IDENTITAS PASIENNama

: Ny. SuhernatiUmur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Pekalipan, Kota Cirebon

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Status Perkawinan: Menikah

Dokter Yang Memeriksa: dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

Tanggal Pemeriksaan: 13 Januari 2011ANAMNESIS (Autoanamnesis)Keluhan Utama

Nyeri pinggang belakang bagian bawah.Keluhan Tambahan

Pegal pegal pada pantat, tungkai atas dan bawah kesemutan.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pinggang belakang bagian bawah,nyeri dirasakan hilang timbul. Hal ini sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan sudah pernah diobati sebelumnya. Keluhan dirasa apabila terlalu lama duduk dan apabila dari duduk kemudian ke posisi berdiri maka pasien akan merasakan nyeri, selain itu ada keluhan tambahan berupa kesemutan pada tungkai atas dan bawah. Sedangkan demam, batuk, flu disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami nyeri pinggang sebelumnya. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, DM, penyakit jantung dan trauma.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.Onset

: 3 bulan yang laluObat

: piroxicam 3x 1Prodromal: tidak ada

Provokasi: jika duduk terlalu lamaPenyerta: pegal-pegal pada pantat dan kesemutan pada tungkai atas dan bawah.Quality

: nyeri tajamQuantity: hilang timbulRegion

: lumbalSeverity

: menetapSex

: perempuanTime

: setelah duduk lamaPEMERIKSAAN FISIKStatus Present

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Vital Sign

: TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,5 0CStatus Interna

Kepala: NormocephaleMata : kedua conjunctiva palpebra tidak pucat, kedua conjunctiva bulbi tenang kedua sklera tidak

ikterik, kedua kornea jernih, pemeriksaan visus dasar tidak dilakukan, pemeriksaan fundus okuli tidak dilakukan.

Leher: Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Trakea tepat berada ditengahCor: Auskultasi: BJ I-II irregular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Auskultasi: vesikuler ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen: datar, supel, bising usus ( + )

NT/NL/NK : -/-/-

Hepar/Lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas: akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-)Status Neurologi

Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I(-), Brudzinsky II (-), Kernig (-)

Pemeriksaan Nn. Cranialis

N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan

N II (N. Opticus) : lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri, RCL (+/+), RCTL (+/+), tes warna dan fundus okuli tidak dilakukan N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Kelopak mata: ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-)Pupil

: bulat, isokor, tepat berada ditengahGerakan bola mata baik ke segala arah

N. V (N. Trigeminus)

Sensorik : sensibilitas wajah (+/+)

Ramus N. Ophtalmicus

:Normal/Normal

Ramus N. Maxilaris

:Normal/Normal

Ramus N. Mandibularus : Normal/NormalMotorik: gerakan mengunyah (+) Refleks kornea tidak dilakukan N. VII (N. Fasialis)

Mengangkat alis (+/+)

Menutup dan membuka mata (+/+)

Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+)

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Tidak dilakukan

N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Posisi uvula berada ditengah

Refleks menelan baik,refleks muntah tidak dilakukan

N. XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)

N. XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan dan istirahat55

55

PemeriksaanMotorik

Kekuatan otot :

BB

BB

Gerak :

NN

NN

Tonus

Pemeriksaan Sensorik

NN

NN

Raba :NN

NN

Nyeri : Refleks Fisiologis

BPR (+/+)

KPR ( / )

TPR (+/+)

APR ( / ) Refleks PatologisBabinski (-/-)

Chaddock (-/-)Hoffman Trommer (-/-) Fungsi SSO

BAB (+), BAK (+), keringat (+) Fungsi Luhur

Mengingat, membaca, berhitung : baik

Tes laseque: (+)

Tes Patrick: (+)

Tes anti Patrick: (+)RESUMEPasien datang ke poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pinggang. Hal ini sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan sudah pernah diobati sebelumnya. Pasien juga mengeluh kesemutan pada tungkai atas dan bawah. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, DM, jantung dan trauma. Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.Status Present

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Vital Sign

: TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,5 0CStatus Interna : Dalam Batas Normal Status Neurologi Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-) Nn. Cranialis: tidak ada kelainan Pemeriksaan Motorik55

55

Kekuatan otot :

BB

BB

Gerak :

NN

NN

Tonus :

Pemeriksaan Sensorik

NN

NN

Raba : NN

NN

Nyeri: Refleks Fisiologis

BPR (+/+)

KPR ( / )

TPR (+/+)

APR ( / ) Refleks PatologisBabinski (-/-)

Chaddock (-/-)Hoffman Tromner (-/-) Fungsi SSO

BAB (+), BAK (+), keringat (+) Fungsi Luhur

Mengingat, membaca, berhitung : baik Tes laseque: (+)

Tes Patrick: (+)

Tes anti Patrick: (+)DIAGNOSIS Diagnosis klinis

:Nyeri pinggang bawah Diagnosis topis

:Vertebrae lumbal Diagnosis etiologis:Spondilosis lumbalis Diagnosis banding:Hernia Nucleus PulposusPEMERIKSAAN ANJURAN Rontgen vertebrae lumbosacral AP lateralPENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Analgesic : Voltadex (natrium diklofenak 50 mg) 3 x 1

Muscle relaxan : Valisanbe (diazepam 2 mg) 3 x 1

Terapi tambahan pada spasme karena gangguan saraf:

Myores (tizanidin 2 mg) 2 x 1

Gabexal (gabapentin 100 mg)

2 x 1

Konservatif

Tirah baring pada alas ranjang yang keras.

Hindari aktivitas yang merangsang nyeri.

Hindari mengangkat beban yang berat.

Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam8