case tetanus isi.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti

menegang. Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot spasme tanpa disertai

gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai

dampak eksotosin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion

sambungan sumsum tulang belakang, neuro muscular junction, dan saraf otonom.1,2

Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak-anak yang belum pernah

mendapatkan imunasi tetanus (DPT), dan pada umumnya terdapat pada anak dari keluarga

yang belum mengerti pentingnya imunasi dan pemeliharaan kesehatan, seperti kebersihan

lingkungan dan perorangan. Penyebab penyakit seperti pada tetanus neonatorum, yaitu

Clostridium tetani yang hidup anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia,

tersebar luas di tanah, juga terdapat di tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada tusuk

sate bekas. Basil ini bila kondisinya baik (di dalam tubuh manusia) akan mengeluarkan

toksin. Toksin ini dapat menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit, dan merupakan

tetanospasmi, yaitu neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot.1,3

Penyakit ini adalah penyakit infeksi di saat spasme otot tonik dan hiperrefleksia

menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung

(opistotonus), spasme glotal, kejang, dan paralisis pernapasan. Spora Clostridium tetani

biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk

ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (tetanus neonatorum).2,4,5

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. N

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : KP. Bulak Sari, Bekasi Utara

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tanggal masuk RS : 12 September 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada hari Senin,

tanggal 14 September 2015 di bangsal Melati RSUD Kota Bekasi.

A. Keluhan Utama :

Kaku pada rahang dan sulit makan sejak 3 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUD Kota Bekasi pada tanggal 12 September 2015

dengan keluhan kaku pada rahang dan sulit makan sejak 3 hari SMRS. Setiap

makan, selalu dimuntahkan kembali. Ibu pasien juga merasa wajah anaknya tidak

simetris, seperti orang stroke, dan hal itu disadarinya ± 3 hari yang lalu saat

anaknya baru bangun tidur. Ibunya juga mengatakan pasien sempat mengalami

kejang berupa kaku dan kedutan pada mulut ± 2 hari yang lalu saat malam hari.

Saat dirawat di bangsal Melati, pada tanggal 14 September 2015 pukul 01.00 dini

hari pasien sempat mengalami kejang lagi berupa spasme dan kedutan pada otot

rahang, mulut kaku dan sulit dibuka, berlangsung < 5 menit, disertai dengan sesak

napas.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

DBD - Kejang - Darah -

Thypoid - Gastritis - Radang paru -

Otitis - Varicela -

Saat

Tuberkulosis -

Parotis - Operasi - Morbili -

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit tertentu yang diderita oleh anggota keluarga pasien.

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatal Melakukan pemeriksaan ke

bidan rutin tiap 1 bulan sekali.

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Rumah bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi 9 bulan 10 hari

Keadaan bayi

Langsung mengangis.

Apgar score tidak diketahui.

Tidak ada kelainan bawaan

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi I : usia 6 bulan (normal 5-9 bulan)

Mengangkat kepala : usia 2 bulan (normal 2 bulan)

Tengkurap : usia 4 bulan (normal 3-4 bulan)

Duduk : usia 6 bulan (normal 6 bulan)

Berdiri tanpa pegangan : usia 1 tahun

Berlari & melompat : usia 2 tahun

Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

Berat badan : 14 kg

Tinggi badan : 100 cm

G. Riwayat Makanan :

ASI/PASI Buah/biscuit Bubur susu Nasi tim

0-2 +/-

2-4 +/-

4-6 -/+

6-7 -/+ - + -

8-10 -/+ + + -

10-12 -/+ + + +

Kesan : Pasien selalu minum ASI sampai umur 4 bulan ini, dan pasien mulai

mengkonsumsi susu formula sejak berumur 4 bulan lebih.

