I. Identitas Pasien :

…….47 tahun

II. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

- Keluhan Utama = Batuk berdarah sejak 5 hari SMRS

- Keluhan Tambahan =

o demam sejak 3 minggu SMRS

o Nafsu makan berkurang dan mudah lelah 3minggu SMRS

o Sesak napas sejak 2 minggu SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang =

Pasien datang ke Poliklinik RS AJ dengan keluhan batuk darah yang

dirasakan sejak 5 hari SMRS. Darah yang keluar berupa gumpalan berwarna

merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa

makanan. Menurut pasien, dahak yang keluar hampir selalu disertai dengan

darah. Keluhan ini bermula dari batuk yang dimulai sejak 1 bulan SMRS

yang bersifat terus menerus dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk

mulanya tidak disertai dahak, namun setelah 2 minggu kemudian timbul

dahak kental berwarna kekuningan dan semakin hari menjadi semakin sering.

Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 minggu SMRS.

Demam terutama dirasakan saat maghrib, dirasakan terus menerus dan

membuat pasien sampai berkeringat dingin. Pasien tidak pernah mengukur

suhunya. Tidak terdapat hari bebas demam.

Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang dan mudah lelah sejak 3

minggu terakhir. Pasien merasa badannya semakin kurus, namun tidak

pernah ditimbang. Kadang – kadang pasien juga mengeluhkan kepalanya

terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat bekerja

dengan baik.

Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Sesak

napas dirasakan terutama bila banyak melakukan aktivitas atau batuk. Sesak

napas ini sedikit berkurang jika pasien sudah beristirahat. Sesak tidak disertai

dengan bunyi “ngik”. Pasien menggunakan 1 bantal untuk tidur. Sejak 1

minggu terakhir sesak napas dirasakan semakin memberat. Pasien tidak

memiliki gangguan buang air kecil dan buang air besar.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal

Pasien memiliki riwayat DM tipe II sejak 1 tahun lalu

1 tahun lalu pasien mulai merasa sering haus dan buang air kecil. Setelah itu pasien

cek ke klinik dan akhirnya didiagnosis Diabetes Mellitus tipe II. Pasien mendapat

instruksi untuk mengonsumsi OHO (Metformin dan glimepirid). Namun pasien sering

terlupa untuk mengonsumsi obat.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat KeluargaDM tipe II (-)Hipertensi (-)Keadaan LingkunganTeman kerja pasien memiliki keluhan batuk berdahak 3 bulan terakhir ini dan belum membaik.KebiasaanMerokok 3-5 batang perhariIII. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTTV :

Tek darah = 90/60 mmhgLaju nadi = 92x/menitLaju napas = 32x/menitSuhu = 37.8 C

Status GiziBB = 52 kgTB = 163 cmIndeks Massa Tubuh = 19.6 kg/cm

Kepala : normocephali, tidak ditemukan deformitasMata : konjungtiva anemis -/-, skelra anikterik, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+Hidung : deformitas tidak ditemukan, septum di tengahMulut : mukosa oral basahLeher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkatParu :

Inspeksi : gerakan napas simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : fremitus taktil kanan = kiriPerkusi : sonor pada kedua lapang paru, BPH ICS V dengan peranjakan 1 ICSAuskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/-

JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordi tidak teraba

Perkusi : batas atas = ICS III linea midklav sinistraBatas kiri = ICS IV, linea midklav sinistraBatas kanan = ICS IV linea sternalis dekstra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II, reguler, murmur -, gallop –Abdomen

Inspeksi : tampak cembungAuskultasi : bising usus 5x/menitPalpasi : supel, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani seluruh kuadran

Ekstrimitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema tidak ditemukan

IV. Pemeriksaan PenunjangRontgen Thorax (dibawa dari klinik – 12/8/2015)Tampak infiltrat pada kedua apeks paruKesan = susp tuberculosis aktifLaboratorium

HematologiHemoglobin = 11 g/dLHematokrit = 33 %Eritrosit = 4.230.000 unit/uLLeukosit = 9.2 ribu/uLTrombosit = 424 ribu/uLLED = 108 mm/jam*

Hitung JenisBasofil = 0%Eosinofil = 0%Batang = 7%Segment = 73%*Limfosit = 16%Monosit = 4%

SputumBTA 1/2/3 = +/+/+Pewarnaan gram = Tidak ditemukan adanya bakteri

UrinMakroskopis-warna = kuning jernih-busa = tidak ada-Kejernihan = jernih-Bau = amoniak-BJ = 1.029Uji protein

o dengan as. Sulfosalycyl Tidak tampak kekeruhanprotein (-)Uji glukosa

- cara benedict = hijau kekuningan dan keruh = 0.5 – 1%

Uji bilirubin-Warna hijau (-)

Pemeriksaan sedimen : epitel (+)Resume

Pasien laki-laki, 47 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 5 hari

SMRS, disertai demam, keringat malam hari, nafsu makan berkurang, penurunan

berat badan dan mudah lelah 3minggu SMRS serta sesak napas 2 minggu SMRS.

Keluhan batuk telah dirasakan sejak 1 bulan SMRS berupa batuk kering, lalu

menjadi produktif dan dan semakin memburuk disertai muntah darah.

Riwayat diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol sejak 1 tahun lalu.

Teman kerja pasien memiliki keluhan batuk berdahak 3 bulan terakhir ini dan belum membaikKU : tampak sakit sedangTanda-tanda vital :

Tek darah = 90/60 mmhgLaju nadi = 92x/menitLaju napas = 32x/menitSuhu = 37.8 C

Auskultasi Paru: bunyi napas vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/-Penunjang : Rontgen thorax = kesan tuberculosis paru aktif dikedua paruLab = LED meningkat, Hitung jenis shift to the left, BTA 1/2/3 +/+/+, glukosuria

DiagnosisLaki-laki, 47 tahun, dengan

1. Tuberkulosis paru on OAT kategori I dengan hemoptoe2. Diabetes mellitus tipe II

Diagnosis banding1. Community Acquired Pneumonia

Tatalaksana BB=521. Rawat dalam bangsal2. IVFD asering 1500 cc/24jam3. Diet TKTP + DM 1500 kkal4. Rifampisin 1x450 mg PO5. INH 1x300 mg PO6. Pirazinamid 1 x 1000 mg PO7. Etambutol 1x 1000 mg PO8. Vit B6 1x1 tab PO9. Codein 3x10 mg PO10. Paracetamol kp/ demam >38 C11. Fungsi hati

12. Cek GDS13. Kultur sputum

PrognosisQuo ad vitam : bonamQuo ad function : bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam