KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Santi Lestari Tanda Tangan
NIM : 11-2013-312 ………….....
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn.K Pendidikan : SD
Tempat /tanggal lahir : Kudus, 11 Mei 1960 Suku bangsa : Jawa
Usia : 45 tahun Agama : Islam
Jen is Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah Alamat : Sidomulyono, Demoet, Demak
Nomor RM : 412xxx
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari rabu, tanggal 08 Juli 2015 pukul 05.00
Keluhan Utama : Benjolan disertai nyeri pada sela paha sebelah kanan yang timbul sejak 1 hari
SMRS.
1
Riwayat Penyakit Sekarang :
Benjolan disertai nyeri pada sela paha kanan sejak 1 hari SMRS. Awalnya muncul
benjolan pada sela paha kanan kurang –lebih 1 tahun yang lalu., benjolan sewarna dengan kulit,
ukuran sebesar telur puyuh, hilang timbul, muncul pada saat pasien sedang berdiri lama dan
mengangkat beban berat. Sejak beberapa bulan ini, ukuran mencapai sebesar telur ayam dan
masih dapat didorong masuk, kadang disertai nyeri yang hilang timbul. Benjolan muncul
kembali 1 hari SMRS pada saat pasien sedang mengangkat beban berat, ukuran sebsar bola tenis,
tidak dapat didorong masuk, disertai nyeri yang menetap. Nyeris hanya dirasakan di sela paha
kanan terut ama di benjolan.
Pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai
kebiasaan mengangkat beban berat.
Mual ada. Muntah sejak beberapa jam setelah masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali,
banyak hamper 1 gelas tiap kali muntah, tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan.
BAB tiga kali, konsistensi encer, warna coklat, lendir tidak ada, darah tidak ada. Buang
angina ada, Riwayat demam, batuk-batuk lama, asma dan trauma pada perut disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami masalah yang dirasakan oleh pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang petani, kesan ekonomi cukup.
2
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
SaO2 : 97%
Kulit : Turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ikterik,
Mata : Konjungtiva anemis (-), tidak ikterik
Telinga : Normotia, tidak terdapat secret pada telinga luar
Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ada secret
Tenggorokan :Tidak ada secret, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak teraba kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thoraks
Paru – paru
Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak ada retrak sela iga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suarasimetris
Perkusi : Terdengar suara sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronhki -/-, wheezing -/-
Jantung
3
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak, tidak adabekas operasi jantung
Palpasi :Ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi : Batas atas : pada sela iga II parasternal kiri
Batas bawah : Pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas kanan : Pada sela iga IV, garis sternalis kanan
Auskultasi : BJ I – II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan, tak tampak jaringan parut
Palpasi :
Dinding perut : Supel, defens muscular (-), nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Kandung empedu : Murphy sign (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
4
Extremitas (lengan dan tungkai)
Anggotagerak
Lengan Kanan Kiri
Tonus Normotonus Normotunus
Massa Normal Normal
Sendi Nyeri (-)
Limitasigerak (-)
Nyeri (-)
Limitasigerak (-)
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Sensori (+) (+)
Oedem (-) (-)
Akral Hangat Hangat
Tungkai bawah dan kaki Kanan Kiri
Luka Tidakada Tidakada
Varises Tidakada Tidakada
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Nyeri (-)
Limitasi gerak (-)
Nyeri (-)
Limitasi gerak (-)
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Sensori (+) (+)
Oedem (-) (-)
Luka (-) (-)
Akral Hangat Hangat
Genital eksterna : Tampak benjolan pada inguinal kanan, benjolan teraba lunak, tidak dapat
dimasukkan kembali.
5
II. Status Lokalis
Regio ingunalis dextra :
Inspeksi : tampak terlihat benjolan sebesar bola tenis di daerah inguinal dextra.