H. Riwayat Imunisasi :

Vaksin Dasar Ulangan

BCG 1 bln

DPT 2 bln 4 bln 6 bln

POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln

CAMPAK 9 bln

HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln

Kesan : Riwayat imunisasi pasien menurut PPI lengkap

I. Riwayat Keluarga :

Ayah Ibu Pasien

Nama Tn. H Ny. T An. N

Perkawinan ke 1 1 -

Umur 29 tahun 27 tahun 4 tahun

Keadaan

Kesehatan

Sehat Sehat Sakit

J. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :

Pasien tinggal di rumah kontrakan. Keadaan kebersihan lingkungan, ventilasi, dan

pencahayaan di dalam rumah cukup baik. Sumber air bersih berasal dari PAM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada An. N pada hari Senin tanggal 14 September 2015

di bangsal Melati RSUD Kota Bekasi.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

o Suhu : 37.1 C

o Nadi : 102 x/ menit

o RR : 23 x/ menit

o TD : 120/80 mmHg

Data Antropometri :

o Berat badan : 14 kg

o Tinggi badan : 100 cm

o Umur : 4 tahun

o Status gizi :

BB/U : 14/15 x 100% = 93%

TB/U : 100/100 x 100% = 100%

BB/TB : 14/15 x 100% = 93% (gizi normal)

Kepala :

o Bentuk : normocephali

o Rambut : rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

o Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

o Mulut : caries (+), bau tidak sedap (+) oral higene buruk

Trismus (+)

Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kaku kuduk (+)

Thorax :

o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

o Palpasi : gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

o Perkusi : sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi :

Pulmo : suara napas vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/-

Cor : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen :

o Inspeksi : perut datar, distensi (-)

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Palpasi : supel, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba

membesar, nyeri tekan (-), perut papan (-)

o Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Punggung : opistotonus (+)

Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tgl 12/09/2015

Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 8.7 Ribu/uL 5-10

Hemoglobin 12.4 g/dL 12-16

Hematokrit 34.5 % 37-47

Trombosit 451 Ribu/uL 150-400

GDS 96 Mg/dL 60-110

Na 135 Mmol/L 135-145

K 4.3 Mmol/L 3.5-5.0

Cl 97 Mmol/L 94-111

Laboratorium tgl 14/09/2015


LED 15 mm 0-10

Leukosit 6.7 Ribu/uL 5-10

Eritrosit 3.67 Juta/uL 4-5



MCV 81.5 fL 75-87

MCH 28.1 Pg 24-30

MCHC 34.5 % 31-37


S.typhi O 1/320 Negatif

S.typhi AO 1/160 Negatif

S.typhi BO 1/320 Negatif

Laboratorium tgl 21/09/2015


Leukosit 5 Ribu/uL 5-10




Anti Streptolisin O Non-reaktif Non-reaktif

Ureum 12 Mg/dL 20-40

Kreatinin 0.5 Mg/dL 0.5-1.3

V. RESUME

Pasien datang ke UGD RSUD Kota Bekasi pada tanggal 12 September 2015 dengan

keluhan kaku pada rahang dan sulit makan sejak 3 hari SMRS. Setiap makan, selalu

dimuntahkan kembali. Ibu pasien juga merasa wajah anaknya tidak simetris, seperti

orang stroke, dan hal itu disadarinya ± 3 hari yang lalu saat anaknya baru bangun

tidur. Ibunya juga mengatakan pasien sempat mengalami kejang berupa kaku dan

kedutan pada mulut ± 2 hari yang lalu saat malam hari. Saat dirawat di bangsal

Melati, pada tanggal 14 September 2015 pukul 01.00 dini hari pasien sempat

mengalami kejang lagi berupa spasme dan kedutan pada otot rahang, mulut kaku dan

sulit dibuka, berlangsung < 5 menit, disertai dengan sesak napas.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, trismus (+),

caries dentis (+) / oral higene buruk, kaku kuduk (+). Pada auskultasi thoraks

didapatkan ronki +/+ pada kedua paru, opistotonus (+). Pada pemeriksaan penunjang

