I. REKAM MEDIK

A. Anamnesis

1. Identifikasi :

Nama : Ny. I

Med.Rec/Reg : 820608/RI14013526

Umur : 34 tahun

Suku bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Dalam kota

MRS : 19 Mei 2014 ( Pkl 06.23 WIB)

2. Riwayat perkawinan :

1 kali 7 tahun

3. Riwayat Reproduksi :

Riwayat menarche 13 tahun, siklus haid teratur, siklus 28 hari, lama 7 hari

HPHT : Lupa

4. Riwayat kehamilan/melahirkan :

1. 2007, Aterm, ♂, 2800g, bidan, spontan, sehat

2. 2011, Aterm, ♂, 2800g, bidan, spontan, sehat

3. Hamil ini

5. Riwayat penyakit dahulu : DM disangkal, Hipertensi disangkal

6. Riwayat gizi / sosioekonomi : Sedang/Cukup

7. Anamnesis khusus (autoanamnesis)

Keluhan utama : Hamil kurang bulan dengan perut mules dan benjolan di

perut

1

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 7 jam yang lalu os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang

hilang timbul makin lama makin kuat (+) tapi masih jarang. Riwayat keluar

darah lendir (-). Riwayat keluar air-air (-). Sejak kehamilan ini os mengeluh

terdapat benjolan pada perut kanan bawah yang makin lama makin

membesar. Riwayat nyeri pada perut selama kehamilan disangkal, os hanya

mengeluh perut dirasakan sesak. Os selama ini hanya kontrol hamil ke

bidan. Sekitar 1 bulan yang lalu os kontrol hamil ke SpOG di RS

Muhammadiyah Palembang dan dikatakan terdapat kista indung telur kiri

ukuran 9 cm. R/ kontrasepsi (+) susuk KB (3 tahun) dan suntik KB 1 bulan

(2 tahun). R/ nafsu makan menurun (-), R/ berat badan turun (-) R/ BAB

dan BAK biasa. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih

dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

a. Keadaan umum : baik Berat badan : 62 kg

Kesadaran : kompos mentis Tinggi badan : 151 cm

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Tipe badan : piknikus

Nadi : 80 x / menit Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,5 °C

b. Keadaan khusus

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada

Toraks : jantung: murmur tidak ada, gallop tidak ada

paru-paru: sonor, vesikuler normal, ronki tidak ada, wheezing

tidak ada

Abdomen : cembung, lemas, hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas: edema pretibial -/-, varises tidak ada, refleks fisiologis +/+,

refleks patologis -/-

2. Pemeriksaan obstetri

2

Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 19 Mei 2014 pukul

6.23 WIB didapatkan :

Pemeriksaan luar

Abdomen cembung, lemas, simetris, Fundus uteri 2 jari di bawah

processus xyphoideus (30 cm), letak janin memanjang, punggung di

kanan, presentasi kepala, penurunan U 5/5, His 2x/10’/15”, DJJ

129x/menit, taksiran berat janin 2635 gram, massa sulit dinilai, nyeri

tekan (-), tanda cairan bebas (-), asites (-).

Inspekulo

Portio lividae, OUE terbuka 1cm, Flour (-), Fluxus (-),

Erosi/Laserasi/Polip (-)

Pemeriksaan dalam

Porsio lunak, posisi medial, pendataran 50%, pembukaan 1 cm, ketuban

(+), terbawah kepala, penurunan HI, penunjuk sutura sagitalis lintang,

Pemeriksaan panggul

Promontorium tidak teraba, konjungata diagonalis >13 cm, konjungata

vera >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina

ischiadika tidak menonjol, arkus pubis >90o, dinding samping lurus

dengan kesan panggul luas.

Indeks Tokolitik :Kontraksi : 1

Ketuban pecah : 0

Perdarahan : 0

Pembukaan : 1

Total : 2

C. Diagnosa kerja :

G3P2A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PPI + kistoma ovarii, janin

tunggal hidup presentasi kepala.

D. Prognosis:

Ibu : Dubia

Anak : Dubia

3

E. Terapi :

1. Konservatif

2. Observasi his, DJJ dan tanda vital ibu

3. IVFD RL gtt xx/menit

4. Inj. Deksamethasone 2 x 6 mg

5. Nifedifine 4 x 10 mg

6. Lab: darah rutin, urin rutin

7. R/ USG konfirmasi

USG ( AT )/ Tgl. 20.05. 2014

Gambar 1. USG dan CTG Ny. I

Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala

Biometri janin :

BPD : 8,8 cm HC : 30,5 cm EFW : 2903 gram

AC : 32,7 cm FL : 6,9 cm

Ketuban cukup SP : 4,8 cm

4

Plasenta di korpus posterior

BPP : FT 2, FB 2, FM 2, NST 2, ICA 2 = 10

Tampak massa kistik memenuhi kavum douglas berbatas tegas, ukuran sulit

dinilai karena kehamilannya, septa (-), papil (-), dan arus darah (-) yang

kemungkinan suatu neoplasma ovarium kistik

Kesan : Hamil 36 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 10 +

neoplasma ovarium kistik

F. Pemeriksaan Penunjang LABORATORIUM : (19.05.2014) :

Darah rutin Hb : 11,1 g% Trombosit : 141.000/mm3

Hematokrit : 31 vol% Hitung jenis : 0/2/0/76/14/8 Leukosit : 8.200/mm3 ImunoserologiAFP : 251.30 IU/mL CEA : 1.01 ng/mLCA 125 : 42.15 U/mL

F. Follow Up:

Tanggal Waktu

Pemeriksaan Tindakan

19.05.201411.20 WIB

Kel : perut mulesStatus presens: KU baik, CM, TD 120/70 mmHg, N 80x/m, RR 20 x/m, T 36,80CPL: Abdomen cembung, lemas, simetris, tifut 2 jari bawah proc. Xiphoideus (30 cm), his 2x/10’/25”, djj 128 x/menit, taksiran berat janin 2635 gram, massa sulit dinilai, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), asites (-).VT: Porsio lunak, posisi medial, pendataran 80%, pembukaan 3 cm, ketuban (+), terbawah kepala, penurunan HI-II, penunjuk UUK kanan lintang.D/: G3P2A0 hamil 36 minggu inpartu kala I fase laten dengan kistoma ovarii, janin tunggal hidup presentasi kepala.

- Obs. TVI, his, djj- Persiapan SC cito

Konsul PDL (19.05.2014)

Kesan : saat ini cor dan pulmo fungsional kompensata

Konsul Anestesi (19.05.2014)

Kesan : ASA I (acc operasi dengan toleransi anestesi)

5

RUMAH SAKIT UMUM PUSATMOHAMMAD HOESINPALEMBANG Kebidanan dan Penyakit Kandungan

LAPORAN OPERASI

Bangsal : Kebidanan VK Nomor : 26/Emg-Obs/V/14

Nama : Ny. Indriyani taqwa Umur : 37 thn

Ruang Operasi I II III IV Medrek/REG 820608/ 14013526Akut/Emergensi Tanggal : 18 Mei 2014

Pembimbingdr. H. Azhari, SpOG (K)

Operator: dr. Samsul Arifin Perawat Instrumen :Hani, Amdkep

Asisten II : dr. Alhadi Arlim

Nama Ahli Anestesi : dr. Agustina, Sp.An

Jenis Anestesi : General anestesi Obat- obat Anestesi : Propofol 100mg

Diagnosa Pre-Bedah : G3P2A0 hamil 36 minggu inpartu kala I fase laten dengan Neoplasma ovarium kistik JTH presentasi kepala

Indikasi Operasi :Distosia jalan lahir

Diagnosa Pasca Bedah : P3A0 post SSTP a.i Distosia jalan lahir ec NOK + Salfingooforektomi sinistra + Tubektomi pomeroy tuba kanan

Jenis Operasi : Seksio Sesaria Transperitonealis Profunda + Salfingooforektomi sinistra + Tubektomi pomeroy

Disinfeksi Kulit dengan : Alkohol 70% dan Betadine Jaringan Yang diambil :Dikirim ke P A : Ya Tidak

Jam Operasi Dimulai Pukul 13.20 WIB

Jam Operasi SelesaiPukul 14.30 WIB

Lama Operasi Berlangsung70 menit

Jenis Bahan :Yang dikirim ke laboratorium Untuk Pemeriksaan : -

Cara Operasi (Bila perlu dengan Gambar) (Bila perlu dengan Gambar)

Singkatan Kelainan yang ditemukan dengan gambar ( Laporan lengkap lihat di sebelah )

6

Laporan Operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap).

Laporan Operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)

Pukul 13.20 WIB Operasi dimulaiPenderita terlentang dalam keadaan spinal general. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi Pfannenstiel 2 jari di atas simfisis kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar kehamilan aterm. Diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara sbb:

Insisi SBR linier + 3 cm secara tajam kemudian ditembus secara tumpul sampai menembus cavum uteri, kemudian diperlebar ke lateral secara tumpul. Ketuban cukup, jernih, bau (-)

Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala. Pukul 13.25 WIB Lahir neonatus hidup laki-laki, BB 2900g, PB 47 cm AS 8/9 FTAGA. Ke dalam cairan infus dimasukan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat.Pukul 13.30 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 490g, PTP 49 cm, ukuran Ø 17x28 cm. Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Kemudian dilanjutkan penjahitan dengan cara sebagai berikut:

Dilakukan penjahitan satu lapis SBR secara jelujur dengan Vicryl no. 1 Dilakukan reperitonealisasi dengan benang plain catgut 2.0 Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya

Dilakukan eksplorasi massa kista, tampak massa ukuran 15 x 8 cm, yang mengalami perlengketan dengan uterus bagian posterior, sebagian ligamentum latum kiri dilakukan lisis berhasil

diputuskan untuk dilakukan salfingooforektomi sinistra, dengan cara sebagai berikut

Pemasangan kassa besar basah 1 buah Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum infundibulopelvikum sinistra dengan chromic

catgut no 0 Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum ovarii proprium dan pangkal tuba sinistra

dengan chromic catgut no 0 Semua jaringan di-PA-kan Perdarahan di rawat semestinya Dilakukan tubektomi secara pomeroy pada tuba kanan Perdarahan dirawat sementara

Dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut : Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain cat gut no.2.0 Otot dijahit secara satu-satu dengan plain cat gut no.2.0 Fascia dijahit secara jelujur dengan Vicryl no.1 Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan vicryl no3.0 Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsite

Pukul 14.30 WIB Operasi selesai

Cairan masuk : Cairan Keluar :RL : 1000 Cc Urine : 200 CcDarah : - Cc Darah : 300 CcTotal : 1000 Cc Total : 500 Cc

Diagnosis pra bedah : G3P2A0 hamil 35 minggu inpartu kala I fase laten dengan Neoplasma ovarium kistik JTH presentasi kepala

