Case Asma Dr Yosie

7/25/2019 Case Asma Dr Yosie

http://slidepdf.com/reader/full/case-asma-dr-yosie 1/10

LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIALE

Disusun Oleh :Reynold Y. P. Benu

030.11.246

Pembimbing:

dr. Yosianna Liska S!A " Kes

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

15 ei ! "" #uli "$1%

&umah 'akit Umum Daerah Kara(ang

0



LAPORAN KASUS

BA#$AN $L"U K%S%&A'AN ANAK

(AKUL'AS K%)OK'%RAN UN$*%RS$'AS 'R$SAK'$

RSU) KARA+AN#

S'A'US PAS$%N KASUS

Na,a "a-asisa / Reynold Y. P. Benu Pe,i,in / dr. Yosianna Liska S!A

N$" / 030.11.246 'anda anan/

$)%N'$'AS PAS$%N

)ama : An* & #enis Kelamin : +aki,laki

Umur : " tahun " bulan 'uku -angsa : 'unda.Indonesia

Tempat.Tanggal +ahir: Teluk #ambe/ 1",$0,"$1 Agama : Islam

Pendidikan : 2,3 Anak ke,: " dari " bersaudara

Alamat : desa sukaratuOran 'ua +ali

Proil Aya- $u

)ama 4 D

Umur 01 tahun "% tahun

Alamat desa sukaratu desa sukaratu

Pekeraan Petani Ibu &umah Tangga

Pendidikan '+TP Tamat 'D

'uku 'unda 'unda

Agama Islam Islam

6ubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung$. ANA"N%S$S

Dilakukan se7ara alloanamnesis dengan )8* D 2ibu kandung pasien3

+okasi : bangsal ra(a merta ruangan 155

Tanggal.9aktu : #uni "$1% . 10*15

Tanggal masuk : ; #uni "$1%

Keluhan utama : 'esak seak 1 hari '&'

Keluhan tambahan : -atuk pilek seak 1 hari '&'

A. R$+AYA' P%NYAK$' S%KARAN# :

Pasien datang ke &'UD Kar(ang dengan keluhan sesak seak 1 hari '&'/ sesak timbul

se7ara tiba,tiba pada malam hari sekitar pukul "0*$$ pada ; #uni "$1%* 'aat sesak pasien

tampak gelisah/ lebih n8aman dalam posisi duduk tegak/ dan saat sesak terdengan bun8i

<ngik= 8ang 7ukup n8aring saat serangan sesak* 'aat sesak pasien masih dapat berbi7ara kata

perkata* Tidak terdapat kebiruan disekitar mulut* Pasien tetap sesak (alaupun dalam keadaan

beristirahat* 'ebelum ke &' pasien sudah diuap " kali/ 1 kali dirumah membaik sebentar

kemudian kambuh kembali/ 1 kali di bidan* 'ebelum serangan pasien bermain seharian lalu

pasien batuk terus menerus seak sore hari* Pasien sebenarn8a sudah sering batuk namun

hilang timbul/ batuk terutama timbul saat pasien menangis atau setelah bermain* Pasien uga

1



pilek seak " hari '&'/ ingusn8a en7er dan bening* -A- dan -AK pasien tidak ada

masalah* Tidak dikeluhkan adan8a demam/ mual muntah maupun keang*

B. R$+AYA' K%&A"$LAN K%LA&$RAN

K%&A"$LAN

orbiditas kehamilan Anemia 2,3/ hipertensi 2,3/ diabetes mellitus 2,3/

pen8akit antung 2,3/ pen8akit paru 2,3/

merokok 2,3/ in>eksi 2,3/ minum alkohol 2,3

Pera(atan antenatal &utin kontrol ke bidan 1? setiap bulan pada

usia kehamilan muda dan tiap minggu

menelang masa persalinan* &i(a8at imunisasi

dan konsumsi suplementasi selama kehamilan

2,3

K%LA&$RAN

Tempat persalinan &umah 'akit Proklamasi

Penolong persalinan -idan

@ara persalinan'pontan per vaginam

Pen8ulit: 2,3

asa gestasi 0; minggu

Keadaan ba8i-erat lahir: 05$$ gram

Panang lahir: 2ibu tidak ingat3

+ingkar kepala: 2ibu tidak ingat3

+angsung menangis: 23

Kemerahan: 23 )ilai APBA&: 2ibu tidak tahu3

Kelainan ba(aan: tidak ada kelainan

Kesi,!ulan riaya ke-a,ilan dan kela-iran/ Pasien lahir spontan per vaginam/ tanpa

pen8ulit selama kehamilan maupun persalinan/ 7ukup bulan/ berat badan lahir 7ukup* Tidak

ada kelainan

). R$+AYA' P%RK%"BAN#AN

Pertumbuhan gigi pertama : % bulan 2)ormal: 5, bulan3

otorik halus:

• engikuti obek bergerak : Tidak diketahui 2)ormal $,0 bulan3

• -erusaha men7apai mainan : 5 bulan 2)ormal ,% bulan3

• Pindah benda antar tangan : ; bulan 2)ormal %, bulan3

otorik kasar:

• Tengkurap : Umur bulan 2)ormal: 0,5 bulan3

• Duduk : Umur C bulan 2)ormal: %, bulan3

• -erdiri : Umur 11 bulan 2)ormal: ,1" bulan3

• -eralan : Umur 1% bulan 2)ormal: 1",1; bulan3

• enendang bola : Umur " bulan 2)ormal: "$," bulan3

2



-ahasa:

• engo7eh spontan : Umur bulan 2)ormal %, bulan3

• engu7apkan kata : ama.papa umur 11 bulan 2)ormal: ,1" bulan3

• engu7apkan beberapa kata : Umur " bulan 2)ormal: 1;," bulan3

Kesi,!ulan riaya !eru,u-an dan !erke,anan/ tidak terdapat kertelambatan

dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien/ baik sesuai usia*

). R$+AYA' "AKANAN

U,ur

5ulanAS$PAS$ Bua- Biskui Buur Susu Nasi 'i,

$ ! " 'usu >ormula , , ,

" ! 'usu >ormula , , ,

! % 'usu >ormula , , ,

C ! ; 'usu >ormula PA'I , ,

; ! 1$ 'usu >ormula PA'I , ,

7enis "akanan (rekuensi dan 7u,la-

Nasi Penani "?.hari/ sekali makan 1." piring

Sayur "?.minggu

)ain #arang

'elur "?.minggu$kan #arang

'a-u 0?.minggu

'e,!e 0?.minggu

Susu 5,erk akaran 'B

Kesi,!ulan riaya ,akanan/ Pasien tidak mendapatkan A'I eksklusi>/ umlah makanan

pasien baik*

%. R$+AYA' $"UN$SAS$

*aksin )asar 5 u,ur Ulanan 5 u,ur

6epatitis - $ bulan 1 bulan % bulan

Polio $ bulan " bulan bulan % bulan

-@B 1 bulan , ,

DPT . PT " bulan bulan % bulan ,

@ampak , , bulan

Kesi,!ulan riaya i,unisasi / Imunisasi dasar lengkap/ belum ulangan

(. R$+AYA' K%LUAR#A

3



Riaya Penyaki Keluara : ibu dan kakek pasien memiliki pen8akit asma

Riaya Keiasaan Keluara : a8ah pasien merokok 1 bungkus.hari

%. R$+AYA' P%NYAK$' YAN# P%RNA& )$)%R$'A

Penyaki U,ur Penyaki U,ur Penyaki U,ur

Asma 58 9 ulan Di>teria 5: Pen8akit antung 5:

@a7ingan 5: Diare 5: Pen8akit ginal 5:

D-D 5: Keang 5: &adang paru 5:

Otitis 5: orbili 5: T-@ 2,3

Parotitis 5: Operasi 5: +ain,lain: , ,

Kesi,!ulan Riaya Penyaki yan !erna- dideria/ Pasien didiagnosis pen8akit asma

saat umur bulan.