didapatkan titer S. Typhi yang meningkat, sedangkan pemeriksaan lain masih dalam

batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tetanus

Bronkopneumonia

VII. PENATALAKSANAAN

Infus Tridex Plain 60 cc/ jam Inj. Omeprazole 1x15 mg Inj. Cefriaxone 1x1 gr Diazepam 70 mg (7 amp = 14 cc) 0.6 cc/jam Metronidazole drip 3x100 mg Penicillin prokain 1x750.000 ATS 20.000 unit (2 hari) Pasang NGT Inhalasi ventolin 1 amp : NaCl 2.5 ml Dexamethason 3x2.5 mg (3 hari) Konsul THT dan Gigi-Mulut

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

14/09/2015 15/09/2015 16/09/2015

S :

-masuk dari UGD tgl

12/09 dengan keluhan

kaku pada mulut & sulit

makan 3 hari, tiap makan

muntah

-hari Senin tgl 14/09

pk.02:00 subuh OS kejang

fokal berupa spasme di

mulut & rahang kedutan

selama < 5 menit

-sesak napas (+)

O :

CM, TSS

S : 37.5 C

RR : 23

N : 102

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 1 cm

Opistotonus (+)

Kaku kuduk (+)

Rhonki +/+

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :

-Tridex plain 600cc/jam

S :

-sesak napas (+)

-kejang (-)

-OS menolak dipasang

NGT (dicabut sendiri)

O :

CM, TSS

S : 37.5 C

RR : 23

N : 102

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 1.5 cm

Opistotonus (+)

Kaku kuduk (+)

Rhonki +/+

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr (II)

-Diazepam 70 mg (7 amp

= 14cc) 0.6cc/jam

-Metronidazole drip 3x100

-Penicillin prokain

1x750.000

S :

-sesak (+) berkurang

-kejang (-)

O :

CM, TSS

S : 37.5 C

RR : 23

N : 102

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 1.5 cm

Opistotonus (+)

Kaku kuduk (+)

Rhonki +/+

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr (III)

-Diazepam 0.4cc/jam


-Penicillin prokain

1x750.000

-ATS sudah 40.000 unit

-Diet cair 100cc/4 jam

-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr (I)

-Diazepam 70 mg (7 amp

= 14cc) 0.6cc/jam


-Penicillin prokain

1x750.000

-ATS 20.000 unit (2 hr)

(I)

-pasang NGT

-pasang kanul O2 2 L/m

-Inhalasi ventolin 1 amp :

NaCl 2.5 ml

-Konsul Gigi-mulut &

THT

-ATS 20.000 unit (2 hr)

(II)



NaCl 2.5 ml


THT

-Ranitidine 2x1/4 amp

(iv)

-Dexamethasone 3x2.5

mg (3 hari) (I)

-Benutrion 150 cc



NaCl 2.5 ml


THT

-Ranitidine 2x1/4 amp (iv)


mg (II)

-Benutrion 150 cc

17/09/2015 19/09/2015 21/09/2015

S :

-sesak (-)

-kejang (-)

O :

CM, TSS

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 2-3 cm

Opistotonus (+)

Kaku kuduk (+)

Rhonki +/+

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr

-Diazepam 0.4cc/jam


-Penicillin prokain

1x750.000

-Diet cair 100cc/4 jam


-Inhalasi/ 8 jam


THT

-Ranitidine 2x1/4 amp (iv)


mg stop

S :

-sesak (-)

-kejang (-)

-sariawan (+)

O :

CM, TSS

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 3 cm

Opistotonus (+)

Kaku kuduk (+)

Rhonki +/+

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr

-Diazepam 0.4cc/jam


-Penicillin prokain

1x750.000

-Inhalasi/ 8 jam

-Benutrion 150 cc/ hr

-Kandistatin drop 3x1 cc

S :

-sesak (-)

-kejang (-)

O :

CM, TSS

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 3-5 cm

Opistotonus (+)

Kaku kuduk (+)