Diagnosis pasca bedah : P3A0 post SSTP a.i distosia jalan lahir ec NOK + Salfingooforektomi sinistra + Tubektomi pomeroy tuba kanan

Tindakan : Seksio Sesaria Transperitonealis Profunda + Salfingooforektomi sinistra + Tubektomi pomeroy

7

8Instruksi Pasca bedah :

1. IVFD RL gtt xx/menit + Oksitosin 20 IU2. Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan)3. Cek HB bila HB <10 gr % transfusi s/d HB >10 gr4. Kateter menetap catat i/o 24 jam5. Mobilisasi bertahab6. Diet bertahab7. Asi on demand

Pembuat laporan

(dr. Samsul Arifin)

8. Obat: Inj Ceftriaxone 1 g (IV) Pronalges supp 3x1 Alinamin 3x1 Metronidazol inf 3 x 500mg Ketokonazole tab 3 x 400mg

Pembimbing

(dr. H. Azhari, SpOG (K))

II. PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?

3. Bagaimanakah penatalaksanaan kehamilan dengan kistoma ovarium ?

III. ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?

Pasien ini didiagnosa pada saat masuk dengan G3P2A0 hamil 35 minggu belum

inpartu dengan PPI + kistoma ovarii, janin tunggal hidup presentasi kepala.

Dari anamnesa didapatkan riwayat benjolan pada perut yang makin membesar

dan telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi oleh SpOG di RS

Muhammadiyah dan dinyatakan hamil kurang bulan dengan kista indung telur

kiri. Dari pemeriksaan didapatkan dari pemeriksaan luar Abdomen cembung,

lemas, simetris, Fundus uteri 2 jari di bawah processus xyphoideus (30 cm), letak

janin memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, penurunan U 5/5, His

2x/10’/15”, DJJ 129x/menit, taksiran berat janin 2635 gram, massa sulit dinilai,

nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), asites (-).

Kejadian massa pada adneksa dilaporkan bervariasi dari 1 : 81 sampai

dengan 1:2500 kelahiran hidup. Sejak ditemukannya ultrasonografi yang

digunakan sebagai komponen pemeriksaan kehamilan yang rutin, dilaporkan

kejadian massa pada adneksa dalam kehamilan kira-kira 1%. Kebanyakan peneliti

mendefinisikan massa adneksa dalam kehamilan adalah massa yang simpleks atau

kompleks berukuran 4-6 cm yang ditemukan persisten setelah melampaui usia

kehamilan trimester I.

Karena massa pada adneksa biasanya asimptomatik, maka kebanyakan

dideteksi pada pemeriksaan dalam atau pemeriksaan USG prenatal. Sebelum

penggunaan ultrasonografi secara meluas, massa adneksa dalam kehamilan

biasanya tidak terdiagnosa hingga saat dilakukan seksio sesaria atau pada saat post

partum atau kalau sudah terjadi komplikasi akut berupa torsi, ruptur, perdarahan

atau infeksi.1,2

Permulaan asuhan antenatal selama kehamilan dini membantu para klinisi

mengidentifikasi abnormalitas adneksa melalui pemeriksaan pelvis yang hati-hati.

Pemeriksaan bimanual serial dan penilaian sonografi berikutnya dari kecurigaan

lesi ovarium harus dilakukan agar dapat diberikan manajemen yang tepat. Dalam

9

suatu seri yang dikumpulkan dari 382 pasien yang memerlukan operasi

abnormalitas ovarium dalam kehamilan, 45% didiagnosis selama trimester

pertama, 24% selama trimester kedua, dan 31% selama inpartu, persalinan, atau

masa nifas. Seperti yang dicatat oleh Buttery dkk 30% dari 164 tumor-tumor

ovarium yang berhubungan dengan kehamilan dideteksi dengan pemeriksaan

pelvis rutin pada pasien-pasien yang asimptomatis, dimana 62% terjadi selama

trimester pertama dan lebih dari 90% selama awal trimester kedua, yang

menggambarkan perlunya penilaian antenatal dini.3-6

Tabel 1. Presentasi dan definisi bedah tumor ovarium menurut status gestasi6

Pada pasien ini oleh karena pasien tidak melakukan pemeriksaan antenatal dengan

baik maka diagnosis suatu kistoma ovarii baru dapat ditegakkan pada trimester akhir.

Dari anamnesa pasien baru melakukan pemeriksaan kehamilan pada usia kehamilan 6

bulan dengan pemeriksaan USG oleh SpOG menunjukkan adanya suatu kista ovarium

sinistra dan hasil pemeriksaan USG kedua setelah pasien MRS dimana sulit untuk

melakukan pengukuran massa kista ovarium yang sudah memenuhi kavum douglas.

Gejala yang paling umum tumor jinak ovarium dalam kehamilan adalah nyeri

abdomen. Yang paling lazim, penyebab nyeri abdomen adalah distensi kapsul

ovarium, iskemia jaringan, dan iritasi atau inflamasi peritoneum abdominal, yang

kadang-kadang memerlukan operasi emergensi.1,7

Pertumbuhan lesi kistik yang cepat pada ovarium juga berakibat terjadinya

distensi yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan abdomen. Selanjutnya, nyeri

juga dapat terjadi akibat puntiran adneksa yang menyebabkan iskemia jaringan

dan mungkin juga dijumpai peningkatan suhu tubuh yang ringan dan lekositosis.

