Case Anak Dhf

PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE

PENYUSUN :

SHANE SAKINAH

030.09.231

PEMBIMBING :

dr. Dianto, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER 2014 – 3 JANUARI 2014

0

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Dianto, Sp. A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Shane Sakinah

NIM : 030.09.231

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. H Suku Bangsa : Indonesia

Umur : 10 bulan Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : dibawah umur

Alamat : komp TNI AL Manggarai, RT 005/004, Jakarta Selatan

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Tn. T Agama : Islam

Tgl lahir (Umur): 31 Tahun Pendidikan : SLTA

Suku Bangsa : Indonesia Pekerjaan : TNI AL/ KLK


IBU

Nama : Ny. R Agama : Islam

Umur : 29 tahun Pendidikan : SLTA

Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


Hubungan dengan orang tua : anak kandung

1

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 20 November 2014, pukul 12.00

WIB.

2.1 KELUHAN UTAMA

Demam tinggi sejak 3 hari SMRS

2.2 KELUHAN TAMBAHAN

Mimisan

2.3 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke RSAL dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Demam mendadak tinggi, terus menerus, turun jika diberi obat penurun panas

tapi hanya sementara setelah itu demam naik lagi, diukur dirumah 400C dengan

termometer. Demam dirasakan minggu malam dan langsung berobat ke bidan, diberi obat

penurun panas dan antibiotik(amoxicilin) namun keluhan tidak membaik, pada hari senin

siang pasien mimisan, keluar darah segar dari hidung sekitar ¼ botol susu(±30cc) satu kali.

Lalu hari selasa mimisan lagi satu kali, jumlah lebih sedikit dari hari senin. Demam dirasa

belum turun dan tinggi pasien dibawa ke rumah sakit pada hari rabu malam. Kejang(-),

nyeri kepala(+), mual muntah(-), batuk pilek(-), sesak(-), keringat dingin(-), gusi

berdarah(-), mengigau(-), penurunan kesadaran(-), nyeri perut(-), terdapat bercak merah

pada punggung. Nafsu makan berkurang dari biasanya, minum masih banyak, berat badan

berkurang semenjak sakit 0,3 kg. BAK dan BAB dalam batas normal.

2.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami infeksi dibagian telinga kanan pada usia 2 bulan dan telinga kiri

pada usia 9 bulan

2.5 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

2.5.1 KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

melahirkan.

Penyakit Kehamilan Hipertensi pada saat melahirkan

2

2.5.2 KELAHIRAN

Tempat Kelahiran Rumah Sakit AL Mintohardjo

Penolong Persalinan Dokter

Cara Persalinan Sectio Caesaria atas indikasi ketuban pecah dini

Masa Gestasi 35 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2650 gram

Panjang Badan Lahir : 47 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Langsung menangis: langsung menangis

APGAR score : 9/10

Kelainan bawaan : --

2.6 RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berceloteh : bulan

Berjalan : bulan

Baca dan tulis : bulan

Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik sesuai dengan usia

2.7 RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - - -

3

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak 9 bulan - - - - - -

Hepatitis B 0 bulan - - - - - -

MMR - - - - - - -

TIPA - - - - - - -

Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan dan tambahan belum karena usia masih

10 bulan

2.8 RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI /PASI - - -

2 – 4 PASI - - -

4 – 6 PASI - - -

6 – 8 PASI √ √ √

8 – 10 PASI √ √ √

Kesan: pasien tidak mendapat ASI sejak usia 3 minggu dikarenakan ASI ibu keluar sedikit

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti Nasi tim/ bubur 3x/hari

Sayur -

Daging -

Ayam -

Telur -

Ikan -

Tahu -

Tempe -

Susu (merek/ takaran) Dancow >10x/hari

Kesan : pasien sudah mengkonsumsi makanan sesuai kebutuhan gizi seimbang

4

2.9 RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Infeksi Saluran

nafas- Morbili -

Otitis2 bulan dan 9

bulanParotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

2.10 RIWAYAT KELUARGA

2.10.1

Usia Sex Hidup Lahir

Mati

Abortus Mati

(sebab)

Keterangan

4 tahun Laki-laki √

10 bulan perempuan √

2.10.2 Data Keluarga

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 27 tahun 22 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaTB tahun lalu TB usia 1 tahun

2.10.3 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Ibu memiliki riwayat TB paru saat usia 1 tahun, ayah memiliki riwayat TB paru

tahun lalu dan sudah selesai pengobatan tahun ini. Kakak memiliki riwayat TB paru saat

usia 6 bulan dan sudah selesai pengobatan.

