Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaKepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Case reportSKIZOFRENIA PARANOIDDisusun oleh :

Faradilah Devi Gita Utami110.2005.092Pembimbing:

Dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

Kepanitraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

Periode 3 September 2012 6 Oktober 2012FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA 2012STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

Ruang Perawatan

: Ruang cempaka Nama Lengkap

: Ny. IC Tempat/Tanggal Lahir

: Jakarta, 6 Mei 1974 Umur

: 34 tahun Jenis Kelamin

: Perempuan Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA Pekerjaan

: Tidak Bekerja Agama

: Islam Alamat

: Jl.Mesjid mulya jati-kebayoran lama Tanggal Masuk RSJSH: 17 september 2012Riwayat Perawatan

Rawat Jalan : tahun 1994-sekarang Rawat inap : 17 september 2012-sekarangII. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis Tanggal 18 September 2012, pukul 11.30 12.00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.

Tanggal 20 September 2012, pukul 09.30 10.30 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.Alloanamnesis

Tn. A (Ayah pasien) dan Ny.I (Adik pasien), pukul 12.00-12.30 pada tanggal 18 September 2012, di ruang Cempaka RSJSH. A. Keluhan Utama

Gelisah, melamun, menangis, mondar-mandir, sering bicara sendiri.B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke rumah sakit jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 17 september 2012 oleh kedua orang tua nya karena 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berperilaku kacau, gelisah, sulit tidur, mondar-mandir, melamun, menangis, dan sering bicara sendiri. Awalnya gejala timbul saat pasien diajak oleh ayahnya pergi ke undangan dan merasa keletihan, dan di sekitar rumah pasien banyak tukang bangunan yang bekerja,pasien merasa terganggu karena pasien merasa tukang-tukang itu berniat membunuh pasien. Pasien mengaku dia pernah disiram pakai tanah galian dan ingin dikubur hidup-hidup oleh para tukang bangunan tersebut, tukang bangunan pun sering mengatakan bunuh diri saja,kan ibumu sudah mati. Pasien merasa terganggu dan takut sehingga meminta ke ayahnya untuk mengantarkan dia masuk RS, tapi ayah pasien mendiamkan saja sehingga dia menangis dan stress.

Pasein mengatakan ibu tiri pasien berniat jahat,sering menjadikan dia sebagai pembantu dan dia pun sering disuruh bunuh diri oleh ibu tirinya,ibu tirinya sering bilang mati saja,kan ibumu sudah mati, pasien sering menangis karena merasa ibu tirinya jahat, dan setiap dia mengadu ke sang ayah,dia sering dipukul pakai bantal dan disuruh diam. Pasien mengatakan sang ayah keras dan sering marah kepadanya. Ibu tirinya pun melarang dia untuk mengaji dan ikut pengajian di masjid, serta melarang dia untuk melakukan sholat, pasien sangat senang mengaji dan sholat karena dari kecil sudah dididik oleh almarhumah ibundanya yang merupakan ketua majelis taqlim semasa hidupnya dulu, pasien ingin menjadi seperti ibunya.

Pasien juga merasa stress dirumah karena neneknya minta carikan jodoh kepadanya, dan pasien juga mengatakan kakak kandungnya sering bicara jahat tentang dia kepada orang-orang di masjid. Pasien mengatakan banyak keinginan yang pingin dia capai, dia ingin naik haji tapi belum tercapai. Dia juga ingin segera pulang ke rumah karena ingin lebaran haji bersama kedua orang tuanya.

Pasien menyangkal mendengar bisikan-bisikan, dia hanya melihat tukang dating kerumahnya dan bilang ingin membunuhnya dan menyuruh dia bunuh diri, pasien masih rutin minum obat, tiap 2 minggu sekali pasien rajin kontrol kr poli dengan diantar kedua orang tuanya.

