LAPORAN KASUS

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi

Nama

: Sdr. R

Usia: 16 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Status: Belum menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: Pelajar

Bangsa: Indonesia

Alamat: Karanganyar

No. Rekam Medik: 2816xxTanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2015B. Anamnesis Keluhan utama : bintil-bintil merah pada sela-sela kedua jari tangan, siku, kaki dan paha sejak dua pekan yang lalu

Keluhan tambahan: gatal pada daerah yang timbul bintilRiwayat perjalanan penyakit:

Kisaran dua pekan yang lalu, pasien mengeluh timbul bintil-bintil merah di sela-sela kedua jari tangan. Bintil-bintil tersebut beberapa berisi cairan dan terasa gatal terutama di malam hari. Bintil-bintil tersebut sering digaruk pasien sehingga bintil pecah dan mengeluarkan cairan berwarna bening. Pasien belum berobat untuk keluhan ini.

Kisaran satu pekan yang lalu, pasien mengeluh bintil-bintil di sela-sela kedua jari tangan bertambah banyak dan beberapa bintil ukurannya membesar serta terasa semakin gatal. Pasien lebih sering menggaruknya sehingga menjadi luka dan ada beberapa bintil yang bernanah. Selain itu, bintil serupa juga muncul di siku kanan, di paha kiri dan dikedua kaki pasien, Bintil-bintil tidak bertambah banyak meskipun pasien berkeringat. Karena sering digaruk, bintil tersebut menjadi koreng. Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Karanganyar.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien menyangkal pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama Riwayat alergi obat, makanan dan detergen disangkal

Riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan terutama anjing disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama

Riwayat alergi pada keluarga disangkal

Riwayat penyakit kulit pada keluarga disangkal

Pasien tinggal di asrama dan teman satu kamar dengan pasien juga memiliki penyakit dengan keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomi:

Orang tua pasien bekerja sebagai pegawai negeri. Status sosial ekonomi tergolong menengah. Pasien adalah pelajar yang tidak tinggal dengan keluarga melainkan tinggal di asrama bersama teman-temannya.

Riwayat higiene:

Pasien mandi dua kali sehari dengan air PAM dan menggunakan sabun mandi

Pasien mengganti pakaiannya setiap hari

Pasien tidak pernah menggunakan handuk bersama-sama dengan temannya

Pasien tidur, satu tempat tidur dengan temannya dan terkadang teman-teman yang lain juga suka tidur-tiduran di atas kasur pasien.C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum: BaikKesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Suhu

: 36,3 C

Pernapasan

: 20 x/menit

Tinggi Badan

: 168 cm

Berat Badan

: 56 kg

IMT

: 19,84Kesan

: Normoweight

Status gizi: CukupKeadaan Spesifik

Kepala

Wajah: tidak ada kelainanMata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung : tidak ada kelainan pada bentuk.

Telinga : tidak ada kelainan pada bentuk

Mulut : tidak ada kelainan pada bentuk

Leher: tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O

Dada: dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada tidak ada.

Jantung: HR=78x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Paru-paru: vesikuler normal, ronki dan wheezing tidak ada.

Perut: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba, bising usus dalam batas normal.

Ekstremitas superior dan inferior: tidak ada kelainan pergerakan maupun deformitasKulit

: lihat status dermatologiKelenjar Getah Bening: kelenjar getah bening pada submandibula, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran dan tidak ada nyeri pada penekananStatus Dermatologi:

Regio cubiti dextra:

Papul eritem multiple sebagian pustula dengan ukuran milier sampai lentikuler, batas tegas. Tampak daerah erosi, ekskoriasi sebagian ditutupi krusta hemoragik

Regio manus dextra et sinistra:

Papulo-vesikel multiple di interdigiti manus dextra et sinistra sebagian pustula ukuran milier sampai lentikuler, batas tegas diskret.

Regio femoris sinistra:Papul eritem multiple

ukuran milier batas tegas diskret

Regio dorsum pedis dextra et sinistra:

Papul eritem multiple sebagian pustula ukuran milier sampai lentikuler, batas tegas diskret. Tampak erosi, ekskoriasi sebagian ditutupi krusta hemoragik

D. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan.

