1

STATUS LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

NAMA NIM

: Erizka Rivani, S.Ked : 04081001087

PEMBIMBING : dr. H. Syafruddin Yunus, Sp.S (K)

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

2

HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Paraparese Inferior Spastik + Hipestesia mulai dari ujung jari kaki sampai empat jari di bawah umbilicus

Oleh : Erizka Rivani, S.Ked 04081001087 Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior periode 16 April sampai 21 Mei 2012 di Departemen Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang.

Palembang, 10 Mei 2012 Pembimbing

dr. H. Syafruddin Yunus, Sp.S (K)

3

STATUS PENDERITA NEUROLOGI1.1. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Bangsa Alamat MRS No. Med. Rec : Tn. B : 42 tahun : Laki-laki : Islam : Pedagang : Indonesia : Lingkungan III Kec. Megang Sakti Musi Rawas : 22 Maret 2012 : 603985

1.2. ANAMNESIS (AUTOANAMNESA) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri punggung belakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, hilang timbul, dan tidak ada kelemahan pada kedua tungkai. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita terjatuh, nyeri punggung belakang dirasakan semakin hebat disertai kelemahan pada kedua tungkai, tanpa disertai kehilangan kesadaran, kedua tungkai juga mengalami kesemutan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kelemahan pada tungkai dirasakan semakin berat, penderita sukar duduk dan berjalan sehingga penderita dibawa keluarga ke rumah sakit daerah. Di sana penderita dirawat selama 2 minggu, penderita pulang dengan perbaikan (bisa duduk dan berjalan perlahan). 1 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan kedua tungkai kembali yang semakin parah, sehingga penderita sukar berjalan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah. Riwayat demam tidak ada. Riwayat batuk lama ada, batuk berdahak berwarna putih, darah tidak ada, sering berkeringat malam hari ada, nafsu

4

makan menurun ada. Riwayat makan obat paru selama enam bulan tidak ada. Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. 1.3. PEMERIKSAAN Status Presens Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan : Compos mentis (E4M6V5) : Kurang : 36,20 C : 80 x/menit : 20 x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Status Internus Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia : HR = 80 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+) normal, ronki basah sedang (+) di kedua apeks paru, wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak diperiksa

Anggota Gerak : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Status Psikiatrikus Sikap Perhatian: ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris : brachiocephali : normal : simetris Deformitas Fraktur Nyeri fraktur : (-) : (-) : (-) : kooperatif Ekspresi Muka Kontak Psikik : ada : wajar

5

Hematom

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada Pelebaran, tidak ada nyeri tekan

Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk

: (-)

Pulsasi

: (-)

: lurus : (-) : (-)

Deformitas Tumor Pembuluh darah

: (-) : (-) : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kanan 6/6 V.O.D Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri 6/6 V.O.S

Anopsia Hemianopsia Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

6

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata - Strabismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil mm Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya (+) (+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) isokor (-) Bentuknya Besarnya bulat 3 mm bulat 3 (-) (-) (-) baik ke segala arah (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-)

Langsung Konsensuil Akomodasi Argyl Robertson

N.Trigeminus Kanan Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri

7

Sensorik Dahi Pipi Dagu Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo

Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-)

Kiri

(-) (-)

8

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks Sensorik 1/3 belakang lidah Kanan simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri tidak ada kelainan Kiri Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Scoliosis Lordosis Gibbus Deformitas : (+)

: (-) : (-) : (+) : (-)

9

Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Trofik TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki KPR APR Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Ttromner Leri Meyer

: (-) : (-) : (-) : (-)

Kanan Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) (-) Kanan Kurang 2 Meningkat (+) (+) Meningkat Meningkat

Kiri Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-). (-) (-) Kiri Kurang 3 Meningkat (+) (+) Meningkat Meningkat

Refleks patologis

Refleks fisiologis

10

Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-)

Refleks kulit perut Trofik SENSORIK Hipestesia mulai dari ujung jari kaki sampai empat jari di bawah umbilicus. GAMBAR Atas Tengah Bawah tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Refleks cremaster

11

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia : belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg : belum dapat dinilai

12

Dysmetri - jari-jari - jari hidung - tumit-tumit

: belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

- Rebound phenomen : belum dapat dinilai - Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai - Trunk Ataxia - Limb Ataxia : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis: (-) Ballismus Dystoni Myocloni : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHUR Afasia motorik : (-) Afasia sensorik : (-) Apraksia Agrafia Alexia : (-) : (-) : (-)

Afasia nominal : (-) LABORATORIUM DARAH Hb Hematokrit Leukosit LED : 10,1 g/dl : 30 vol% : 10.000 /mm3 : 120 mm/jam

13

Trombosit Diff Count BSS HDL LDL Trigliserida Natrium Kalium URINE Warna Reaksi

: 698.000/mm3 : 0/0/1/71/15/13 : 98 mg/dl : 29 mg/dl : 102 mg/dl : 108 mg/dl : 131 mmol/l : 5,6 mmol/l