Sebelum dibawa ke rumah sakit, paisne menangis terus-menerus, sambil bicara-bicara sendiri dan sering melamun, akhirnya kedua orang tua pasien memutuskan untuk mengantar anaknya ke RSJSH.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan PsikiatrikGangguan pada pasien berawal pada tahun 1994 dimana saat itu pasien sedang duduk di bangku SMA,orang tua pasien mengatakan pasien sebelumnya menderita sakit panas, yang kemudian disusul dengan perilaku pasien yang aneh, pasien sering bicara sendiri, susah tidur, sering mendengar-dengar suara, dan melihat banyak orang mendatanginya. Akhirnya orang tua memustuskan untuk merawat paisen ke RSJSH, pasien sempat dirawat untuk beberapa bulan. Setelah lepas rawat pasien rajin kontrol dan tidak putus obat.Pasien selalu kontrol tiap 2 minggu sekali dan rajin minum obat, pasien sesekali kambuh karena menurut orang tua pasien, pasien sering banyak pikiran misalnya ingin pergi haji, dan ingin menikah, tetapi semua keinginan pasien belum ada yang tercapai sehingga pasien merasa stress dan penyakitnya menjadi kambuh.

Orang tua pasien sering membawa pasien datang ke igd RSJSH tetapi orang tua menolak untuk dirawat, bila pasien sedang sehat pasien biasa membantu pekerjaan rumah orang tuanya.

SKEMA PERKJALANAN PENYAKIT

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 20122. Riwayat Gangguan Medik

Menurut pasien, ia tidak pernah mengalami penyakit serius saat kecil, tidak pernah menderita kejang demam, epilepsy (ayan), trauma kepala atau penyakit infeksi pada otak lainnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit fisik berat yang menyebabkan harus dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum alkohol dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, mempunyai 1 kakak perempuan.2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak-kanak

Pasien diasuh oleh ibu kandung dan diberi ASI sampai usia 1 tahun. Tidak ada riwayat kejang ataupun trauma kepala.Kemampuan tumbuh kembangpasien, seperti belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK tidak mengalami keterlambatan, yakni sesuai dengan anak normal.b. Masa Remaja

Pasien bertumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya.Pertumbuhan psikomotor, psikososial, kognitif dan moral sesuai dengan remaja seusianya.Pasien cukup berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga dan lingkungannya.

3. Riwayat Pendidikan

Menurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah mengalami masalah di sekolah maupun kuliah dan pernah bersekolah di :

SD

: SDN 09 Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.SMP: SMPN 48 Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.SMA

: SMA Nusantara Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengatakan dia belum pernah bekerja,hanya membantu pekerjaan rumah orang tuanya saja

5. Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan bahwa ibu dan ayahnya beragama Islam, ia rajin menjalankan sholat sejak kecil, dan sering membaca Al-Quran.6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah.7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.Hubungan pasien dengan saudaranya cukup baik.pasien mengatakan cukup dekat dengan kakak perempuannya. Namun, setelah kakaknya menikah, pasien tidak lagi sedekat dulu dengan kakaknya. Saat ini pasien tinggal dengan ayah dan ibu tirinya, ibu kandung pasien telah meninggal karena sakit jantung. Di keluarga ada yang mengalami gangguan seperti pasien yaitu adik ibu pasien.

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :

Lelaki

Perempuan

Perempuan dengan gangguan jiwa

Meninggal dunia

1. Tn S : Kakek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua2. Ny B : Nenek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua3. Tn. M : Kakek dari sebelah ibu, meninggal karena stroke4. Ny. N : Nenek dari sebelah ibu, meninggal karena sakit tua5. Tn. I : Ayah kandung,sehat.6. Ny.C: Ibu kandung, meninggal karena sakit jantung7. Ny.RI: Kakak kandung, sudah menikah,sehat8. Nn.IC : Pasien, usia 34 tahun, menderita gangguan jiwaF. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya yang bekerja wiraswata, hubungan pasien dengan ayahnya baik, namun pasien mengatakan ayahnya sering memarahinya, hubungan pasien dengan ibu tirinya tidak begitu baik karena pasien mengatakan ibu tirinya berniat jahat kepadanya dan sering menyuruhnya bekerja. Hubungan dengan tetangga di sekitar rumah cukup baik, namun sesekali pasien membenci orang-orang lingkungannya karena merasa membicarakan pasien dari belakang dan tetangganya sering berniat jahat kepadanya. Untuk pengobatan paien menggunakan fasilitas SKTM yang dibantu oleh pemerintah.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien mengakui bahwa ia sakit jiwa,makanya dia rajin kontrol dan rajin minum obat,serta pasien lebih nyaman berada di rumah sakit bila penyakitnya sedang kumat.