(. R$+AYA' L$N#KUN#AN P%RU"A&AN

Pasien tinggal bersama kedua orangtuan8a* enurut pengakuan ibu pasien keadaan

lingkungan rumah padat penduduk/ lantai rumah dari keramik/ ventilasi udara/ sirkulasi udara

baik dan pen7aha8aan baik di rumah* &umah sering dibersihkan namun ban8ak debu dirumah

terutama diatas lemari*

Kesi,!ulan Keadaan Linkunan/ +ingkungan rumah padat/ sirkulasi dan 7aha8a

matahari baik/ kebersihan 7ukup teraga*

#. R$+AYA' SOS$AL %KONO"$

A8ah pasien bekera sebagai kuli bangunan dengan penghasilan tidak menentu kurang

lebih &p1*$$$*$$$.bulan* 'edangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga* enurut ibu

pasien penghasilan tersebut kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari,hari* 'ehari,

hari pasien diasuh oleh ibun8a*

Kesi,!ulan sosial ekono,i/ Penghasilan a8ah pasien tersebut kurang untuk memenuhi

kebutuhan pokok sehari,hari*

$$. P%"%R$KSAAN ($S$K 5'anal 9 7uni ;a, 13.1< +$B

S'A'US #%N%RAL$S

Keadaan U,u,

Kesan 'akit : Tampak sakit beratKesadaran : @ompos mentis

4



Keadaan lain : Pu7at 2,3/ ikterik 2,3/ sesak 23/ sianosis 2,3

)aa Anro!o,eri

-erat -adan sekarang : 11/5 kg

Panang -adan : ;0 7m

Saus #i=i >)>

--.U 11/5.10 ? 1$$E ;;/%ET-.U ;0.;; ? 1$$E /01E

--..T- 11/5.1" 5/;0E gii 7ukup

'anda *ial

TD : $.%$ mm6g

)adi : 1""?. menit/ kuat/ isi 7ukup/ ekual kanan dan kiri/ regular

)a>as : "?.menit/ tipe abdominotorakal

'aturasi O" : ;E

'uhu : 0%/;G@/ a?illa 2diukur dengan thermometer digital3

K%PALA / )ormose>ali

RA"BU' / &ambut hitam/ lurus/ tipis/ distribusi merata dan tidak mudah di7abut

+A7A& / 9aah simetris/ tidak ada pembengkakan/ luka atau aringan parut

"A'A/

Hisus : tidak dilakukan Ptosis : ,.,

'klera ikterik : ,., +ago>thalmus : ,.,

Konungtiva anemis : ,., @ekung : ,.,

?ophthalmus : ,., Kornea ernih : .

nophtalmus : ,., 'trabismus : ,.,

+ensa ernih : . )istagmus : ,.,

&e>leks konvergensi : tidak dilakukan Pupil : "mm/ bulat/ isokor &e>leks 7aha8a : langsung ./ tidak langsung .

'%L$N#A /

-entuk : normotia Tuli : ,.,

)8eri tarik aurikula : ,., )8eri tekan tragus : ,.,

+iang telinga : lapang embran timpani : sulit dinilai

'erumen : ,., &e>leks 7aha8a : sulit dinilai

@airan : ,., &uam merah : ,.,

&$)UN# /

-entuk : simetris )apas 7uping hidung : ,.,

'ekret : ,., Deviasi septum : ,

ukosa hiperemis : ,.,

B$B$R / ukosa ber(arna merah muda/ kering 2,3/ sianosis 2,3/ pu7at 2,3

"ULU' / Trismus 2,3 oral hygiene 7ukup baik/ halitosis 2,3/ mukosa gusi ber(arna

merah muda/ mukosa pipi ber(arna merah muda/ ar7us palatum simetris

dengan mukosa palatum ber(arna merah muda

L$)A& : )ormoglosia/ mukosa ber(arna merah muda/ hiperemis 2,3/ atro>i papil 2,3/

tremor 2,3/ lidah kotor 23

'%N##OROKAN : Dinding posterior >aring tidak hiperemis/ uvula terletak di tengah/

ukuran tonsil T1.T1 tidak hiperemis/ kripta tidak melebar/ tidak ada detritus

5



L%&%R / -entuk tidak tampak kelainan/ dan tidak teraba pembesaran tiroid maupun

KB-/ trakea teraba di tengah

'&ORAKS /

• 7anun

Inspeksi : i7tus 7ordis terlihat pada I@' H linea midklavikularis sinistra Palpasi : i7tus 7ordis teraba pada I@' H linea midklavikularis sinistra