10

Referensi Pasien berdasarkan trimesterPertama Kedua Ketiga Nifas

Buttery dkk. 80 44 23 17White 12 15 10 11

Sivanesaratnam dkk. 9 3 9 6Teoh dkk. 17 7 14 2

Stryuk & Treffers 49 13 18 10Hopkins & Duchon 5 8 10 -

Total 172 90 84 36% 45 24 22 9

Jubb 6 12 9 6Creasman 1 3 7 6

Total 7 15 16 12% 14 30 32 24

Apakah torsi betul-betul terjadi lebih sering selama kehamilan berlanjut menjadi

perdebatan, tak terdapat korelasi yang nyata antara tipe histologi dan ukuran

tumor dengan frekuensi terjadinya torsi. Namun demikian, klinis menunjukkan

bahwa torsi ovarium selama kehamilan terutama antara 10 dan 15 minggu, dimana

ukuran dan mobilitas baik pada uterus hamil maupun ovarium pada titik ini

selama kehamilan merupakan predisposisi untuk terjadi rotasi.

Selain itu nyeri dapat pula diakibatkan oleh iritasi peritoneum abdominal oleh

komponen-komponen yang dilepaskan dari kista ovarium yang ruptur atau infeksi

pada massa adneksa yang intak. Sebaliknya, ruptur kista ovarium dengan

penyebaran darah ke dalam abdomen umumnya menyebabkan nyeri akut dan

terkadang mual dan muntah.

Obstruksi persalinan, distensi abdomen, masa abdomen yang dapat diraba, dan

maskulinisasi pada luteoma kehamilan merupakan gambaran klinik tambahan

pada tumor ovarium dalam kehamilan.8

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Distosia karena tumor ovarium dapat terjadi bila tumor tersebut menghalangi

lahirnya janin pervaginam. Pada tumor previa sebagian atau seluruh tumor terletak

dalam kavum Douglasi. Membiarkan persalinan berlarut-larut mengandung

bahaya pecahnya tumor (bila tumor kistik) atau ruptur uteri (bila tumor solid) dan

atau infeksi intrapartum. Apabila permulaan persalinan ditemukan tumor ovarium

dalam kavum Douglasi, boleh dicoba dengan hati-hati apakah tumor dapat

diangkat ke atas rongga panggul sehingga tidak menghalangi persalinan. Apabila

percobaan itu tidak berhasil atau persalinan sudah maju sehingga percobaan

reposisi lebih sukar dan lebih berbahaya sebaiknya dilakukan seksio sesaria yang

diikuti dengan pengangkatan tumor. Pada tumor ovarium yang tidak merupakan

halangan bagi persalinan pervaginam, persalinan dibiarkan berlangsung spontan

dan tumor diangkat dalam masa nifas. Dalam masa ini ada kemungkinan terjadi

putaran tangkai tumor yang memerlukan tindakan pembedahan segera.9

Pada pasien ini dugaan suatu tumor previa karena didapati adanya massa

tumor pada cavum douglasi dari hasil pemeriksaan ultrasonografi dan tumor

kemungkinan menghalangi turunnya kepala. dimana penurunan kepala berada

pada Hodge I sehingga besar kemungkinan janin sulit dilahirkan pervaginam.

Pada pasien ini awalnya diputuskan untuk dilakukan tatalaksana ekspektatif

11

terlebih dahulu mengingat masa gestasi 36 minggu, dan tidak dijumpai kondisi

maternal, fetal maupun waktu untuk mengakhiri kehamilan segera. Tidak

dijumpai adanya keluhan terkait massa ovarium, pemeriksaan ultrasonografi yang

menunjukkan tidak adanya arah keganasan serta imunoserologi (tumor marker)

yang sensitif terhadap massa ovarium tidak meningkat atau hanya meningkat

sedikit (CEA : 1.01 ng/mL dan CA 125 : 42.15 U/mL) serta indeks tokolitik 2

mejadi pertimbangan untuk dilakukan ekspektatif. Gary S. dkk. menyatakan

pertimbangan manajemen konservatif/ekspektatif massa ovarium dalam

kehamilan memiliki risiko kanker kecil antara 0.9% dan 3%, selain itu kriteria

sonografi diyakini mampu menstratifikasi risiko secara baik.1

Dalam perkembangannya, selang 5 jam kemudian pasien mengalami inpartu,

maka diputuskan untuk dilakukan seksio sesaria segera dengan pertimbangan

ditakutkan terjadi distosia karena massa tumor memenuhi kavum douglas

sehingga diyakini menyulitkan proses persalinan pervaginam. Selain itu,

kemungkinan terjadinya ruptur kista dan infeksi intrapartum. Pada pasien ini

risiko terjadinya ruptur kista cukup besar mengingat diameter tumor yang cukup

besar yaitu sekitar 15 x 8 cm (hasil operasi). Massa tumor ovarium kemudian

dilakukan salfingooforektomi sinistra dan tubektomi Pomeroy pada tuba kanan.

