Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

LAPORAN KASUS

Disusun oleh : Kelompok 2Hendi Putra Hartanto ( 11-2013-294 )Cindy Purnama ( 11-2014-027 )Zulhilmi bin Ismail ( 11-2013-333 )

Pembimbing:Dr. Carlamia H. Lusikooy. Sp.KJDr. Imelda I. Sp.KJ

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT16 Februari 2015 6 Maret 2015

NOMOR REKAM MEDIS: 035108Nama Pasien: Tn. DNama Dokter yang merawat: dr.Carlamia H.Lusikooy, SpKJMasuk RS pada tanggal: 17 Oktober 2014Rujukan/datang sendiri/keluarga: Datang sendiriRiwayat perawatan: Ada

I IDENTITAS PASIEN:Nama (inisial): Tn. DTempat & tanggal lahir: Jakarta, 05 April 1984Jenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: Betawi Agama: IslamPendidikan : SLTAPekerjaan: Tidak bekerjaStatus Perkawinan: Belum menikahAlamat: Jalan Ismaya 2 Blok U11, Pondok Benda, Pamulang, Tangerang Selatan.

II RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis :Rabu , 25 Februari 2015 : Jam 11.00 WIB ; di ruangan.

A. KELUHAN UTAMAOs mengeluh bingung bagaimana melanjutkan hidup karena sudah kehabisan uang.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGOs datang sendiri ke RSKO Jakarta dengan keluhan bingung bagaimana melanjutkan hidupnya karena sudah tidak memeliki uang, beberapa bulan sebelumnya os sempat di rawat di RSKO dengan indikasi penggunaan NAPZA. Selain itu os juga mengeluh terkadang masih suka mendengar suara-suara berbisik di telinganya, tetapi sudah berkurang dibanding sebelumnya. Os memilik riwayat penggunaan NAPZA sejak tahun 1998 dan os mengaku lebih sering memakai putau. Selain itu os juga menggunakan obat-obatan lain seperti shabu, ecstasy, alkohol. Os mengaku sudah 7x masuk ke tempat rehabilitasi dengan masalah dan keluhan yang yaitu masalah obat terutama putau. Os mengaku sudah berhenti menggunakan obat sejak Agustus 2014. Os juga mengaku dirinya menjadi lebih senang setelah berhenti mekonsumsi obat-obatan.

C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU1. Gangguan psikiatrikOs mengaku sering melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat orang lain dan bisa melihat hal yang tidak kasat mata. Namun os tidak bisa menggambarkan secara detail apa yg os lihat. Os juga mengeluh tidak tenang karena selalu terbawa pikiran tentang masalahnya

2. Riwayat gangguan medikOs di diagnosis terkena HIV pada tahun 2005 tetapi baru mengkonsumsi ARV pada Juni 2013. Selain itu os juga di diagnosis terkena TB paru pada mei 2013 dan saat itu juga mengkonsumsi OAT.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifSejak tahun 1998, os rutin menggunakan obat-obatan terlarang seperti putau, ganja dan shabu. Os mempunyai riwayat menggunakan opioid secara iv dengan frekuensi sering dan sudah berhenti sejak 2010, ganja secara hisap dan sudah berhenti tahun 2010 dan amphetamin dan ecstacy tetapi sudah berhenti tahun 2013 dengan frekuensi tetapi jarang-jarang.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat perkembangan fisik:Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari tiga bersaudara .Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan ditolong oleh dokter di rumah sakit .Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadiana. Masa kanak-kanak: Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Pasien tergolong anak yang penurut terutama apabila diperintah oleh kedua orang tuanya. Pasien lebih dekat dengan ibunya karena perwatakan ibunya lebih lembut dan baik daripada bapaknya yang berperawakan lebih keras dan tegas. b. Masa Remaja:Pada saat remaja ,pasien mudah bergaul dengan teman, Pada saat ini pasien sudah mulai mencoba putau, alkohol. Hubungan dengan keluarga sudah mulai tidah membaik tetapi masih tinggal serumah. Pasien putus sekolah setelah SMA1.

Masa Dewasa:Setelah berhenti sekolah, pasien bekerja di tempat perjudian. Pada saat ini pasien sudah tidak lagi tinggal dengan orang tua atas kemauan sendiri.

Riwayat pendidikanPendidikan tertinggi pasien adalah sampai SMA1 dan tidak lulus karena ada masalah yang membuatnya tidak bisa ujian dan pasien lebih senang mencari uang.

3. Riwayat pekerjaanPasien pernah bekerja di tempat perjudian.

4. Kehidupan beragamaPasien lahir dalam keluarga Islam. Pasien tidak rajin solat karena malas.

5. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien belum pernah menikah karena belum terpikir untuk menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGOs tinggal di kosan di Jakarta di Jalan Muardi. Os tinggal seorang diri. Hasil dari pekerjaanya cukup untuk menghidupi dirinya sendiri

III STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan UmumPasien seorang pria berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh normal, kulit kuning langsat, berambut hitam pendek. Pasien mengenakan kaos oblong berwarna hitam dan celana jeans biru.

2. Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentisb. Kesadaran psikiatrik: Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang dan ramah Selama wawancara : Pasien duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab pertanyaan dengan baik dan kooperatif. Setelah wawancara: Pasien berjalan kembali ke bangsal rehabilitasi.

4. Sikap terhadap PemeriksaPada saat wawancara, os terlihat tidak menceritakan sepenuhnya kepada pemeriksa. Pasien juga terlihat sedikit memanipulatif.

5. Pembicaraana. Cara berbicara: volume suara lemah, bicara jelas, berbicara hanya ketika ditanyab. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) : disforia2. Afek ekspresi afektif a. Arus: lambatb. Stabilisasi: Stabilc. Kedalaman: Dangkald. Skala diferensiasi: Luase. Keserasian: Serasif. Pengendalian: Cukupg. Ekspresi: Wajarh. Dramatisasi: Tidak adai. Empati: Dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSIa. Halusinasi :Halusinasi auditorik (+)..b. Ilusi:Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan:SMA1 tidak tamat2. Pengetahuan umum:Cukup3. Kecerdasan:Rata-rata4. Konsentrasi:Buruk5. Orientasia. Waktu:Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).b. Tempat:Baik(Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).c. Orang:Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).d. Situasi: Baik.6. Daya ingata. Tingkat Jangka panjang:Baik (Pasien dapat menceritakan kehidupan masa kecilnya). Jangka pendek:Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter yang merawatnya). Segera:Baik (Pasien dapat menyebutkan menu sarapan).b. Gangguan: Tidak ada7. Pikiran abstraktif:Baik8. Visuospasial:Baik9. Bakat kreatif:tidak ada10. Kemampuan menolong diri sendiri:Baik (pasien mau makan, mandi, dan berpakaian sendiri namun kurang rapi).

E. PROSES PIKIR1. Arus pikir Produktivitas: Tidak terbatas Kontinuitas: Asosiasi Longgar Hendaya bahasa: Tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada Waham: Tidak ada Obsesi: Tidak ada Fobia: Tidak ada Gagasan rujukan: Tidak ada Gagasan pengaruh: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI Daya nilai sosial: Baik (pasien tahu kalau memakai ganja dan shabu itu akan membawa kerugian kepada dirinya) Uji daya nilai: Baik. Daya nilai realitas: Baik.

H. TILIKAN Derajat 5 (pasien sadar dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan pengetahuannya dalam mengatasi penyakitnya).

