Devia Arista Sani 406117092

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T

Umur : 32 thn

Alamat : Pladen 1/3

Pekerjaan : Harian Lepas

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

No RM : 649.013

Dirawat di : Cempaka 2

MRS : 30-02-2013

ANAMNESIS (05-02-2013)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari lalu.

Nyeri awalnya terasa di ulu hati kemudian pindah ke perut sebelah kanan bawah dan

nyeri bersifat menetap. Pasien mengeluh jika berjalan perut terasa sakit sehingga

mengganggu aktivitas sehari-harinya. Pasien juga mengeluh mual dan muntah tetapi

tidak disertai demam. Pasien mengaku susah BAB sejak dua hari yang lalu. Pasien

sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas dan diberikan obat oleh dokter (pasien tidak

tahu nama obatnya), tetapi tidak ada perbaikan.

Tidak ditemukan nyeri pada pinggang dan nyeri pada perut bawah. Nafsu makan

menurun, saat BAK tidak nyeri, urin tidak ada darah dan tidak keruh, tinja bercampur

darah tidak ada, perut tidak kembung.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi : ada

Riwayat hemoroid : ada

Riwayat penyakit lambung : disangkal

1 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

Riwayat penyakit batu : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama : disangkal

Riwayat hipertensi : tidak tahu

Riwayat penyakit paru : tidak tahu

Riwayat penyakit batu : tidak tahu

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan berasal dari JAMKESMAS

Riwayat Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan jarang makan sayur dan buah-buahan, lebih suka makan

makanan yang pedas dan tidak suka olahraga. Pasien baru 1 bulan berhenti merokok.

PEMERIKSAAN FISIK ( 05-02-2013 )

Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda vital : TD : 160/90 mmHg

N : 88 x/ mnt, reguler

RR : 20 x / mnt

SpO2 : 99%

S : 36 ºC

Kepala : Mesosefal, turgor kulit cukup

Mata : Palpebra oedem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-). Pupil bulat, isokor diameter 2,5 mm, refleks

cahaya (+/+)

2 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

Telinga : Bentuk normal,nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-),

pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et

sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung : Bentuk normal,sekret (-/-), septum deviasi (-)

Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa

dinding faring hiperemis (-), lidah putih (+)

Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran

kelenjar getah bening submandibula dan cervical dextra

Thorax :

I. Cor

I : Pulsasi ictus cordis tak tampak

P : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dri MCL

sinistra

P : Batas kanan jantung : midsternum

Batas atas jantung : ICS III PSL sinistra

Batas kiri jantung : ICS V MCL sinistra

A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

II. Pulmo

I : Bentuk normal,simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

pernapasan (-)

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

Anus & Genitalia : Perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2”

Tulang belakang : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

STATUS LOKALIS

Abdomen

3 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

I : Perut tampak mendatar

A : Bising usus (+) normal

P : Timpani di ke empat kuadran abdomen, nyeri ketok ginjal (-),

pekak hati (+)

P : Supel, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan dan nyeri lepas titik

McBurney (+), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-),

massa (-)

Rectal Toucher:

Tonus sfingter ani adekuat, ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin, massa (-)

Nyeri tekan (+)

Sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-)

DIAGNOSIS BANDING :

Appendisitis Akut

Ureterolitiasis

Gastroenteritis

Typhoid

Gastritis

Infeksi saluran kemih

DIAGNOSA KERJA : Appendisitis Akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (30-01-2013)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Golongan darah B

Rhesus +

WBC 8.3 10³/ mm³ 3.5-10

RBC 5.06 100³/ mm³ 3.8-5,8

4 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

HGB

HCT

13.6

36.2

g/dl

%

11-16.5

35-50

PLT 281 10³/ mm³ 150-390

PCT .220 % .100-.500

MCV 80 µm³ 80-97

MCH 26.8 Pg 26.5-33.5

MCHC 33.5 g/dl 31.5 – 35

RDW 13 5 10 – 15

MPV 7.8 µm³ 6.5 – 11

PDW 14.8 % 10 – 18

Limfosit 1.8 10³/ mm³ 1.2 – 3.2

Monosit 0.4 L 10³/ mm³ 0.3 – 0.8

Granulosit 6.1 10³/ mm³ 1.2 – 6.8

Diff count

Limfosit 22.1 % 17 – 48

Monosit 5.2 L % 4 – 10

Granulosit 72.3 H % 43 – 76

Kimia Darah (01-02-2013)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Gula darah sewaktu 107 Mg/dl 70-150

Ureum 14.5 Mg/dl 11.0-55.0

Creatinin 0.7 Mg/dl 0.6 – 1.36

SGOT 19 U/I < 37

SGPT 46 U/I < 41

Calcium 2.42 mmol/I 2.02-2.60

Kalium 3.6 mmol/I 3.6-5.5

Natrium 151 mmol/I 135-155

Chlorida 110 mmol/I 75-108

5 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

Magnesium 0.9 mmol/I 0.8-1.0

Appendicogram (04-02-2013)

- Apendix tidak terisi kontras

- Kemungkinan appendicitis belum dapat disingkirkan

Kimia darah (05-02-2013)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

CKMB 4 U/I < 24

RESUME

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari lalu.

Nyeri awalnya terasa di ulu hati kemudian pindah ke perut sebelah kanan bawah dan

nyeri bersifat menetap. Pasien mengeluh jika berjalan perut terasa sakit sehingga

mengganggu aktivitas sehari-harinya. Pasien juga mengeluh mual dan muntah tetapi

tidak disertai demam. Pasien mengaku susah BAB sejak dua hari yang lalu dan sekarang

nafsu makan berkurang. Pasien sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas dan diberikan

obat oleh dokter (pasien tidak tahu nama obatnya), tetapi tidak ada perbaikan.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada regio abdomen, didapatkan :

I : Perut tampak mendatar

A : Bising usus (+) normal

P : Timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri ketok ginjal (-), pekak

hati (+)

6 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

P : Supel, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan dan nyeri lepas titik

McBurney (+), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-),

massa (-)

PENATALAKSANAAN :

Terapi operatif : Appendiktomi (08-02-2013)

Diagnosis post op : Appendisitis Akut

Terapi post op :

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr

- Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul

- Ranitidin 2 x 1 ampul

- Metronidazol 3 x 1 gr

- HCT 1-0-0

- Amlodipin 1 x 10 gr

- Diet nasi

PROGNOSIS

ad vitam : dubia at bonam

ad fungsionam : dubia at bonam

ad sanationam : dubia at bonam

Alvarado Scale for the Diagnosis of AppendicitisTn. T

Manifestations ValueSymptoms Migration of pain 1 1

7 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013

Devia Arista Sani 406117092

Anorexia 1 1Nausea and or vomiting 1 1

SignsRight lower quadrant tenderness 2 2

Rebound 1 1Elevated temperature 1

Laboratory valueLeukocytosis 2

Left shift in leukocyte count 1 Total point 10 6

8 Kepaniteraan Klinik Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 28 Januari 2013 – 6 April 2013