CASE REPORT BEDAHCarsinoma Thyroid

Disusun oleh :Adroew Pasca Perdana1102011011

Pembimbing :Dr. Yeppy A.N , Sp. B, FINaCS, MM

KEPANITERAAN KLINIK BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIRSUD SOREANG2015BAB ISTATUS PASIEN

I. Identitas PasienNama : Ny. RohaeniUmur: 50 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamAlamat: KP ciseupan rt 01/rw04 panyocokan kec.ciwidey kab.bandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMAStatus Perkawinan: MenikahNo RM: 417897Tanggal Pemeriksaan: 11 Juni 2015

II. AnamnesaKeluhan Utama : Benjolan pada daerah leher bagian depanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Soreang dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagian depan yang terlihat kurang lebih 3 minggu sebelum berobat ke poli.pasien mengeluhkan dada nya suka berdebar semenjak terdapat benjolan,adanya perubahan suara,lebih banyak berkeringat,nafsu makan menurun.penurunan berat badan selama dari 55 kg menjadi 47 kg .BAK lancar dengan warna urin yang normal dan tidak ada darah. BAB lancar dan dari hasil pemeriksaan T3,T4 dan TSH yang pasien bawa semuanya dalam keadaan normal.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelum keluhan pertama pada 2 minggu sebelum datang ke poli bedah dan belum pernah diobati.Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa. Riwayat Penyakit Lainnya Riwayat Hipertensi : Hipertensi grade II Riwayat DM : Disangkal Riwayat Alergi Obat : DisangkalIII. Tanda VitalKeadaan Umum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 160/ 90 mmHgNadi : 72 x/ menitPernapasan: 25 x/ menitSuhu: 36,80 C

IV. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKepala : Normochepali, ekspresi wajah normal Mata : Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, isokor, reflek pupil +/+,eksofthalmus (-) Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat,terdapat adanya massa a/r anterior colli,massa mengikuti gerakan pada saat menelan Thorax : Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris Palpasi: fremitus vokal dan taktil simetris Perkusi: sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru (+) Auskultasi: Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : Inspeksi : datar, eritem (-), sikatrik (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi: massa (-),cembung,lembut, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica urinaria tidak teraba,BU(+) Perkusi : tympani, nyeri ketuk (-) Extremitas: Akral hangat Capillary refill time < 2 Turgor baik Edema (-)

Status lokalis :

V. Resume Seorang wanita,50 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada leher bagian depan yang terasa semakin membesar 3 minggu sebelum datang ke poliklinik bedah RSUD soreang.dari hasil keterangan pasien pasien merasa jantungnya sering berdebar,perubahan suara,lebih sering berkeringat,tidak nafsu makan,penurunan berat badan dari 55 kg ke 47 kg,dari hasil pemeriksaan penunjang T3,T4, dan TSH normal,dari pemeriksaan fisik tidak terdapat pembesaran KGB dan terdapat massa yang mengikuti gerakan menelan,tekanan darah pasien 160/90,pemeriksaan fisik lain dalam kondisi normal.

VI. Diagnosa Banding Carsinoma Thyroid Struma difus toksik (basedow = graves disease) Struma nodosa non toksik Tiroiditis sub akut

VII. Pemeriksaan Penunjang FNA T3,T4 dan TSH USG CT-scanVII. Diagnosa KerjaSusp.Carsinoma Thyroid

VIII. Saran Tatalaksana Thyroidektomi Radioterapi interna/eksternaIX. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi kelenjar thyroidKelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ), yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 30 gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan hamil.

kelenjar tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf simpatis. Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis kalsium).

Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak dibagian bawah leher. Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu : 2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis eksterna) 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)

Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas: v. tiroidea superior v.tiroidea media v. tiroidea inferior

B. Fisiologi kelenjar thyroidFungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang..Efek metabolik hormon tiroid, antara lain:

Kalorigenik dan termoregulasi Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun pertama kehidupan. Diduga kelainan endokrin terjadi karena efek ini yang terganggu. Efek hematopoetik. Kebutuhan oksigen meningkat pada hipertiroid, hal ini menyebabkan eritropoesis dan produksi eritropoetin meningkat sehingga volume darah tetap tetapi red cell turn over meningkat Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik kerjanya bersifat anabolik tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik Metabolisme karbohidrat, bersifat diabetogenik karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot, menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degradasi insulin meningkat. Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroid kolesterol total, kolesterol ester, dan fosfolipid meningkat. Vitamin A, konversi provitamin A menjadi vitamin A dihati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia Hormon tiroid meningkatkan curah jantung dan takikardi dengan meningkatkan sistem simpatis Hormone tiroid berperan dalam sintesis gonadotropin, hormon pertumbuhan, reseptor beta adrenergicKontrol Faal Kelenjar Tiroid1. TRH (thyrotrophin releasing hormone) Hormon ini merupakan tripeptida yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan kemudian dikeluarkan lewat system hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Belum jelas apakah ada short negative feedback TSH pada TRH ini. Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi.

2. TSH (thyroid stimulating hormone)Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta). Subunit alfa sama seperti hormone glikoprotein (TSH, LH, FSH dan human chorionig gonadotropin/HCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat teseptor di permukaan sel tiroid (TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan traping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormonKedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 di samping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiriProduksi hormon juga diatur oleh kadar yodium intra tiroid. Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena wolf-chaikoff escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intra tiroid pun mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid imun.

Karsinoma Thyroid

A. DefinisiKarsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.B. EpidomiologiTabel Incidence karsinoma tiroid pada tiroid nodule di Indonesia (dari berbagai senter)

KotaPersentasetahun

Jakarta (Ramli, M) Surabaya (Martatko) Bandung (Lukito)Semarang (Tjahjono) Denpasar (Manuaba T) Palembang (Burmansjah S)Ujung Pandang (Sampapajung D)

18.4%11.4%12.84%8.4%5.39%30%17%

(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)

C. Etiologi. Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular).Faktor resiko karsinoma Thyroid antara lain: Usia Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi banyak kasus dari karsinoma papiliferum dan folikular ditemukan antara usia 20 dan 60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis histopatologis karsinoma tiroid. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah 2-3 : 1 RasDi Amerika, orang kulit hitam memiliki resiko 1,8 kali lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. Tetapi secara umum, di dunia tidak ada perbedaan ras untuk resiko karsinoma tiroid Faktor genetik Riwayat penyakit serupa dalam keluarga DietDaerah endemik goiter mempunyai resiko karsinoma lebih tinggi, terutama untuk yang tipe folikuler dan papiliferum. Umumnya orang dewasa memerlukan yodium hanya 100mcg/hari dan dengan pemberian suplementasi yodium dapat menurunkan resiko terkena goiter. Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau Kecepatan tumbuh tumor Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

D. Manifestasi klinisGejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke tengkorak)5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular)Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah: Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga Pertumbuhan tumor cepat Nodul teraba keras Fiksasi daerah sekitar Paralisis pita suara Pembesaran kelenjar limfe regional Adanya metastasis jauhKecurigaan sedang adalah: Usia > 60 tahun Riwayat radiasi leher Jenis kelamin pria dengan nodul soliter Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistikKecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan diatas.

E. Diagnosis

a. Anamnesis Pengaruh usia dan jenis kelaminApabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepalaRadiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 33-37 % Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat Riwayat gangguan mekanik di daerah leherKeluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II (phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia))

b. Pemeriksaan fisik1) Inspeksi Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea2) Palpasi Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya. Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea. Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.c. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan laboratoriumLangkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal.2) USGGambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah: Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis. Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya. Kemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo. Toroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain :1. Dapat dilakukan kapan saja2. Tidak perlu persiapan3. Lebih aman4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak

3) Pemeriksaan scanning thyroidDasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnyaSidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc).Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan dengan beberapa hal : Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan. Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar. Hubungan cold area dengan unsur jenis kelaminCold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :a. Kista.b. Hematom.c. Strumaadenomatosa.d. Perdarahan.e. Radang.f. Keganasan.g. Defekkongenital.Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter3. Memperlihatkan retrosternal struma4. Mencari occult neoplasma pada tiroid5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid6. Mengidentifikasi ektopik tiroid7. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi8. 9. 10.

4) Pemeriksaan Needle BiopsyBiopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :1. Jinak2. Mencurigakan 3. Ganas 4. Tidak adekuatJenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.