5

2.11 DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri

Keadaan rumah:

Rumah terdiri dari 2 lantai, 4 kamar tidur, 2 kamar mandi. Jendala rumah sering dibuka jika

pagi, sianr matahari dapat masuk ke dalam rumah. Ventilasi cukup. Air minum dari air

galon, masak dengan air PAM. Air untuk cuci dan mandi juga dari air PAM

Keadaan lingkungan:

Rumah berada didalam kompleks perumahan TNI. Tidak terlalu padat penduduk. Sampah

diangkut 1-2 minggu seklai sehingga sampah menumpuk di tempat sampah besar depan

rumah. Di lingkungan banyak yang menderita hal serupa(demam)

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik hanya banyak yang

menderita keluhan yang sama.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 20 November 2014

Pukul : 12.00 WIB

3.1 PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign :Nadi :128x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri

Suhu : 37.50C

RR : 42 x/menit

TD : 100/palpasi

Data Antropometri : BB : 7,7 kg TB : cm

Lingkar kepala : -

Lingkar dada : -

Lingkar lengan atas : -

Status Gizi : menurut standar berat badan menurut tinggi badan

kesan status gizi : gizi cukup

6

3.2 PEMERIKSAAN SISTEMATIS

3.2.1 KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, kornea jernih, sklera putih,

pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+, mata cekung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-,

Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)

Bibir : Warna merah muda

Mulut : Mukosa mulut lembab

Gigi-geligi : hygiene baik, caries (-)

Lidah : normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)

Faring : hiperemis (-) sekret (-)

3.2.2 LEHER

Tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea

ditengah

3.2.3 THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat

retraksi

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra, peranjakan sulit

dinilai karena pasien masih kecil tidak kooperatif.

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-. Wheezing (-/-)

7

JANTUNG

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

3.2.4 ABDOMEN

I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena

A : Bising usus (+) normal 4x/menit

P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan

epigastrium (-)

P: timpani

3.2.5 ANUS

Tidak ada kelainan

3.2.6 GENITAL

Jenis kelamin perempuan

3.2.7 ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak oedem

3.2.8 KULIT

Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

3.2.9 KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,

axillaris dan inguinalis.

8

3.2.10 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Tepi (19/11/2014)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 3800 μL 5.000-10.000/μL

Eritrosit 5,530,000/μL 4,6-6,2 juta/μL

Hemoglobin 12,7 d/dL 11,8-15 g/dL

Hematokrit 35% 42-48%

Trombosit 98.000/μL 150.000-450.000/μL

LED - <10mm/jam

Darah Tepi (tanggal 20/11/2014)


Leukosit 2800 μL 5.000-10.000/μL


Hemoglobin 11,1 g/dL 11,8-15 g/dL


Trombosit 198.000/μL 150.000-450.000/μL

LED 25 mm/jam <10mm/jam

Diff count (tanggal 20/11/2014)


Basofil 1% 0-1%

Eosinofil 0% 0-5%

Neutrofil batang 0% 2-6%

Neutrofil segmen 43% 50-70%

Limfosit 46% 20-40%

Monosit 10% 2-8%

9

Darah Tepi(21/11/14)


Leukosit 4200 μL 5.000-10.000/μL




Trombosit 182.000/μL 150.000-450.000/μL

LED - <10mm/jam

Darah tepi (22/11/14)


Leukosit 4000 μL 5.000-10.000/μL




Trombosit 166.000/μL 150.000-450.000/μL

LED - <10mm/jam

V. RINGKASAN

Pasien datang ke RSAL dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Demam mendadak tinggi, terus menerus, turun jika diberi obat penurun panas tapi hanya

sementara setelah itu demam naik lagi, diukur dirumah 400C dengan termometer. Demam dirasakan

minggu malam dan langsung berobat ke bidan, diberi obat penurun panas dan

antibiotik(amoxicilin) namun keluhan tidak membaik, pada hari senin siang pasien mimisan, keluar

darah segar dari hidung sekitar ¼ botol susu(±30cc) satu kali. Lalu hari selasa mimisan lagi satu

kali, jumlah lebih sedikit dari hari senin. Demam dirasa belum turun dan tinggi pasien dibawa ke

rumah sakit pada hari rabu malam. Kejang(-), nyeri kepala(+), mual muntah(-), batuk pilek(-),

sesak(-), keringat dingin(-), gusi berdarah(-), mengigau(-), penurunan kesadaran(-), nyeri perut(-),

terdapat bercak merah pada punggung. Nafsu makan berkurang dari biasanya, minum masih

banyak, berat badan berkurang semenjak sakit 0,3 kg. BAK dan BAB dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos

mentis. Tanda vital dalam batas normal, status generalis terdapat bercak kemerahan pada punggung

10

selebihnya dalam batas normal. Pada hasil laboratorium didapatkan Hb 11,1 g/dl, leukosit

3,800/μL, eritrosit 5.530.000/μL, hematokrit 35%, trombosit 98.000/μL. Diff count 1/0/0/43/46/10.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Demam berdarah dengue

VII. DIAGNOSIS BANDING

Viral infection

TB paru

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

IgM IgG

Darah rutin

Mantoux test

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

IVFD RL 8 tpm

Sanmol 4 x 0,8 cc

Non Medikamentosa :

Tirah baring

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien datang pada tanggal 19 November 2014 dengan diagnosis susp demam berdarah

dengue, penatalaksanaan yang diberikan adalah rehidrasi cairan dengan IVFD RL 10 tpm, lalu

dibari sanmol 4 x 0,8 cc untuk mengatasi keluhan demam dan nyeri kepala. Lalu untuk

menunjang diagnosis di lakukan cek lab darah rutin.

11

Pada tanggal 20 november keluhan sudah berkurang, sudah tidak demam, pada hasil

laboratorium didapatkan didapatkan Hb 11,1 g/dl, leukosit 2,800/μL, eritrosit 4.910.000/μL,

hematokrit 31%, trombosit 198.000/μL. Diff count 1/0/0/43/46/10. Terdapat infeksi, untuk

tatalaksana dilanjutkan dari sebelumnya.

Pada tanggal 21 November keluhan demam(-), keringat malam(+), pasien sudah mulai mau

makan seperti biasa, pada hasil laboratorium didapatkan Hb 11,9 g/dl, leukosit 4,200/μL, eritrosit

5.270.000/μL, hematokrit 34%, trombosit 182.000/μL. Rencana observasi jika besok sudah tidak

demam maka pasien sudah bisa dipulangkan.

Pada tanggal 22 pasien sudah tidak demam dan tidak ada keluhan lain, demam sudah tidak

ada dan keluhan lain tidak ada. Pada hasil lab didapatkan Hb 11,7 g/dl, leukosit 4,000/μL, eritrosit

5.100.000/μL, hematokrit 36%, trombosit 166.000/μL.

12

LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal

Perawatan20/11/2014 21/11/2014 22/11/2014

S

Demam (-), Batuk (-), Mual

muntah (-), BAB dan BAK

normal

Demam (-), Batuk (-), Mual

muntah (-). BAB 1x

komsistensi padat. Keringat

malam(+)

Demam (-), batuk(-), mual

muntah(-), makan sudah

seperti biasa, BAK normal,

BAB 1x konsistensi padat

O

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

S: 37.5oC, N: 128 x/mnt

(reguler, kuat), TD:

100/palpasi mmhg

P: 42x/mnt,

Thoraks: Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat

KU : tampak sakit ringan

Kes : CM

S: 37,0oC, N: 110 x/mnt

(reguler, kuat), TD: - mmhg

P: 28x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (-)


KU : tampak sakit ringan

Kes : CM

S: 36,7oC, N: 112 x/mnt

(reguler, kuat), TD: - mmhg

P: 24x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (-)


A

Demam berdarah

dengue

Demam berdarah

dengue

Demam berdarah

dengue

P

IVFD RL 8 tpm

Paracetamol 4 x 0,8

cc

IVFD RL 8 tpm

Paracetamol 4 x 0,8

cc

Boleh pulang

IVFD RL 8 tpm

stop

Paracetamol 4 x 0,8

cc

13

ANALISA KASUS

SARAN

Diberikan edukasi untuk makan-makanan yang lunak terlebih dahulu, kurangi jajan,

awasi anak untuk tidak jajan sembarangan. Kalau bisa vaksinasi typhoid tiap 3 tahun sekali.

14

Case Anak Dhf

Documents

Transcript of Case Anak Dhf