Palpasi : Bentuk lonjong, hiperemis(-), nyeri tekan (+), konsistensi lunak, reposisi(-)
Regio inguinal sinistra:
Inspeksi : Tidak ada benjolan, warna kulit tampak normal
Palpasi : Tidak teraba benjolan pada inguinal sinistra
III. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 8 juli 2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
(Darah Rutin)
Hemoglobin 14.6 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 6.05 ribu 3.6 – 11.0 ribu
Eosinofil 2,20 % 1 – 3 %
Basofil 0.10 % 0 – 1 %
Neutrofil 66.00 % 50 – 70 %
Limfosit 25.20 % 25 – 40 %
Monosit 6.50 % 2 – 8 %
Luc 0,0 % 1 – 4 %
MCV 87 fL 80 – 100 fL
MCH 29 pg 26 – 34 pg
MCHC 34 % 32 – 36 %
Hematokrit 36.30 % 40 – 52 %
Trombosit 250 ribu 150 – 440 ribu
6
Eritrosit 4.2 juta 4.4 – 5.9 juta
RDW 13.3 % 11.5 – 14.5 %
PDW 8.7 fL 25 – 65 fL
MPV 9.8 mikro m3 6.8-10 mikro m3
Waktu pendarahan / BT 1.00 menit 1-3 menit
Waktu pembekuan / CT 2.30 menit 2-6 menit
Hemostatis
APTT/Tromboplastin Time 29.0 detik 27-40 detik
APTT/ Control 35.3 detik
PT/Protrombin Time 12.5 detik 11-14 detik
PT Control 13.3 detik
KIMIA
Gula darah sewaktu 118 mg/dL 75-110 mg/dL
Ureum 45.0 mg/dL 21-43 mg/dL
Kreatinin 1.00 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL
IV. Resume
Subjektif
Pasien laki-laki berusia 53 tahun dating ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan adanya
benjolan disertai nyeri pada sela paha sebelah kanan..Benjolan muncul kembali 1 hari SMRS
pada saat pasien sedang mengangkat beban berat, ukuran sebesar bola tenis, tidak dapat didorong
masuk, disertai nyeri yang menetap. Nyeris hanya dirasakan di sela paha kanan terutama di
benjolan. Pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai
kebiasaan mengangkat beban berat. Mual ada. Muntah sejak beberapa jam setelah masuk rumah
sakit, frekuensi 2 kali, banyak hamper 1 gelas tiap kali muntah, tidak menyemprot, berisi apa
yang dimakan. BAB tiga kali, konsistensi encer, warna coklat, lendir tidak ada, darah tidak ada.
7
Buang angin ada, Riwayat demam, batuk-batuk lama, asma dan trauma pada perut disangkal
pasien
Objektif
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
SaO2 : 97%
Pemeriksaan Regio ingunalis dextra :
Regio ingunalis dextra :
Inspeksi : tampak terlihat benjolan sebesar bola tenis di daerah inguinal dextra.
Palpasi : Bentuk lonjong, hiperemis(-), nyeri tekan (+), konsistensi lunak, reposisi(-)
V. Diagnosis Kerja
Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Inkarserata
Dasar diagnosis :
Benjolan pada inguinal kanan
Benjolannya tidak hilang saat berbaring.
Adanya riwayat sering mengangkat beban berat yang dapat menjadikan penyebab
terjadinya peningkatan tekanan abdomen
VI. Diagnosis Banding
8
Hernia femoralis dextra reponibilis.
Dasar Diagnosis :
Benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu berdiri, mengangkat beban
berat.
Gejala yang tidak mendukung :
Benjolan tidak hilang meskipun sudah berbaring.
Nyeri pada region epigastrium atau paraumbilikal, berupa nyeri visceral
karena regangan pada satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.
Keluhan nyeri disertai mual dan muntah.
Hidrocele
Dasar yang mendukung :
Benjolan di daerah inguinal kanan
Benjolan teraba lunak
Dasar yang tidak mendukung:
Test transiluminasi negative
Bising usus (+)
VII. Penatalaksanaan
Operasi:
Herniotomi hernia dextra
Hernioraphi
Non operatif:
Infus RL 20 tpm
Torasic 2x30 mg
Cefotaxim 2x1gr
Ganti balutan dan rawat luka setiap hari
9
Diet tinggi serat dan perbanyak minum
VIII. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam
10