E. ResumeTn R, laki-laki, 16 tahun, pelajar, beralamat dalam kota, datang dengan keluhan utama timbul bintil-bintil merah pada sela-sela kedua jari tangan, siku, kaki dan paha sejak dua pekan yang lalu yang disertai rasa gatal.

Kisaran dua pekan yang lalu, pasien mengeluh timbul papul eritem di region interdigiti manus dextra et sinistra. Beberapa ada yang berupa papulo-vesikel dan terasa gatal terutama di malam hari.

Kisaran satu pekan yang lalu, papulo-vesikel di region interdigiti manus dextra et sinistra bertambah banyak serta terasa semakin gatal. Karena digaruk, menjadi luka dan bernanah. Papul juga muncul di regio cubiti dextra, femoris sinistra dan dorsum pedis dextra et sinistra. Pasien tinggal di asrama dan teman sekamar pasien memiliki penyakit dengan keluhan yang sama.Pemeriksaan fisik status generalikus dan keadaan spesifik dalam batas normal. Pada status dermatologikus, pada regio cubiti dextra tampak papul eritem multiple sebagian pustula dengan ukuran milier sampai lentikuler, batas tegas. Tampak daerah erosi, ekskoriasi sebagian ditutupi krusta hemoragik.

Pada regio manus dextra et sinistra tampak Papulo-vesikel multiple sebagian pustula di interdigiti manus dextra et sinistra ukuran milier sampai lentikuler, batas tegas diskret. Di regio femoris sinistra berupa papul eritem multiple ukuran milier batas tegas diskret. Pada regio dorsum pedis dextra et sinistra berupa Papul eritem multiple sebagian pustula ukuran milier sampai lentikuler, batas tegas diskret. Tampak erosi, ekskoriasi sebagian ditutupi krusta hemoragik.F. Diagnosis banding

Skabies dengan infeksi sekunderPedikulosis korporis dengan infeksi sekunder

Prurigo

Folikulitis

Miliaria

G. Diagnosis kerja

Skabies dengan infeksi sekunder

H. Penalaksanaan

Penatalaksanaan umum:

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan menjelaskan kepada pasien untuk menghindari kontak dengan teman-teman maupun keluarganya.

Memberikan pengarahan kepada pasien untuk lebih menjaga dan meningkatkan kebersihan badan dan alat-alat yang dimiliki seperti handuk, pakaian dan lain-lain. Menyarankan kepada pasien untuk mencuci dan menjemur semua alat-alat tidur.

Menyarankan kepada pasien untuk menghindari pemakaian handuk dan pakaian secara bersama-sama.

Meminta pasien untuk memberitahu temannya yang lain yang juga memiliki penyakit dengan keluhan yang sama untuk segera berobat ke dokter.

Penatalaksanaan khusus:

Krim permetrin 5%. Cara pemakaian: oleskan pada daerah yang terdapat lesi kemudian diamkan selama 8-14 jam (catatan: penggunaannya hanya sekali. Jika belum sembuh dapat diulangi satu minggu kemudian) Krim asam fusidat 2% 2x sehari

Tablet Mebhydrolin napadysilate 2x 50 mg

I. Pemeriksaan anjuran

Biakan dan tes resistensi mikroorganisme

J. Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam

Quo ad sanationam: bonamBAB II

TINJAUAN PUSTAKAI. DEFINISISinonim atau nama lain skabies adalah kudis, the itch, gudig, budukan, dan gatal agogo. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya.(1) Skabies terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan, di semua geografi daerah, semua kelompok usia, ras dan kelas sosial. Namun menjadi masalah utama pada daerah yang padat dengan gangguan sosial, sanitasi yang buruk, dan negara dengan keadaan perekonomian yang kurang. Skabies ditularkan melalui kontak fisik langsung. (skin-to-skin) maupun tak langsung (pakaian, tempat tidur, yang dipakai bersama).(2,3)Gejala utama adalah pruritus intensif yang memburuk di malam hari atau kondisi dimana suhu tubuh meningkat. Lesi kulit yang khas berupa terowongan, papul, ekskoriasi dan kadang-kadang vesikel.(4,5)Tungau penyebab skabies merupakan parasit obligat yang seluruh siklus hidupnya berlangsung di tubuh manusia. Tungau tersebut tidak dapat terbang atau meloncat namun merayap dengan kecepatan 2.5 cm per menit pada kulit yang hangat. (6)II. EPIDEMIOLOGI

Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Daerah endemik skabies adalah di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Australia, Kepulauan Karibia, India, dan Asia Tenggara.(2,7)Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia terjangkit tungau skabies.(6) Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa prevalensi skabies cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja dan tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin, ras, umur, ataupun kondisi sosial ekonomi. Faktor primer yang berkontribusi adalah kemiskinan dan kondisi hidup di daerah yang padat,(7) sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan. (3) Terdapat bukti menunjukkan insiden kejadian berpengaruh terhadap musim dimana kasus skabies lebih banyak didiagnosis pada musim dingin dibanding musim panas. Insiden skabies semakin meningkat sejak dua dekade ini dan telah memberikan pengaruh besar terhadap wabah di rumah-rumah sakit, penjara, panti asuhan, (3) dan panti jompo. (8)Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: higiene yang buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).(1) III. ETIOLOGISkabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya.(1,4)Sarcoptes scabiei adalah parasit manusia obligat yang termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, superfamili Sarcoptes. Bentuknya lonjong, bagian chepal depan kecil dan bagian belakang torakoabdominal dengan penonjolan seperti rambut yang keluar dari dasar kaki. (6)Tungau skabies mempunyai empat kaki dan diameternya berukuran 0,3 mm. Sehingga tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Tungau ini tidak dapat terbang atau melompat dan hanya dapat hidup selama 30 hari di lapisan epidermis.(3)Skabies betina dewasa berukuran sekitar 0,4 mm dengan luas 0,3 mm , dan jantan dewasa lebih kecil 0,2 mm panjang dengan luas 0,15 mm. Tubuhnya berwarna putih susu dan ditandai dengan garis melintang yang bergelombang dan pada permukaan punggung terdapat bulu dan dentikel.(9)

Gambar 1. Sarcoptes scabiei *Terdapat empat pasang kaki pendek, di bagian depan terdapat dua pasang kaki yang berakhir dengan perpanjangan peduncles dengan pengisap kecil di bagian ujungnya. Pada tungau betina, terdapat dua pasang kaki yang berakhir dengan rambut (Satae) sedangkan pada tungau jantan rambut terdapat pada pasangan kaki ketiga dan peduncles dengan pengisap pada pasangan kaki keempat.(9)Siklus hidup tungau ini sebagai berikut. Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, tungau jantan akan mati. Tapi kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh tungau betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2 -3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai 40-50 telur yang dihasilkankan oleh setiap tungau betina selama rentang umur 4-6 minggu dan selama itu tungau betina tidak meninggalkan terowongan. Setelah itu, larva berkaki enam akan muncul dari telur setelah 3-4 hari dan keluar dari terowongan dengan memotong atapnya. Larva kemudian menggali terowongan pendek (moulting pockets) di mana mereka berubah menjadi nimfa. Setelah itu berkembang menjadi tungau jantan dan betina dewasa. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8 12 hari.(9,10)

Gambar 2. Siklus Hidup Skabies *Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus. Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20 tungau di tubuhnya, kecuali pada Norwegian scabies dimana individu bisa didiami lebih dari sejuta tungau. Orang tua dengan infeksi virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan immunosuppresan mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian scabies.(3,9)IV. PATOGENESISReaksi alergi yang sensitif terhadap tungau dan produknya memperlihatkan peran yang penting dalam perkembangan lesi dan terhadap timbulnya gatal.(9) S. Scabiei melepaskan substansi sebagai respon hubungan antara tungau dengan keratinosit dan sel-sel Langerhans ketika melakukan penetrasi ke dalam kulit. (11) Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV dan tipe I. (9,11) Pada reaksi tipe I, pertemuan antigen tungau dengan Imunoglobulin-E pada sel mast yang berlangsung di epidermis menyebabkan degranulasi sel-sel mast. Sehingga terjadi peningkatan antibodi IgE. Keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV akan memperlihatkan gejala sekitar 10-30 hari setelah sensitisasi tungau (11) dan akan memproduksi papul-papul dan nodul inflamasi yang dapat terlihat dari perubahan histologik dan jumlah sel limfosit T banyak pada infiltrat kutaneus. (9) Kelainan kulit yang menyerupai dermatitis tersebut sering terjadi lebih luas dibandingkan lokasi tungau dengan efloresensi dapat berupa papul, nodul, vesikel, urtika dan lainnya. Akibat garukan yang dilakukan oleh pasien dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta hingga terjadinya infeksi sekunder. (12)Cara penularan skabies:Skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tidak langsung.(7) Penularan melalui kontak langsung (skin-to-skin) menjelaskan mengapa penyakit ini sering menular ke seluruh anggota keluarga.(11) Penularan secara tidak langsung dapat melalui penggunaan bersama pakaian, handuk, maupun tempat tidur. Bahkan dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antar penderita dengan orang sakit,(1) namun skabies bukan manifestasi utama dari penyakit menular seksual. (7)V. DIAGNOSIS