III. STATUS MENTAL (tanggal 18 September 2012, pukul 11.00 WIB)A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos MentisKesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik tenang, tidak gelisah)Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/ menit

Suhu

: 36,5oC

Pernafasan

: 20x/ menit1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berumur 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, agak gendut, ketinggian sedang, kulit sawo matang,postur tubuh tegap, ekspresi wajah normal, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien memakai celana panjang biru berbahan katun, dan baju kaos hitam berlengan pendek tanpa alas kaki. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Pada saat wawancara pasien kadang duduk tenang.Kontak mata cukup dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara:Pasien sedang duduk di sofa di ruang Cempaka. Selama Wawancara :Pasien duduk dan menjawab pertanyaan yang diberikan dengan ekspresi yang sesuai. Kontak mata dengan pewawancara cukup, tenang. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Sesudah Wawancara, Pasien bersalaman dengan pewawancara lalu mengambil makanan yang disediakan dan makan dengan tenang di bangku.3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.

4. Pembicaraan

Pasien bicara spontan.Intonasi jelas, nada suara cukup saat berbicara.Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara. Tidak terdapat hendaya bahasa seperti disatria, afasia dan stuttering.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): euthym2. Afek / Ekspresi Afektif: Normal

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala deferensiasi : Luas

Keserasian

: Serasi Pengendalian : CukupC. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

Auditorik (-), Visual (+) melihat tukang bangunan yang ingin membunuh pasien.b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak adaD. Sensorium dan kognitif

1. Taraf PendidikanSesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan UmumBaik (Mengetahui nama presiden Amerika yaitu Barack Obama dan mengetahui presiden Indonesia yaitu SBY)

3. KecerdasanBaik

4. Konsentrasi dan PerhatianBaik

5. Orientasi

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat wawancara dengan benar).

6. Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).

7. OrangBaik (Pasien mengetahui dirinya sedang diwawancara oleh dokter muda).

8. Daya Ingat

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP, SMA nya ).

9. Jangka Pendek

Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang mewawancarainya kelmarin).

10. Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan tiga objek yang di sebutkan oleh pewawancara setelah 5 menit).

11. Pikiran Abstrak

Baik ( Dapat menyebutkan maksud dari peribahasa ada udang dibalik batu )

12. Visuospasial

Baik (dapat menggambar jam berangka 12)

13. Bakat dan kreativitasTidak dapat dinilai ( pasien tidak mau melakukan apa-apa aktivitas )

14. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas

: Cukup

b. Kontinuitas

: Teraturc. Hendaya Berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: Tidak adab. Waham

: Waham kejar (mengatakan bahwa ia akan dibunuh oleh orang-orang sekitarnya)

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan

: Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls: Baik (saat pemeriksaan)G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien bersikap sopan sepanjang wawancara) Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan berusaha mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham kejar)

H. Tilikan : Derajat 3I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercayaIV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 18 September 2012, pukul 11.30 WIB)A. Status Internus

Keadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/ menit

Suhu

: 36,5oC

Pernafasan

: 20x/ menit

TB/BB

: 160cm / 84 kg

Kulit:Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, tidak mudah ...dicabut.

Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi: Baik

Uvula: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil:T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan:Faring tidak hiperemis

Leher:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : buncit,simetris,tidak terlihat penonjolan

Massa, tidak tampak pergerakan usus.

Palpasi :Supel, tidak teraba massa/ benjolan. Hepar/lien tidak terba adanya pembesaran, NT/NL/NK : -/-/-

Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen

Auskultasi: BU (+) normal

Ekstremitas

Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-). Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot(N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 18 September 2012Tanggal

PemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

18 September 2012

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin

13,8g/dL11,3-16,0

Hematokrit

39%33-48

Trombosit

254ribu/uL130-450

Lekosit

8,1ribu mm34-10

Eritrosit4,4juta/mm33,6-5,3

LED14mm/1 jam