KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Santi Lestari Tanda Tangan

NIM : 11-2013-312 ………….....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Tn.K Pendidikan : SD

Tempat /tanggal lahir : Kudus, 11 Mei 1960 Suku bangsa : Jawa

Usia : 45 tahun Agama : Islam

Jen is Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Menikah Alamat : Sidomulyono, Demoet, Demak

Nomor RM : 412xxx

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesa pada hari rabu, tanggal 08 Juli 2015 pukul 05.00

Keluhan Utama : Benjolan disertai nyeri pada sela paha sebelah kanan yang timbul sejak 1 hari

SMRS.

1

Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan disertai nyeri pada sela paha kanan sejak 1 hari SMRS. Awalnya muncul

benjolan pada sela paha kanan kurang –lebih 1 tahun yang lalu., benjolan sewarna dengan kulit,

ukuran sebesar telur puyuh, hilang timbul, muncul pada saat pasien sedang berdiri lama dan

mengangkat beban berat. Sejak beberapa bulan ini, ukuran mencapai sebesar telur ayam dan

masih dapat didorong masuk, kadang disertai nyeri yang hilang timbul. Benjolan muncul

kembali 1 hari SMRS pada saat pasien sedang mengangkat beban berat, ukuran sebsar bola tenis,

tidak dapat didorong masuk, disertai nyeri yang menetap. Nyeris hanya dirasakan di sela paha

kanan terut ama di benjolan.

Pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai

kebiasaan mengangkat beban berat.

Mual ada. Muntah sejak beberapa jam setelah masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali,

banyak hamper 1 gelas tiap kali muntah, tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan.

BAB tiga kali, konsistensi encer, warna coklat, lendir tidak ada, darah tidak ada. Buang

angina ada, Riwayat demam, batuk-batuk lama, asma dan trauma pada perut disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami masalah yang dirasakan oleh pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani, kesan ekonomi cukup.

2

I. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 160 / 80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5oC

SaO2 : 97%

Kulit : Turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ikterik,

Mata : Konjungtiva anemis (-), tidak ikterik

Telinga : Normotia, tidak terdapat secret pada telinga luar

Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ada secret

Tenggorokan :Tidak ada secret, faring tidak hiperemis

Leher : Tidak teraba kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru – paru

Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak ada retrak sela iga

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suarasimetris

Perkusi : Terdengar suara sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronhki -/-, wheezing -/-

Jantung

3

Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak, tidak adabekas operasi jantung

Palpasi :Ictus cordis teraba kuat angkat

Perkusi : Batas atas : pada sela iga II parasternal kiri

Batas bawah : Pada sela iga V garis midklavikular kiri

Batas kanan : Pada sela iga IV, garis sternalis kanan

Auskultasi : BJ I – II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan, tak tampak jaringan parut

Palpasi :

Dinding perut : Supel, defens muscular (-), nyeri tekan (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ginjal : Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)

Kandung empedu : Murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

4

Extremitas (lengan dan tungkai)

Anggotagerak

Lengan Kanan Kiri

Tonus Normotonus Normotunus

Massa Normal Normal

Sendi Nyeri (-)

Limitasigerak (-)

Nyeri (-)

Limitasigerak (-)

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Sensori (+) (+)

Oedem (-) (-)

Akral Hangat Hangat

Tungkai bawah dan kaki Kanan Kiri

Luka Tidakada Tidakada

Varises Tidakada Tidakada

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Nyeri (-)

Limitasi gerak (-)

Nyeri (-)

Limitasi gerak (-)

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Sensori (+) (+)

Oedem (-) (-)

Luka (-) (-)

Akral Hangat Hangat

Genital eksterna : Tampak benjolan pada inguinal kanan, benjolan teraba lunak, tidak dapat

dimasukkan kembali.

5

II. Status Lokalis

Regio ingunalis dextra :

Inspeksi : tampak terlihat benjolan sebesar bola tenis di daerah inguinal dextra.