I. RELIABILITAS : dapat dipercaya.

IV PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS1. Keadaan umum: Tampak sehat2. Kesadaran: Compos mentis3. Tekanan Darah: 130/80 mmHg4. Nadi: 82x/menit5. Suhu badan: 36,60 c6. Frekuensi pernapasan: 20x/menit7. Bentuk tubuh: Normal8. Sistem kardiovaskularInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Dalam batas normalPerkusi: Dalam batas normalAuskultasi:S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)9. Sistem respiratoriusInspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)Palpasi: Gerak napas simetris, vokal fremitus simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-10. Sistem gastro-intestinal: Dalam batas normal11. Sistem musculo-skeletal: Dalam batas normal12. Sistem urogenital: Dalam batas normalKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK1. Saraf kranial (I-XII): Dalam batas normal2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatifRefleks fisiologis: (+) normalRefleks patologis: (-) negatif3. Mata: Dalam batas normal4. Pupil: Dalam batas normal5. Oftalmoscopy:Dalam batas normal6. Motorik:Dalam batas normal7. Sensibilitas:Dalam batas normal8. Sistim saraf vegetatif: Baik9. Fungsi luhur: Baik10. Gangguan khusus: Tidak adaKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 17 Oktober 2014) Hematologi LED: 12 mm/jam Hemoglobin: 15,9 g/dl Leukosit: 6500 sel/ul Hematokrit : 47 % Trombosit: 226.000 sel/ul Eritrosit: 4,28 juta sel/ul Kimia darah Fungsi hati SGOT/ AST: 56 u/L SGPT/ ALT: 82 u/L Fungsi ginjal Ureum: 34 mg/dl Kreatinin: 0.91 mg/dl Drug test Cannabis: negative Amphetamine: negative Meth amphetamine: negative

Diagnostik Molekuler CD4 : 557 sel/ul

Foto Rontgen Thorax PAJantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah. Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat. Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik. Tulang baik.Kesimpulan : Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan os memilik CD4 yang Cukup rendah

b. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 24 Februari 2015) Drug test Benzodiazepine: negative Cannabis : negative Opiate: negative Amphetamine: negative Coccain: negativeKesimpulan: hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan mental dan perilaku karena penggunaan zat psikoaktif Aksis II: Tidak ada Diagnosis Aksis III:Cedera, Keracunan akibat kausa eksternal Aksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga). Masalah pekerjaan dan ekonomi Aksis V: GAF scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa).VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: F10-F19 (Gangguan mental dan perilaku karena penggunaan zat psikoaktif) Aksis II: Tidak ada Diagnosis Aksis III: S00-T98 (Cedera, Keracunan akibat kausa eksternal) Aksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga). Masalah pekerjaan dan ekonomi Aksis V: GAF scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa).IX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: Fisik tidak ada kelainan2. Psikologi/ psikiatrik: depresi, halusinasi auditorik.3. Sosial/ keluarga:Penyebab stressor jelas.

X. PROGNOSISQuo ad vitam: Bonam Quo ad functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanationam: Dubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAAN1. Rawat inapDengan indikasi: Pasien dalam kondisi ketergantungan memakai napza2. Psikofarmaka Duviral 2x1 Efavirenz 1x1 Luften 1x1 Depacote 250 mg 1x1 THP 2mg 2x1 Abilify 15 mg 1x1 Mersitropil 400mg 1x13. Psikoterapi Dilakukan setelah pasien mulai tenang. Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya. Memberikan bimbingan rohani pada pasien.

FOLLOW UP (4 maret 2015)S (autoanamnesis): Os terkadang masih suka mendengar bisikan tetapi jarang sekali dan tidak menentu kapan mendengarnya. Sulit tidur (-). Keluhan fisik lainnya(-)O:Keadaan umum: Tampak sehatKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 72 kali/menitSuhu badan: 36,5 CFrekuensi Pernafasan: 18 x/menitPerhatian: cukupBicara: spontan ,lancar ,volume jelas Emosi:(a) Mood: Hipotim(b) Afek: SerasiTingkah laku: tenang

A: F10-F19 (Gangguan mental dan perilaku karena penggunaan zat psikoaktif)

P: Duviral 2x1Efavirenz 1x1Luften 25mg 1x1Depacote 250 mg 1x1THP 2mg 2x1Abilify 15 mg 1x1Mersitropil 400mg 1x1

1