Case Report THT
-
Upload
bungas-arisudana -
Category
Documents
-
view
248 -
download
1
description
Transcript of Case Report THT
LAPORAN KASUS
LARINGITIS AKUT
Identitas Pasien
o Nama : o Umur :tahuno Jenis Kelamin : Laki - lakio Alamat : o Pekerjaan :o Pendidikan : Belum Sekolaho Agama : Islamo Suku : Jawa
Anamnesis
: suara serak
: Batuk, sakit tenggorokan.
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit THT juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit THT dalam keluarga pasien juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Alergi disangkal.
Riwayat Kebiasaan Orang tua pasien mengatakan pasien sering jajan dan minum es
Riwayat Pengobatan• Pasien belum pernah berobat sebelumnya
Pemeriksaan FisikSTATUS GENERALIS• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Kooperasi : kooperatif• Tekanan darah : -• Frekuensi nadi : 80 kali/menit• Frekuensi napas : 20 kali/menit• Suhu : 36,7oC• Kepala : Normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thoraks : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN TELINGA LUAR KIRI
Normotia Bentuk telinga luar NormotiaNormal, nyeri tarik (-) Daun telinga Normal, nyeri tarik (-)Normal, nyeri tekan
(-), tidak ada benjolanRetroaurikular Normal, nyeri tekan
(-), tidak ada benjolanTidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada
KANAN LIANG TELINGA KIRILapang Lapang / Sempit lapang
Merah muda Warna Epidermis Merah mudaTidak ada Sekret Tidak adaTidak ada Serumen Tidak ada
Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI
Intak Bentuk intak Putih keruh Warna Putih keruh
(-) Reflek Cahaya (-)Tidak ada Perforasi Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada
Uji PendengaranKANAN TELINGA KIRI
Sulit dinilai Tes Berbisik Sulit dinilai( + ) Rinne ( + )
Tidak ada lateralisasi Weber Tak ada latelarisasiSama dengan
pemeriksaSchwabach Sama dengan
pemeriksaTes Audiometri : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik HidungKANAN HIDUNG KIRINormal Bentuk Hidung
LuarNormal
Tidak ditemukan Deformitas Tidak ditemukan
Tidak adaTidak ada
Nyeri Tekan Dahi Pipi
Tidak adaTidak ada
Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik HidungKANAN RINOSKOPI
ANTERIORKIRI
Tenang Vestibulum Nasi TenangLapang,dalam batas
normal, tidak ada massa
Cavum nasi Lapang, dalam batas normal, tidak ada
massaTidak hiperemis Mukosa Tidak Hiperemis
Eutrofi Konka Media EutrofiHipertropi Konka Inferior Hipertropi
Normal Meatus Nasi NormalTidak ada Deviasi Septum Tidak adaTidak ada Sekret Tidak adaTidak ada Massa Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada
Pemeriksaan Fisik HidungKanan Rinoskopi Posterior KiriNormal Koana Normal
Tidak hiperemis Mukosa Konka Tidak hiperemis(-) Sekret (-)
Sulit dinilai Muara Tuba Eustachii
Sulit dinilai
(-) Massa (-)
KANAN TRANSILUMINASI KIRITerang Sinus Frontal TerangTerang Sinus Maksila Terang
Pemeriksaan Fisik Gigi dan Mulut
8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
: tidak ada
Pemeriksaan Fisik TenggorokFARING Hasil PemeriksaanDinding Faring
Tidak oedem, tidak bergranular
Mukosa hiperemisUvula DitengahArkus Faring Simetris, hiperemis
TONSIL Hasil PemeriksaanPembesaran T1-T1Kripta Tidak melebarDestritus Tidak adaPerlekatan Tidak adaSikatrik Tidak ada
Pemeriksan Fisik TenggorokLaringoskopi Indirek Hasil pemeriksaan
Valekula Sulit dinilaiEpiglotis Sulit dinilaiAritenoid Sulit dinilai
Plika interaritenoid Sulit dinilaiPlika ventrikularis Sulit dinilai
Plika vokais Sulit dinilaiSinus morgagni Sulit dinilaiSinus piriformis Sulit dinilaiCincin trakea Sulit dinilai
Massa / Kelainan lain Sulit dinilai
ResumeAnamnesis•Seorang laki – laki 5 tahun datang dengan keluhan sakit pada telinga dalam sebelah kiri. Sakit yang dirasakan hilang timbul sejak 3 hari. Kadang bila sakit pada telinga muncul pasien sampai menangis.
•1 bulan SMRS pasien mengalami batuk pilek yang hilang timbul, dan tidak diobati. Bila sedang pilek pasien merasa hidung tersumbat dan kadang keluar cairan dari hidung. Saat ini pasien sedang mengalami batuk tetapi tidak disertai pilek.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluhan timbul pada saat pasien menderita batuk
pilek. Kemudian keluhan berkurang setelah batuk pilek
sembuh. Anggota keluarga lain tidak pernah mengalami
keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat Alergi disangkal Orang tua pasien mengaku os sering jajan dan
minum es. Orang tua pasien mengaku keluhan saat ini
sudah di beri obat otolin.
Pemeriksaan fisikStatus Generalis dalam batas normalStatus THT
Telinga Liang telinga lapang Epidermis telinga kanan dan kiri hiperemis Ada sekret pada telinga kiri (bening, sedikit) Membran timpani kanan dan kiri tidak intak. Sebelah kanan warna putih
keruh, sebelah kiri tampak pembuluh darah melebar, hiperemis, dan sedikit menonjol.
Tes Rinne (+) kanan dan (-) kiri Weber lateralisasi kiri Tes Schwabach memanjang sebelah kiri Tes Romber negatif
HidungMukosa hiperemis dan konka hipertrofi
TenggorokMukosa hiperemis, arkus faring hiperemisPembesaran tonsil T2-T2
Diagnosis KerjaOtitis Media Akut stadium hiperemis auricula sinistraTonsilitis kronikRinitis kronik
Diagnosa BandingTuba catarhOtitis media akut stadium supurasi
Rencana PenatalaksanaanMedikamentosa
Thiamphenicol 50mg 3 x I
Tramenza ½ tab 3 x I
Epexol ½ tab 3 x I
Paracetamol 3 x I
Otolin 3 x III tetes AS
Non Medikamentosa Menjaga kebersihan telinga Jangan Minum atau makan yang dingin (es) Apabila menderita demam,batuk dan pilek segera di obati agar tidak
berulang penyakitnya Minum obat teratur sampai habis Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada
Pemeriksaan PenunjangTes resitensi antibiotik bila keluhan tidak
membaikTes audiometri bila liang telinga sudah bersih dan
keluhan sudah membaik
Prognosa• Ad vitam : ad bonam• Ad functionum : dubia ad bonam• Ad sanationum : dubia ad bonam
o Otitis Media Akut stadium hiperemisVS
Tuba Catarh
Alasan yang mendukung :- Di dahului batuk pilek- Pendengaran berkuarng- Pasien tampak sangat sakit- Membran timpani hiperemis
Alasan yang tidak mendukung :- Suara tidak terasa bergema- Suhu tidak meningkat - Membran timpani tidak tertarik kedalam
Pembahasan Kasus
o Otitis Media Akut stadium hiperemisVS
Otitis Media Akut stadium supurasi
Alasan yang mendukung :- Membran timpani menonjol- Pasien tampak sangat sakit
Alasan yang tidak mendukung :- Nadi tidak meningkat- Suhu tidak meningkat - Tidak terbentuk eksudat yang purulen