BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn. MJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 63 tahun Alamat : Villa Bekasi Indah Desa Sumber Jaya Status : Menikah Agama : IslamTanggal Masuk : 13 November 2015, pukul 20.00 WIBNo. Status : 551282

DIAGNOSA MASUK: CHF + Sirosis Hepatis + TB Paru

DIAGNOSA KELUAR:

I. Anamnesis : alloanamnesis (18 November 2015)

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran

Anamnesa Terpimpin : Informasi Mengenai Keluhan Utama:

Pasien mengalami penurunan kesadaran 4 hari yang lalu, penurunan kesadaran disertai merokok. Sebelumnya pasien dating dengan keluhan sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu semakin lama semakin memberat. Sesak dirasakan ketika beraktivitas seperti makan dan mandi. Sesak disertai dengan batuk berdarah. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang disertai berat badan berkurang. Pasien disertai dengan muntah darah.

Informasi Riwayat Penyakit Terdahulu:Pasien sebelumnya pernah pengobatan TB tetapi tidak tuntas. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2006. Pasien mengkonsumsi jamu-jamuan. Pasien mengalami badan bengkak ± 1 bulan lalu.Trauma Kepala (-)Diabetes Mellitus (-)Penggunaan obat/ penyalahgunaan zat (-)Allergi (-)

Riwayat Kejang (-)Hipertensi (-)

Riwayat Keluarga:Hipertensi (+)Diabetes Mellitus (-)Asma (-)

II. Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum

- Kesan : Sakit berat- Kesadaran : Koma- Gizi : Kurang- Pernapasan : 22x/menit- Tensi : 118/72 mmHg- Nadi : 136x/menit- Suhu : 39,1C- Anemis : (-)- Ikterik : (+)- Sianosis : (-)

Toraks : Inspeksi :Bentuk dan gerak simetris Palpasi :Fremitus taktil dan vocal kanan=kiri

Paru-paruPerkusi : Sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : Vesikuler breathing sound kanan=kiri,

Rh +/-, Wh -/-

JantungBunyi jantung I dan II irregular, gallop (-), murmur (-)Batas jantung kiri : Aksilaris Anterior ICS 5Batas jantung kanan : parasternalis dextra ICS 4Batas pinggang jantung : parasternalis sinistra ICS 2

AbdomenInspeksi : cembungPalpasi/ perkusi : Lemas, supel

Hepar dan lien tidak teraba Timpani diseluruh lapang abdomen

Pemeriksaan Psikiatri : Tidak dapat dilakukan

Status Neurologis : GCS E1M4V1

1. Kepala : Normocephal

2. Saraf kranial :

N. Oflaktorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi SinistraNormosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiAnosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiParosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiHiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Opticus (II) Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (0S)Visus Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapang PandangNormal : Sulit dinilai Sulit dinilaiMenyempit : Sulit dinilai Sulit dinilaiHemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus OkuliWarna : Tidak diperiksa Tidak diperiksaBatas : Tidak diperiksa Tidak diperiksaEkskavasio : Tidak diperiksa Tidak diperiksaArteri : Tidak diperiksa Tidak diperiksaVena : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. Ocullomotorius,Trochlearis,Abdusens (III,IV,VI)

Oculi Dextra (OD) Oculi Sinitra (OS)Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilaiNistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

PupilLebar : 2 mm 2 mmBentuk : Bulat BulatRCL : (+) (+)RCTL : (+) (+)Doll’s eye : (+) (+)

N. Trigeminus (V) Kanan KiriMotorik Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilaiPalpasi otot masetter & temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilaiKekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai

SensorikKulit : Sulit dinilai Sulit dinilai

Selaput lender : Mukosa basah Mukosa basah

Refleks KorneaLangsung : (+) (+)Tidak langsung : (+) (+)

N. Fasialis (VII) Kanan KiriMotorik Mimik : Sulit dinilai Sulit dinilaiKerut Kening : Sulit dinilai Sulit dinilaiMenutup mata : Sulit dinilai Sulit dinilaiMeniup sekuatnya : Sulit dinilai Sulit dinilaiMemperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit dinilaiTertawa : Sulit dinilai Sulit dinilai

SensorikPengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilaiProduksi kelenjar ludah : (+)

N. Vestibulocochlearis (VIII)Auditorius Kanan KiriPendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilaiTes Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilaiTes Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai

VestibularisNistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilaiVertigo : Sulit dinilai Sulit dinilaiTinitus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N.Glossopharingeus, Vagus (IX,X)Pallatum Mole : Sulit dinilaiUvula : Sulit dinilaiDisfagia : Sulit dinilaiDisatria : Sulit dinilaiDisfonia : Sulit dinilaiRefleks muntah : Sulit dinilaiPengecapan 1/3 blkng lidah : Sulit dinilai

N. Asesorius (XI) Kanan KiriMengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilaiFungsi otot Sternocleidomastodius : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Hypoglosus (XII)Lidah : (-)Tremor : (-)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilaiUjung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai

Sistem MotorikTropi : EutropiTonus Otot : NormotonusKekuatan Otot : Sulit DinilaiSikap : Berbaring

Tes SensibilitasEkteroseptif : Sulit dinilaiPropioseptif : Sulit dinilai

RefleksRefleks Fisiologis Kanan KiriBiceps : (+) (+)Triceps : (+) (+)Radioperios : (+) (+)APR : (+) (+)KPR : (+) (+)

Refleks Patologis Kanan KiriBabinski : (-) (-)Oppenheim : (-) (-)Chaddock : (-) (-)Gordon : (-) (-)Schaefer : (-) (-)Hoffman-Tromner : (-) (-)Klonus Lutut : (-) (-)Klonus kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-)

KoordinasiLenggang : Sulit dinilaiBicara : Sulit dinilaiMenulis : Sulit dinilai

Percobaan apraksia : Sulit dinilaiMimik : Sulit dinilaiTes telunjuk-telunjuk : Sulit dinilaiTes telunjuk-hidung : Sulit dinilaiTes tumit-lutut : Sulit dinilaiTes Romberg : Sulit dinilai

VegetatifVasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaanSudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaanMiksi : Tidak dilakukan pemeriksaanDefekasi : Tidak dilakukan pemeriksaanPotens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi LuhurKesadaran Kualitatif : Sulit dinilaiIngatan Baru : Sulit dinilaiIngatan Lama : Sulit dinilai

OrientasiDiri : Sulit dinilaiTempat : Sulit dinilaiWaktu : Sulit dinilai

3. LeherTanda-tanda perangasangan selaput otak- Kaku kuduk : (+)- Kernig’s sign : (-)- Brudzinski : (-)JVP : MeningkatKelenjar Limfe : Tidak MembesarArteri Karotis : Palpasi (+)Kelenjar Gondok : Tidak Teraba Membesar

4. Refleks Dinding Perut : (-)

5. Kolumna Vertebralis : (-)

Pemeriksaan Fungsi Luhur : Tidak dapat dinilai

III. Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 15,4 Leukosit : 9.900LED : 5Hematokrit : 51,2Trombosit : 212.000Urine :Liquor Serebrospinal :

Pemeriksaan Tanggal 13 November 2015Protein Total : 6Bilirubin : 3,3Globulin : 2,7Na : 142K : 4,3Cl : 104

Pemeriksaan Tanggal 16 November 2015SGOT : 3121SGPT : 1304GDS : 81Ureum : 46Kreatinin : 0,9

IV. Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax : TB duplex dengan bronchitis kronis

V. Pasien laki-laki usia 63 tahun dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari yang lalu, disertai mengorok, sesak(+), batuk berdarah dan berdahak(+) ± 2 bulan yang lalu. Muntah darah(+) , Riwayat pengobatan TB tidak tuntas (+), minum jamu-jamuan(+). Hasil pemeriksaan: mata= ikterik, pupil miosis RCL dan RCTL(-), JVP meningkat, Rhonki(+), Batas jantung kiri aksilaris anterior ICS 5, GCS: E1M1V1, edema ……., laboratorium SGOT: 3.121, SGPT: 1.304

VI. Diagnosis

- Diagnosis Klinis : Suspek meningitis bacterial CHF Sirosis

- Diagnosis Topis :Selaput Otak (meningen)

- Diagnosis Etiologis :SpesifikNonspesifik

VII. Diagnosis Banding :- Meningitis Bakterial- Meningitis Viral- Esenfalitis

VIII. Terapi :- Ceftriaxone 1 x 2 gr- OAT- Curcuma 3 x 1- SNMC 2 x 1 amp- Metilprednisolon 3 x 1

IX. Prognosis :Quo ad vitam : dubia ad malamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam

X. Anjuran :- Pemeriksaan lumbal pungsi- Pemeriksaan CT Scan otak + kontras- Cek bilirubin ( direk dan indirek)