Case Report Gizi Buruk Silvestri-semester 6

Clinical Exposure Silvestri

Laporan Kasus Malnutrisi 07120110083

I. Identitas Pasien

Nama : An. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 tahun 11 bulan

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : Supir

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Banopanje

Nomor Rekam Medik : 005553

II. Anamnesis

Anemnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada hari Kamis, 13 Maret 2014

pukul 09.00 di Puskesmas Kutai.

Keluhan Utama: Berat badan rendah yang disadari ibu pasien sejak 2 bulan terakhir.

of 18

Riwayat Penyakit Sekarang

Berat badan rendah dan tidak naik baru disadari 2 bulan lalu ketika pasien dibawa untuk

cek gizi di puskesmas. Pasien suka makan jajanan pasar dan makan bubur. Pasien juga menerima

ASI eksklusif sampai 1 tahun. Menurut ibunya, pasien lebih menyukai makanan jajanan pasar

daripada makan bubur. Pasien tidak merasakan nyeri saat menelan. Pasien tidak ada demam,

diare, sakit perut saat kedatangannya ke puskesmas.

Tidak ditemukan adanya pembesaran pada kaki atau bagian tubuh yang lain pada pasien.

Pasien tidak mengalami keluhan diare, muntah, dan keadaan rambut pasien normal (tidak rontok

ataupun kemerahan). Pasien tidak mengeluh adanya batuk dengan rentang waktu yang lama dan

tidak ada keluhan gatal pada anus di malam hari serta perut membuncit. Pasien terlihat sangat

kurus sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma dan batuk yang lama. 2 minggu yang lalu pasien

demam dan diare setelah makan jajanan pasar dan dibawa ke puskesmas.

Riwayat Kehamilan dan persalinan

Kehamilan

Pasien merupakan anak pertama dari kehamilan pertama (G1P0A0), dengan umur

kehamilan 9 bulan.

Sejak awal kehamilan ibu selalu rajin kontrol ke Puskesmas. Selama kehamilan tidak

pernah mengeluh pendarahan, muntah berlebihan, darah tinggi saat kehamilan, trauma.

Persalinan

Tempat kelahiran : di Puskesmas Kutai

Ditolong oleh : Bidan

Cara persalinan : Normal

Masa gestasi : 9 bulan

of 18

Keadaan bayi

Berat badan lahir : 2500 gram

Panjang badan lahir : 47 cm

Lingkar kepala : Ibu pasien lupa

Sianosis/ikterus : Tidak ada

Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Pasca Persalinan

Pasien menangis setelah lahir namun nangisnya tidak begitu kencang, tidak kuning pada kulit

dan mata, tidak pucat, tidak demam. Bayi diberi ASI setelah kelahirannya.

Riwayat Pemberian Makan

0-7 bulan : ASI

7-15 bulan : ASI + Makan terdiri atas nasi, sayur sup, kentang, bubur ayam. Banyak jajan

makanan ringan seperti Chiki, biscuit, wafer.

Riwayat Imuninasi

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG 1x (2 bulan) - - -

DPT 1x (2 bulan) 2x (4 bulan) 3x (6 bulan) 4x (18 bulan)

Polio 1x (Baru lahir) 2x (2 bulan) 3x (4 bulan) 4x (18 bulan)

Campak 1x (9 bulan) - - -

Hepatitis B 1x (baru lahir) 2x (1 bulan) 3x (5 bulan) -

Riwayat Ekonomi dan Lingkungan

of 18

Ekonomi rendah dan lingkungan rumahnya terletak di daerah perkumuhan.