1. Gambaran KlinisKelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes scabiei sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat menemukan gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan objektif yang spesifik. Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu (1,13) :

1. Pruritus nocturna

Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari.(3,4) Hal ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(13)2. Sekelompok orang

Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya, skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam kelompok mungkin akan ditemukan individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu lain.(13)3. Adanya terowongan

Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang memiliki stratum korneum yang relative lebih longgar dan tipis. (13)

Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari, aspek volar pada pergelangan tangan dan lateral telapak tangan, siku, aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).(13)

Gambar 3. Lesi pada sela jari, penis, dan areola mammae *Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonik adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil dari pergerakan tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari, pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan tersebut sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk pasien yang hebat.(3)

Gambar 4. Tempat-tempat predileksi skabies *Menemukan Sarcoptes scabieiApabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(13) Pada kasus skabies yang klasik, jumlah tungau sedikit sehingga diperlukan beberapa lokasi kerokan kulit. Teknik pemeriksaan ini sangat tergantung pada operator pemeriksaan, sehingga kegagalan menemukan tungau sering terjadi namun tidak menyingkirkan diagnosis skabies.(14) 2. Bentuk Klinis

Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya pengobatanBentuk-bentuk skabies antara lain : (15)a. Skabies pada orang bersihKlinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. (13) Namun bentuk ini seringkali salah diagnosis karena lesi jarang ditemukan dan sulit mendapatkan terowongan tungau. (15)

Gambar 5 . Skabies pada orang bersih *b. Skabies nodular

Skabies nodular memperlihatkan lesi berupa nodul merah kecoklatan berukuran 2-20 mm yang gatal. Umumnya terdapat pada daerah yang tertutup terutama pada genitalia, inguinal dan aksila. Pada nodus yang lama tungau sukar ditemukan, dan dapat menetap selama beberapa minggu hingga beberapa bulan walaupun telah mendapat pengobatan anti skabies.(14,15)

Gambar 6. Skabies Nodular **

c. Skabies incognito

Penggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda pada penderita apabila penderita mengalami skabies.(13) Sehingga penderita dapat memperlihatkan perubahan lesi secara klinis. (11) Akan tetapi dengan penggunaan steroid, keluhan gatal tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah penghentian penggunaan steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan lebih buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon imun seluler.(13)

Gambar 7. Skabies incognito dengan lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan pengobatan regimen imunosupresan ***d. Skabies yang ditularkan oleh hewan (7)

Sarcoptes scabiei varian canis bisa menyerang manusia yang pekerjaannya berhubungan erat dengan hewan tersebut, misalnya anjing, kucing dan gembala. Lesi tidak pada daerah predileksi skabies tipe humanus tetapi pada daerah yang sering berkontak dengan hewan peliharaan tersebut, seperti dada, perut, lengan. Masa inkubasi jenis ini lebih pendek dan sembuh sendiri bila menjauhi hewan tersebut dan mandi bersih-bersih oleh karena varietas hewan tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia.(13,15)

Gambar 8. Skabies caninum *e. Skabies Norwegia (Skabies berkrusta)

Kondisi yang jarang ini sangat mudah menular karena tungau berada dalam jumlah yang banyak (15) dan diperkirakan lebih dari sejuta tungau berkembang di kulit, sehingga dapat menjadi sumber wabah di tempat pelayanan kesehatan. (3) Kadar IgE yang tinggi, eosinofil perifer, dan perkembangan krusta di kulit yang hiperkeratotik dengan skuama dan penebalan menjadi karakteristik penyakit ini. (7) Plak hiperkeratotik tersebar pada daerah palmar dan plantar dengan penebalan dan distrofi kuku jari kaki dan tangan. (3) Lesi tersebut menyebar secara generalisata (13) seperti daerah leher dan kulit kepala. (7) telinga, bokong, siku, dan lutut.(13) Kulit yang lain biasanya terlihat xerotik. Pruritus dapat bervariasi dan dapat pula tidak ditemukan pada bentuk penyakit ini.(13) Gambar 9. Skabies norwegian pada plantar ** Bentuk ini ditemukan pada penderita yang mengalami gangguan fungsi imunologik misalnya penderita HIV/AIDS, lepra, penderita infeksi virus leukemia type 1, pasien yang menggunakan pengobatan imunosupresi, penderita gangguan neurologik dan retardasi mental.(6,13)f. Skabies pada bayi dan anak

