KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama : Melissa Trixiana Tanda TanganNIM : 11-2013-249 .....

Dr. Pembimbing: dr. Ngatman, Sp.B

I. Identitas PasienNama: Ny. SJenis kelamin: PerempuanUmur: 40 tahunAgama: IslamSuku bangsa: JawaStatus pernikahan: Sudah menikahAlamat: Sedo RT 05/RW 01, DemakPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMPMasuk RSMR: 8 Desember 2014No RM : 390290

II. AnamnesisDiambil dari : Autoanamnesa dengan pasien Tanggal : 8 Desember 2014 Jam : 15.30

Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang perempuan berusia 40 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher yang disadari sejak 5 bulan SMRS. Benjolan awalnya berukuran seperti kelereng kemudian membesar menjadi sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan nyeri. Berat badan tidak menurun, nafsu makan tidak meningkat, tidak ada keluhan sering berdebar-debar maupun tangan gemetar. Mudah lupa, sulit saat berkonsentrasi, gerakan menjadi lamban, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara hingga serak disangkal oleh pasien. Tidak ada keluhan mual, muntah dan demam. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu: Trauma Terdahulu: tidak ada Operasi: tidak ada Sistem saraf: tidak ada Sistem kardiovaskuler: tidak ada Sistem Gastrointestinal: tidak ada Sistem urinarius: tidak ada Sistem genitalia: tidak ada Sistem muskuloskeletal: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit serupa maupun penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung.

Riwayat Sosial: Pasien hanyalah seorang ibu rumah tangga berhubungan baik dengan suami dan keluarganya. Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar.

III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos Mentis

Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130 / 80 mmHg Nadi: 70 x/menit Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 36,3oC SaO2: 98%

Berat Badan: 53 kgTinggi badan: 156 cm

Kepala: Inspeksi: Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, tidak ada sikatriks Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Mata: Inspeksi: Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)

Telinga: Inspeksi: Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen, membrane timpani utuh

Hidung: Inspeksi: tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.Palpasi: Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan: Inspeksi: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvula

Leher: Inspeksi : Tampak adanya benjolan nodularPalpasi: Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di sebelah kiri dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, nyeri tekan (-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Auskultasi: Bruit (-) pada tiroid

Paru:Inspeksi: Bentuk dada simetrisPalpasi: Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetrisPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung: Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regularPerkusi: Tidak terjadi pembesaran jantungAuskultasi: BJI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput medusa, Palpasi: tidak ada nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak membesar, Undulasi (-), Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).Perkusi: timpaniAuskultasi: Bising usus (+)

Genitalia : tidak dilakukan

Rektum atau Anus: tidak dilakukan

Ekstremitas: LenganKananKiri Tonus:NormotonusNormotonus MassaOtot:NormalNormal Sendi:Nyeri (-)Nyeri (-) Gerakan: AktifAktif Kekuatan:+5+5 Sensori:(+)(+) Oedem:(-)(-)Akral hangat:(+)(+)Tungkai dan KakiKananKiriLuka:Tidak adaTidak adaVarises:Tidak adaTidak ada

Otot Tonus:NormotonusNormotonusMassa:NormalNormalSendi:nyeri (-)nyeri(-)Gerakan:aktifaktifKekuatan:+5+5Sensori:(+)(+)Oedem:(-)(-)Luka:(-)(-)Akral hangat:(+)(+)

IV. Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Colli AnteriorInspeksiTampak adanya benjolan nodular PalpasiTeraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk nodul di sebelah kiri dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, dan nyeri tekan (-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah beningAuskultasi Bruit (-) pada tiroid

V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium 28 Agustus 2014IMUNOSEROLOGI

Total T3Total T41.32 nmol/L86.71 nmol/L0.92-2.23 nmol/L60-120 nmol/L

TsHs2.60 IU/mlEuthyroid 0.25-5 IU/mlHyperthyroid < 0.15 IU/mlHypothyroid > 7 IU/ml

Pemeriksaan X-Foto Thorax (tanggal 9 Desember 2014)Cor : CTR