbat

secara bergantian kanan dan kiri. Keluhan ini awalnya sudah

1

dirasakan mulai memberat sejak satu tahun yang lalu, keluhan

dirasakan kambuh-kambuhan. Pasien secara rutin memeriksakan

diri ke dokter spesialis THT untuk keluhannya ini, dan pasien

mengaku kurang lebih tiga bulan yang lalu telah menjalani operasi

hidung, menurut pengakuan pasien operasi dilakukan karena

hidung kiri pasien tersumbat yang disebabkan karena sekat hidung

bengkok dan bagian dalam hidung bengkak, saat dilakukan operasi

tidak ada keluhan pilek dengan ingus kental kekuningan, tidak ada

nyeri dahi, nyeri pangkal hidung, dan pipi sebelah kanan maupun

kiri. Setelah operasi keluhan hidung tersumbat membaik tetapi

keluhan pilek tidak juga kunjung membaik.

Pasien menyangkal adanya mimisan, hidung berbau,

gangguan dalam mencium, pasien juga menyangkal adanya riwayat

kemasukan benda asing di hidung, nyeri pada pipi, dahi, pangkal

hidung kanan dan kiri juga disangkal. Pasien menyangkal adanya

nyeri ditelinga, telinga keluar cairan. Pasien juga tidak mengalami

adanya nyeri tenggorokan maupun nyeri ketika menelan, ataupun

suara serak, tidak ada keluhan pada telinga maupun tenggorokan.

Pasien juga tidak mengalami demam.

Pasien menyangkal adanya hidung gatal dan bersin apabila

menghirup bau rokok, bau menyengat, parfum dan juga ketika

udara dingin. Pasien tidak memiliki riwayat stress emosional.

Pasien menyangkal adanya riwayat sesak nafas atau asma, dan

tidak ada riwayat pemakaian obat semprot/tetes hidung dalam

jangka waktu lama.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : diakui

- Riwayat alergi : tidak

diketahui

- Riwayat asma : disangkal

2

- Riwayat hidung gatal, pilek, bersin dan hidung tersumbat

ketika terkena debu, pagi hari dan sebelum tidur

: diakui

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat darah tinggi : disangkal

- Riwayat maag : disangkal

- Riwayat operasi hidung : diakui

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : diakui, adik pasien yang

keempat memiliki keluhan seperti pasien tetapi tidak pernah

berobat

- Riwayat alergi : diakui, ibu pasien seringkali

mengalami gatal-gatal tetapi tidak diketahui penyebabnya

- Riwayat asma : diakui, adik pasien yang

keenam

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat darah tinggi : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien adalah seorang buruh bangunan

- Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS-PBI

- Kesan ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)

A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

Vital Sign

3

Nadi : 82x/menit, isi dan tegangan cukup

Tensi : 120/80 mmHg

RR : 18x / menit

Suhu : 36,8oC

Kepala dan leher

- Kepala : Mesocephale

- Mata : Konjuntiva anemis (-/-),

pupil isokor (+/+)

- Wajah : Simetris

- Leher anterior dan posterior : Trakhea lurus ditengah,

pembesaran kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-)

Mulut dan Gigi

- Mulut : Sianosis (-), kering (-)

- Lidah : Normal, Kotor (-), Tremor (-)

- Gigi : Normal, karies (-), gangrene radix (-)

Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal

Nyeri Tarik (-)

Benjolan (-)

Bentuk normal

Nyeri Tarik (-)

Benjolan (-)

Preauricular Bengkak (-)

Nyeri tekan tragus

(-)

Fistula (-)

Abses (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan tragus

(-)

Fistula (-)

Abses (-)

4

RetroauricularScar (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Hiperemis (-)

Scar (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Hiperemis (-)

Mastoid Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

CAE Serumen (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Edema (-)

Corpus alienum (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Edema (-)

Corpus alienum (-)

Membran

Timpani

Intak

Putih mengkilat

seperti mutiara

Refleks cahaya (+)

Cone of light (+)

arah jam 5

Bentuk cekung

Intak

Putih mengkilat

seperti mutiara

Refleks cahaya (+)

Cone of light (+)

arah jam 7

Bentuk cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan karena

tidak ada indikasi

Pemeriksaan Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Bagian Hidung Luar

Bentuk Normal

Deformitas (-)

5

Rhinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal Normal

Benda Asing - -

Konka nasi media Mukosa livid (+)

Edema (+)

Pembesaran (-)

Mukosa livid (+)

Edema (+)

Pembesaran (-)

Konka nasi

inferior

Mukosa livid (+)

Edema (+)

Pembesaran (-)

Mukosa livid (+)

Edema (+)

Pembesaran (-)

Meatus media Sekret (+)

(seromukus)

Massa abnormal (-)

Sekret (+)

(seromukus)

Massa abnormal (-)

Meatus inferior Sekret (+)

(seromukus)

Massa abnormal (-)

Sekret (+)

(seromukus)