Pada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa terjadi di wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang dewasa jarang terjadi.(3) Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima, sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di wajah.(13)

Nodul pruritis erithematos keunguan dapat ditemukan pada axilla dan daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul ini bisa timbul berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau dilakukan. Vesikel dan bulla bisa timbul terutama pada telapak tangan dan jari.(3)3. Pemeriksaan penunjang

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan dua dari empat cardinal sign. (13) Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu :a. Kerokan kulitPapul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.(13) b. Mengambil tungau dengan jarumBila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.(13) c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah lesi dengan tinta hitam. Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag. (16,13) d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara mikroskopik. Ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superficial secara menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.(3,13) e. Biopsi irisan dengan pewarnaan HE.

Gambar 11. Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E *a) Uji tetrasiklin

Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan fluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(13)

Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara yang paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yakni (13) :

1. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan tidak dilakukan pada tempat dengan lesi yang tidak spesifik.

2. Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu dengan minyak mineral agar tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat menemukan tungau dalam keadaan hidup dan utuh.

3. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.

4. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus dilakukan di superficial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun karena sulitnya menemukan tungau maka diagnosis scabies harus dipertimbangkan pada setiap penderita yang datang dengan keluhan gatal yang menetap.

VI. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis bandingnya adalah:

1. Urtikaria Akut: erupsi pada papul-papul yang gatal, selalu sistemik. (16)

Gambar 12. Urtikaria Akut *2. Prurigo, biasanya berupa papul-papul yang gatal, predileksi pada bagian ekstensor ekstremitas. (16)

Gambar 13. Prurigo nodularis **3. Gigitan serangga, biasanya jelas timbul sesudah ada gigitan, efloresensinya urtikaria papuler. (16)Gambar 14. Insects bite ***4. Folikulitis berupa pustul miliar dikelilingi daerah yang eritem. (10)

Gambar 15. Folikulitis ****VII. PENATALAKSANAAN

Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektivitas yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan factor kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.(3)Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien anak dan scabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti scabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid yang lengkap.(3)

a. Penatalaksanaan secara umumEdukasi pada pasien skabies : (17)1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.

2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur.

3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.

4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas5. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.

6. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama (17) dan ikut menjaga kebersihan (13)b. Penatalaksanaan secara khusus

Pengobatan skabies harus efektif terhadap tungau dewasa, telur dan produknya, mudah diaplikasikan, nontoksik, tidak mengiritasi, aman untuk semua umur, dan terjangkau biayanya.(11) Pengobatan skabies yang bervariasi dapat berupa topikal maupun oral.a. Permethrin

Merupakan sintesa dari pyrethroid, (11,18) dan bekerja dengan cara mengganggu polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding sel dan akhirnya terjadi paralise parasit. (11,19) Obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan scabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah (11,13) dan kecenderungan keracunan akibat kesalahan dalam penggunaannya sangat kecil. (13) Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorpsi di kulit dan cepat dimetabolisme yang kemudian dikeluarkan kembali melalui keringat dan sebum, dan juga melalui urin. (11,13) Belum pernah dilaporkan resistensi setelah penggunaan obat ini.(13)Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, yang diaplikasikan selama 8-12 jam dan setelah itu dicuci bersih. (11) Apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu. (13)Permethrin jarang diberikan pada bayi-bayi yang berumur kurang dari 2 bulan, wanita hamil dan ibu menyusui.(13) Wanita hamil dapat diberikan dengan aplikasi yang tidak lama sekitar 2 jam. (11) Efek samping jarang ditemukan, berupa rasa terbakar, perih dan gatal,(13) namun mungkin hal tersebut dikarenakan kulit yang sebelumnya memang sensitive dan terekskoriasi.(11)b. Presipitat Sulfur 2-10%

Sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M. (11,17) Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam selama tiga hari berturut-turut.(13,17) Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi massal.(17)Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hydrogen sulfide dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germicid dan fungicid. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.(13) c. Benzyl benzoateBenzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil (17) yang merupakan bahan sintesis balsam peru.(11) Benzil benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzil benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzil benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun. Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzil benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.(17,20) d. Gamma benzene heksaklorida (Lindane)Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau. (17,20) Lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses. (17) Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau lotion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. (11,13) Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan Lindane selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(13) Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas SSP, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pancytopenia.(11) e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine) Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau lotion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian (11,13) dari leher ke bawah selama 2 malam kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang.(13) Beberapa ahli beranggapan bahwa crotamiton krim ini tidak memiliki efektivitas yang tinggi terhadap skabies. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil. (11) f. Ivermectin

Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotic makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotic, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filarial terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk scabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati scabies. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.(13)g. Monosulfiran

Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(13)

h. Malathion

Malathion 0,5% adalah insektisida organosfosfat (11) dengan dasar air digunakan selama 24%. Pemberian berikutnya beberapa hari kemudian.(13) Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang buruk.(11)c. Penatalaksanaan skabies berkrusta

Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(13)d. Penatalaksanaan skabies nodular

Nodul tidak mengandung tungau namun merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas terhadap produk tungau. Nodul akan tetap terlihat dalam beberapa minggu setelah pengobatan. Skabies nodular dapat diobati dengan kortikosteroid intralesi (11) atau menggunakan primecrolimus topikal dua kali sehari. (11,21) e. Pengobatan terhadap komplikasiPada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral.(13)f. Pengobatan simptomatikObat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan anti skabeis yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolient pada lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan triamsinolon 0,1% .(13)Tabel 1. Pengobatan Skabies (3)Jenis ObatDosisKeterangan

Permethrin 5% creamDioleskan selama 8-14 jam, diulangi selama 7 hari.Terapi lini pertama di US dan kehamilan kategori B

Lindane 1% lotionDioleskan selama 8 jam setelah itu dibersihkan, olesan kedua diberikan 1 minggu kemudian.Tidak dapat diberikan pada anak umur 2 tahun kebawah, wanita selama masa kehamilan dan laktasi.

Crotamiton 10% creamDioleskan selama 2 hari berturut-turut, lalu diulangi dalam 5 hari.Memiliki efek anti pruritus tetapi efektifitasnya tidak sebaik topikal lainnya.

Precipitatum Sulfur 5-10%Dioleskan selama 3 hari lalu dibersihkan.Aman untuk anak kurang dari 2 bulan dan wanita dalam masa kehamilan dan laktasi, tetapi tampak kotor dalam pemakaiannya dan data efisiensi obat in masih kurang.

Benzyl Benzoat 10% lotionDioleskan selama 24 jam lalu dibersihkanEfektif namun dapat menyebabkan dermatitis pada wajah

Ivermectin 200 g/kgDosis tunggal oral, bisa diulangi selama 10-14 hariMemiliki efektifitas yang tinggi dan aman. Dapat digunakan bersama bahan topikal lainnya. Digunakan pada kasus-kasus scabies berkrusta dan scabies resisten.

Setelah pengobatan berhasil untuk membunuh tungau skabies, masih terdapat gejala pruritus selama 6 minggu sebagai reaksi eczematous atau masa penyembuhan. Pasien dapat diobati dengan Emolien dan kortikosteroid topikal, dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya infeksi sekunder oleh Staphylococcus aureus. Crotamiton antipruritic topikal sering membantu pada kulit yang gatal.(20)Keluhan sering ditemukan pada pasien yaitu mengalami gejala yang berkelanjutan selama 2-6 minggu setelah pengobatan berhasil. Hal ini karena respon tubuh dari kekebalan terhadap antigen tungau. Jika gejalanya menetap di luar 2 minggu, itu mungkin karena diagnosis awal yang tidak sesuai, aplikasi obat yang salah menyebabkan tungau skabies tetap ditemukan pada pasien . Kebanyakan kambuh karena reinfeksi dan tidak diobati.(17) VIII. PENCEGAHANUntuk melakukan pencegahan terhadap penularan scabies, orang-orang yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran scabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung tungau scabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.(3)Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau scabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya sehingga harus dibersihkan (vacuum cleaner).(3)IX. KOMPLIKASI