Perkusi : batas kiri antung : I@' H linea midklavikularis sinistra

-atas kanan antung : I@' III,H linea sternalis de?tra

-atas atas antung : I@' III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : -# I,II regular/ murmur 2,3/ gallop 2,3

• Paru

Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis/ tidak ada

perna>asan 8ang tertinggal/ perna>asan torakoabdominal/ pada sela iga

terlihat adan8a retraksi/

Palpasi : n8eri tekan 2,3/ benolan 2,3/ gerak napas simetris kanan dan kiri/

vo7al >remitus sama kuat kanan dan kiri*

Perkusi : sonor dikedua lapang paru*

-atas paru,lambung : I@' HII linea a?illaris anterior

-atas paru,hepar : I@' HI linea midklavikularis de?tra

Auskultasi : suara napas vesikuler ./ rhonki basah ,.,/ (heeing .

AB)O"%N /

• Inspeksi : datar/ (arna kulit sa(o matang/ ruam 2,3/ gerak dinding perut saat

pernapasan simetris/ gerakan peristaltik 2,3

• Auskultasi : bising usus 23

• Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut/ shifting dullness 2,3

• Palpasi : supel/ hepar dan lien tidak teraba membesar/ turgor baik

#%N$'AL$A / #enis kelamin laki,laki

K%L%N7AR #%'A& B%N$N#/

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

'ubmandibula : tidak teraba membesar

'upra7lavi7ula : tidak teraba membesar

A?illa : tidak teraba membesar Inguinal : tidak teraba membesar

%KS'R%"$'AS /

'imetris/ tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang/ posisi tangan dan kaki/ serta

sikap badan/ tidak terdapat keterbatasan gerak sendi/ akral hangat pada keempat ekstremitas/

sianosis 2,3/ edema 2,3/ capillary refill time J" detik*

KUL$' / (arna sa(o matang merata/ tidak ikterik/ tidak sianosis/ lembab/ capillary refill

time J" detik

6



P%"%R$KSAAN LABORA'OR$U" /? 7uni 2016

R%SU"%

Pasien datang ke &'UD Kar(ang dengan keluhan sesak seak 1 hari '&'/ sesak

timbul se7ara tiba,tiba pada malam hari* 'aat sesak pasien tampak gelisah/ lebih n8aman

dalam posisi duduk tegak/ dan saat sesak terdengan bun8i <ngik= 8ang 7ukup n8aring saat

serangan sesak* 'aat sesak pasien masih dapat berbi7ara kata perkata* Tidak terdapat kebiruan

disekitar mulut* Pasien tetap sesak (alaupun dalam keadaan beristirahat* 'ebelum ke &'

pasien sudah diuap " kali/ 1 kali dirumah membaik sebentar kemudian kambuh kembali/ 1

kali di bidan* 'ebelum serangan pasien bermain seharian lalu pasien batuk terus menerus

seak sore hari* Pasien sebenarn8a sudah sering batuk namun hilang timbul/ batuk terutama

timbul saat pasien menangis atau setelah bermain* Pasien uga pilek seak " hari '&'/

ingusn8a en7er dan bening* -A- dan -AK pasien tidak ada masalah* Tidak dikeluhkan

adan8a demam/ mual muntah maupun keang* Dari ri(a8at makanan pasien tidak

mendapatkan A'I eksklusi>* &i(a8at keluarga/ ibu dan kakek pasien menderita asma/ serta

ri(a8at kebiasaan a8ah pasien 8ang suka merokok* Pada usia bulan pasien didiagnosa

menderita asma*

Dari hasil pemeriksaan >isik/ tampak sakit berat/kesadaran 7ompos mentis/kesan gii

