Case Report

Tetanus

OlehFrank Athur0661050111

PembimbingDr. Mas Wishnuwardhana W, Sp A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah BekasiUniversitas Kristen IndonesiaJakarta2013

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAPERIODE 3 DESEMBER 2012 2 FEBRUARI 2013

PENGESAHAN

Dengan hormat,

Presentasi kasus pada Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 3 Desember 2012 2 Februari 2013 dengan judul Tetanus yang disusun oleh :

Nama: Frank AthurNIM: 0661050111

Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh :

Pembimbing,

Dr. Mas Wishnuwardhana W, SpA

STATUS PASIEN

I.Identitas Pasien MR No.: 03.33.76.52 Nama : An. Y Umur : 7 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama: islam Suku bangsa: jawa Alamat: kp. Pondok dua Rt 008/ 004 Ds. Hurip Jaya, Kec. Babelan, Kab. Bekasi Bekasi

Identitas Orang Tua

1IBU Nama : Ny. Y Umur : 23 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : idem Penghasilan/bln :Rp.

AYAH Nama : Tn. S Umur : 29 tahun Pekerjaan : Tambak Pendidikan : SD Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : idem Penghasilan/bln :Tidak tentu

II. Anamnesa

Keluhan Utama:Leher Kaku

Keluhan tambahan:Mulut kaku, Keluar Cairan dari kedua telinga

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RSUD Bekasi dengan keluhan leher kaku, 3 hari yang lalu Ayah pasien memperhatikan pasien telihat susah menoleh terutama menoleh ke kiri dan sakit jika menoleh, lehernya kaku, dibawa ke tukang urut, tetapi keluhan tidak berkurang. Selain itu 3 hari yang lalu pasien bicaranya mulai berubah tidak seperti biasanya, jika bicara seperti tertahan dan jika makan mulut pasien terlihat kaku, Lalu pasien dibawa ke klinik, lalu disarankan ke rumah sakit. Selain itu juga pasien sering keluar cairan keluar dari telinga berwarna kekuningan dan telah berlangsung 1 bulan. Orang tua pasien menyangkal adanya demam ataupun kejang. Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.\Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami kejang yang didahului demam pada umur 1 tahun .Penyakit UmurPenyakit Umur Penyakit Umur

Alergi -Difteri-Peny. Jantung -

Cacingan -Diare -Peny. Ginjal -

Demam berdarah -Kejang -Peny. Darah -

Demam tifoid -Kecelakaan -Radang Paru -

Otitis 4 tahunMorbili -Tuberculosis -

Parotitis -Operasi -Asma-

Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Kehamilan / Kelahiran : Kehamilan Morbiditas kehamilanIbu pasien ketika hamil tidak menderita penyakit apapun.

Perawatan antenatal Ibu pasien rutin kontrol ke dokter selama masa kehamilan

Kelahiran Tempat kelahiran Klinik Bidan

Penolong kelahiran Bidan

Cara persalinan Normal

Masa Gestasi 38 minggu

Keadaan bayi BB : 3500 gram PB : 49 cmBayi langsung menangis dan tidak ada kelainan bawaan.

Riwayat Perkembangan : Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Psikomotor : * Tengkurap : 8 bulan * Duduk : 8 bulan * Berdiri : 9 bulan * Berjalan : 14 bulan

Riwayat Pemberian ASIPasien mendapatkan ASI sampai umur 1 tahun. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengaku tidak rutin membawa anaknya untuk imunisasi dan tidak tahu apa saja imunisasi yang sudah diberikan.Data PerumahanKepemilikan rumah adalah rumah sendiri. Keadaan rumah adalah dinding rumah triplek, kamar mandi di dalam rumah. Sumber air bersih dari sumur pompa. Terdapat jamban keluarga. Limbah buangan ke saluran atau selokan yang ada. Keadaan lingkungan jarak antara rumah berdekatan, cukup padat.