Massa abnormal (-)

Septum Deviasi (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

- Tes pengembunan : 4/6 – 4/6

Kesan: Terdapat sumbatan parsial ringan pada kedua hidung

- Tes Aplikasi efedrin 1% : Hasil (+), konka media dan inferior

dextra et sinistra mengecil

Kesan: Konka inferior dextra et sinsitra edema

Tes Nyeri Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

6

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Tes Proyeksi Sinus Paranasal (Transiluminasi)

Diafanaskopi Dextra Sinistra

Sinus Maksilaris (-) (-)

Sinus Frontalis (-) (-)

Kesan :

Tes proyeksi nyeri pada infraorbital, supraorbital, dang glabella

sinistra: nyeri tekan (-) dan nyeri ketuk (-)

Diafanaskopi : tidak tampak kesuraman pada sinus maksila maupun

sinus frontalis

Pemeriksaan Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Lidah 2/3 anterior Ulcus (-), Stomatitis (-)

Uvula Bentuk normal, ditengah, hiperemis (-)

Mucosa buccal Merah muda

Gingiva Merah muda

Gigi geligi Normal

Palatum durum dan

Molle

Merah muda

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripta Normal Normal

Detritus (-) (-)

7

Fiksatif (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Post nasal drip (-)

Orofaring Arkus Faring : Simetris

Palatum : hiperemis (-)

Mukosa : hiperemis (-)

Dinding posterior orofaring : hiperemis (-),

rata, granular (-), post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Tidak dilakukan karena

tidak ada indikasi

Nasofaring

- Sekret

- Mukosa

- Adenoid

- Massa

Laringofaring Tidak dilakukan pemeriksaan

- Mukosa

- Massa

Laring

- Epiglotis

- Plica vocalis

- Massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium darah (eosinophilia sistemik)

2. Pemeriksaan swab mukosa nasal

3. Tes alergi (Prick tes, Scratch tes)

4. Pemeriksaan laboratorium IgE spesifik

8

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berumur 29 tahun

A. Pemeriksaan Subyektif

1. Keluhan utama : Rhinorea dextra et sinistra

2. Riwayat penyakit sekarang

- Rhinorea dextra et sinistra

- Trias alergi (+) (itching, sneezing,obstruksi cavum

nasi) terutama ketika pagi hari dan sebelum tidur.

- Residifitas ± 1 tahun

- Foeter nasi (-)

- Hiposmia (-)

- Epistaksis (-)

- Post nasal drip (-)

- Febris (-)

- Tinnitus (-)

- Otalgia (-)

- Hearing loss (-)

- Odinofagia (-)

- Stress emosional (-)

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya: diakui,

Riwayat alergi : tidak diketahui,

Riwayat asma : disangkal,

Riwayat hidung gatal, pilek, bersin dan hidung tersumbat

ketika terkena debu : diakui

4. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit serupa : diakui, adik pasien yang

keempat memiliki keluhan seperti pasien tetapi tidak

pernah berobat

9

Riwayat alergi : diakui, ibu pasien seringkali mengalami

gatal-gatal tetapi tidak diketahui penyebabnya

Riwayat asma : diakui, adik pasien yang keenam

5. Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Objektif

1. KU : baik

2. Pemeriksaan kepala dan leher : dalam batas normal

3. Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal

4. Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan rutin umum hidung :

- Konka nasi media : mukosa livid (+), edema (+)

- Konka nasi inferior: mukosa livid (+), edema (+)

- Meatus nasi media: sekret (+) seromukus

- Meatus nasi inferior: sekret (+) seromukus

6. Pemeriksaan rutin khusus hidung :

- Tes pengembunan : terdapat sumbatan parsial ringan pada

kedua hidung

- Tes aplikasi efedrin 1%: hasil (+), konka media dan

inferior dextra et sinsitra edema

- Sinus Paranasal

- Tes proyeksi nyeri di supraorbital, infraorbital, dan

glabella sinistra : nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

- Diafanoskopi : tidak tampak kesuraman pada sinus

maksila dan frontal

7. Pemeriksaan rutin umum tenggorokan : dalam batas normal

8. Pemeriksaan rutin khusus tenggorokan : tidak dilakukan

pemeriksaan

VI. DIAGNOSIS BANDING

10

1. Rhinitis alergi

2. Rhinitis vasomotor

3. Rhinitis simpleks

4. Rhinitis medikamentosa

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Rhinitis alergi

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Hindari kontak dengan allergen (Avoidance)

2. Medikamentosa

- Antihistamin

- Decongestan

- Kortikosteroid

3. Operatif jika terjadi komplikasi yang irreversibel

XI. KOMPLIKASI

1. Polip

- Cavum nasi

- Sinus paranasal

2. Sinusitis paranasal

- Sinusitis maksilaris

- Sinusitis frontalis

- Sinusitis etmoidalis

- Pansinusitis

11

3. Otitis media dengan efusi (OME)

12