LAPORAN KASUS BEDAH UMUMSNAKE BITE

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARATDALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

PembimbingDr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med. , Sp.B

Disusun oleh :Fajar Nugraha Mulya Loe406127119

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 10 Maret 2014 26 April 2014LEMBAR PENGESAHAN

Nama: Fajar Nugraha Mulya LoeNIM: 406127119Universitas: TarumanagaraFakultas: KedokteranTingkat: Program Pendidikan Profesi DokterBidang Pendidikan: Ilmu BedahPeriode Kepaniteraan Klinik: 10 Maret 2014- 26 April 2014Judul Laporan Kasus: Snake Bite Telah diperiksa dan disetujui tanggal : Maret 2014Bagian Ilmu BedahRSUD Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Pembimbing,

(Dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med. , Sp.B)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama : Tn. C. A. Jenis Kelamin: Laki-laki Umur : 19 tahun Alamat: Karangawang Barat, Tembalang Pekerjaan: Belum Bekerja Pendidikan: SMP Suku Bangsa: Jawa Agama: Islam Status : Belum Menikah Tanggal masuk RS : 10 Maret 2014

Anamnesa (Autoanamnesa) Tanggal pemeriksaan : 11 Maret 2014Keluhan Utama : nyeri pada tangan kiri akibat gigitan ularRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD KotaSemarang diantar ayahnya pada tanggal 10 Maret 2014 pukul 22.55 dengan keluhan nyeri pada tangan kiri setelah jari telunjuk tangan kiri digigit ular sejak 30 menit yang lalu (pukul 22.30 WIB) saat pasien sedang mencari burung di sekitar rumah bersama temannya. Ciri-ciri ular yang pasien lihat adalah panjang 20 cm, warna hijau, ekor berwarna merah. Saat tahu tangan pasien digigit ular, pasien sempat kaget lalu mengibaskan tangannya yang tergigit ular. Setelah tergigit, pasien tetap sadar penuh, namun pasien mengaku luka bekas gigitan ini bertambah nyeri, ada perdarahan yang mengalir lewat luka gigitan. Tangan pasien juga terasa kesemutan, bengkak sampai ke pergelangan tangan. Pasien mengaku tidak merasa lemas, tidak mual, tidak muntah dan tidak sesak nafas. Kencing warna merah atau hitam (-), berdebar-debar (-), lemah anggota tubuh (-), gusi berdarah (-), kaku otot (-). Saat datang ke IGD, pasien hanya menutup luka gigitan dengan kain untuk menghentikan perdarahannya. Pasien telah dirawat lukanya dengan membuka luka dan membersihkan luka serta membalut luka. Dokter jaga segera memberi Serum Anti Bisa Ular di IGD sebelum pasien mondok di bangsal Nakula. Setelah dilakukan test terhadap SABU, pasien ternyata alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita hal yang sama seperti ini sebelumnya.Riwayat Darah tinggi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat Maag: disangkalRiwayat sesak nafas: disangkalRiwayat Alergi obat: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien pernah mengalami hal yang sama seperti pasien.Riwayat Darah tinggi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat Maag: disangkalRiwayat sesak nafas: disangkalRiwayat Alergi obat: disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi Saat ini pasien belum bekerja dan belum menikah. Sehari hari biaya pasien ditanggung orang tua pasien.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis BB : 60 kg TB : 168 cm IMT : 21,26 (normoweight) Tanda Tanda Vital

Parameter11/03/14

Tekanan darah (mmHg)120/90

Nadi (x/menit)76

RR (x/menit)20

Suhu (oC)36,7

Kesan : dalam batas normal Mata : ca -/- , si -/-, ptosis -/-, refleks cahaya +/+, visus normal Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/- Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/- Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan - Mulut : sianosis -, mukosa tidak kering Thoraks JantungParu

InspeksiIctus cordis tidak tampakHiperpigmentasi (-), hemithorax D = S, ICS normal, diameter AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-)

PalpasiIctus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra, diameter 1cm, tidak kuat angkat, thrill(-)Nyeri tekan (-), tumor (-), krepitasi (-), pelebaran ICS (-), stem fremitus D = S

PerkusiBatas jantung kanan : ICS V sternal line dextra, Batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial MCL sinistra, Batas atas jantung : ICS II sternalis sinistraBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistraSonor di kedua lapang paru, Batas paru-hepar di ICS V MCL sinistra

AuskultasiBJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-) Auskultasi : BU (+), normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas

Anggota GerakLenganKananKiriOtotTonus:baikbaikMassa:tidak adatidak adaSendi:tidak ada kelainantidak ada kelainanGerakan: baiknyeri saat digerakkanKekuatan:kuat (5)sedang (4)Oedem:tidak adaadaLain-lain: tidak adalesi regio palmar sinistra Petechie tidak adatidak ada

Tungkai dan KakiKananKiriLuka:tidak adatidak adaVarises:tidak adatidak adaOtot Tonus:baikbaikMassa:tidak adatidak adaSendi:baikbaikGerakan:baikbaikKekuatan:baikbaikOedem:(-)(-)Lain-lain: tidak adatidak adaPetechie tidak adatidak ada Saraf : fungsi nervus cranialis dan spinalis dalam batas normal, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, fungsi SSP dalam batas normal, terdapat penurunan sensoris daerah swelling.Kesan : terdapat edema dan lesi di palmar sinistra, lengan kanan nyeri untuk bergerak, kekuatan lengan kiri menurun, terdapat penurunan sensoris daerah swelling.