III. Pemeriksaan Fisik Tanggal 1 Januari 2013, jam 13.00 WIB. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tidak kejang, tidak sesak Kesadaran : kompos mentis Frekwensi Nadi : 100 x/menit (reguler,kuat angkat) Frekwensi Pernafasan : 24 x/menit (reguler) Suhu tubuh : 36 C Data Antropoemetri Berat Badan: 18 kg Tinggi Badan: tidak diketahui Kepala Kepala : bulat, normocephli Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, simetris, refleks cahaya +/+ Telinga : Lapang, serumen +/+, sekret +/+ Hidung :Lapang, sekret +/+, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-) Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis sirkum oral tidak ada, trismus + (2 cm) Gigi geligi: karies + Lidah : tidak hiperemis Tonsil : T1 T1, tenang Faring : tenang Leher : Terlihat menoleh ke kanan (kaku), Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar

Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Retraksi (-) Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor Auskultasi : Bising napas dasar vesikuler Ronki -/-, Wheezing -/- Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Perut datar Auskultasi : Bising usus (+) normal : 4x/menit Palpasi : supel, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas: Bentuk biasa, deformitas (-),Akral hangat, sianosis tidak ada, capillary refill < 2 detik

Status Neurologis

1. Rangsang Meningeal : Kaku kuduk: +Brudzinski I :-Brudzinski II :-/-Kernig :-/-Laseque: 70o 2. Motorik - Derajat Kekuatan Otot:5555 5555 5555 5555 - Berdiri: tidak dilakukan- Jongkok berdiri: tidak dilakukan- Jalan: tidak dilakukan Gerakan Spontan Abnormal - tetani: tidak ada- tremor: tidak ada- khorea: tidak ada- atetosis: tidak ada- balismus: tidak ada- diskinesia: tidak ada- mioklonik: tidak ada

3. Refleks Tendo Biseps: ++/++ Triseps:++/++ KPR++/++ APR++/++

4. Refleks Patologis : Hoffman Trommer -/- Babinski-/- Chaddock -/- Gordon-/- Oppenheim-/- Schaeffer-/- Klonus lutut-/- Klonus Kaki-/-5. Tanda Regresi Refleks menghisap: - Refleks menggigit : - Refleks memegang: - Snout refleks: -

IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium 31 Desember 2012 JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

10,3 g/dL 10.200 /uL 653.000 /uL 35,5 %

V. Diagnosa Kerja Tetanus OMSK

VI. Diagnosa Banding TetanusDD: -

VIII. Penatalaksanaan - Rawat inap Diet : Cair IVFD : Tridex 27 A 16 tetes per menit Ceftriaxone 2 x 750 mg Metronidazole 2 x 150 mg ATS 20000 UI (3 hari) Diazepam 5 mg bila kejang PCT 3 X 1 cth

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

X. PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam: Dubia ad bonam Ad Sanationam: Dubia ad bonam

X. FOLLOW UPTanggalSOAP

1 Januari 2013Jam 08.00Leher kaku, mulut kakuKU:TSS KS:CMN:80 x/mnt S:37 oCP:24x/mntMulut : Trismus + ( 2 cm)Opistotonus +Hasil Lab:LED: 15 mmLekosit: 7,2 ribu/uLHb: 9,9 g/dLHt: 33,4 %Trombosit: 587Index EritrositMCV: 51,7 fLMCH: 15,3 pgMCHC: 29,6 %CRP non reaktifGDS: 79 mg/dL

TetanusIVFD tridex 27 A 16 tpmCeftriaxone 2 X 750 mgMetronidazole 2 x 150 mgATS 20000 UI (hari ke 2)Diazepam 5 mg b/ kejangPCT 3 x 1 cth

2 Januari 2013 Jam 08.35

Mulut kaku, Telinga kiri keluar cairanKU:TSSKS:CMN:90 x/mnt S:37 oCP:20x/mnt Mata : RCL (+/+), RCTL (+/+), Mulut : Trismus + (2 cm)Opistotonus +

Hasil Lab:Lekosit: 9,6 ribu/uLHb: 10,7 g/dLHt: 30 %Trombosit: 403 ribu/uLTetanus, OMSKNGTI: IVFD Kaen 1 B 16 tpmII: PRC 100 ml, Benutrion 250 ml/24 jamCeftriaxone 2 X 750 mgMetronidazole 2 x 150 mgATS 20000 UI (hari ke 3)Diazepam 6 x 6 mg PCT 3 x 1 cth ADS:H2O2 3% 3 ttsColme ED 3 tts