Pertimbangan pembedahan segera menurut Gary S. dkk. pada pasien dengan

massa ovarium dalam kehamilan sesuai dengan indikasi : (1). Kecurigaan

keganasan dan/atau massa berukuran (>8-10cm), (2). Keluhan simptomatik dan

(3). Peningkatan risiko torsio/ruptur/obstruksi saat persalinan. Trauma, khususnya

selama inpartu dan persalinan, torsi, perdarahan intrakista spontan, dan infeksi

selama masa nifas adalah faktor predisposisi terjadinya ruptur. Ruptur kista luteal

dengan dijumpainya hemoperitoneum tampaknya terjadi dengan frekuensi yang

sama dan dominan selama awal kehamilan, di mana teratoma matur, kistadenoma,

dan kista endometriotik atau kista lainnya lebih menonjol untuk ruptur pada akhir

kehamilan, khususnya selama inpartu, persalinan, dan masa nifas. Pengangkatan

massa tumor segera setelah seksio sesaria mengingat besarnya kemungkinan

terjadinya torsi tumor akibat involusi uteri. 1,7,8

3. Bagaimanakah penatalaksanaan kehamilan dengan kistoma ovarium?

Paling sedikit 15% pasien hamil menderita suatu tumor adneksa dengan

diameter melebihi 5 cm, yang terkadang memerlukan tindakan bedah emergensi.

12

Penyebab yang umum adalah torsi adneksa yang mengelilingi ligamentum

suspensorium, yang berakibat pada nekrosis vaskuler dengan edema progresif,

infark, nekrosis, dan nyeri. Penyebab akut abdomen yang lain yaitu perdarahan

intrakista, ruptur tumor yang disertai hemoperitonium atau peritonitis kimia, dan

infeksi (tak terkecuali pasca persalinan).

Pada kondisi yang non emergensi, manajemen tumor ovarium dalam

kehamilan tergantung dari : (1). Usia gestasi, (2). Risiko pasien terhadap

timbulnya komplikasi yang berhubungan dengan tumor ovarium selama periode

antepartum, inpartum, persalinan atau masa nifas, (3). Risiko yang mungkin

terjadi berupa tersamarnya proses keganasan.1,9-12

Gambar 2. Penatalaksanaan tumor ovarium selama kehamilan10

Penanganan kasus-kasus massa adneksa dalam kehamilan yang didiagnosa

secara ultrasonografi masih tetap kontroversial. Beberapa peneliti menganjurkan

eksisi pembedahan semua massa adneksa yang ditemukan dalam trimester II

Signifikan Minimal

Eksplorasi

emergensi

Evaluasi

Risiko rendah Risiko tinggi

Trimester I-II Trimester II & III akhir Trimester I-II Trimester III

Observasi Viabilitas janin Explorasi Viabilitas janin

Resolusi Persisten

Observasi Eksplorasi (15-20 minggu)

Partus normal Tumor jalan lahir, bekas SC, Cervix tidak matang

Eksplorasi 48-72 jam Eksplorasi (Seksio seasrea)

Tumor ovarium dengan kehamilan

13

kehamilan karena kira-kira 6% adalah keganasan. Beberapa peneliti lainnya

dengan menggunakan teknologi ultrasonografi yang lebih maju dapat menentukan

karakteristik tumor yang cenderung ganas sehingga tindakan konservatif serta

pengawasan yang ketat dapat dilaksanakan.

Sebagian besar massa adneksa yang dideteksi selama kehamilan bersifat jinak.

Diagnosa banding dengan kelainan patologi ovarium yang lain dapat dibuat

dengan ultrasonografi. Lavery dkk mendapati lesi-lesi ovarium yang kistik atau

tampak solid yang melebihi 2 cm (rata-rata area 15,2 cm2) pada 7,6% dari 964

pasien yang di USG selama 10 minggu pertama kehamilan. Dalam penelitian

tersebut 0,7% dari 254 pasien diperiksa diantara minggu ke-11 dan ke-20 didapati

dengan tumor ovarium. Selanjutnya, hanya 8 dari 94 pasien (8,5%) yang ditemui

pembesaran ovarium dengan USG yang memerlukan pembedahan. Sehingga,

setelah deteksi pembesaran ovarium selama trimester pertama dan awal trimester

kedua kehamilan, para ahli obstetri seharusnya mengatur untuk pemeriksaan fisik

dan USG dan mengantisipasi penyembuhan spontan. Namun, jika ukuran lesi

tetap atau membesar, eksisi bedah diindikasikan dan lebih disukai dilakukan

antara minggu ke-15 dan 20 kehamilan.

Demikian juga identifikasi abnormalitas adneksa risiko rendah selama fase

lanjut trimester kedua atau trimester ketiga memungkinkan observasi yang hati-

hati, termasuk USG periodik sampai viabilitas janin dapat diketahui.12-14

Tumor-tumor yang dianggap berisiko yaitu lesi dengan diameter melebihi 10

cm (khususnya risiko torsi pada awal trimester kedua), kapsul yang tebal, pinggir

vegetatif, septa internal multipel, konsistensi yang solid atau bernodul,

penambahan ukuran, dan adanya tanda infiltrasi pada cul-de-sac, fiksasi adneksa

atau asites. Bila lesi risiko tinggi dideteksi selama saat akhir trimester pertama

atau pada fase awal trimester ketiga, penundaan terapi bedah dianjurkan untuk

mempertinggi keselamatan janin.11-13

Tabel 2. Gambaran histologis massa adneksa yang didiagnosa dalam kehamilan11

14

Keganasan ovarium menduduki angka 2 - 6% dari seluruh massa adneksa

persisten yang didiagnosa selama kehamilan. Karsinoma ovarium epitelial

biasanya ditemui pada wanita tua dan relatif jarang pada usia reproduksi. Kejadian

karsinoma ovarium yang didiagnosa selama kehamilan berkisar 1 dari 18.000

sampai dengan 1 dari 25.000 kehamilan. Karsinoma ovarium yang sering

ditemukan pada saat kehamilan adalah kistadenokarsinoma serosum dan

musinosum, disgerminoma, dan granulosa sel.11

Bromly dan Bennacerraf mengklasifikasikan massa adneksa yang persisten

(4 cm atau lebih) kira-kira 85% jinak, dan 10,7% dicurigai ganas. Dari yang

diduga ganas secara USG hanya 7% yang benar-benar ganas. Ciri-ciri keganasan

adalah massa kompleks, gambaran padat bercampur kistik, noduler, batas tidak

tegas, septa yang tebal atau massa padat yang mengandung echo yang tidak

teratur. Hogston dan Lilform menyatakan bahwa konsistensi tumor yang

kompleks, multilokulare, berdinding tebal, atau semisolid harus diangkat pada saat

kehamilan.