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap : 10 bulan

Berbicara (“Maa...Ma…”) : 20 bulan

Duduk sendiri,memegang benda : 1 tahun

Merangkak : 1,5 tahun

Berdiri : dapat

Berjalan : 2 tahun

Berlari : 3 tahun

Menyebutkan kata dalam kalimat singkat : 3 tahun

Mulai makan dan minum sendiri : 3 tahun

Kesan: Riwayat perkembangan sesuai dengan usia namun hanya berat badannya tidak

bertambah sesuai pertambahan usiannya.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak kurus, kecil

Kesadaran : Compos mentis

Status generalis :Nadi : 85x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 370C

Data Antropometri

Berat Badan saat ini : 10 kg

Tinggi Badan saat ini : 90 cm

Berat badan saat lahir : 2,5 kg

Panjang badan saat lahir : 47 cm

Pemeriksaan Sistematis

of 18

Kepala

Bentuk dan ukuran : Bentuk normal, tidak teraba benjolan

Rambut dan kulit kepala : Rambut warna hitam, tipis, jarang, terdistribusi merata

dan tidak mudah dicabut

Mata : Palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva anemis -/-, sklera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-

Hidung : Bentuk normal tidak ada deviasi septum nasi, sekret +/+ warna kekuningan,

encer

Mulut : Perioral tidak sianosis, lidah bersih, uvula di tengah, tonsil T1/T1 tenang,

faring tidak hiperemis, mukosa mulut tidak ada kelainan, halitosis (–)

Gigi geligi : Gigi susu sudah lengkap, berjumlah 12

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

KGB : Submandibula, supra-infraklavikula dan aksila tidak teraba membesar.

Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru-paru :

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan nafas

of 18

Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru,

Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : Tidak teraba pulsasi iktus kordis di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi : Redup

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar-lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus normal

Ekstremitas : Akral hangat, edem -/-,

Kulit : Warna sawo matang, petechie (-), turgor kulit baik, papulo eritema di leher

(miliaria)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada kunjungan pasien ini.

of 18

V. Diagnosis Kerja :

Gizi buruk ( karena pola makan yang salah )

VI. Status Gizi

Interpretasi hasil grafik diatas :

berdasarkan weight for length pasien berada pada z-score -3 yang berarti pasien

tergolong kurus.

berdasarkan length for age pasien berada pada z-score -3 yang berarti pasien

tergolong pendek / kerdil.

berdasarkan weight for age pasien berada pada z-score dibawah – 3 yang berarti berat

pasien dibawah normal.

WHO GROWTH CHART :

of 18

Berdasarkan baku WHO NCHS, status gizi dibedakan menjadi 4 kriteria yaitu gizi lebih, gizi baik, gizi kurang dan gizi buruk, penentuan klasifikasi status gizi berdasarkan indikator berat badan per usia dengan standard deviasi yaitu:

1. Status gizi lebih : Z-score > + 2 SD. 2. Status gizi baik : Z-score ≥ -2 SD s/d +2 SD. 3. Status gizi kurang: Z-score < - 2 SD sampai ≥ -3 SD.4. Status gizi buruk : Z-score < - 3 SD.

VII. Tatalaksana

Terapi nutrisi :

Ibu memberikan ASI kepada anak paling tidak sampai anak berumur 2 tahun.

Pemberian makan tinggi energi, tinggi protein yang terdiri dari nasi,

daging/telur/ikan, tahu/tempe, sayuran, buah-buahan. Makan dengan teratur 3 kali

sehari.

Edukasi :

Jajanan seperti Chiki sebaiknya diberhentikan karena tidak bergizi dan bisa

mengenyangkan anak lalu kemudian anak tidak mau makan nasi. Orang tua harus

memahami akan pentingnya memberi makanan yang bergizi secara teratur pada

anak.

Pemberian makanan yang sehat (KMS = Kartu Menuju Sehat)

Usia 0 – 12 bulan

- ASI eksklusif 0 – 4 bulan

- ASI + buah-buahan + biskuit + Bubur Susu Bayi

- ASI + buah/biskuit + Bubur Susu Bayi + Nasi tim saring

- ASI + buah/biskuit + nasi tim

Usia lebih dari 1 tahun

- Susu + nasi lembut dan lauk pauk + buah/biskuit

- Susu + nasi dan lauk pauk + buah/biskuit

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

of 18

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

IX. Analisis

Diagnosis Kerja : Gizi buruk et kausa pola makan yang salah

Asupan gizi tidak mencukupi kebutuhan metabolisme basal tubuh sehingga tidak ada

kelebihan gizi yang bisa dimetabolisme untuk proses pertumbuhan mengakibatkan berat

badan tidak naik.

