STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSIRS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I. IDENTITASNAMA: Tn. SJENIS KELAMIN: Laki-lakiUSIA: 51 tahunSTATUS: MenikahAGAMA: IslamPEKERJAAN: Karyawan Swasta/KeamananPENDIDIKAN: SLTAALAMAT: Jl. Gunung Sahari 8, Jakarta PusatTGL PEMERIKSAAN: 15 Juni 2015

II. ANAMNESAAutoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Kepala terasa pusing berputarRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan kepala terasa pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Pusing dirasakan selama kurang lebih 30 menit. Pusing datang secara tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan pusing terasa lebih dari 5x dalam satu hari. Keluhan ini menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa sehari-hari. Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Pasien merasa lebih nyaman jika memejamkan mata. Pasien juga merasakan pendengaran di telinga kiri berkurang, pasien mengatakan tidak ada cairan/sekret yang keluar dari telinga. Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah selama kepala terasa pusing. Tidak ada gangguan penglihatan selama keluhan ini dirasakan. Tidak ada riwayat trauma/terjatuh dan demam sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang dan penurunan kesadaran. Keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat darah tinggi (-) Riwayat stroke (-) Pasien tidak pernah mengalami gejala gejala gangguan pendengaran sebelumnya

Riwayat Pengobatan: Obat yang didapat dari puskesmas

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien bekerja sebagai keamanan di suatu perusahaan di daerah Jakarta Pusat. Jadwal bekerja sebagai keamanan berubah-ubah pagi dan malam. Kesan terhadap pasien termasuk ekonomi menengah ke bawah.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup: Pasien sering merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM: Sakit sedangKESADARAN: Compos MentisTANDA VITAL: Tek. Darah: 120 / 80 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: afebrisSTATUS GENERALISKEPALA: NormocephalMATA KONJUNGTIVA: Anemis -/- SKLERA: Ikterik -/- PUPIL: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+LEHER: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

THORAX INSPEKSI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri. PALPASI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri PERKUSI: Sonor di seluruh lapang paru AUSKULTASI Cor: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-ABDOMEN INSPEKSI: Simetris datar AUSKULTASI: Normal PALPASI: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba PERKUSI: TimpaniEKSTREMITAS EDEMA: - - SIANOSIS: - - NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS: +/+ REFLEK PATOLOGIS: -/-GENITALIA: Tidak diperiksa

STATUS LOKALISA. TELINGABAGIANKELAINANKANANKIRI

PreaurikulerBentukWarnaMassaNyeri tekan tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

AurikulerBentukWarnaMassa(-)(-)(-)(-)(-)(-)

RetroaurikulerEdema Nyeri TarikHiperemisSikatriksFistula Fluktuasi (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

CAEBentukKulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasiMassa (-)(-)(-)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(+)(-)(-)(-)

Membran TimpaniWarna Intak Refleks CahayaGambarPutih perak(+)(+) baik (+)perak

Putih perak(+)(+) baik

Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

TES PENDENGARANKANANKIRI

Tes Rinne++

Tes WeberLateralisasi ke kanan

Tes SwabachNormalMemendek

A. HIDUNGPEMERIKSAANKELAINANKANANKIRI

Keadaan luarBentuk dan ukuranNormalNormal

Rhinoskopi AnteriorMukosaNormalNormal

Sekret(-)(-)

Krusta(-)(-)

Konka inferior(-)(-)

Septum deviasi(-)

Polip tumor(-)(-)

Pasase udaraBaik Baik

Gambar:

Rhinoskopi PosteriorMukosa Tidak dilakukanTidak dilakukan

Sekret Tidak dilakukanTidak dilakukan

ChoanaTidak dilakukanTidak dilakukan

Fossa RossenmullerTidak dilakukanTidak dilakukan

Massa/tumorTidak dilakukanTidak dilakukan

Os.tuba eustachiusTidak dilakukanTidak dilakukan

B. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIANKETERANGAN

MukosaNormal

LidahNormal

Gigi geligiM3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3Tidak ada kelainan

UvulaDalam batas normal

PilarTenang, simetris +/+

Halitosis(+)

Palatum MolleTenang, simetris

Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar TenangT1-T1Dalam batas normal(-/-)(-/-)

Faring Mukosa Granula Post nasal dripTenang(-) (-)

Laring1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotisTidak diperiksa

C. MAXILLOFACIALBAGIANKETERANGAN

Maxillofacial Bentuk Parese N.CranialisSimetris

D. LEHER

BAGIANKETERANGAN

Leher Bentuk MassasimetrisBentuk : tidak teraba adanya massaBatas : -Mobilisasi : -Permukaan : -Konsistensi : -Nyeri tekan : -

Tes Hallpike: (+) Nistagmus (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTelah dilakukan pemeriksaan laboratorium: 15 Juni 2015Hb: 14,5 gr/dlUric Acid: 3,9Leukosit: 9,6 rb/uLLemakHematokrit: 46 Tigrilserida: 159 mg/dlTrombosit: 230 rb/uLKolesterol total: 320 mg/dlLED: 15HDL: 44 mg/dlLDL: 177 mg/dl

16 Juni 2015Glukosa Darah: 235 mg/dlGDPP: 211 mg/dl V. RESUMEPasien laki laki usia 51 tahun dengan keluhan kepala terasa berputar sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini datang tiba tiba, berlangsung selama kurang lebih 30 menit, namun hilang timbul, >5x dalam satu hari. Keluhan ini mengganggu aktivitas, dan memberat ketika bangun untuk duduk/berdiri, akan lebih nyaman jika memejamkan mata. Keluhan ini disertai pendengaran sebelah kiri berkurang, mual dan muntah.Pada pemeriksaan fisik ditemukan sikatrik pada membran timpani kiri. Tes weber lateralisasi ke kanan dan tes schwabach kiri memendek. Tes Hallpike (+).Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan pada kadar Tigrilserida 159 mg/dl, kolesterol total 320 mg/dl, LDL 177 mg/dl. Dan peningkatan kadar Glukosa darah sewaktu : 235 mg/dl dan GDPP 211 mg/dl.

VI. DIAGNOSIS KERJABPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) disertai dengan gangguan sensorineural ec. DM tipe 2VII. DIAGNOSIS BANDING Vertigo sentral Meniere disease Labirintitis

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx) Audiometri IX. RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)Medikamentosa:a. Simptomatik : Anti emetikb. Vestibular supresanc. Betahistin mesilat Non-Medikamentosa : Istirahat yang cukup/bedrest Manuver epleyKonsul Bagian Penyakit DalamX. MONITOR Subjektif : Evaluasi perbaikan keluhan pusing berputar dan pendengaran berkurang Objektif : Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan ulang tes hallpike

XI. EDUKASI Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya. Menasihati pasien untuk mengurangi konsumsi makanan mengandung gula dan kolesterol tinggi Menasihati pasien untuk tidak merokok.

KOMPLIKASI -XII. PROGNOSISQUO AD VITAM: dubia ad bonamQUO AD FUNCTIONAM: dubia ad bonamQUO AD SANACTIONAM: dubia ad malam1