Penggunaan tumor marker untuk membedakan keganasan atau bukan pada

tumor adneksa yang ditemukan saat hamil tidak memberikan hasil yang

memuaskan. Ninof dan kawan-kawan melaporkan pada 16% wanita hamil normal

akan ditemui peningkatan kadar antigen CA 125. Kadar tumor marker CA 125

akan menurun dengan makin meningkatnya usia gestasi. CA 125 akan ditemui

juga pada cairan amnion dalam konsentrasi yang tinggi. Disamping itu beberapa

tumor marker akan meningkat konsentrasinya pada wanita hamil dibandingkan

wanita normal yaitu HCG, AFP, laktat dehidrogenase, dimana hanya 0,2%

disertai dengan keganasan.

15

Gambaran Histologis Jumlah PersentaseCystadenoma 549 33

Dermoid 451 27Paraovarian/paratubal 204 12Functional 237 14Endometrioma 55 3Benign stromal 28 2

Leiomyoma 23 1,5Luteoma 8 0,5

Miscellaneous 55 3

Total 1648 100

Pemeriksaan indeks morfologi tumor dapat digunakan untuk membedakan

massa adneksa yang cenderung ganas dengan melakukan penilaian pada tiga

kategori utama : volume tumor, struktur dinding tumor dan struktur septa

tumor.11,14

DePriest dkk. dalam penelitiannya yang meliputi 121 pasien mendapatkan

indeks morfologi 3.64 ± 2.98 untuk tumor ovarium jinak dan 8.46 ± 2.48 untuk

tumor ganas ovarium dengan nilai mean 9.5. Dari penelitiannya didapatkan hasil

dengan nilai indeks morfologi kurang dari 5 menunjukkan tumor tersebut jinak

dengan nilai prediksi positifnya 100%, sedangkan dengan nilai indeks morfologi

lebih dari 5 menunjukkan tumor ovarium tersebut ganas dengan nilai prediksi

negatifnya 45%. Nilai ini tidak berbeda dengan yang didapat oleh Sassone dkk.

Lim dkk mendapatkan nilai salah negatif 7% dengan menggunakan indeks

morfologi USG dalam meramalkan suatu tumor jinak, sedangkan beberapa

peneliti lain melaporkan secara bersamaan yaitu antara 5% - 9%. Meningkatkan

sensitifitas, spesifisitas dan akurasi dari pemeriksaan indeks morfologi maka

sebaiknya dikombinasi dengan indeks resistensi dan indeks pulsasi.12,14

Tabel 3. Indeks morfologi Tumor Ovarium14

Skor 0 1 2 3 4Volume < 10 cm3 10-50 cm3 > 50-200 cm3 >200-500 cm3 > 500 cm3

Struktur dinding kista

≤ 3 mm,licin

> 3 mm,licin

Papil ≤ 3 mm Papil ≥ 3 mm Dominan Padat

Struktur Septa Septa(-) Tipis 3 mm Tebal 3 mm -1cm

Padat > 1 cm Dominan Padat

Wheeler dan flicker dengan menggunakan color dopler USG, keganasan dapat

didiagnosa bila didapati gambaran : septa yang irreguler, indeks pulsasi yang

rendah <0,1 dan resistensi indeks yang rendah. Dengan USG beresolusi tinggi

sensitifitas dalam menentukan keganasan sebesar 96,6%, spesifisitas 77%, nilai

duga negatif 99%. Selain dengan USG dapat digunakan juga MRI. Lowe dan

kawan-kawan meneliti penggunaan MRI pada kehamilan cukup aman bagi fetus.

Dengan MRI dapat dilihat gambaran anatomi maternal dan fetus baik yang normal

maupun abnormal secara lebih jelas dan rinci. Gambaran magnetik resonance

dengan resolusi tinggi pada potongan melintang akan memberikan gambaran yang

rinci tentang karakteristik tumor. Gambaran patologi anatomi juga dapat

dipengaruhi oleh kehamilan, pada tumor serosa yang borderline disertai dengan

kehamilan secara mikroskopik akan menunjukkan gambaran malignansi, dan

16

biasanya akan mengalami regresi setelah proses persalinan.14

Penatalaksanaan tumor ovarium pada kehamilan sampai saat ini masih

kontroversi. Seperti sudah disebut diatas, kira-kira 1% wanita hamil pada

pemeriksaan USG akan didapatkan adanya massa pada adneksa. Kebanyakan

massa pada adneksa yang didiagnosa saat kehamilan biasanya berhubungan

dengan proses kehamilannya. Antara lain korpus luteum, atau kista theka lutein,

yang kebanyakan akan mengalami regresi pada trimester II. Oleh karena itu

kebanyakan ahli akan melakukan tindakan konservatif, dengan melakukan

observasi serial dengan USG saja.