3 Januari 2013Jam 08.00Trismus +KU:TSS KS:CMN:80 x/mnt S:37 oCP:24x/mntMulut : Trismus + ( 2 cm)Opistotonus +

Tetanus, OMSKNGTI: IVFD Tridex 27 A 16 tpmII: Benutrion 250 ml/24 jamCeftriaxone 2 X 750 mgMetronidazole 2 x 150 mgDiazepam 6 x 6 mg PCT 3 x 1 cth ADS:H2O2 3% 3 ttsColme ED 3 tts

4 Januari 2013Jam 08.00Mulut kakuKU:TSS KS:CMN:80 x/mnt S:36 oCP:24x/mntMulut : Trismus + ( 2 cm)

Tetanus, OMSKNGTI: IVFD Tridex 27 A 16 tpmII: Benutrion 250 ml/24 jamMetronidazole 2 x 150 mgDiazepam 6 x 6 mg PCT 3 x 1 cth ADS:H2O2 3% 3 ttsColme ED 3 ttsPenicilin Procain: 1 jt/hari (10 hari)

5 Januari 2013Jam 08.00Mulut kaku, belum BAB 5 hariKU:TSS KS:CMN:80 x/mnt S:37 oCP:24x/mntMulut : Trismus + ( 2 cm)

Tetanus, OMSKNGTI: IVFD Tridex 27 A 16 tpmII: Benutrion 250 ml/24 jamMetronidazole 2 x 150 mgPCT 3 x 1 cth Diazepam 1 cc/hari + Nacl 19 ccADS:H2O2 3% 3 ttsColme ED 3 ttsPenicilin Procain: 1 jt/hari (10 hari)

6 Januari 2013Jam08.00Belum BAB 6 hariKU:TSS KS:CMN:80 x/mnt S:36 oCP:24x/mntMulut : Trismus + ( 2 cm)Opistotonus +

Tetanus, OMSKNGTI: IVFD Tridex 27 A 16 tpmII: Benutrion 250 ml/24 jamMetronidazole 2 x 150 mgPCT 3 x 1 cth ADS:H2O2 3% 3 ttsColme ED 3 ttsPenicilin Procain: 1 jt/hari (10 hari)Microlax supp I

7 Januari 2013Jam 08.00Belum BABKU:TSS KS:CMN:60 x/mnt S:36 oCP:24x/mntMulut : Trismus + ( 2 cm)Opistotonus +

Tetanus, OMSKNGTI: IVFD Tridex 27 A 16 tpmII: Benutrion 250 ml/24 jamMetronidazole 2 x 150 mgPCT 3 x 1 cth

XI. Resume1. Pasien seorang anak laki laki umur 7 tahun, berat badan 18 kg, datang ke UGD RSUD bekasi dengan keluhan utama leher kaku dan keluhan tambahan mulut kaku dan keluar cairan dari telinga

PEMBAHASANDari anamnesa didapatkan bahwa usia pasien 7 tahun datang dengan leher kaku dan trismus, tanpa adanya kejang serta riwayat otitis sejak umur 4 tahun. Dari keterangan ibu didapatkan tentang imunisasi pasien yang tidak teratur. Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan kesadaran compos mentis, opistotonus + yang khas pada tetanus diperkuat oleh trismus dan riwayat otitis yang merupakan salah satu penyebab tersering pada cephalia tetanus.

