BAB I

PENDAHULUAN

Kematian janin disegala umur kehamilan adalah suatu kejadian yang

tragis. Disamping tugas dokter untuk menegakkan diagnosis dan mencari

penyebabnya, dokter juga harus memiliki sensitifitas yang dibutuhkan untuk

merencanakan persalinan dan memberikan konsultasi yang diperlukan orangtua.

Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam uterus atau

neonatus dengan berat 500 gram atau lebih. Kematian hasil konsepsi diperkirakan

terdapat pada 75 persen dari wanita yang mencoba untuk hamil. Sedangkan

kematian perinatal termasuk didalamnya stillbirth dan kematian neonatus

mencapai 1 persen di Amerika Serikat.

Diagnosis dari IUFD selain dari anamnesis adalah dari pemeriksaan fisik

yang hanya memberikan sedikit kegunaan. Oleh karena itu diperlukan

pemeriksaan lebih merinci untuk memastikan adanya IUFD. Setelah diagnosis

IUFD ditegakkan, dokter harus merencanakan pengelolaan lebih lanjut yang

mengikutsertakan orangtua.

Terdapat prinsip-prinsip yang perlu dipahami sebelum penggunaan obat-

obatan untuk stimulasi uterus dalam proses persalinan janin mati. Prinsip-prinsip

tersebut sangat berguna dalam pemilihan rencana terapi pada kasus IUFD yang

berbeda. Dalam case ini berisi salah satu kasus kematian janin yang akan dibahas

mengenai diagnosis, penatalaksanaan dan tindakan yang sebaiknya dilakukan.

1

BAB II

PEMBAHASAN

I. Identitas Penderita

Nama : Ny. L Y

Umur : 21 tahun

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 80 kg

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Nama Suami : Tn.A Y

Umur Suami : 26 tahun

Pekerjaan Suami : Karyawan swasta

RM/Reg. : 00.356.252

Ruang : Debora kelas III

Masuk tanggal : 8 Desember 2014

Keluar tanggal : 10 Desember 2014

II. Anamnesis

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : Mulas—mulas (rujukan dari klinik bersalin)

Pasien datang dengan membawa rujukan dari klinik

bersalin. G1P0A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mulas-

mulas sejak 16 jam SMRSI, mulas dirasakan menjalar ke pinggang,

dirasakan semakin lama semakin sering dan semakin kuat. Dalam 10 menit

dirasakan 2x mulas dan setiap kali mulas sekitar 10 detik. Keluhan tidak

disertai keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir. Tidak adanya keluhan

keluar cairan seperti rembesan. Gerak janin tidak ada, disangkal adanya

demam, berhubungan seksual, riwayat trauma, dan mengkonsumsi obat -

obatan.

2

Riwayat berobat:

• RPD : belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. HT (-), DM

(-), Asma (-)

• RPK : tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. HT (-), DM

(-), Asma (-)

• Riwayat Operasi: -

• Riwayat Kebiasaan : pasien tidak pernah minum obat yang tidak

dianjurkan oleh dokter dan jamu selama kehamilan

• Riwayat Menstruasi : teratur/ siklus 28 hari/ @ 7 hari

• HPHT : 28 Febuari 2013

• TTP : 26 Juli 2014

• Riwayat PNC : dokter Sp. OG

• Riwayat KB : -

• Riwayat Pernikahan : 1 thn

• Riwayat Obstetri : G1P0A0

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi : 112 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37 oC

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Leher : JVP 5 + 0 cm H2O, KGB tidak teraba membesar

Thorax : B/P simetris kiri=kanan

Pulmo : VBS +/+, Wh -/-, Ronchi -/-

Cor : BJM, regular, tidak ada murmur

Abdomen : cembung, gravid

Hepar dan Lien tidak dapat dinilai

3

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat

Status Obstetricus

Pemeriksaan Luar:

Inspeksi : Chloasma gravidarum –

Hiperpigmentasi areola mammae +/+

Hiperpigmentasi linea alba +

Palpasi : TFU : 32 cm

LP : 101 cm

Letak janin : Puka

HIS : 1-2x/ 10 menit, @10 detik

TBBA: 2945 gr

Auskultasi: BJA –

Pemeriksaan Dalam:

