2014

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANGDisusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan KlinikIlmu Penyakit DalamRumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :dr. Diana Novitasari, SpPDDisusun olehIrwan Deputra Hamdani406138103

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTAI. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 58 tahunJenis Kelamin: Laki -lakiPekerjaan: Karyawan swastaAgama: IslamStatus: MenikahAlamat: Amposari, Tembalang, SemarangRuangan: Nakula 3, 2-1Nomor CM: 283906Tanggal Masuk : Sabtu, 6 Desember 2014

II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 10 Desember 2014, 14.50 WIB

Keluhan Utama : Sesak napas

Keluhan tambahan: batuk, tengkuk terasa tegang, perut kembung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu, disertai batuk berdahak yang berlangsung 2 minggu, tidak terdapat pilek. Kalau malam hari sering mengeluhkan mudah berkeringat. Dalam sebulan terakhir terdapat penurunan berat badan. Selain itu pasien juga merasa berdebar debar, tidak ada nyeri dada. Tidak ada demam, badan terasa pegal. Tengkuk pasien sering terasa tegang dan kadang kadang nyeri pada kepala. Perut kembung dirasakan sudah sejak lama 2 minggu lalu, Tidak ada mual dan muntah, BAB lancar, tidak encer warna kuning kecoklatan, BAK lancar warna kuning jernih.

a) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat operasi: disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal

b) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat operasi: disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal

c) RIWAYAT KEBIASAAN Pasien makan 3x sehari nasi + lauk + sayur. Minum 5 - 7x/hari air putih Merokok disangkal

d) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien menggunakan BPJS

III. OBJEKTIF1. Status Present Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6 Tekanan Darah: 160/80 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 19x/menit Suhu: 36,8o C Kepala: Mesocephal, simetris Rambut: tampak uban, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-) Telinga : Normotia, sekret -/- Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-), JVP Paru Inspeksi: tidak simetris saat statis dan dinamis Palpasi: vocal fremitus lapang paru tidak sama, kanan > kiri Perkusi: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (+/+) dan wheezing(-/-)

Jantung Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis pada ics V midclavicula line sinistra. Palpasi: iktus kordis teraba di 2 jari lateral sela iga 5 MidClavicula line Sinistra kuat angkat. Perkusi: Batas kiri: ICS V, 2 jari lateral midclavicula line sinistra Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra Batas atas: ICS II, linea parasternalis sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: tampak cembung, scar (-), striae (-), vena dilatasi (-), hernia (-), inflamasi (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal 8x/menit, tidak ada terdengar bruit di aorta, a. iliaca, dan a. femoralis. Perkusi: timpani di ke 4 kuadran, castle sign (-), CVA (-) Palpasi: supel di ke 4 kuadran, nyeri tekan (-), defens muscular (-), hepar dan limpa tidak teraba, fluid wave (+)

Ekstremitas: Akral Edema-- Akral dingin- ---- -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (06 Desember 2014)Hematologi Hemoglobin: 11.9 g/dl (L) Hematokrit: 35.50 % (L) Leukosit: 15.1 /uL (H) Trombosit: 420 10^3/ul LED: 50mm

Kimia Klinik GDS: 124 mg/dl Ureum: 33.8 mg/dl Creatinin : 0.9 mg/dl Kolesterol total : 134 mg/dl Trigliseride : 77 mg/dl SGPT: 17 U/L SGOT: 33 U/L Asam urat: 4.4 mg/dl Natrium : 139 mg/dl Kalium : 5.8 mg/dl (H) Calsium : 1.15 mg/dl

X-Foto thoraks:Kesan: Cor: apeks bergeser ke laterocaudal Pulmo: corakan bronkovaskuler kasar, tampak gambaaran groundglass pada lapangan atas kanan kiri dan lapang bawah kanan kiri Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul

EKGInterpretasi: HR 108x/mnt, T inverted di v1 dan v2Kesan: sinus takikardi, iskemi anteroseptal

V. RESUMEAnamnesa : Autoanamnesa, tanggal 10 Desember 2014, 14.50 WIB

Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 58 tahun yang datang ke RSUD kota Semarang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu, disertai batuk berdahak yang berlangsung 2 minggu, tidak terdapat pilek. Kalau malam hari sering mengeluhkan mudah berkeringat. Dalam sebulan terakhir terdapat penurunan berat badan. Selain itu pasien juga merasa berdebar debar, tidak ada nyeri dada. Tidak ada demam, badan terasa pegal. Tengkuk pasien sering terasa tegang dan kadang kadang nyeri pada kepala. Perut kembung dirasakan sudah sejak lama 3 minggu lalu, Tidak ada mual dan muntah, BAB lancar, tidak encer warna kuning kecoklatan, BAK lancar warna kuning jernih

PEMERIKSAAN FISIK, 10 Desember 2014 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6 Tekanan Darah: 140/80 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 19x/menit Suhu: 36,8o C

Pemeriksaan fisik Kepala: dbnLeher: dbn Thorax: Paru: Rhonki +/+ Jantung: teraba pembesaran jantung 2 jari lateral midclavicula line sinistra

Abdomen: acites (+)Ekstremitas: dbnkelenjar getah bening dalam batas normal. : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (6 Desember 2014)Hematologi Hemoglobin: 11.9 g/dl (L) Hematokrit: 35.50 % (L) Leukosit: 15.1 /uL (H) Trombosit: 420 10^3/ul LED: 50mmX-Foto thoraks:Kesan: Cor: apeks bergeser ke laterocaudal Pulmo: corakan bronkovaskuler kasar, tampak gambaaran groundglass pada lapangan atas kanan kiri dan lapang bawah kanan kiri Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul

EKGInterpretasi: HR 108x/mnt, T inverted di v1 dan v2Kesan: sinus takikardi, iskemi anteroseptal

VI. ASSESMENTDiagnosa: TBC paru Decompensasi cordis Sindroma geriatri

VII. TERAPIA. Non Medikamentosa Informed concent (edukasi)

B. Medikamentosa Inf. RL 20 tpm O2 3 lpm Inj. Cefoperazon 3x1g Inj. Ranitidin 2x1 Ambroxol 2x1 PCT 3x1 prn FDC 1x3

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanam: dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

IX. KOMPLIKASIAsites

\

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang Irwan Deputra HamdaniPeriode 24 November 30 Januari 2014 406138103Universitas Tarumanagara

12