Dahulu setiap wanita hamil yang didiagnosa adanya massa adneksa yang

persisten sampai dengan trimester II dilakukan intervensi bedah. Rasionalisasi

tindakan ini adalah untuk menetapkan diagnosa keganasan dan mencegah

komplikasi seperti ruptur, torsi, dari tumor dan mencegah terjadinya distosia atau

kegagalan kehamilan.

Beberapa peneliti akhir-akhir ini lebih menganjurkan penggunaan USG untuk

membedakan karakteristik tumor ovarium yang berisiko tinggi untuk keganasan

dengan yang tidak potensial ganas yang mana dapat dilakukan penatalaksanaan

secara ekspektatif.

Kista simpleks yang persisten dapat juga ditatalaksanai dengan drainase

perkutaneus atau pervaginam dengan tuntunan USG, tindakan ini akan

mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi seperti ruptur, torsi, nyeri dan

perdarahan atau persalinan yang terhambat. Aspirasi kista simpleks perkutaneus

dengan tuntunan USG relatif aman, kejadian komplikasi seperti infeksi dan

perdarahan cukup rendah. Tindakan ini dapat menghindarkan intervensi bedah

pada saat kehamilan. Platek dkk. melakukan drainase perkutaneus kista simpleks

pada 5 orang pasien, 3 diantaranya dilakukan pada keadaan torsi dari kista, dan 2

dilakukan untuk menghindari obstruksi persalinan.13

Hess melaporkan 15 dari 54 pasien yang dioperasi karena adanya kista ovarii

yang persisten atau pembedahan darurat, didapatkan bahwa pembedahan yang

dilakukan atas dasar adanya kedaruratan akan lebih banyak menimbulkan

komplikasi obstetri. Dari 15 pasien yang dioperasi, 6 atas indikasi ruptur kista, 7

karena torsi, dan 1 oleh karena infark dan lebih dari 6 penderita yang dilakukan

tindakan pada trimester I, ada 50% mengalami abortus spontan. Dari 5 yang

dilakukan pada trimester II, 1 mengalami abortus spontan. Empat yang dilakukan

17

pada akhir semester II dan III, keseluruhannya mengalami partus prematurus.

Pada penelitian Hess dkk. pada 54 kasus yang dilakukan pembedahan darurat

dan elektif ternyata keluaran yang jelek lebih sering terjadi pada kasus-kasus yang

dilakukan pembedahan darurat. Oleh karena itu peneliti menganjurkan

pembedahan sebaiknya dilakukan secara elektif pada pasien-pasien yang

ditemukan adanya massa dengan ukuran lebih dari 6 cm. 11,12

Bila tindakan pembedahan perlu dilakukan pada pasien-pasien tanpa

komplikasi akut sebaiknya dilakukan pada minggu 15 sampai dengan 20

kehamilan. Kista yang fisiologis biasanya sudah mengalami resolusi pada saat ini.

Dan bila diperlukan tindakan ooforektomi, fungsi plasenta sudah dapat

menggantikan fungsi hormonal korpus luteum. Bila mungkin, operasi ditunda

sampai melewati trimester pertama atau sampai maturitas janin terjadi jika tumor

didiagnosis selama paruh akhir kehamilan.13

Prosedur operatif dilakukan dengan tepat, melalui insisi vertikal, manipulasi

uterus dikurangi, dan bantuan ahli onkologi digunakan untuk menilai terapi bedah

yang sesuai jika ditemui proses kegansan. Yang juga penting adalah menghindari

hipotensi dan hipoksia dengan memperhatikan hidrasi, oksigenasi, intubasi, posisi

ibu, dan monitoring intraoperatif. Selanjutnya monitoring pasca operasi yang

kontinyu terhadap iritabilitas pasca operasi setelah usia gestasi 20 minggu

merupakan hal yang rutin dan digunakan obat tokolitik.

Efikasi penggunaan progesteron sebelum usia gestasi 20 minggu untuk

mengurangi keguguran masih terus diperdebatkan. Namun, pengangkatan korpus

luteum sebagian atau seluruhnya sebelum plasenta memproduksi progesteron yang

cukup dapat menyebabkan evakuasi uterus spontan. Hills dkk. mengadakan

penilaian retrospektif dan mendapatkan bahwa abortus tidak berkurang bila

digunakan progesteron sebelum atau setelah operasi. Sebaliknya, Karpathios dkk

menggunakan isoksuprin dan progesteron secara bersamaan sebelum 20 minggu

dan mendapatkan hasil yang baik. Hopkins dan Duchon memberikan progesteron

saja sebelum dan sesudah operasi pada trimester pertama dan awal trimester kedua

dimana tidak terjadi abortus. Sayangnya, tak ada uji kontrol prospektif yang

dilakukan untuk menilai progesteron setelah operasi adneksa, sehingga efikasinya

masih tetap belum diketahui.13,15

Prosedur pembedahan yang dilakukan adalah insisi sedemikian rupa sehingga

mengoptimalkan lapangan operasi dengan manipulasi uterus seminimal mungkin.