5) Pemeriksaan HistopatologiPemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.Ada 4 tipe histologi mayor :1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma)2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)3. Medullary carcinoma4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

F. Diagnosis banding1) Struma difus toksik (basedow = graves disease)Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.2) Struma nodosa non toksikDisebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).3) Tiroiditis sub akutBiasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.4) Tiroiditis riedelTerutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid.5) Struma hashimotoSering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.6) Adenoma paratiroidBiasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.7) Karsinoma paratiroidBiasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan.8) Metastasis tumor9) TeratomaBiasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.10) Limfoma malignum

G. KlasifikasiKlasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut Brennan dan Bloomer (1982):A. Well differentiated carcinoma (75%) Adenokarsinoma papilerKarsinoma papiler adalah tumor non fungsional sehingga umummnya bermanifestasi sebagai massa tak nyeri di leher baik dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah bening leher. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset 30 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 3:1.Hampir semua karsinoma papiler tiroid muncul sebagai nodul tiroid yang asimptomatik, tapi bermanifestasi sebagai suatu massa di kelenjar getah bening leher, karsinoma ini biasanya merupakan single nodul, yang bergerak saat menelan dan tidak dapat dibedakan dengan nodule jinak. Hoarssnes, disphagia, batuk dan gangguan nafas dapat terjadi.Etiologi :- Paparan Iodin- Radiasi - Molekular (Mutasi Genteik) Adenokarsinoma folikulerBisa ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset 40-60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 3:1.Hedinger dan Sobin membagi karsinoma folikuler atas 2 variasi, yaitu : Berdiferensiasi baik ; tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid normal atau struma adenomatosa atau adenoma Berdiferensiasi sedang ; ialah tumor yang memperlihatkan adanya massa padat akan sel atau terdapat pembentukan trabekel sehingga sering disebut karsinoma trabekuler atau Wuchernde Struma Langhands. Karsinoma lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.GEJALA KLINIS Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh tahun, sering berasal dari adenoma jinak.Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren. Disfagi karena tumor meluas ke esofagus Berat badan menurun Fraktur Patologis

Hurthle cell carcinomaDikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari kanker tiroid. Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan baik).

B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa: disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea.Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher Small cell carcinomatumor terdiri atas sel yang berukuran lebih kecil daripada sel epitel folikel yang sitoplasmanya sedikit. Sel tumor berbentuk bulat, atau oval dengan inti hiperkhromatik. Tumor dapat bersifat kompak atau difus menyerupai limfoma malignum.

Giant cell carcinomabila sebagian besar terdiri atas sel besar berinti satu atau banyak. Sering ditemukan mitosis atipik.

C. Karsinoma meduler (4%)Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur kadar kalsitonin.D. Tumor ganas lainnya (1%) Sarkoma Limfoma Karsinoma epidermoid Metastasis tumor Teratoma malignan

Tipe(% dari total)Asal selDiferensiasiPenyebaran

Papiler60EpitelBaikLimfatik

Folikuler25EpitelBaikHematogen

Anaplastik10EpitelBurukLangsung, limfatik, dan hematogen

Meduler5ParafolikulerSedangLimfatik dan hematogen

H. StagingAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging For Thyroid Cancer

Primary Tumor (T)Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal tumor (the largest determines the classification).TXPrimary tumor cannot be assessedT0No evidence of primary tumorT1Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroidT2Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroidT3Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)T4aTumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerveT4bTumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vesselsAll anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.T4aIntrathyroidal anaplastic carcinoma surgically resectableT4bExtrathyroidal anaplastic carcinoma surgically unresectable

Regional Lymph Nodes (N)Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes.NXRegional lymph nodes cannot be assessedN0No regional lymph node metastasisN1Regional lymph node metastasisN1aMetastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes)N1bMetastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior mediastinal lymph nodes

Distant Metastasis (M)MXDistant metastasis cannot be assessedM0No distant metastasisM1Distant metastasisStage grouping: Separate stage groupings are recommended for papillary or follicular, medullary, and anaplastic (undifferentiated) carcinoma.

Papillary or FollicularUnder 45 YearsStage IAny TAny N M0Stage IIxAny T Any N M1

Papillary or Follicular45 Years and OlderStage IT1 N0 M0Stage IIT2 N0 M0Stage IIIT3 N0 M0T1N1a M0T2N1a M0T3 N1a M0Stage IVAT4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0Stage IVBT4b Any N M0Stage IVCAny T Any N M1Medullary CarcinomaStage IT1 N0 M0Stage IIT2 N0 M0Stage IIIT3 N0 M0T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0Stage IVAT4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0Stage IVBT4b Any N M0Stage IVCAny T Any N M1

Anaplastic CarcinomaAll anaplastic carcinomas are considered Stage IVStage IVAT4a Any N M0Stage IVBT4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1