7ukup* Tanda vital tekanan darah $.%$ mm6g/ 6& 1""?.menit/ && "?.menit/ tidak tampak

sianosis/ pada pemeriksaan generalis/ kepala/ leher/ abdomen dan ekstremitas dalam batas

normal* Pemeriksaan paru didapatkan simetris saat statis maupun dinamis/ retraksi 23/ sonor

kedua lapang paru* Auskultasi suara napas vesikuler kedua lapang paru/ rhonki ,., dan

(heeing . pada saat ekspirasi* Pada pemeriksaan penunang 6b 11/ g.dl/ eritrosit /55

uta.+/ leukosit 10/" ribu. +/ trombosit $ ribu. +/ dan peningkatan eosinophil 8aitu %*

*$. )$A#NOS$S K%R7A

7

&e,aoloi &asil Nilai Nor,al

6emoglobin 11/ g.d+ 11/5 ! 10/5

ritrosit /55 t.+ 0* , 5*0

+eukosit 10/" ribu.+ 5/$$ ! 1/5$

6ematokrit 0/ E 0 , $

Trombosit $ ribu.+ 15$ , $

Di>* @ount $.6.%%."0. $,1 . 1,0 . $,C$ . "$,$ . ",;

@H CC >+ C5 ! 5

@6 "% pg "5 !00

@6@ 0 g.d+ 01 , 0C

&D9 10/% E 1"/$ ! 1/;

BD' ;; mg.d+ J1$



Asma bronkiale derajat berat persisten sedang eksaserbasi akut

*$$. P%"%R$KSAAN AN7URAN

, Foto Thora? AP

, Test alergi

*$$$. P%NA'ALAKSANAAN

• Non ,edika "enosa

, emantau keadaan umum dan tanda vital pasien 2ra(at inap3

, Puasa

• "edika "enosa

a* Pemasangan O" nasal 7anule "+.menit

b* IHFD kaen 0A 15 tpm7* Prednison IH 1$ mg.% am

d* )ebulisasi salbutamol 177

• %dukasi Pasien !ulan

a* dukasi orang tua pasien agar memberi asupan pada anak dengan kalori dan

nutrisi 8ang memadai sesuai dengan kebutuhan gii anak

• $@. PRO#NOS$S

a* Ad Hitam : ad bonam

b* Ad Fun7tionam : ad bonam

7* Ad 'anationam : dubia ad malam

(OLLO+ UP

; #uni "$1% 'esak 23 -atuk

23 Pilek 23/

mual muntah 2,3

Demam 2,3

@/ T''

TD: $.%$

&&: 5$?.m

6&: 1$;?.m

': 0%*% @

Kepala:

normo7ephal/ @A ,.,

'I ,., )@6 2,3

KB- tidak teraba

membesar

Thora?: retraksi 23/

'1,'" reg/ murmur

2,3/ gallop 2,3

')H ./ &h ,.,/ 9h

.

Abdomen: supel/ -U

23/ turgor baik ?tremitas: keempat

Asma IHFD kaen 0A

1 tpm

@e>ota?ime

"?%$$mg

@ortide? 0?0 mg

)ebu Hentolin

pagi,sore

8



e?tremitas akral

hangat/ @&T J"=

1$ #uni "$1% 'esak

berkurang

demam 2,3

batuk

berkurang/ pilek

23

@/ T''

TD: $.%$

&&: 0;?.m

6&: 1"$?.m

': 0%* @

Kepala:

normo7ephal/ @A ,.,

'I ,.,

)@6 2,3

KB- tidak teraba

membesar Thora?: retraksi 2,3/

'1,'" reg/ murmur

2,3/ gallop 2,3

')H ./ &h ,.,/ 9h

.

Abdomen: supel/ -U

23/ turgor baik

?tremitas: keempat

e?tremitas akral

hangat/ @&T J"=

Asma bronkiale

serangan berat

episodik sering

IHFD kaen 0A

1$ tpm

@e>ota?ime

0?$$mg

@ortide? 0?0mg

Ambro?ol s8r

0?1." 7th

ep>in s8r

"?1." 7th

Aminophilin

1$mg.am.in>us

pump

'onde %?C5mg

9

Case Asma Dr Yosie

Documents

Transcript of Case Asma Dr Yosie