IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. BB• Usia : 59 tahun• Jenis kelamin : Pria• Pekerjaan : Pekerja Bangunan• Agama : Katolik

Anamnesis

• DIAMBIL SECARA AUTOANAMNESIS PADA HARI SABTU 1 MARET 2014 PUKUL 17.00 WIB

• KELUHAN UTAMAPASIEN MENGELUHKAN BENJOLAN KELUAR DARI ANUS YANG TIDAK BISA MASUK KEMBALI SEJAK 1 MINGGU SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 4 Tahun SMRS

1 minggu SMRS

TERDAPAT BENJOLAN PADA ANUS PADA SAAT MENGAJAN

BAB , DAPAT DIMASUKAN KEMBALI DENGAN JARI &

HILANG TIMBUL.KELUAR DARAH (-).

PERUBAHAN POLA BAB (-)KELUAR DARAH DARI BENJOLAN SAAT BAB

MAUPUN TIDAK. DRAH BERWARNA MERAH SEGAR.

3X KALI GANTI PAMPERS/HARI

BENJOLAN KELUAR PADA ANUS, TIDAK DAPAT

DIMASUKAN DENGAN JARI. BENJOLAN TERASA NYERI

PASIEN MENYANGKAL PENURUNAN BB, POLA BAB, NYERI PERUT., GANGGUAN

BAK

RIWAYAT KEBIASAAN

• PASIEN BAB DENGAN POSISI JONGKOK, BAB SERING MENGEDAN.

• JARANG MENKONSUMSI SAYUR DAN BUAH BUAHAN

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis• Kesan sakit : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tinggi Badan : 160cm• Berat Badan : 60 kg

Tanda Vital• Nadi : 90x/menit• RR : 14x/menit• TD :130/ 80

mmHg• Suhu : 36,5° C

...PF

• Kepala : normocephali ; Rambut (warna hitam , distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut).

• Wajah : simetris, tidak tampak bengkak pada kedua daerah sekitar mata dan muka. Tidak tampak adanya hiperpigmentasi

• Mata : edem palpebra -/-, sklera ikterik -/- , konjungtiva anemis (-), pupil bulat isokor(+/+), reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+

• Telinga : normotia, tampak adanya serumen.• Hidung : tampak tidak ada deformitas, tidak tampak adanya

sekret, tidak tampak adanya deviasi septum.

..PF

• Mulut : bibir tidak kering dan tidak sianosis, lidah bersih, oral candidiasis (-), coated tongue (-), kebersihan mulut tampak cukup baik.

• Leher : trakea tampak berada ditengah, tidak tampak adanya massa di leher, tidak teraba pembesaran kelenjar KGB

• Paru Inspeksi :simetris statis dan dinamis, tipe

thorako- abdominal, retraksi sela iga (-),

Palpasi : Vocal fremitus simetris, Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

.PF• Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea

midclavicularis kiri Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics IV linea sternalis kananbatas jantung kiri setinggi ics IV 2 cm medial linea midklavikularis kiri.batas pinggang jantung setinggi ics II linea sternalis kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-),

Gallop (-)

PF• Abdomen : lihat status lokalis• Kulit : ikterik (-), pucat dan sianosis (-)• Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-)/(-), CRT < 2 detik• Genitalia dan anus : lihat status lokalis

STATUS LOKALIS ABDOMEN- Inspeksi:

Abdomen datarTerdapat dilatasi vena, tidak ada spider neviTidak ada benjolan

- Palpasi:Nyeri tekan (-)hepar lien tidak terabaTidak ada defense muskular

- Perkusi:timpani, Shifting dullnes (-)

- Auskultasi:Bising Usus (+) normal

STATUS LOKALIS ANUS

• Regio anus : terlihat adanya benjolan dengan diameter 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi mukosa

• Rectal Touche : Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, nyeri(+), rectal prolaps tidak ada, massa (+)

• Sarung Tangan: darah (+), lendir (-), feces (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tanggal 1-3-2014PP Hasil Nilai RujukanHBHTLeukosit TrombositEritrosit VER/HER/KHER/RDW SGOT SGPT

Ureum darahCreatinin darah:GDS Elektrolit (Na/K/Cl):

13,440 %100003470004,26 jt 89/30/33,7/14,15765

401,1186134/3,40/110

13,2 – 17,333 - 45% 5000 – 10000150 rb – 440 rb(4,40 juta – 5,90 juta)(80-100/26-34/32-36/11,5-14,5)(0 -34)(0 – 40)

(20-40) (0,6-1,5(70-140)(135-147/ 3,10-5,10/ 95-108)

RESUME• Pria usia 59 tahun datang dengan keluhan keluar bejolan dari

anus dan tidak dapat dimasukan kembali dengan jari sejak 1 minggu SMRS. Nyeri (+), keluar darah berwarna merah segar dan 3x/hari ganti pampers. Pasien menyangkal adanya nyeri perut, penurunan BB, perubahan pola BAB. Kebiasaan BAB jongkok dan mengedaan. Jarang makan sayur dan buah.

• Dari pemerikksaan fisik.Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi mukosa. Rectal Touche : Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, nyeri(+), rectal prolaps tidak ada, massa (+)Sarung Tangan: darah (+), lendir (-), feces (-)

DIAGNOSIS

• DIAGNOSIS KERJA– Hemoroid interna frade IV

• DIAGNOSIS BANDING– Ca rectum

PENATALAKSANAAN

• IVFD RL 15 tpm• Ceftriaxone 1 x 2 gram• Tramadol 2 x 50 mg• Ranitidin 2 x 50 mg• Pro operasi hemoroidektomi

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia at bonam• Ad sanationam : dubia at bonam• Ad fungtionam : bonam