Gizi buruk dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti:

1. konsumsi makan yang tidak adekuat ( rendah energi dan protein)

2. penyakit infeksi seperti diare, ISPA, TB

3. penyakit bawaan seperti hidrosepalus, jantung bawaan

4. berat bayi lahir rendah

5. pendidikan ibu yang rendah

6. kondisi keluarga (perekonomian, jumlah anak)

of 18

Sepuluh langkah utama pada tata laksana KEP berat/gizi buruk:

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP

berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak

sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam

sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan

sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera

rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan

ini anak harus dihangatkan dengan cara mendekap anak di dada ibu atau orang dewasa lain

lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru), atau membungkus anak dengan selimut tebal dan

meletakkan lampu didekatnya. Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Selama masa

penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap

setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan

selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipotermia.

Jangan menggunakan botol berisi air panas untuk penghangatan anak.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/gizi buruk dengan

dehidrasi adalah :

- Ada riwayat diare sebelumnya

- Anak sangat kehausan

- Mata cekung

- Nadi lemah

of 18

- Tangan dan kaki teraba dingin

- Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

- Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa

berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan

memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan

rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).

- Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan

oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi

intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan

1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit

diantaranya :

- Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

- Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya oedem. Untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa

makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum,

Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

- Jangan berikan diuretik untuk mengobati oedem

Contoh bahan makanan sumber mineral :

of 18

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur

ayam

Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam,

daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti

demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara

rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :

UMUR

ATAU

BERAT

BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILI

N

Beri 3 kali

sehari

untuk 5

hari

Tablet dewasa

80 mg trimeto

prim + 400 mg

sulfametok

sazol

Tablet Anak

20 mg trimeto

prim + 100 mg

sulfametok

sazol

Sirup/5ml

40 mg trimeto

prim + 200 mg

sulfametok

sazol

Sirup

125 mg

per 5 ml

2 sampai 4

bulan

(4 - < 6 kg)¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

of 18

4 sampai 12

bulan

(6 - < 10 Kg)½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn

(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi,

maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah.

Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan

sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5

mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit.

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu Fase Stabilisasi, Fase

Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faal

anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian

rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan

jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip

tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

of 18

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah

berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal

pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Fase Transisi (minggu ke 2)

- Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk

menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi

makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan

formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam

jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan

dengan kandungan energi dan protein yang sama.

- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO

100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi

untuk tumbuh-kejar.

Fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan

sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

of 18

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula

( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-

kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

of 18

ZAT GIZI

FASE

STABILISASI TRANSISIREHABILITASI

Energi 100 Kkal/kgbb/hr 150 Kkal/kgbb/hr 150-200 Kkal/kgbb/hr

Protein 1-1,5 g/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr

Vitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8

Asam Folat Idem Idem Idem

Zink Idem Idem Idem

Cuprum Idem Idem Idem

Fe Idem Idem Idem

Cairan

130 ml/Kgbb/hr

atau

100 ml/kgbb/hr bila

ada edema

150 ml/Kgbb/hr 150-200 ml/Kgbb/hr

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun

anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai

anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2).

Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup

besi dengan dosis sebagai berikut :

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 200 mg +

0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESI

Sulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)

¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5

tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal

sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

of 18

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah

pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas

bermain.

X. Referensi

Prof. Dr. Dr. A. Samik Wahah, SpA(K). 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol.1. E/15. Jakarta: EGC.

KementrIan Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Anak Gizi Buruk, Jakarta: Depkes RI.

2011.

of 18

Pusponegoro DP, Hadinegoro SRS, Firmanda D, et al. Standar Pelayanan Medis Kesehatan

Anak. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2005.

of 18

Case Report Gizi Buruk Silvestri-semester 6

Documents

Transcript of Case Report Gizi Buruk Silvestri-semester 6