TYPECLASSOPERATION

Papillary, follicularI , < 1 cmLobectomy +/- kontralateral STT (if tumour is detected in a resected spesimen, do not reoperate)

Papillary, follicularI , > 1 cm, or multicentic, or post radiationNTT

Papillary, follicularIINTT + MND

Papillary, follicularIIIResection with mutilation

Papillary, follicularIVResection with mutilation

MedullaryAnyNTT, MND, see later discution of extensive nod edissection

AnaplasticAnyTT or tumor resection if possible

*STT : Subtotal Thyroidectomy**NTT : Near total Thyroidectomy***MND : Modified NeckI. Penatalaksanaan 1.Operatif (pembedahan)Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa : Tiroidektomi totalis Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnyaPilihan operasi total tiroidektomi total adalah : Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh darah adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan penyebaran ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar. Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar tiroid terkena. Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomiTiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat dipakai apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat

Tiroidektomi subtotalPengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid. Near total tiroidektomiPengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid. Lobektomi totalisPengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan Subtotal lobektomiPengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul posterior lalu disisakan 3 gram IsmolobektomiPengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus Radical Neck Dissection (RND)Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5 serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas: Batas atas : margo inferior mandibula Batas belakang : M. Trapezius Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum Batas Medial : garis tengah leher Dasar : M. ScalenusYang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, M. Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar ludah submandibularis, dan parotis.

Batasan level : Level 1 :Submandibularis dan Submentalis Level 2: Upper Jugularis Level 3: Mid Jugularis Level 4: Lower Jugularis Level 5:Post triangle

The thyroid gland and lymphatic node basins. Level VI is central compartment, level II to IV are compartments along the sternocleidomastoid muscle from superior to inferior. Level V compartment nodes are within the posterior neck, whereas level VII nodes are inferior to the thyroid within the superior mediastinum. The level I nodes (submandibular) are rarely involved in thyroid cancer. (From ref. 5, with permission.)

Macam-macam RND :1. RND modiifikasi 1 RND dengan mempertahankan N. Accessorius2. RND modiifikasi 2RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna3. RND modiifikasi 3 RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna, dan M. Sternocleidomastoideus Minimally- invasive endoscopic thyroidectomyBeberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu, kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil, nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkatAdapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah: Pasien dengan adenoma folikular Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran 45 tahun), post reseksi ekstratiroid, nodul limfatik multipel Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun terdapat kontraindikasi pembedahan.Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi atau adanya metastase ke tulang, otak, dllKegunaan radioterapi adalah sebagai berikut: Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi. Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman. Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.

KemoterapiTidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum Hormonal terapiSifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.

i.

J. Prognosis Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik bergantung pada :1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk2. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %3. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan 90 % pada tanpa metastase4. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate 70 % dan 95 % untuk yang < 4 cm5. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis folikuler 20 years survival rate 83 %Survival Rate Karsinoma TiroidKarsinoma Tiroid Papiller Stage5-Year Relative Survival Rate

I100%

II100%

III96%

IV45%

Karsinoma Tiroid Follikuler Stage5-Year Relative Survival Rate

I100%

II100%

III79%

IV47%

Karsinoma Tiroid Meduller Stage5-Year Relative Survival Rate

I100%

II97%

III78%

IV24%

Catatan : semua pasien dengan stadium III dan IV secara definisi adalah diatas umur45 tahun.

Karsinoma Tiroid AnaplastikRasio survival relative 5 tahun untuk karsinoma anaplastik (tidak terdiferensiasi), dimana semua dianggap sebagai stadium IV adalah sekitar 9%.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid Nodules and Cancer. From : http://www.medscape.com2. Doherty, Gerrard M. 2006. Malignant tumors of the thyroid. In current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publication. Hal: 283-285.3. Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC4. Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid. At a Glance, Ilmu Bedah, Erlangga. Hal: 10 & 1345. Hassan, Irmawati.1997. Kelainan pada Kelanjar Tiroid/Gondok. Jakarta: Universitas Tarumanagara UPT Penerbitan.6. How is Thyroid Cancer Diagnosed. From : http://www.acs.com 7. Hurthel Cell Cancer. From : http://www.emedicine.com8. Moeljanto, Djoko R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1933 19439. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. 2000. Karsinoma Tiroid. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Edisi Ketiga. Medika Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hal 287-23110. Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 3111. Risk Factor for Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com

1