PENGELOLAAN1. Antibiotik diberikan selama 10 hari, 2 minggu bila ada komplikasi, Penisillin prokain 50.000 IU/kg BB/kali i.m, tiap 12 jam, atau2. Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6 jam3. Bila ada sepsis/pneumonia dapat ditambahkan antibiotika yang sesuai.4. Benzodiazepin sebagai terapi utama untuk gejala tetanus. Untuk mencegah kejang yang berlangsung lebih lama dari 5-10 detik, diazepam intravena, biasanya 10-40 mg setiap 1-8 jam. Vecuronium (dengan infus kontinu) atau pankuronium (melalui suntikan intermiten) alternatif yang memadai.5. Magnesium sulfat dengan dosis loading 40 mg / kg, diikuti dengan infus intravena terus menerus dari 1,5 g / jam jika pasien memiliki berat kurang dari 45 kg atau 2 g / jam jika pasien memiliki berat lebih dari 45 kg, dapat digunakan untuk membantu kontrol otot kejang dan tetanus-terkait disfungsi otonom6. Penisilin G, yang telah digunakan secara luas selama bertahun-tahun, bukan obat pilihan. Metronidazol (misalnya, 0,5 g setiap 6 jam) memiliki aktivitas antimikroba yang sebanding atau lebih baik, dan penisilin merupakan antagonis GABA dikenal, seperti toksin tetanus.7. Dokter juga menggunakan hipnotik sedatif, narkotika, anestesi hirup, agen memblokir neuromuskuler, dan relaksan otot yang bekerja sentral (misalnya, intratekal baclofen).8. Sampai saat ini, laporan menunjukkan bahwa lebih dari 26 orang dewasa dengan tetanus berat telah diobati dengan baclofen intratekal untuk mengelola kekakuan otot dan kejang. Dosis wakil dari infus kontinu adalah 1750 mcg per hari. Kasus laporan dan seri kasus kecil menguraikan kemanjuran baclofen intratekal dalam mengontrol kekakuan otot.9. Efek dari baclofen dimulai dalam 1-2 jam dan bertahan 12-48 jam. Penghapusan paruh baclofen dalam CSF berkisar 0,9-5 jam. Setelah pemberian intratekal lumbal, rasio konsentrasi serviks-ke-lumbal adalah 1:4. Efek samping utama dari baclofen adalah tingkat depresi kesadaran (LOC) dan kompromi pernapasan.10. Terapi Bedah Dalam kebanyakan kasus, luka yang bertanggung jawab terhadap berbagai gejala dan komplikasi tetanus. Debridement tidak memiliki manfaat untuk tetanus. Jika debridement diindikasikan, harus dilakukan setelah pasien telah stabil.

Konsul THT:Kesan OMSKSaran:Pemberian pada kedua telinga1. H2O2 3% 3 tts2. Colme ED 3 tts

PEMBAHASAN

A. DefinisiTetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani (Dire, 2005).B. EtiologiKuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium Tetani; berbentuk batang yang langsing dengan ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um, termasuk gram positif dan bersifat anaerob. Kuman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang bulat, khas seperti batang korek api (drum stick) Sifat spora ini tahan dalam air mendidih selama 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila dipanaskan selama 1520 menit pada suhu 121C. Bila tidak kena cahaya, maka spora dapat hidup di tanah berbulanbulan bahkan sampai tahunan (Barkin, 1999). Kuman tetanus tidak invasif. tetapi kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejangkejang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari selsel darah merah (Barkin, 1999).

C. EpidemiologiTetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologi lingkungan peternakan/ pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaaan aktivitas fisiknya (Merdjani, 2003).Reservoir utama kuman ini adalah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan sebagainya, sehingga risiko penyakit ini didaerah peternakan sangat besar. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana-mana; misalnya dalam debu jalanan, lampu operasi, bubuk antiseptic (dermatol), ataupun pada alat suntik dan operasi (Merdjani, 2003).Pada dasarnya tetanus adalah penyakit akibat penyakit pencemaran lingkungan oleh bahan biologis (spora), sehingga upaya kausal menurunkan attack rate berupa cara mengubah lingkungan fisik atau biologic. Port dentre tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui:1. Luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas2. Luka operasi, luka yang tak dibersihkan (debridement) dengan baik.3. Otitis media, karies gigi, luka kronik4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan punting tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan dan daun-daunan merupakan penyebab utama masuknya spora pada punting tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatorum (Merdjani, 2003).

D. Patogenesis Biasanya penyakit ini terjadi setelah luka yang dalam misalnya luka yang disebabkan tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka tembak, karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. Selain itu luka laserasi yang kotor, luka bakar dan patah tulang juga akan mengakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan C. tetani ini. Walaupun demekian luka-luka ringan seperti luka gore, lesi pada mata, telinga atau tonsil dan traktus digestivus serta gigitan serangga dapat pula gores, lesi pada mata, telinga atau tonsil dan traktus digestivus serta gigitan serangga dapat pula merupakan porte dentre (tempat masuk) dari C. tetani. Dibagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, sering ditemukan telinga dengan otitis media perforate merupakan tempat masuknya C. tetani, bila anamnestik tidak ada luka (Merdjani, 2003).Hipotesis mengenai cara absorbsi dan bekerjanya toksin:1. Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat.2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat.Spora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anerobik, berubah menjadi vegetatife dan berbiak cepat sambil menghasilkan toksin. Dalam jaringan yang anaerobic ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan akibat adanya benda asing, seperti bambu, pecahan kaca dan sebagainya.Hipotesa bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor endplate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan menyebar ke seluruh susunan saraf pusat, lebih banyak dianut daripada lewat pembuluh limfe dan darah. Pengangkuan toksin ini melewati saraf motorik, terutama serabut motor. Reseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut kea rah sel secara ekstra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membrane dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-esterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blockade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus makin meningkat akan timbul kejang, terutama pada otot yang besar.Dampak Toksin1. Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan oleh karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku.2. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada cerebral gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus3. Dampak pada saraf autonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gaya keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau tokikardia

E. Manifestasi Klinis Variasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar anatara 5-14 hari. Makin lama masa inkubasi, gejala yang timbul makin ringan. Derajat berat penyakit selain berdasarkan gejala klinis yang tampak juga dapat diramalkan dari lama masa inkubasi atau lama period of onset. Kekakuan dimulai pada otot setemapat atau trismus, kemudian menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran. Kekakuan tetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada kedua kaki, tubuh kaku melengkung bagai busur.Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan :1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris.2. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki)3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dengan abdomen akut)4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior.5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.6. Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.7 Spasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat.8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak (Ritarwan, 2009).Ada 4 bentuk klinik dari tetanus, yaitu:1. tetanus local: otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian paroksimal luak. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menhilang tanpa sekuele.2. Tetanus general merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat konstruksi otot somatik meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsuang beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.3. Tetanus sephal : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah saraf otak VII diikuti tetanus umum.4. Neonatal tetanus :Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun penggunaan obat-obatan Wltuk tali pusat yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus 4Menurut berat gejala dapat dibedakan 3 stadium :1. Trismus (3 cm) tanpa kejang-lorik umum meskipun dirangsang.2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang.3. Trismus (1 cm) dengan kejang torik umum spontan.

Stadium Tetanus1. Stadium klinis pada anak dapat dibedakan 3 stadium:0. Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang0. Trismus ( 14 hari. Onset< 6 hari. Trismus ringan . Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.Lokalisasi kekakuan dengan berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari

1. Derajat 2 : sedang. Inkubasi 10-14 hari.. Onset 3-6 hari.. Trismus ada dan disfagia adakekakuan umum dan gangguan pernafasan berat, ketakutan, asfiksia, keringat banyak dan takikardi.

SCORE PENILAIAN TETANUSSEVERITY INDEX (Philips and Lond)

Tolak ukur Nilai

Masa inkubasi: kurang 48 jam 5 2-5 hari 4 6-10 hari 3 11-14 hari 2 lebih 14 hari 1

Lokasi infeksi: internal/umbilical 5Leher, kepala, dinding tubuh 4Ekstremitas preksimal 3Ekstremitas distal 2Tidak diketahui 1

Imunisasi: tidak ada 10Mungkin ada/ibu mendapat 8Lebih 10 tahun yang lalu 4Kurang 10 tahun 2Proteksi lengkap 0

Faktor yang memberatkan:

Penyakit atau trauma yang membahayakan jiwa 10Keadaan yang tidak langsungmembahayakan jiwa 8Keadaan yang tidak membahayakan jiwa 4Trauma atau penyakit ringan 2A.S.A**derajat 1

Penilaian:

1. Score 16 tetanus berat, memerlukan perawatan khusus yang intensif

F. Diagnosis Biasanya tidak sukar. Anamnesis terdapat luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang sangat membantu. Anamnesis yang teliti dan terarah selain membantu menjelaskan gejala klinis yang kita hadapi juga mempunyai arti diagnostic dan prognostic. Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain: Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang Apakah pernah keluar nanah dari telinga Apakah menderita gigi berlobang Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme local) dengan kejang yang pertama (periode of onset) (Merdjani,200). G. Diagnosis bandingUntuk membedakan diagnosis banding dari tetanus, tidak akan sular sekali dijumpai dari pemeriksaan fisik, laboratorium test (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan SGOT, CPK dan SERUM aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otot otot tubuh), risus sardonicus dan kesadaran yang tetap normal.

