Case HIL Dextra

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. M. Safe’i

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Umur : 59 tahun

- Alamat : Gang tongkang Kel. Kramat senen Kec. Sukmajaya Bogor

- Agama : Islam

- Pekerjaan : -

- NO. RMK : 16 . 04 . 70

- Tanggal masuk : 01 April 2013

- Tanggal pemeriksaan : 02 April 2013

- Tanggal pulang : 05 April 2013

ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dibangsal Cempaka pada tanggal 02 April

2013 pukul 13.00 WIB.

Keluhan Utama : Benjolan pada yang hilang timbul pada lipat paha kanan

Keluhan Tambahan : Nyeri pada benjolan tersebut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS.MRM dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha

kanan yang hilang timbul dan dapat dimasukkan kembali. Timbul jika pasien

melakukan aktifitas berat seperti berdiri lama, berbicara lama, berjalan jauh dan

mengangkat beban berat. Keluhan ini akan berangsur berkurang dan mengecil jika

pasien beristirahat duduk atau berbaring sambil mengangkat kaki. Pasien juga

mengaku benjolan akan timbul juga jika mengedan terutama pada saat buang air

besar dan jika sedang membengkak, pasien tidak dapat buang air besar sehingga harus

berbaring mengangkat kaki sambil menunggu benjolannya menghilang. Karena hal

tersebut membutuhkan waktu yang lama, sehingga membuat kakinya kesemutan.

Awalnya keluhan ini tidak disertai rasa nyeri tapi jika benjolan tersebut dibiarkan

1

keluar dan tidak dimasukkan akan lama-lama terasa nyeri, tidak nyaman dan terasa

kencang disekitar lipat paha sebelah kanan.

Pasien mengkakui telah lama menderita keluhan ini yaitu 2 tahun yang lalu,

sebelumnya pasien sudah pernah merasakan keluhan yang sama pada tahun 1995 dan

melakukan operasi herniotomi pada tahun 2003 di RS.Islam.

Adanya batuk yang lama disangkal. Adanya demam, mual dan muntah

disangkal. Pasien juga tidak mengalami benjolan dibagian tubuh lainnya. Semenjak

ada keluhan ini pasien sering berobat ke pengobatan alternatif dengan cara mengurut-

urut pada bagian benjolan yang nyeri, tapi tidak ada perubahan, malah benjolan terasa

semakin membesar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 1995 dan melakukan operasi 8

tahun kemudian di RS. Islam Jakarta pusat

Riwayat Penyakit Lainnya :

Diabetes mellitus : Disangkal.

Asma : Disangkal.

Penyakit jantung : Disangkal.

Penyakit paru : Disangkal.

Hipertensi : Disangkal.

Penyakit hati : Disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluahan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Pernapasan : 20x/ menit

Suhu : 36 °C

2

- Kepala

Bentuk : Normochepal

Rambut : Hitam, distribusi merata

- Mata

Palpebra : Edema -/-, sikatriks -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Arkus senilis : -/-

Pupil : Bulat, isokor

Refleks cahaya : RCL +/+ RCTL +/+

Katarak : -/-

- Telinga

Bentuk : Normotia

Liang : Lapang

Mukosa : Tidak hiperemis

Serumen : -/-

Membran tympani : Intak +/+ utuh

- Hidung

Bentuk : Simetris

Sekret : -/-

Deviasi septum : -/-

Konka : Hiperemis -/-, edema -/-

- Mulut

Bibir : Lembab, merah muda, sianosis (-)

Lidah : Coated tongue (-)

Tonsil : T1 – T1

Mukosa faring : Tidak hiperemis.

- Gigi

Amalgam : -

3

8 7 6 5 4 3 2 1

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

Gangren pulpa : -

Gangren radiks : -

Protesa : -

- Leher

KGB : Tidak ada pembesaran.

Kelenjar tiroid : Tidak membesar.

Trakea : Letak ditengah, tidak ada deviasi

Tekanan vena : Tidak ada peningkatan

Kaku kuduk : Tidak ada

- Toraks

Paru

Inspeksi : Simetris, statis, dan dinamis.

Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus kordis tidak teraba.

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : B I – II regular, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Tympani seluruh kuadran abdomen.

Auskultasi : BU (+) normal.

- Ekstremitas

Superior

Akral : Hangat

4

Sianosis : -/-

Perfusi : Baik

Inferior

Akral : Hangat

Sianosis : -/-

Perfusi : Baik

Edema : -/-

- Neurologi

Refleks fisiologis

Biseps : +/+ normal

Triseps : +/+ normal

Patella : +/+ normal

Achilles : +/+ normal

Refleks patologis : -/-

B. Status Lokalis Regio scrotum dan inguinal dextra

Inspeksi : Tampak inguinal dextra dan sinistra asimetris saat berdiri sambil

mengedan, inguinal dextra terdapat benjolan, tidak hiperemis, tidak

ada tanda-tanda infeksi

Palpasi : Teraba benjolan berbentuk lonjong dengan permukaan yang rata

tidak berbenjol, dapat didorong masuk, konsistensi kenyal, tidak ada

nyeri tekan.