Infeksi sekunder pada pasien skabies merupakan akibat dari infeksi bakteri atau karena garukan. Keduanya mendominasi gambaran klinik yang ada. Erosi merupakan tanda yang paling sering muncul pada lesi sekunder. Infeksi sekunder dapat ditandai dengan munculnya pustul, supurasi, dan ulkus. Selain itu dapat muncul eritema, skuama, dan semua tanda inflamasi lain pada ekzem sebagai respon imun tubuh yang kuat terhadap iritasi. Nodul-nodul muncul pada daerah yang tertutup seperti bokong, skrotum, inguinal, penis, dan axilla.(5) Infeksi sekunder lokal sebagian besar disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan biasanya mempunyai respon yang bagus terhadap topikal atau antibiotic oral, tergantung tingkat pyodermanya.(10) Selain itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies Norwegian, post-streptococcal glomerulonephritis bisa terjadi karena skabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogens.(3)X. PROGNOSIS

Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada individu yang immunocompetent, jumlah tungau akan berkurang seiring waktu.(3) Infestasi scabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan infeksi scabies, jika diobati dengan benar, memiliki prognosis yang baik, keluhan gatal dan ekzema akan sembuh.(8) BAB III

KESIMPULANSkabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya. Penularannya dengan 2 cara, yaitu kontak langsung dan kontak tak langsung. Pada penyakit skabies ditemukan 4 tanda cardinal yaitu pruritus nocturna, menyerang manusia secara berkelompok, adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan dan menemukan tungau. Bentuk kelainan kulit pada penyakit skabies yaitu ditemukannya papul, vesikel, erosi, ekskoriasi, krusta dan lain-lain, serta bermanifestasi klinis dalam berbagai variasi. Bila infeksi sekunder telah terjadi dapat disebabkan bakteri yang ditandai dengan munculnya pustul maupun timbulnya gejala infeksi sistemik

Penanganan yang menjadi pilihan utama adalah primethrin 5% topikal yang dioleskan di kulit 8-12 jam serta edukasi pasien.

DAFTAR PUSTAKA1. Handoko RP, Djuanda A, Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.4. Jakarta: FKUI; 2005. 119-22.

2. Binic I, Aleksandar J, Dragan J, Milanka L. Crusted (Norwegian) Scabies Following Systemic And Topikal Corticosteroid Therapy. J Korean Med Sci; 25: 2010. 88-91.

3. Scabies and Pediculosis, Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th. USA: McGrawHill; 2008. 2029-31.

4. Siregar RS, Wijaya C, Anugerah P. Saripati Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.3. Jakarta: EGC; 1996. 191-5.

5. Habif TP, Hodgson S. Clinical Dermatology. Ed.4. London: Mosby; 2004. 497-506.

6. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006. July : 354/ 1718-27.7. Walton SF, Currie BJ. Problems in Diagnosing Scabies, A Global Disease in Human and Animal Populations. Clin Microbiol Rev. 2007. April. 268-79.

8. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and Treatment. British Med J. 2005. September :17;331(7517)/619-22.9. Burns DA. Diseases Caused by Arthropods and Other Noxious Animals, in: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of Dermatology. Vol.2. USA: Blackwell publishing; 2004. 37-47. 10. Itzhak Brook. Microbiology of Secondary Bacterial Infection in Scabies Lesions. J Clin Microbiol. 1995. August: 33/2139-2140.

11. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy. 2009. November :22/279-292.

12. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit.Ed.1. Jakarta: Hipokrates; 2000. 109-13.13. Amiruddin MD. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.1. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ; 2003. 5-10.

14. Hengge, R. Ulrich, Bart. J. Currie, Gerold Jager, Omar Lupi, Robert A. Schwartz. Scabies: a Ubiquitous Neglected Skin Disease. PubMed Med. J. 2006. December. 6: 769-77715. P. Stone Stephen, Jonathan N. Goldfarb, Rocky E. Bacelieri. Scabies. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 5th. USA: McGrawHill; 2677-8016. Beegs Jennifer,ed. Scabies Prevention and Control Manual. Michigan. Scabies prevention and Control Manual.17. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate Med J. 2005. Januari. 1(951)/7-11..

PAGE 1