18

Intervensi yang dilakukan dapat berupa laparoskopi, laparotomi dengan

kistektomi sampai dengan laparotomi staging yang komprehensif. Insisi vertikal di

garis tengah digunakan untuk memungkinkan eksplorasi bagi reseksi yang sesuai

dengan manipulasi uterus yang minimal. Saat kavum abdomen dibuka cairan

asites diambil untuk sampel atau dilakukan bilasan peritonium cul-de-sac dan

kuadran kanan atas untuk pemeriksaan sitologi. Semua visera secara sistematis di

inspeksi dan dipalpasi, perlengketan dibebaskan, dan setiap ada kecurigaan

perlengketan atau lesi, dilakukan eksisi untuk pemeriksaan histologi. Ovarium

dinilai untuk menentukan apakah perlu dilakukan reseksi parsial, ooforektomi,

atau tindakan bedah lain yang lebih luas.15

Penatalaksanaan bedah pada karsinoma ovarium dengan kehamilan sama

dengan penderita karsinoma ovarium yang tidak hamil. Oleh karena kebanyakan

karsinoma ovarium yang didiagnosa pada kehamilan biasanya masih dalam

stadium I, maka tindakan yang dianjurkan adalah unilateral ooforektomi atau

salpingoooforektomi, omentektomi dan limfadenektomi pelvis dan paraaorta.16,17

Jika pasien tetap asimptomatis dan normal, tidak banyak peristiwa persalinan

diantisipasi dan dialami, atau suatu massa ovarium secara awal didiagnosis selama

persalinan rutin atau periode segera setelah persalinan, eksplorasi bedah sebaiknya

segera dilakukan 48 sampai 72 jam setelah persalinan.14,18

IV. KESIMPULAN

1. Diagnosa pada kasus ini yaitu suatu kehamilan dengan kistoma ovarii yang

ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang diperkuat dengan

hasil pemeriksaan USG.

2. Penatalaksanaan pada kasus ini dengan terminasi perabdominam tepat karena

pada kasus ini ditemui adanya massa tumor di kavum douglas dimana tumor

menghalangi turunnya bagian terbawah janin yang kemungkinan dapat

menyebabkan distosia. Terminasi kehamilan pada kasus ini juga ditujukan untuk

mengantisipasi terjadinya persalinan yang berlarut-larut yang dapat

meningkatkan risiko ruptur tumor dan infeksi intrapartum. Selain itu,

dilaksanakannya salfingooforektomi sinistra bersamaan tubektomi pada tuba

kanan untuk mengurangi morbiditas maternal.

3. Penatalaksanaan kehamilan dengan tumor ovarium pada kondisi yang non

emergensi tergantung dari : (1). Usia gestasi; (2) Risiko pasien terhadap

19

timbulnya komplikasi yang berhubungan dengan tumor ovarium selama periode

antepartum, inpartum, persalinan atau masa nifas; (3). Risiko yang mungkin

terjadi berupa tersamarnya proses keganasan.

4. Bila tindakan pembedahan harus dilakukan pada pasien-pasien tanpa komplikasi

akut maka sebaiknya pembedahan dilakukan pada minggu 15 sampai dengan 20

kehamilan. Bila memungkinkan, operasi ditunda sampai melewati trimester

pertama atau sampai maturitas janin terjadi jika tumor didiagnosis selama paruh

akhir kehamilan.

RUJUKAN

1. Gary S, Leiserowitz. Managing Ovarian Masses During Pregnancy. CME Review Article. 2006, Volume 61, Number 7: 463-470.

2. Mitchel Hoffman, Robyn Sayer. Adnexal Mass In Pregnancy. A Guide To Management. OBG Management. March 2007; 27-44.

3. Tommaso Bignardi, et al. The Management Of Ovarian Pathology In Pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 539–548

4. Chung A, Birnbaum SJ. Ovarian cancer associated with pregnancy. Obstet Gynaecol 1973; 41: 211-214

5. Buttery BW, Beischer NA, Fortune DW, et al. Ovarian tumors in pregnancy. Med J Aust 1973; 1: 1345-1349

6. White KC. Ovarian tumors in pregnancy: a private hospital 10 year survey. Am J Obstet Gynaecol 1973; 116: 544-550

7. Sivanesaratnam V, Ang LT, Sinnathuray TA. Ovarian tumors complicating pregnancy in a malaysian study. Med J Malaysia 1976; 30: 291-295

8. Karpathios S, lolis D, Tzigounis D, et al.. Ovarian neoplasms and pregnancy. Int Surg 1977; 62: 80-81

9. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001

10. Teoh SH, Lim E, Vengadasalam D. Ovarian tumors in pregnancy: a review. Singapore Med J 1984; 25: 165-167

11. Sinnathuray TA. Ovarian tumors in pregnancy: a clinicopathologic study of 19 surgically proven cases in a Southeast Asian hospital. Int Surg 1971; 55: 422-430

12. Portuondo JA, Gimenez B, Rivera JM, et al. Clinical and pathologic evaluation of 342 benegin ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet 1984; 22: 263-267

13. Creasman WT, Rutledge F, Smith JP. Carcinoma of the ovary associated with pregnancy. Obstet Gynaecol 1971; 38: 111-116

14. Ballard CA. Ovarian tumors associated with pregnancy termination patients. Am J Obstet Gynaecol 1984; 149: 384-387

15. Jubb ED. Primery ovarian carcinoma in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1963; 85: 345-35416. Berek JS, Hacke NF. Practical gynecologic oncology. 3rd ed. Philadelphia – Baltimore – New

York – London: Lippincott Williams & Wilkins, 200017. Ben - Zion Taber. Manual of gynecologic and obstetric & emergencies. 2nd ed. Philadelphia –

London – Toronto : WB. Saunders Company, 199418. Managing complications in pregnancy and childbirth ( Integrated management of pregnancy and

childbirth ) World Health Organization (WHO), 2000

20