H. Penatalaksanaan A. UmumTujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb :1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penatalaksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Hila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit (Ritarwan, 2009).

B. Obat- obatan 1. Antibiotika :Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan (Ritarwan, 2009).

2. AntitoksinAntitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar (Stephen, 2000).3.Tetanus ToksoidPemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. Berikut ini, tabel 4. Memperlihatkan petunjuk pencegahan terhadap tetanus pada keadaan lukaPencegahan 1. Mencegah terjadinya luka2. Perawatan luka yang adekuat3. Pemberian anti tetanus (ATS) dalam beberapa jam setelah luka yaitu untuk memberikan kekebalan pasif, sehingga dapat dicegah terjadinya tetanus gejalanya ringan. Umumnya diberikan 1.500 U intramuskulus dengan didahului oleh uji kulit dan mata.4. Pemberian toksoid tetanus pada anak yang belum pernah mendapat imunisasi aktif pada minggu-minggu berikutnya setelah pemberian ATS, kemudian diulangi lagi dengan jarak waktu 1bulan 2 kali berturut-turut.5. Pemberian penisilin prokain selama 2-3 hari setelah mendapat luka berat (dosis 50.000 U/kgBB/hari).6. Imunisasi aktif. Toksoid tetanus diberikan agar anak membentuk kekebalan secara aktif. Sebagai vaksinasi dasar diberikan bersama vaksinasi terhadap pertusis dan difteria, dimulai pada umur 3 bulan. Vaksinasi ulangan (booster) diberikan 1 tahun kemudian dan pada usia 5 tahun serta selanjutnya setiap 5 tahun diberikan hanya bersama toksoid difteria (tanpa vaksin pertusis).Bila terjadi luka berat pada seseorang anak yang telah mendapat imunisasi atau toksoid tetanus 4 tahun yang lalu, maka kepadanya wajib diberikan pencegahan dengan suntikan sekaligus antioksin dan toksoid pada kedua ekstremitas (berlainan tempat suntikan) (Hasan, 2005).

J. Komplikasi 1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi.2. Asfiksia3. Atelektasis karena obstruksi oleh secret4. Fraktura kompresiKomplikasi pada tetanus yaang sering dijumpai: laringospasm, kekakuan otot-otot pernafasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompressi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal failure (Hasan, 2005).

K. Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa factor dan akan buruk pada masa tunas yang pendek (kurang dari 7hari), usia yang sangat muda (neoatus) dan usia lanjut, bila disertai frekuensi kejang yang tinggi, kenaikan suhu tubuh yang tinggi, pengobatan yang terlambat, periode of onset yang pendek (jarak antara trismus dan timbulnya kejang) dan adanya komplikasi terutama spasme otot pernafasan dan obstruksi saluran pernafasan.Prognosis tetanus diklassikasikan dari tingkat keganasannya, dimana :1. Ringan; bila tidak adanya kejang umum ( generalized spasm ) 2. Sedang; bila sekali muncul kejang umum 3. Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi.Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek. Prognosa tetanus neonatal jelek bila: 1. Umur bayi kurang dari 7 hari2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang 3. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam 4. Dijumpai muscular spasmCase Fatality Rate (CFR) tetanus berkisar 44-55%,sedangkan tetanus neonatorum >60% (Hasan, 2005).

DAFTAR PUSTAKA

1. Stephen S. tetanus edited by.Behrman, dkk. Dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson Hal.1004-07. Edisi 15-Jakarta : EGC, 2000 (Stephen, 2000)2. Merdjani, A., dkk. 2003. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.Badan Penerbit IDAI, Jakarta.(Merdjani, 2003)3. Dr. Rusepno Hasan, dkk. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jilid II. Hal 568-72.. Cetakan kesebelas Jakarta: 2005 (Hasan, 2005)4. http://74.125.153.132/search?q=cache:Bmq-xfKW6OsJ:library. usu.ac.id/ download/ fk/ penysaraf-kiking2. pdf+tetanus&cd=1&hl=id&ct= clnk&gl=id . (Ritarwan, 2009)5.Dire,DJ. 2005. Tetanus. www.eMedicine.com