Status Lokalis Regio : Digiti phalang II sinistra Inspeksi :

Tidak terlihat 2 lubang bekas gigitan ular, terlihat luka sayatan sekitar lubang gigitan. Swelling (+) hingga ke dorsum manus sinistra warna : > gelap dari kulit normalnya terutama sekitar luka gigitan. bula (-), petekie (-), ekimosis (-), eritema (+) discharge : pus (-), darah (+)

Palpasi :

Luka sayatan : panjang 2,5 cm, lebar 0,2 cm, kedalaman 0,5 cm suhu : normal nyeri tekan : (+) pulsasi arteri radialis (+), arteri brachialis (+) sensoris: menurun kelemahan otot biceps dan triceps (-) pembesaran kelenjar getah bening aksila (-)

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 11 Maret 2014 :Darah Rutin3/3/14

HemoglobinLeukositTrombositHematokrit16.21100026900043.9

Imunologi HbsAgNegatif

Kimia Klinik

UreumKreatininSGOT SGPT

15.1 mg/dl1.1 mg/dl14 U/L8 U/L

Kesan: dalam batas normal

RESUMERPSPasien datang ke IGD RSUD KotaSemarang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri setelah jari telunjuk tangan kiri digigit ular sejak 30 menit yang lalu saat pasien sedang mencari burung. Ciri-ciri ular adalah panjang 20 cm, warna hijau, ekor berwarna merah. Saat tahu tangan pasien digigit ular, pasien sempat kaget lalu mengibaskan tangannya yang tergigit ular. Setelah tergigit, pasien tetap sadar penuh, namun pasien mengaku luka bekas gigitan ini bertambah nyeri, ada perdarahan yang mengalir lewat luka gigitan. Tangan pasien juga terasa kesemutan, bengkak sampai ke pergelangan tangan. Pasien mengaku berdebar-debar (-), lemah anggota tubuh (-), gusi berdarah (-), kaku otot (-). Saat datang ke IGD, pasien telah dirawat lukanya dengan membuka luka dan membersihkan luka serta membalut luka. Dokter jaga segera memberi Serum Anti Bisa Ular di IGD sebelum pasien mondok di bangsal. Setelah dilakukan test terhadap SABU, pasien ternyata alergi.

RPD : -RPK : Ayah kandung pasien pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya.

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien laki-laki usia 19 tahun dan didapatkan status generalisata BMI normoweight, status generalis lain dalam batas normal selain itu dilakukan pemeriksaan status lokalis pada manus sinistra pasien, didapatkan sebagai berikut : Regio : Digiti phalang II sinistra. Inspeksi : Tidak terlihat 2 lubang bekas gigitan ular, terlihat luka sayatan sekitar lubang gigitan, Swelling (+) hingga ke dorsum manus sinistra, warna : > gelap dari kulit normalnya terutama sekitar luka gigitan, eritema (+), discharge : darah (+) Palpasi : Luka sayatan : panjang 2,5 cm, lebar 0,2 cm, kedalaman 0,5 cm, suhu : normal, nyeri tekan : (+), pulsasi arteri radialis (+), arteri brachialis (+). Ekstremitas : terdapat edema dan lesi di palmar sinistra, lengan kanan nyeri untuk bergerak, kekuatan lengan kiri menurun, terdapat penurunan sensoris daerah swelling.

Diagnosis Kerja Snake Bite pada digiti phalang II sinistra

Diagnosis banding 1. Anafilaksis1. Trauma vaskular ekstrimitas1. Scorpion StingPenatalaksanaan 1. Proteksi Diri2. Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis.3. Non Farmakologi : a. Terapkan ABCDEb. Imobilisasi ekstremitas yang luka, bila perlu posisi setinggi jantung.c. Aktivitas fisik minimal.d. Bila ular mati, bawa dengan box keciluntuk diidentifikasi. e. Monitoring dan evaluasi berkala luka gigitan yang sudah di-insisi.4. Farmakologi : a. Inf. RL 30 tpmb. Inj. Cefotaxim 3 x I gram,c. Inj. Ketorolac 2 x 30 mg, d. Inj. Methyl prednisolone 3 x 125 mg

Komplikasi1. Toksisitas Sistemik multi organ failure2. Toksisitas saraf paralisis otot pernafasan, kebutaan, kegagalan fungsi organ yang dipersarafi3. Hemolisis, syok anafilaktik, syok berat (efek langsung ke jantung)4. Perdarahan peritoneum dan perikardium, tetanus5. Kardiotoksik6. Hematotoksik 7. Sindrom KompartemenPrognosis Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam Ad fungtionam: ad bonam