ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita berumur 48 tahun, datang ke poli Jiwa RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 21 Desember 2009, dengan:

A. Anamnesa.

Keluhan Utama : Mulut tertarik ke arah kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Mulut tertarik ke arah kanan sejak 6 hari sebelum ke rumah sakit, tiba - tiba sewaktu menggosok gigi, awalnya disertai tangan terasa seperti kesemutan tetapi hanya sebentar saja.

Nyeri di bagian wajah, timbul mendadak, nyeri berpindah – pindah, terasa terus menerus. Berobat ke puskesmas 2 hari sebelum ke rumah sakit dan diberi obat Captopril.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat menderita penyakit jantung dan stroke sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. Tidak ada kelurga pasiern yang menderita hipertensi, DM, sroke dan penyakit jantung.

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga.

B. Pemeriksaan Fisik.

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS E4M6V5 = 15

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : Teraba, teratur, frekwensi 90 x/menit

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 36,8OC

C. Status Internus.

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku : Tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Tidak teraba

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Sklera tidak ikterik

Konjungtiva tidak anemis

Pupil isokor, d : 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

1

Telinga dan hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Plika nasolabialis kiri lebih datarLidah deviasi ke kanan ketika dijulurkan dan berada ditengah ketika berada di dalam rongga mulut.

Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (−)

Thorax :

– Paru :

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler normal, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

– Jantung:

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

kanan : linea sternalis dextra

atas : RIC II

Auskultasi : BJ murni, teratur, HR = 90 kali/menit

Abdomen

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Corpus vertebralis : Deformitas (−)

Genitalia : tidak diperiksa

D. Status Neurologis.

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS E4M6V5 = 15

Tanda rangsangan selaput otak:

Kaku Kuduk : tidak ada

Brudzinski I : tidak ada

Kernig : tidak ada

Brudzinski II : tidak ada

Tanda peningkatan intra kranial:

Sakit kepala progresif : tidak ada

Muntah proyektil : tidak ada

2

Nervus kranial:

N I : Penciuman baik

N II : Penglihatan baik

N III, IV, VI : Bola mata dapat bergerak ke segala arah, pupil isokor, diameter 3mm/3mm, bentuk bulat, refleks cahaya +/+

N V :

Kanan Kiri

Motorik

Membuka mulut Normal Berkurang

Menggerakkan rahang Normal Berkurang

Menggigit Normal Berkurang

Mengunyah Normal Berkurang

Sensorik

Divisi oftalmika

Refleks kornea Normal Berkurang

Sensibilitas Normal Berkurang

Divisi maksila

Refleks masseter Berkurang

Sensibilitas Normal Berkurang

Difisi mandibula

Sensibilitas Normal Berkurang

N VII :

Kanan Kiri

Raut wajah Normal Lebih datar

Sekresi air mata Normal Normal

Fisura palpebra Normal Lebih datar

Menggerakkan dahi + −

Menutup mata + −

Mencibir / bersiul + −

Memperlihatkan gigi + −

Sensasi lidah 2/3 depan + +

Hiperakusis − −

3

N VIII : Keseimbangan dan pendengaran baik

N IX, X : Refleks muntah baik, arkus faring simetris, uvula ditengah

N XI : Dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu kiri dan kanan

N XII : Kedudukan lidah di luar deviasi ke kanan

E. Koordinasi : Baik

F. Pemeriksaan fungsi motorik.

Kanan Kiri

Ekstrimitas superior

Gerakan Baik Baik

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus

Ekstrimitas inferior

Gerakan Baik Baik

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus

G. Fungsi Otonom.

BAB dan BAK tidak ada kelainan.

H. Refleks.

Refleks fisiologis:

Bisep : ++/++

Trisep : ++/++

KPR : ++/++

APR : ++/++

Refleks Patologis:

Hoffman – Tromner : −/−

Babinski : −/−

Chaddoks : −/−

Oppenheim : −/−

Gordon : −/−

Schaffer : −/−

4

I. Fungsi Luhur

Kesadaran : Baik

Tanda demensia : Refleks glabella : (−)

Refleks snout : (−)

Refleks menghisap : (−)

Refleks memegang : (−)

Refleks palmomental : (−)

DIAGNOSA

Diagnosa klinis : Parese N.VII, N.XII sinistra tipe perifer + neuralgia dan parese N.V sinistra

Diagnosa topik : Perifer

Diagnosa etiologi : Infeksi virus

Diagnosa sekunder : Hipertensi stage II

TERAPI

Metil prednisolon 3x8 mg

Acyclovir 5x800 mg

Kalmeco 3x500 mcg

Ranitidin 2x150 mg

Captopril 2x25mg

5