Rhonki +/+

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr

-Diazepam 0.2cc/jam


-Penicillin prokain

1x750.000

-Inhalasi/ 8 jam



-Benutrion 150 cc

22/09/2015 23/09/2015

S :

-sesak (-)

-kejang (-)

O :

CM, TSS

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 4-5 cm

Rhonki -/-

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr

-Diazepam 0.2cc/jam


-Penicillin prokain 1x750.000

-Inhalasi/ 8 jam



-Betadine Gangle/3 jam

S :

-sesak (-)

-kejang (-)

O :

CA -/- SI -/-

Trismus (+) 5-6 cm

Rhonki -/-

Abd, ext : dbn

A : Tetanus

P :


-OMZ 1x150 mg

-Ceftriaxone 1x1 gr

-Diazepam 0.2cc/jam


-Penicillin prokain 1x750.000

-Inhalasi/ 8 jam



-Betadine Gangle/3 jam

-BLPL

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot

dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang

dihasilkan oleh Clostridium tetani, tanpa gangguan kesadaran. Tetanus ini biasanya akut dan

menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin.1

Etiologi

Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridridium tetani, kuman berbentuk

batang dengan ukuran panjang 2–5 um dan lebar 0,3–0,5 um. Kuman merupakan basil Gram-

positif dengan spora pada pada salah satu ujungnya sehingga membentuk gambaran tongkat

penabuh drum atau raket tenis dan bersifat obligat anaerob (berbentuk vegetatif apabila

berada dalam lingkungan anaerob) dan dapat bergerak dengan menggunakan flagella.

Epidemiologi

Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi

dengan cakupan imunisasi DTP yang rendah angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi,

akibat perbedaaan aktivitas fisiknya. Di negara berkembang seperti Indonesia, insiden dan

angka kematian akibat tetanus masih cukup tinggi, hal ini disebabkan karena tingkat

kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, perawatan luka yang kurang

diperhatikan, kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan

terhadap tetanus. Oleh karena itu tetanus masih menjadi masalah kesehatan, terutama

penyebab kematian neonatal tersering oleh karena tetanus neonatorum. Akhir-akhir ini

dengan adanya penyebarluasan program imunisasi di seluruh dunia, maka angka kesakitan

dan kematian menurun secara drastis.

Reservoir utama kuman ini adalah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan

sebagainya, sehingga risiko penyakit ini di daerah peternakan sangat besar. Spora kuman

Clostridium tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana-mana; misalnya

dalam debu jalanan, lampu operasi, bubuk antiseptik (dermatol), ataupun pada alat suntik dan

operasi.1

Patogenesis

Biasanya penyakit ini terjadi setelah luka yang dalam misalnya luka yang disebabkan

tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka tembak, karena luka tersebut menimbulkan

keadaan anaerob yang ideal. Selain itu luka laserasi yang kotor, luka bakar dan patah tulang

juga akan mengakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan C. tetani ini.

Walaupun demikian luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, atau tonsil

dan traktus digestivus serta gigitan serangga dapat pula merupakan port d’entré (tempat

masuk) dari C. tetani.

Spora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anerobik, berubah

menjadi vegetatif dan berbiak cepat sambil menghasilkan toksin. Dalam jaringan yang

anaerobik ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan

oksigen jaringan akibat adanya benda asing, seperti bambu, pecahan kaca dan sebagainya.1,2

Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu

dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma Amino

Butyric Acid (GABA), dopamine, dan noradrenalin.GABA adalah neuroinhibitor yang paling

utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang

eksesif. Toksin tetanus tidak mencegah sintesis atau penyimpanan glisin maupun GABA,

namun secara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah

sinaps dangan cara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.4

Efek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang

terus-menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation.Keadaan

ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP ke perifer, sehingga terjadi

kekakuan otot dan kejang.Semakin banyak saraf inhibisi yang terkena makin berat kejang

yang terjadi. Stimulus seperti suara, emosi, raba, dan cahaya dapat menjadi pencetus kejang

karena motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti

retikulospinalis. Kadang kala ditemukan saat bebas kejang (interval), hal ini mungkin karena

tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin.4

Manifestasi Klinis

Variasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar anatara 5-14 hari.Makin lama

masa inkubasi, gejala yang timbul makin ringan.Derajat berat penyakit selain berdasarkan

gejala klinis yang tampak juga dapat diramalkan dari lama masa inkubasi atau lama period of

onset.Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus, kemudian menjalar ke seluruh

tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran.Kekakuan tetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua

lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada kedua kaki, tubuh kaku melengkung bagai

busur. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering

merupakan gejala dini.1,2,4-7

Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin

bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata

dengan:1

Trismus

Adalah kekakuan otot maseter sehingga sukar membuka mulut. Pada neonates

kekakuan ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak

dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan

mulut diukur setiap hari.

Risus sardonikus

Akibat spasme otot muka, sehingga tampak dahi mengkerut, alis tertarik ke atas, mata

agak tertutup, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.

Opistotonus

Adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher (kaku

kuduk), otot badan, dan trunk muscles.Kekakuan yang sangat berat dapat

menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi.Kemudian tidak jelas lagi

dan serangan tersebut disertai rasa nyeri.Kadang-kadang terjadi perdarahan

intramusculus karena kontraksi yang kuat.

Ketegangan otot dinding perut sehingga dinding perut seperti papan.

Kejang umum

Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi

setelah dirangsang (karena toksin terdapat di kornu anterior), misalnya dicubit,

digerakkan dengan kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun “masa istirahat”

kejang semakin pendek sehingga anak jatuh dalam status konvulsivus.

Asfiksia dan sianosis

Terjadi akibat kejang yang terus menerus atau serangan pada otot pernapasan dan

laring (spasme laring).Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot sfingter

uretra.Fraktur tulang panjang dan kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena

kontraksi otot yang sangat kuat.

Gangguan saraf autonom

Pengaruh toksin terhadap saraf autonom menyebabkan gangguan irama jantung atau

kelainan pembuluh darah, suhu tubuh yang tinggi (febris) atau keringat banyak.

Klasifikasi tetanus umum berdasarkan derajat panyakit menurut modifikasi dari

klasifikasi Ablett’s dapat dibagi menjadi 4 diantaranya, yaitu(8):

Derajat I (tetanus ringan)

- Trismus ringan sampai sedang (3cm)

- Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan

- Tidak dijumpai disfagia atau ringan

- Tidak dijumpai kejang

- Tidak dijumpai gangguan respirasi

Derajat II (tetanus sedang)

- Trismus sedang (3cm atau lebih kecil)

- Kekakuan jelas

- Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan

- Takipneu

- Disfagia ringan

Derajat III (tetanus berat)

- Trismus berat (1cm)

- Otot spastis, kejang spontan

- Takipne, takikardia

- Serangan apne (apneic spell)

- Disfagia berat

- Aktivitas sistem autonom meningkat

Derajat IV (stadium terminal), derajat III ditambah dengan :

- Gangguan autonom berat

- Hipertensi berat dan takikardi, atau

- Hipotensi dan bradikardi

- Hipertensi berat atau hipotensi berat

Diagnosis

Biasanya tidak sukar. Anamnesis terdapat luka dan ketegangan otot yang khas

terutama pada rahang sangat membantu.Anamnesis yang teliti dan terarah selain membantu

menjelaskan gejala klinis yang kita hadapi juga mempunyai arti diagnostik dan prognostik.

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Temuan laboratorium:1

- Leukosit normal atau leukositosis ringan

- Glukosa dan kalsium darah normal

- Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat

- Enzim otot serum, SGOT, serum aldolase mungkin meningkat

- EKG dan EEG biasanya normal

- Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka dapat

membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk

tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.

- Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U/ml)

Diagnosis Banding4

PENYAKIT GAMBARAN DIFFERENTIAL

INFEKSI

Meningoencephalitis

Polio

Rabies

Lesi oropharyngeal

Peritonitis

Demam, trismus tidak ada, sensorium depresi, abnormal CSF

Trismus tidak ada, paralisa tipe flasid, abnormal CSF

Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya oropharingeal spasm

Hanya lokal, rigiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada

Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada

KELAINAN METABOLIK

Tetani

Keracunan strihnin

Relaksasi phenothiazine

Hanyacarpopedal dan laryngeal spasm, hipokalsemia

Relaksasi komplit diantara spasme

Distonia, respons dengan diphenhydramine

PENYAKIT CNS

Stastus epilepticus

Hemorrhage atau tumorSensorium depressi

Trismus tidak ada, sensorium depressi

KELAINAN PSIKIATRIK

Hysteria Trismus inkonstan, relaksasi komplet diantara spasme

KELAINAN

MUSKULOSKLETAL

Trauma Hanya local

Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada:4,5

- Sistem saluran pernafasan

Oleh arena spasme otot-otot pernapasan dan spasme otot laring dan seringnya

kejang menyebabkan terjadinya asfiksia.Karena akumulasi sekresi saliva serta

sukar menelan air liur, makanan, dan minuman sehingga sering terjadi pneumonia

aspirasi dan atelektasis akibat obstruksi oleh sekret.Pneumotoraks dan emfisema

mediastinal biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi.

- Sistem kardiovaskular

Komplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat antara lain berupa takikardia,

hipertensi, vasokonstriksi perifer, dan ransangan miokardium.

- Sistem muskuloskeletal

Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam

otot.Pada tulang dapat terjadi fraktur columna vertebralis akibat kejang yang terus

menerus terutama pada anak dan orang dewasa, beberapa peneliti melaporkan

dapat terjadi miositis ossifikans sirkumskripta.

- Komplikasi yang lain :

Laserasi lidah akibat kejang

Dekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja

Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan

mengganggu pusat oengatur suhu.

Penyebab kematian pada tetanus ialah akibat komplikasi berupa bronkopneumonia,

cardiac arrest, septicemia, dan pneumotoraks.

Penatalaksanaan 2,10

Pengobatan pada tetanus terdiri dari penatalaksanaan umum yang terdiri dari

kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan nafas, oksigenasi, mengatasi kejang,

perawatan luka atau port’d entre lain. Sedangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari

pemberian antibiotik dan serum anti tetanus.1

Penatalaksanaan umum

- Penderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit

perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal.

- Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus memberikan

obat-obatan dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas sebaiknya

dipertimbangkan pemberian secara parenteral. Setelah kejang mereda dapat dipasang

sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada

kemungkinan terjadinya aspirasi.

- Menjaga saluran nafas tetap bebas, kalau berat perlu trakeostomi

- Memberikan tambahan oksigen dengan sungkup

- Mengurangi spasme dan mengatasi kejang, obat pilihannya adalah diazepam

Penatalaksanaan khusus

1. Anti serum atau Human Tetanus Immunoglobuline (HTIG)

Dosis ATS yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU im dan 50.000

IU iv. Pemberian ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak,

pemberian anti serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang

dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia, dapat diberikan HTIG (3.000-6.000 IU) secara

intramuskular (IM) dalam dosis tunggal. Untuk bayi, dosisnya adalah 500 IU IM dosis

tunggal. Sebagian dari dosis tersebut diberikan secara infiltrasi di tempat sekitar luka.

HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung

saraf. Intraveneous Immunoglobuline (IVIG) mengandung antitoksin tetanus dan

dapat digunakan jika HTIG tidak tersedia. Kontraindikasi HTIG adalah riwayat

hipersensitivitas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobuline

sebelumnya; trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat

merupakan kontraindikasi pemberian secara IM.2 Pada keadaan tetanus berat

memerlukan perawatan di perawatan intensif. Selain penatalaksanaan diatas, berikan

tambahan penatalaksanaan berikut :

HTIG disuntikkan secara intratekal (meningkatkan perbaikan klinis dari 4-30%).

Trakeostomi dan ventilasi mekanik selama 3-4 minggu.

Magnesium diberikan secara infus (iv) untuk mencegah spasme otot.

Diazepam (dikenal sebagai valium) diberikan secara kontinu melalui infus iv.

Efek otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi (hiper dan hipotensi yang

berganti-ganti, hiperpireksia/hipotermia) dan mungkin memerlukan labetolol,

magnesium, klonidin atau nifedipin.5

2. Antibiotika

Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi

terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol

diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30

mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif

untuk mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif. Sebagai lini kedua dapat

diberikan penisilin prokain 50.000-100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika

terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari

(untuk anak berumur lebih dari 8 tahun).2,5

Pencegahan

Mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal maka untuk pencegahan, perlu

dilakukan:1,2,4

Perawatan luka

Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka

yang diduga tercemar dengan spora tetanus.Luka dibersihkan atau dilakukan

debridement.Terutama perawatan luka guna mencegah timbulnya jaringan anaerob.

Pemberian ATS dan Toksoid Tetanus pada luka

Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam)

dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif.

Imunisasi aktif

Imunisasi aktif yang diberikan yaitu DPT, dT, atau Toksoid Tetanus.Jenis imunisasi

tergantung dari jumlah golongan umur dan jenis kelamin. Vaksin DPT diberikan

sebagai imunisasi dasar sebanyak 3 kali, DPT IV pada usia 18 bulan dan DPT V pada

usia 5 tahun, dan saat usia 12 tahun diberikan dT. Toksoid tetanus diberikan pada

wanita usia subur, perempuan usia 12 tahun, dan ibu hamil. DPT/dT diberikan setelah

pasien sembuh dilanjutkan imunisasi ulangan diberikan sesuai jadwal, oleh karena

tetanus tidak menimbulkan kekebalan yang berlangsung lama.

Prognosis1,2

Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka

mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern.

Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa

inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa

inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin

buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam

menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan

tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk.

Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini

meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo SSP, Garna H, Hardinegoro SRS, Satari HI. Tetanus. Buku Ajar Infeksi &

Pediatri Tropis. Edisi Ke-2.Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010; hal.322-9.

2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Tetanus. Nelson Textbook of Pediatrics.

17th ed. Jenson Publisher: Saunders. 2007; p. 951-3.

3. Todar K.Pathogenic Clostridia, including Botulism and Tetanus. [Cited 2013

February 23]. Available from: http://textbookofbacteriology.net/clostridia.html.

4. Hinfey PB. Tetanus. [Cited 2013 February 23]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/229594-overview.

5. Alvarez N. Tetanus. [Cited 2013 February 23]. Available from:

http://www.emedicinehealth.com/tetanus/article_em.htm.

6. Tolan Jr. RW. Pediatric Tetanus. [Cited 2013 February 23]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/972901-overview.

7. Grunau BE, Olson J. An Interesting Presentation of Pediatric Tetanus. CJEM

2010;12(1):69-72.

8. Pai PN. Tetanus in children: Treatment and prognostic factors.British Homoeopathic

Journal. 2005. Vol.54, Issue 3:190-9.

9. Chalya PL, Mabula JB, Dass RM, Mblenge N, Mshana SE, Glyoma JM. Tetanus.

WJES. 2007. Vol. 34, No. 12: 1021-1025.

10. Tim IDAI. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi ke-4. Jakarta: Badan Penerbit

IDAI. 2010; hal. 87-9.

http://emedicine.medscape.com/article/972901-overview

http://www.emedicinehealth.com/tetanus/article_em.htm

http://emedicine.medscape.com/article/229594-overview

case tetanus isi.docx

Documents

Transcript of case tetanus isi.docx