Transiluminasi negatif, tes finger positive, silk sign positive

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Bising usus negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (23 Januari 2013)

Hemoglobin : 12,7 g/dL

Leukosit : 7000 /uL

Hematokrit : 36 %

Trombosit : 407.000/uL

Masa perdarahan : 2’

5

Masa pembekuan : 13’

Foto Thoraks ( 26 Maret 2013)

Kesan: tidak tampak kelainan pada foto thoraks

DIAGNOSA KERJA

Hernia inguinalis lateral dextra reponible rekurent

DIAGNOSA BANDING

Hernia ingunalis medial dextra

TERAPI

Herniotomy dan pemasangan mess

PROGNOSA

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

CATATAN KEMAJUAN dan INTRUKSI DOKTER

Tanggal 02 April 2013

S : Benjolan pada lipat paha kanan

O : KU/Kes: Baik/CM

TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit

N : 80x/menit S : 360C

Status Lokalis Regio scrotum dextra

I : Tampak adanya benjolan, scrotum kanan > kiri

P : Teraba benjolan, konsistensi kenyal,mobile,tidak ada nyeri tekan

P : (-)

A : BU (-)

A : HIL dextra reponible rekurens

P : Persiapan pre-op


S : Nyeri pada luka bekas operasi, demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

sesak (-)

6

O : KU/Kes : TSS/CM

TD: 100/60 mmHg RR: 22x/menit

N: 80x/menit S : 360C

Status Lokalis Regio scrotum dextra dan inguinal dextra

I : Tampak luka bekas operasi tertutup verbant, perdarahan (-)

hiperemis (-), hematom (-), tanda-tanda infeksi (-)

P : Nyeri tekan (+)

P : -

A : -

A : Post-op Herniotomi dextra dan pemasangan Mess H+1

P : IVFD RL 30 tetes per menit

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 gram

Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul

Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul

Mobilisasi

Puasa sampai BU (+)

Ganti verbant 2x1


S : Nyeri luka bekas operasi berkurang, sudah dapat duduk, demam (-), pusing (-),

muntah (-) sesak(-)

O : KU/Kes : TSS/CM






P : Nyeri tekan (+)

P : -

A : -


P : IVFD RL 30 tetes per menit

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 gram

Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul

Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul

7

Mobilisasi

Diet Lunak

Ganti verbant 2x1


S : Nyeri luka bekas operasi berkurang, sudah dapat berdiri dan berjalan sendiri,

demam (-), pusing (-), muntah (-) sesak(-)

O : KU/Kes : TSS/CM






P : Nyeri tekan (-/+)

P : -

A : -


P : Boleh pulang

Ciprofloxacin tablet 500mg 2 x 1

Paracetamol tablet 500mg 2 x 1

Nutriflam tablet 3 x 1

Ranitidin tablet 3 x 1

8

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik umum

dan lokalis. Dari anamnesis diperoleh keterangan terdapat benjolan pada lipat paha kanan

yang dialami sudah sejak sekitar 2 tahun yang lalu. Benjolan ini hilang timbul, jika pasien

mengangkat benda berat, berbicara lama, berjalan atau berdiri lama dan hilang jika pasien

berbaring sambil mengangkat kaki kananya ke atas. Awalnya tidak disertai rasa nyeri tapi

jika benjolan tersebut dibiarkan keluar dan tidak dimasukkan akan lama-lama terasa nyeri dan

terasa tidak nyaman. Selain itu jika benjolan tersebut muncul, pasien tidak dapat BAB karena

tersa sakit sedangkat BAK tidak ada gangguan. Pasien pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya pada tahun 1998 dan dilakukan operasi 8 tahun kemudian. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan pada pemeriksaan umum dalam batas normal, pada pemeriksaan lokalis

inspeksi terlihat adanya benjolan pada regio inguinal saat berdiri sambil mengedan, tidak ada

tanda-tanda peradangan dan infeksi. Palpasi teraba benjolan berbentuk lonjong, lunak, dapat

didorong masuk, rata, nyeri tekan (- ), pada pemeriksaan taraniluminasi (-), finger test terasa

di ujung jari dan silk sign (+) pada regio inguinal dextra.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, maka diagnosis pasien ini adalah Hernia

Inguinalis dextra.

9

Case HIL Dextra

Documents

Transcript of Case HIL Dextra