Kolesterol total : 153 mg/dl

: tidak diperiksa : tidak diperiksa

Sedimen - Eritrosit - Leukosit - Thorak - Sel Epitel - Bakteri

: : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa Reduksi : tidak diperiksa Urobilin : tidak diperiksa Bilirubin : tidak diperiksa FAECES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Eritrosit Leukosit Telur cacing

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna Kejernihan Tekanan Sel Nonne : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Protein Glukosa NaCl Celloidal : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Queckensted : tidak diperiksa

14

Pandy

: tidak diperiksa

Culture

: tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium Rontgen foto thoraks Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa : Tampak infiltrat yang luas pada apeks paru kanan dan kiri : Tampak destruksi pada corpus vertebrae T11-12, celah vertebrae T 11-12 Rontgen foto cervical Sputum BTA I/II/III menyempit tampak paravertebrae swelling : Tidak ada kelainan : Positif (+) (+), gram (-) bacil (+), leukosit 1520/lp, epitel 1-2/lp, Heast cell (+). Hasil CT Scan Vertebrae biakan: Streptococcus vicidans, Candida albicans. : Destruksi corpus vertebrae T11-12 dari bagian depan sampai belakang, tampak penyempitan ringan pada canalis spinalis setinggi T 12, ada paravertebral abses setinggi T 11L1. Electroencephalografi Electroneuromyografi Electrocardiografi Arteriografi Pneumografi Lain-lain : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas : Hasil miroskopik gram (+) coccus

15

RINGKASAN IDENTIFIKASI Tn. B, laki-laki, 42 tahun, MRS tanggal 22 Maret 2012 ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri punggung belakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, hilang timbul, dan tidak ada kelemahan pada kedua tungkai. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita terjatuh, nyeri punggung belakang dirasakan semakin hebat disertai kelemahan pada kedua tungkai, tanpa disertai kehilangan kesadaran, kedua tungkai juga mengalami kesemutan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kelemahan pada tungkai dirasakan semakin berat, penderita sukar duduk dan berjalan sehingga penderita dibawa keluarga ke rumah sakit daerah. Di sana penderita dirawat selama 2 minggu, penderita pulang dengan perbaikan (bisa duduk dan berjalan perlahan). 1 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan kedua tungkai kembali yang semakin parah, sehingga penderita sukar berjalan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah. Riwayat demam tidak ada. Riwayat batuk lama ada, batuk berdahak berwarna putih, darah tidak ada, sering berkeringat malam hari ada, nafsu makan menurun ada. Riwayat makan obat paru selama enam bulan tidak ada. Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg

16

Pernapasan: 20 x/m Nadi: 80 x/m Suhu Badan: 36,2 C Status Neurologicus Nn. Cranialis Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK : Paraparese Inferior Spastik + Hipestesia mulai dari ujung jari kaki sampai empat jari di bawah umbilicus DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI : Lesi transversal parsial medulla spinalis setinggi T11-12 : Suspek Spondilitis TB DD/ SOL N N : tidak ada kelainan Lka C 5 N Lki C 5 N Tka K 2 + + Tki K 3 + +

: Hipestesia dari ujung jari kaki sampai empat jari di bawah umbilicus : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : belum dapat dinilai

17

PENGOBATAN

: Istirahat Diet NB 1900 kkal TKTP OAT kategori I (R/H/Z/E) 450/300/1000/750 mg Vit B1 B6 B12 3 x 1 tablet

PLANNING

: Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi Konsul Bedah Saraf.

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam DISKUSI Diagnosis Banding: Paraparese a. Paraparese Lesi UMN Karakteristik : Hipertonus Refleks fisiologis meningkat Klonus (+) Refleks patologi (+) Atrofi otot (-) : bonam : dubia ad bonam

Contoh: Spondilitis TB, SOL, trauma, infeksi b. Paraparese Lesi LMN Karakteristik : Hipotonus Refleks fisiologis menurun Klonus (-) Degeneratif atrofi: atrofi otot (+), onset cepat 1-2 minggu

18

Refleks patologi (-)

Contoh: trauma, carpal tunnel syndrome, Gullian Barre syndrome, radiasi, penyakit demyelinisasi. Kesimpulan: kasus paraparese ini adalah tipe lesi UMN.

Etiologi : Space Occupying Lesion (SOL) - Defisit motorik setinggi lesi - Defisit sensorik segmental - Gejala defisit muncul perlahan

Gejala pada pasien: - Defisit motorik setinggi lesi - Defisit sensorik segmental - Gejala timbul perlahan Kemungkinan SOL

Etiologi : Spondilitis TB - Riwayat penyakit paru kronik - Demam - Nyeri vertebrae - Kelemahan kronik progresif

Gejala pada pasien: - Batuk kronik - Demam disangkal - Nyeri tulang belakang - Kelemahan kedua kaki secara perlahan Kemungkinan Spondilitis TB