VT : V/V : tidak ada kelainan

Portio : tipis, lunak

Pembukaan : 1 cm

Ketuban : positif

Letak terendah :Presentasi ubun ubun kecil,

kepala masih tinggi

Laboratorium

9/12/2014

Hb : 12.4 g/dl

Ht : 36.4% L

Leukosit : 16.060 /mm3 H

Trombosit : 213.000 /mm3

Eritrosit : 4.2 juta/mm3 L

Waktu perdarahan : 2’

4

Waktu pembekuan: 8’

IV. Diagnosis Masuk

G1P0A0 gravida 34-35 minggu+IUFD

Follow Up

Keadaan Lapor pasien G2P0A1 parturient aterm fase I kala aktif, plasenta letak

rendah, perdarahan pervaginam (+) sedikit, HIS (+), DJJ (-), ketuban pecah ½ jam

yang lalu

KU : CM

VT : pembukaan 7-8 cm, ketuban hijau

Th/ rencana partus pervaginam

Drip Oxitocin 5 IU dalam 500cc dextrose 5% untuk 20 tts flat

- Jika dagu berubah ke anterior partus pervaginam

- Jika dagu menetap di posterior partus perabdominan

a. Pasien dan Advis Dokter

5

6

V. Diagnosis Keluar

P1A0 partus maturus spontan dengan IUFD. Lahir bayi Laki - laki,

tunggal, meninggal, BBL 2535 gram, PBL 48 cm.

VI. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

7

PEMBAHASAN

Apa yang dimaksud IUFD?

Menurut WHO maupun American College of Obstetricians and

Gynecologist yang termasuk kematian janin dalam uterus adalah kematian janin

dalam uterus atau neonatus dengan berat 500 gram atau lebih. American College

of Gynecologist juga menyebutkan kematian janin dalam uterus adalah kematian

hasil konsepsi yang berlangsung pada umur kehamilan 22 minggu atau lebih.

Apa saja yang dapat menyebabkan IUFD?

Kematian janin dapat disebabkan oleh beberapa sebab. Dapat dibagi menjadi :

Maternal

1. Kehamilan serotinus (lebih dari 42 minggu)

berkaitan dengan infark plasenta yang menyebabkan insufisiensi

plasenta.

2. Diabetes (tidak dikontrol dengan baik)

3. Sistemik lupus eritematosus

SLE dapat menyebabkan arteriolitis (vaskulitis desidual). Adanya

antikardiolipin yang yang dikeluarkan oleh ibu hamil dengan SLE

dapat menyebabkan adanya blok jantung janin dan fibrosis

endomiokardial.

4. Infeksi

5. Tekanan darah tinggi.

6. Preeklampsia

7. Hemoglobinopati

Contohnya pasien dengan penyakit sickle cell anemia dapat menjadi

memburuk diikuti dengan oklusi dari pembuluh darah yang dapat

menyebabkan mortalitas dari ibu dan kematian janin.

811

8. Umur lanjut ibu.

Sesuai pertambahan usia ibu, kemungkinan menderita penyakit

degenerasi dan frekuensi anak mempunyai kelainan congenital

semakin tinggi.

9. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan Rh incompatibility

10. Ruptur uterine

Terjadi hipoksia karena lepasnya plasenta dan hipovolemi ibu. Satu-

satunya cara untuk mempertahankan janin adalah dengan laparotomi

segera.

11. Antifosfolipid antibodi.

Adanya antifosfolipid antibodi contohnya anti kardiolipin dan lupus

antikoagulan secara langsung menyerang trombosit dan endothelium

pembuluh darah yang menyebabkan kerusakan vaskular, trombosis,

kematian janin, dan kerusakan plasenta.

12. hipotensi

13. Kematian ibu

Fetal

1. Kehamilan ganda

Pada kehamilan ganda dapat terjadi twin-to-twin transfusion syndrome

(TTS).

2. Intrauterine growth restriction

3. Kelainan kongenital

4. Kelainan genetik

5. Infeksi (ct: parvovirus B19, CMV, listeria)

Plasenta

1. Cord accident

2. Solutio plasenta

3. Plasenta previa

9

Apa penyebab IUFD pada pasien ini?

