STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I. IDENTITAS

NAMA : An. M

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 7 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Pelajar

PENDIDIKAN : -

ALAMAT : Jl. Kp Padurenan RT 002/006 no 25 Duren Jaya

TGL PEMERIKSAAN : 15 November 2010

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :

Hidung kiri tersumbat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke RS. MRM dengan keluhan hidung tersumbat pada hidung sebelah kirinya. Keluhan ini dirasakan terutama saat pasien sedang tidur. Keluhan ini dirasakan sejak ± 1 minggu, dan terasa semakin memberat sejak 4 hari.

Pasien mengaku sejak ± 2 bulan yang lalu pasien sering mengalami mimisan ketika sedang beraktivitas, terutama saat pasien terlalu lelah. Mimisan terakhir pasien terjadi ± 1 bulan yang lalu. Ketika pasien mimisan, biasanya ibu dari pasien memberikan kompres es di hidung pasien yang keluar darahnya untuk menghentikan darahnya.

Gejala demam, bersin, pilek dan nyeri telan disangkal pasien. Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami trauma pada hidungnya.

1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Asma, dan alergi makanan disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Baik

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

o Tekanan darah : Tidak Diperiksa

o Frekuensi nadi : Tidak Diperiksa

o Pernafasan : Tidak Diperiksa

o Suhu : afebris

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX :

INSPEKSI : Tidak Diperiksa

PALPASI : Tidak Diperiksa

PERKUSI : Tidak Diperiksa

AUSKULTASI : Tidak Diperiksa

2

ABDOMEN :

INSPEKSI : Tidak Diperiksa

PALPASI : Tidak Diperiksa

PERKUSI : Tidak Diperiksa

AUSKULTASI : Tidak Diperiksa

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

NEUROLOGIS : Tidak Diperiksa

GENITALIA : Tidak Diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

3

Cerumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Membran Timpani Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Putih perak

(+)

(+)

Putih perak

(+)

(+)

Cavum Timpani Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne

Tidak dilakukanTes Weber

Tes Swabach

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

Normal Normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Hiperemis Hiperemis, tenangSekret Tidak ada Tidak adaKrusta (-) (-)Konka inferior

Eutrofi Konka inferior, edema dan hiperemis

Septum deviasi

(-) (-)

Polip tumor (-) (-)Pasase udara Baik Ada sedikit hambatan

4

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukanSekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukanOs.tuba eustachius

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Tenang

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Tidak ada deviasi

Pilar Tenang, simetris

Halitosis (-)

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar

Hiperemis

T1-T2

(-/-)

(-/-)

(-/-)

5

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Tenang

(-)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Plika aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

Bentuk

Parese N.Cranialis

Simetris

(-)

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

Bentuk

Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakhea

(-)

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

V. RESUME

Seorang anak laki-laki usia 7 tahun datang ke poli THT dengan

keluhan hidung tersumbat sejak 1 minggu yang lalu, dan semakin memberat sejak

4 hari terakhir. Sejak 2 bulan yang lalu pasien sering mengalami epistaksis, dan

terakhir terjadi pada 1 bulan yang lalu.

Gejala demam, rhinorea, batuk, dan nyeri telan disangkal pasien.

Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami trauma pada hidungnya.

Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior hidung sebelah kiri ditemukan

konka inferior edema dan hipertemis, tidak ada sekret pada kedua hidungnya.

Pada pemeriksaan cavum oris, tonsil tampak hiperemis dan tonsil sinistra tampak

membesar T2, dan tonsil dektra T1

VI. DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis kronik et causa suspect rhinitis allergika

VII. DIAGNOSIS BANDING

Hipertrofi konka et causa rhinitis allergika

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Antihistamin

7

Dekongestan

Vitamin C

Non medikamentosa :

Hindari makanan atau minuman yang merangsang seperti minum dingin,

makanan pedas.

Hindari zat zat yang bisa mengakibatkan alergi,

Anjuran minum air hangat.

Istirahat cukup.

Menggunakan obat sesuai anjuran dokter

Tidak mengorek – ngorek hidung

Kembali ke dokter setelah obat habis

Berdoa agar cepat sembuh

IX. RENCANA LANJUTAN

Skin test untuk mengetahui apakah pasien memliki alergi

Tes darah tepi untuk melihat apakah ada peningkatan eosinofil

X. PROGNOSIS

QUO AD VITAM : bonam

QUO AD FUNCTIONAM : bonam

8