Palpasi : Bentuk lonjong, hiperemis(-), nyeri tekan (+), konsistensi lunak, reposisi(-)

Regio inguinal sinistra:

Inspeksi : Tidak ada benjolan, warna kulit tampak normal

Palpasi : Tidak teraba benjolan pada inguinal sinistra

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 8 juli 2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

(Darah Rutin)

Hemoglobin 14.6 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 6.05 ribu 3.6 – 11.0 ribu

Eosinofil 2,20 % 1 – 3 %

Basofil 0.10 % 0 – 1 %

Neutrofil 66.00 % 50 – 70 %

Limfosit 25.20 % 25 – 40 %

Monosit 6.50 % 2 – 8 %

Luc 0,0 % 1 – 4 %

MCV 87 fL 80 – 100 fL

MCH 29 pg 26 – 34 pg

MCHC 34 % 32 – 36 %

Hematokrit 36.30 % 40 – 52 %

Trombosit 250 ribu 150 – 440 ribu

6

Eritrosit 4.2 juta 4.4 – 5.9 juta

RDW 13.3 % 11.5 – 14.5 %

PDW 8.7 fL 25 – 65 fL

MPV 9.8 mikro m3 6.8-10 mikro m3

Waktu pendarahan / BT 1.00 menit 1-3 menit

Waktu pembekuan / CT 2.30 menit 2-6 menit

Hemostatis

APTT/Tromboplastin Time 29.0 detik 27-40 detik

APTT/ Control 35.3 detik

PT/Protrombin Time 12.5 detik 11-14 detik

PT Control 13.3 detik

KIMIA

Gula darah sewaktu 118 mg/dL 75-110 mg/dL

Ureum 45.0 mg/dL 21-43 mg/dL

Kreatinin 1.00 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL

IV. Resume

Subjektif

Pasien laki-laki berusia 53 tahun dating ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan adanya

benjolan disertai nyeri pada sela paha sebelah kanan..Benjolan muncul kembali 1 hari SMRS

pada saat pasien sedang mengangkat beban berat, ukuran sebesar bola tenis, tidak dapat didorong

masuk, disertai nyeri yang menetap. Nyeris hanya dirasakan di sela paha kanan terutama di

benjolan. Pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai

kebiasaan mengangkat beban berat. Mual ada. Muntah sejak beberapa jam setelah masuk rumah

sakit, frekuensi 2 kali, banyak hamper 1 gelas tiap kali muntah, tidak menyemprot, berisi apa

yang dimakan. BAB tiga kali, konsistensi encer, warna coklat, lendir tidak ada, darah tidak ada.

7

Buang angin ada, Riwayat demam, batuk-batuk lama, asma dan trauma pada perut disangkal

pasien

Objektif

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 160 / 80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5oC

SaO2 : 97%

Pemeriksaan Regio ingunalis dextra :

Regio ingunalis dextra :

Inspeksi : tampak terlihat benjolan sebesar bola tenis di daerah inguinal dextra.

Palpasi : Bentuk lonjong, hiperemis(-), nyeri tekan (+), konsistensi lunak, reposisi(-)

V. Diagnosis Kerja

Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Inkarserata

Dasar diagnosis :

Benjolan pada inguinal kanan

Benjolannya tidak hilang saat berbaring.

Adanya riwayat sering mengangkat beban berat yang dapat menjadikan penyebab

terjadinya peningkatan tekanan abdomen

VI. Diagnosis Banding

8

Hernia femoralis dextra reponibilis.

Dasar Diagnosis :

Benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu berdiri, mengangkat beban

berat.

Gejala yang tidak mendukung :

Benjolan tidak hilang meskipun sudah berbaring.

Nyeri pada region epigastrium atau paraumbilikal, berupa nyeri visceral

karena regangan pada satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Keluhan nyeri disertai mual dan muntah.

Hidrocele

Dasar yang mendukung :

Benjolan di daerah inguinal kanan

Benjolan teraba lunak

Dasar yang tidak mendukung:

Test transiluminasi negative

Bising usus (+)

VII. Penatalaksanaan

Operasi:

Herniotomi hernia dextra

Hernioraphi

Non operatif:

Infus RL 20 tpm

Torasic 2x30 mg

Cefotaxim 2x1gr

Ganti balutan dan rawat luka setiap hari

9

Diet tinggi serat dan perbanyak minum

VIII. Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

10