Pada pasien ini didapatkan lilitan tali pusat di leher erat 3x.

Penyebab paling sering dari IUFD pada trimester ketiga berhubungan dengan tali

pusat. Carey dan Rayburn mencatat selama kurang-lebih 5 tahun dan

mendapatkan lilitan tunggal tali pusat terjadi pada 23,6 % persalinan baik pada

bayi yang hidup atau yang meninggal. Mereka juga mendapatkan 3,7 % lilitan

multiple tali pusat pada stillbirth. Penelitian lainnya mencatat bahwa insidensi

lilitan tali pusat berkisar 1 % dan yang berhubungan dengan kematian adalah 2,7

%. Walaupun begitu, adanya lilitan tali pusat bukan berarti kematian. Apabila

lilitan tersebut lepas dan sirkulasi janin kembali baik, janin dapat bertahan. Tetapi

apabila lilitan tersebut menjadi ketat dapat menyebabkan vasokontriksi dan

penurunan sirkulasi darah janin. Lebih jauh lagi, menurunnya jumlah Wharton’s

jelly pada area tersebut menyebabkan oklusi dari aliran darah janin.6

Pada pasien ini terdapat kelainan presentasi janin, janin letak muka dagu di

posterior. Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan

penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas

panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah panggul). Dengan

presentasi tersebut, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya

(sirkumferensia suboksipitobregmatikus). Hal tersebut dicapai bila sikap kepala

janin fleksi. Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin

dan kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui

panggul menjadi lebih besar. Sikap ekstensi ringan akan menjadi presentasi

puncak kepala ( dengan penunjuk ubun-ubun besar), ekstensi sedang menjadikan

presentasi dahi (dengan penunjuk sinsiput), dan ekstensi maksimal menjadikan

presentasi muka (dengan penunjuk dagu).

Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi

persalinan yang lama atau bahkan macet. Pengertian persalinan lama adalah

persalinan kala I fase aktif dengan kontraksi uterus regular selama lebih dari 12

jam. Persalinan macet adalah persalinan yang kemajuannya terhambat oleh faktor

mekanis dan proses kelahiran tidak mungkin dilakukan tanpa intervensi operatif

10

Pada pasien ini juga terdapat plasenta letak rendah, yaitu plasenta yang

berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya

berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Komplikasi dari

kelainan letak plasenta adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta (Resiko

Relatif 13,8), seksio sesaria (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8), perdarahan

pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan

disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9%. (Sarwono, 2008)

Bagaimana cara mendiagnosis IUFD?

Anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terlalu bermanfaat. Keluhan utamanya

adalah hanya tidak adanya gerakan janin. Pada pemeriksaan fisik, tidak adanya

detak jantung janin ini harus dikonfirmasikan dengan menggunakan pemeriksaan

ultrasonografi, didapatkan kematian embrio dimana fetal pole > 5 mm namun

tidak ada aktifitas jantung.

Bila lewat dari waktu yang cukup, meskipun jarang diindikasikan pada saat ini,

penemuan dengan pemeriksaan sinar X dapat diperoleh data sebagai berikut: 15

Gas dalam sistem kardiovaskuler (tanda Robert) (terjadi dalam 3 atau 4

hari).

Tumpang-tindih tulang tengkorak janin (tanda Spalding) akibat pencairan

otak.

Perlengkungan atau angulasi yang nyata dari tulang belakang (setelah

maserasi ligamentum spinosum).

11

Bagaimana Penatalaksanaan IUFD?

Penatalaksanaan :

Bagaimana penanganan pada janin letak muka?

12

Diagnosis IUFD

Informasi kepada pasien

Mengerti dan memberi waktu kepada pasien

Menunggu dengan kewaspadaan

Induksi persalinan

Umur kehamilan 12-28

minggu

Umur kehamilan >28 minggu

Prostaglandin E2 /E1 vaginal suppositoria

Serviks baik Serviks jelek

Oksitosin drip Laminaria + oksitosin drip

I/ SC tidak ada I/ SC ada

SC

Segera terminasi kehamilan

Mekanisme persalinan muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala.

Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan, rotasi internal,

fleksi, eksteensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala

janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi.

Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala

lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk

panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.

Pada pintu tengah panggul, terjadi rotasi internal. Tujuan rotasi internal ini adalah

membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah

posisi dagu kearah anterior. Apabila dagu berputar kearah posterior, maka kepala

akan tertahan oleh sacrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan

terjadilah persalinan macet.

Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi

muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan

berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih

dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah lengkap dagu berada di

anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi

belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi

dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi

obstetric lainnya.

Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada

tanda-tanda disproporsi. Tidak diperkenankan melahirkan bayi presentasi muka

menggunakan ekstraksi vakum. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan

vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau dengan bedah sesar.

Bagaimana penanganan pasien ini di RSI?

Pada pasien ini dilakukan induksi persalinan dengan Oxitocin 5 IU dalam 500cc

dextrose 5% untuk 20 tts flat dimaksudkan untuk merangsang kontraksi uterus

dan menyebabkan pembukaan cervix. Observasi sampai dijumpai presentasi dagu

di anterior agar dapat dilahirkan pervaginam. Banyak presentasi dagu posterior

13

yang berubah spontan menjadi dagu anterior bahkan pada tahap akhir persalinan

(William,2006). Namun pada pasien ini pembukaan tidak lengkap dan presentasi

tidak berubah, maka diputuskan persalinan perabdominal.

Apa indikasi dilakukan seksio sesárea pada pasien ini?

Secara umum Indikasi dilakukan Caesarean section:

Indikasi absolut

a. Plasenta previa

b. CPD

c. Riwayat SC klasik

d. Riwayat telah dilakukan 2 atau lebih tindakan SC

e. Ancaman ruptur uteri

f. Adanya ruptur uteri

Indikasi relatif

a. Riwayat dilakukan SC kurang dari 2 kali

b. Letak lintang

Pada pasien ini, kami berpendapat bahwa indikasi seksio sesaria dikarenakan

adanya indikasi ancaman rupture uteri yang ditandai dengan adanya lingkaran

bandl yaitu lingkaran cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah

Krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisis dan

umbilicus yang merupakan indikasi persalinan perabdominan segera. Cincin

retraksi patologis sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai

peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus.

Indikasi lain dilakukannya SC adalah adanya malpresentasi dimana terdapat

presentasi muka dengan gawat janin dan persalinan berlangsung lama, pasien ini

telah dilakukan observasi namun pembukaan tidak maju dan letak dagu posterior.

Bagaimana prognosis pasien dengan riwayat IUFD?

14

Kemungkinan untuk kehamilan normal setelah 3 kali kehilangan kehamilan

adalah 30 %, 25 % setelah 4 kali kehilangan kehamilan serta 5% setelah 5 kali

kehilangan kehamilan.2

Bagaimana jika pasien ingin memiliki anak kembali?

Seorang wanita yang telah mengalami SC sebaiknya tidak hamil selama 2 tahun.

Apabila wanita hamil setelah mengalami Sectio caesaria ada beberapa ketentuan

yang perlu diperhatikan :

- Versi luar tidak boleh dilakukan

- Wanita harus dirawat mulai kehamilan 38 minggu

Semua wanita dengan bekas SC harus melahirkan di rumah sakit besar

Bila sebab SC tidak tetap dan persalinannya lancar, wanita diperbolehkan

melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut :

- Tidak dibenarkan pamakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki his

- Kala II harus dipersingkat :

Wanita diperbolehkan mengedan 15 menit.

Jika dalam waktu 15 menit ini bagian terendah anak turun dengan pesat, maka

wanita diperbolehkan lagi mengedan selama 15 menit.

Jika setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat, dapat dilakukan F.E./Vac.

Ex bila syarat-syarat telah dipenuhi

Apa terapi yang diberikan pada pasien ini?

Pada pasien diberikan narfoz injeksi, narfoz beriisi odancentron sebagai

anti spasmodik otot polos

Pada pasien ini juga diberikan cefadroksil, merupakan antibiotik generasi

ke III sefalosporin merupakan antibiotik broad spektrum.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. 2005 American Medical Association :Chicago, IL., Recurrent Pregnancy Loss,

2004, Revised 15 Februari 2006, diakses 7 Juni 2009 dari

http://66.102.7.104/search?q=cache:1Q64tRq-84MJ:www.cigna.com/health/

provider/medical/procedural/coverageposition/medical/mm 0284

coveragepositioncriteria recurrent pregnancy loss.pdf+

%22Intrauterine+Fetal+Death%22%22diagnosis%22%22paper

%22&hl=id&gl=ID&ct=cink&cd=8

2. Kliman H, McSweet J, Levin Y, Fetal death : etiology and pathological

findings, 2000, diakses tanggal 14 agustus 2006 dari

http://www.med.yale.edu/obgin/kliman/placenta/articles/UpToDate.html

3. Lindsey J, Fetal death, 2000, diakses tanggal 14 agustus 2006 dari

http://wwwemedicine.com/MED/topic3235.htm

4. Stephansson O, Dickman P, Johansson A, Kieler H, Cnattingius S, Time

of Birth and Risk of Intrapartum and Neonatal Death, diakses tanggal 10

September 2006 dari http://www.pauldickman.com/publications/ time of

birth and risk of intrapartum and neonatal death.pdf

5. British Columbia Reproductive Care Program, Perinatal Mortality

Guideline 5, Investigation and Assessment of Stillbirths, 2000 , reveied

2005 diakses tanggal 18 agustus 2006 dari

http://medscape.com/medline/abstract/14626302

6. http://cmc.cuk.ac.kr/rad/text/07%BA%F1%B4%A2%BB%FD%BD

%C4%B1%E2%B0%E8/page_04.htm

7. 2005 American Medical Association :Chicago, IL., Recurrent Pregnancy

Loss, 2004, Revised 15 Februari 2006, diakses 16 januari 2006 dari

16

http://66.102.7.104/search?q=cache:1Q64tRq-84MJ:www.cigna.com/

health/provider/medical/procedural/coverageposition/medical/mm 0284

coveragepositioncriteria recurrent pregnancy loss.pdf+

%22Intrauterine+Fetal+Death%22%22diagnosis%22%22paper

%22&hl=id&gl=ID&ct=cink&cd=8

8. Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Dalam : Williams Obstetrics, Edisi

ke-18, Hypertensive Disorders in Pregnancy penyunting. Appleton

&Lange, 1989 :653-694

9. Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Dalam : Williams Obstetrics, Edisi

ke-18, Connective-Tissue Disorders penyunting. Appleton &Lange,

1989 :839-841

10. Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Dalam : Williams Obstetrics, Edisi

ke-18, Diseases, Infections, and Injuries of the Fetus and Newborn Infant

penyunting. Appleton &Lange, 1989 :593-600

11. Mabie W.C, Spontaneous abortion- Embryonic death, diakses tanggal 6

September 2006 dari http://www.obgyn.ufl.edu/ultrasound/4Gyn/1First

%20TM/10Embry%20death.html

12. Kanazawa, Abnormal Fetus, diakses tanggal 6 September 2006 dari

http://www.kanazawa-med.ac.jp/~ryota/atlas/radio/echo/ob/ob014.jpg

13. Fretts, R, Etiology and prevention of stillbirth, American Journal of

Obstetrics & Gynecology 2005, 193:1923

http://www.uptodateonline.com/utd/content/image.do?file=obstpix/matern

2.gif

17

14. Thomson Healthcare Company, Still-birth-Diagnosis, Fetal death-Reports,

2001 diakses tanggal 16 agustus 2006 dari

http://www.missingangelsbill.org/news/20011201.html

15. Laura P. Hale, M.D. Ph.D., Pathology Core Course Spring Semester 1999,

1999, diakses tanggal 6 September 2006 dari

http://pathology.mc.duke.edu/research/PTH250/image8.jpg

16. Tindall V, Reid G, The management of Intra-uterine Death, dalam

Progress in Obstetrics & Gynaecology, Volume 7, Editor John Studd,

Churchill Livingstone, New York, 1989, hal :199-212

17. Baldwin V, Stillbirth, BC Children’s Hospital, diakses tanggal 18 agustus

2006 dari http://fn.bmjjournals.com/cgi/content/full/79/3/F223

18