Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih

PERUBAHAN PADA SALURAN KEMIHAKIBAT KEHAMILAN ...... 1089INFEKSISALURAN KEMIH .................1090NEFROLtTrASrS............... .................... 1094PENYAKIT GINJAL KRONIK ............,.. .I095KEHAMILAN SETELAH TRANSPLANTASIG|NJAL........ .................... 1098PENYAKIT GINJAL POLIKISTIK.. ..,..... 1099GLOMERULOPATl............. .................. 1099GAGAL GTNJAL AKUT........... ....,......,.. 1101

Penyakit ginjal dan saluran kemih sering dijumpai pada ke-hamilan. Sebagian mendahului kehamilan-salah satu con-toh adalah nefrolitiasis. Pada sebagian wanita, perubahan,perubahan yang dipicu oleh kehamilar-r dapat mempermudahtimbul atau memburuknya penyakit saiuran kemih-satr-rcontoh adalah peningkatan mencolok risiko pielonefri-tis. Yang terakhir, mungkin terdapat penyulit-penyulit yangkhas untuk kehamilan, misalnya preeklamsia. Dengan pe.rawatan pranatal yang baik, sebagian besar wanita der-rganpenyakit-penyakit ini kemungkinan besar tidak rnengalamikonsekuensi serius jangka-panjang.

Perubahan signifikan struktur dan fungsi yang berlangsungdi saiuran kemih selama kehamilan normal dibal-ras diBab 5 (hal. 129). Ginjal menjadi lebih besar, dan sepertidiperlihatkan di Gambar 48-1, dilatasi kaliks ginjal danureter dapat sangat mencolok. Sebagian dilatasi terjadisebelum 14 minggu dan kemungkinan disebabkan olehrelaksasi lapisan otot yang dipicu oleh progesteron. Dilatasiyang lebih nyata tampak pada awal pertengahan kehamilankarena pen6kanan ureter, terutama di sisi kanan (Faundes,dkk., 1998). Selama kehamilan sedikit banyak juga terjadirefluks uesikoureter. Konsekuensi penting dari perubahan-perubahan fisiologis ini adalah meningkatnya risiko infeksi

saluran kemih bagian atas dan kadang-kadang kesalahaninterpretasi terhadap pemeriksaan-pemeriksaan yang dilaku-kan untuk mengevaluasi obstruksi.

Bukti hipertrofi fungsional mulai terlihat segera setelahkonsepsi. Glomerulus menjadi lebih besar, meskipun jumlahsel tidak meningkat (Stevens, dkk., 2003). Vasodilatasiintrarenal yang dipicu oleh kehamilan meningkatkan aliranplasma ginjal efektif dan Eltrasi glomerulus. Pada usia gestasi12 minggu, laju filtrasi glomerulus sudah meningkat 20 persen.di atas nilai non-hamil (Hladunewich, dkk., 2004). Padaakhirnya, aliran plasma dan filrrasi glomerulus meningkarmasing-mastrg 40 dan 65 persen. Karenanya, konsentrasikreatinin dan urea serum menurun secara substansialsepanjnng kehtrr-nilan, dan nilai-nilai dalam kisarar-r normalpada keadaan tak-hamil mungkin menjadi abnormal selamakeiramilan (lihat Apenditra). Perubahan lain adalah yangberkaitan dengan pemeliharaan homeostasis asam.basanormal, osmoregulasi, dan retensi elektrolit.

I Penilaian Fungsi GinjalSelama Kehamilan

lJrinalisis pada hakikatnya tidak berubah selama kehamil'an, kecuali kadar-rg-kadang terjadi glukosuria. Meskipunnormalnya meningkat, ekskresi protein jarang. mencapaikadar yang terdeteksi oleh metode pemeriksaan penyaringbiasa. Higby, dkk. (1994) melaporkan ekskreii protein24 jam adalah 115 mg dengan interval kepercayaan 95persen di 260 mg/hari (lihat Apendiks). Tidak terdapatperbedaan signifikan berdasarkan trimester. Albumin hanyamembentuk sebagian kecil dari ekskresi protein total danberkisar dari 5 sampai 30 mg/hari. Dari .ulasan mereka,Airoldi dan lTeinstein (2007) menyimpulkan bahwaproteimrria harus melebihi 300 mg/hari untuk dianggapabnorrnal. Sebagian besar menganggap patokan 500 mg/haripenting pada hipertensi gestasional.

Stehman-Breen dkk., (2002) mendapatkan bahwa 3persen dari 4. 5 89 nulipara mengidap hematuna idiop arik y angdidefnisikan sebagai darah 1+ atau lebih pada pemeriksaandipsrick sebelum 20 minggu. Mereka juga melaporkan bahwapara wanita ini memiliki peningkatan risiko preeklamsia duakali lipat. Dalam penelitian lain terhadap 1.000 wanita yangdiperiksa selama kehamilan, Brown, dkk. (2005) melaporkaninsiden hematuria dipsdck sebesar 15 persen. Sebagian besarwanita tersebut hanya memperlihatkan trqce hematuia, danangka positif-palsu mencapai 40 persen.

1089

1090

2A

15

Persentil ke-50

10 12 14 16 1820 2A 20 20 20 20 20 20 20 38 40

Ginjalkiri

$ -r"'""

4 6 8 10 12 1416 1820 20 20 20 2020 20 20 2A 38 40Minggu kehamilan

GAMBAR 48-1. Persentil ke-50, -75, dan -90 untuk garis tengah kaliks ginjal ibu yang diukur dengan sono-grafi pada 1395 wanita hamil dari 4 sampai 42 minggu (Dicetak ulang dari American Journal of Obstetrics& Gynecology, Vol. 178, No. 5, A Faundes, M Bricola-Filho, JC Pinto e Silva, Dilatation of the urinary tractduring pregnancy. Proposal of a curye of maximal caliceal diameter by gestational age, hlm. 1082-1086,Hak cipta 1998, dengan izin dari Elsevier).

Jika kreatinin serum rerus melebihi 0,9 mg/dl ( i5 irmol/L)maka perlu dicurigai adanya penyakit ginjal intrinsik. Padakasus.kasus' ini, sebagian menenrukan bersihar-r kreatininsebagai perkiraan untuk laju filtrasi glomerr.rlus. Sonografmemberikan gambaran ukuran dan konsistensi relatif ginjal,serta elemen-elemen obstluksi (lihat Gbr. 4B-l). Pielografiintrauena sekuens lengkap ridak dilakukan secara rurirl,tetapi penyuntikan medium kontras disertai saru atau duakali radiografi abdomen dapat dilakukan sesuai indikasiklinis (lihat Bab 41, hal. 968). Tindakan sisroskopi juga sesuaiindikasi. Semin, dkk. (2009) melaporkan angka penyulir 8persen dalam ulasan mereka terhadap 14 laporan uteroskopiyang dilakukan unruk mengangkat batu pada 108 kehamilan.

Meskipun biopsi glnjal relarif dapat dengan aman dila-kukan selama kehamilan, tindakan ini biasanya ditur-rdakecuali jika dapat mengubah terapi. Lindheimer dkk., (2008)menganjurkan untuk mempertimbangkannya jika terjadiperburukan cepat fungsi ginjal tanpa sebab lelas atau untuksindrom nefrotik simtomatik. Kami mendaparkan bahwabiopsi bermanfaat pada beberapa kasus, dan Chen dkk.,(2001) melaporkan 15 wanita di mana biopsi membantumengarahkan penaalaksanaan. Srevens, dkk. (200j) me-lakukan biopsi ginjal pada 12 voiunrer hamil normal danmelaporkan bahwa lima memperliharkan endoteliosisglomerulus derajat ringan sampai sedang. Sebaliknya,seluruh dari 27 u,anita dengan hipertensi proteinurik

mernperlihatkan endbteliosis,dan pada sernuanya kecualisrtttr, derajatnyl sedarrg sampaiparah.

Kehamilan SetelahNefrektomi Unilatera!Secara umum, kapasitas eks-kresi dr-ra ginjal melebihi ke.buruhan biasr. Selairr itu,setelah nefrektomi, ginlalyang tersisa mengalamihipertrofi fungsi yang dipicuoleh kehamilan (Gbr. 48-2).Ktrrena itu, wanita dengansatu ginjal normal umumnyatidak mengalami kesulitar-rdalam kehamilan (Baylis danDavison, 1991). Evaluasi fung-sional menyeluruh terhadapginjal yang tersisa penringdilakukan. Tidak dijumpai efekburuk jangka-panjang donasiginlal (lbrahim, dkk., 2009).

Proteinuria OrtostatikProrcinwia ortoswttk araupostural dapat diamati padahampir 5 persen orang dewasanormai. Tanpa bukti-bukti lainpenyakit ginjal, wanita hamildengan proteinuria ortostatikperlu dievaluasi untuk bakte.riuria, sedimen urin abnormal,penurunan filtrasi glomerulus,

dan hipertensi. Tanpa adanya ha[-hal ini, proreinuria or.tostatik mungkin tidak signifikan.

Ini adalah infeksi bakreri rersering selama kehamilan. Meski-pulnbakteriwia asimtomatik adalah yang tersering, dapat ter.jadi infeksi simtomatik berupa sisriris atau infeksi yang me.ngena i ka liks, pe lvis, dan parenkim ginjal-pielonefriti s.

Organisme yang dapat menyebabkan infeksi kemihadalah organisme yang berasal dari flora perineum nCrrmal.Sekitar 90 persen galur Eschenchia coli yang menyebab-kan pielonefritis non-obstruktif memilik i adhesin, misalnyafimMae.P dan

-S yang meningkarkan virulensi kuman ini(Dodson, dkk., 2001; Lrigering dkk., 2003). Adhesin inimendorong pengikaran ke sel vagina dan uroepitel melaluiekspresi gen PapG yang menyandi ujung P.fimbria, serramelalui produksi hemolisin (Hootor-r dkk., 2000). Ekspresikelompok gen dra (dra gene clusrcr) dilaporkan berkaitan de.ngan E. coli resisten.ampisilin (Hart dkk., 2001). Meskipunkehamilan itu sendiri ridak meningkatkan faktor virulensiini, stasis kernih dan refluks vesikoureter niempermudah ter-jadinya infeksi saluran kemih atas simtomatik (Twickler danrekan, 1994). Pengidap diabetes sangar renran terhadap tim-bulnya pielonefritis (Czaja dkk., 2009).

OBSTETRI WILLIAMS -

BAGIAN 8: KOMPLTKAST MEDIS DAN BEDAH

Persentil ke-90

Persentil ke-75

Persentil ke-90

5

0

10

EEEEatz(EEo:x6lzo)oE.go

co(s30Lo(r5zo@o&

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH 1 091

selama keharnilan. Eradikasi bakter iuria dengan obat antimi-kroba rnencegah sebzrgian bcsar dari kasus di atas. AmericanAcademy of Pediatrics dan America--n College of Obstetri.cians and Gynecologisrs (2007), sert,r US Prevenratiev TaskFolce (2006), mengtrnjurkan perncriksaan penyaring untukbaktelir-rria pada kunjungan pranaral pertama (llhat Bab8, hal. 205). Teknik biakan dipstick rnerniliki nilai prediksipositif dan negatif yang sangar baik (Mignini dkk., 2009).Biakan trrin baku mungkin kurang cost-effectiue jika preva.lens rcndah, tetapi pemeriksaan penyaring yang lebih murahmisalnya dipstick leukosir esterase.nirir akan efisien jikaprevalens 2 persen atau kurang (Rouse dkk., 1995). Karenatinginya prevalens-5 sampai B persen-di Parkland Hospitaldan University of Alabama ar Birmingham Hospital rnakapada sebagian besar wanita dilakukan pemeriksaan biakansebagai penyaring. Penenruan kerentanan tidak diperlukankarena tertrpi awal bersifat empiris, dan res.res ini memilikisensitivitas yang bervariasi (Bachrnan dkk., 1993).

Pada sebagian, tetapi ridak semua studi, bakteriuria yar-rgtersamirr dilaporkan berkaitan dengan bayi kurang bulan atauberdt latrir rendah (Kass, i962). Apakah eradikasi bakteriuriamenulunkan penyulit-penyulit ini masih diperdebatkan.Dengan menggunakan analisis multivariat terhadap kohortperinatal yang terdiri dariZ5.7 46 pasarrgan ibr.r-bayi, Schievedkk., (1994) rnelaporkan peningkatan risiko bayi berarlahir rendah, persalinan kurang bulan, hipertensi rerkait-kehamilan, dan anemia. Temuan.temuan ini berbeda dariyang dilaporkan oleh Gilstrap dkk., (198lb) serta \7hailey(1967). Pada sebagian besar penelitian, infeksi asimtornatiktidak dievaluirsi secara terpisah dari infeksi ginjal akut(Banhidy dkk., 2007). Kajian Cochrane oleh Vasquez danVitlar (2006) mendapatkan bahwa manfaat terapi bakteriuriaasimtomatik terbatas pada mengurangi insiden pielonefritis.Menurut pendapat kami, kecil kemungkinannya bahwabakteriuria asimtomarik memiliki dampak signifikan padahasil akhir keharnilan, kecuaii untuk infeksi saluran kemihyang berpotensi serius.

Bakteriuria yang menetap atau karnbuh serelah persalin.an dilapolkan berkaitan dengan bukti pielografik infeksi kro.nik, iesi obstruktif, dan keltrinan kongenital (Kincaid-Smithdan Bullen, 1965; Whalley dkk., 1965).

TerapiBakteritrria berespons terl'raclap terapi empiris dengan salahsatu dari regimen antimikroba yang tercanrum di Tabel48,1. Meskiprur pemilihan dapat didasarkan pada pemerik.saan sensitivitas in vitro, namun berdasarkan pengalamankami yang cukup banyak, terirpi oral empiris seiama 10 haridengan makrokristal nitrofuranroin, 100 rng sebelum tidurmalam, biasanya efektif. Lumbiganon dkk., (2009) melapor-kan hasil memuaskan dengan nitrofuranroin 100 mg dua kalisehari selama seminggu. Terapi antimikroba dosis-turggaljuga pernah dilaporkan keberhtrsilannya rultuk bakreriuria.Peringatan yang penrillg diketahui adalah bahwa, apapunregirnen yang diberikan, angka kekarnbuhan adalah sekitar30 persen. Hal ini mungkin menunjukkan infeksi saluranatas yang tersamar dan perlunya terapi yang lebih lama. Un.tuk kasus yang karnbuh, ktrmi memperoleh hasil baik dengannitrofurantoin, 100 mg per oral menjelang tidur selama Z1hari (Lucas dan Cunningharn, 1994). Bagi wanita denganbakteriuria yang sering kambul-r, dapat diberikan terapi su.

Tak-hamil Kehamilan dini Kehamilan lanjutLaju filtrasi glomerulus (mUmnt)

GAMBAR 48-2 Perubahan taju filtrasi glomerulus selama kehamilanpada wanita normal, wanita stabil pasca-nefrektomi unilateral, danwanita dengan cangkok ginjal (Data dari Newcastle-upon -Tyne,1974-2006, sumbangan dr. John Davison).

Pada masa nifas, terdapat beberapa faktor risiko yangmempermudah seorang wanira terkena infcksi kemih. Sen-sitivitas kandung kernih terhadtrp tekanan cairan intravesikasering berkurang akibirt traurnrl persalinern sertir ar-ralgesiakonduksi (lihat Bab 30, hal. 684). Sensasi peregangan kan-dung kemih juga dapat berkurang oleh rasa tidak nyamanyang ditimbulkan oleh episiocomi, laserasi periurerra, atauhematoma dinding vagina. Diuresis prlscapartum normalmungkin memperburuk peregangan berlebihan kandung ke-mih. Kateterisasi untuk meugurangi retensi dar-r per-egangansering menyebabkan infeksi saluran kemih,'tetapi rampak.nya ridak terjadi sekuele jangka-panjang (Yip dkk., 2002).

I Bakteriuria AsimtomatikHal ini merujuk pada bakteri yang persisten dan secara aktifbermultiplikasi di dalam saluran kemih tar-rpa menimbulkangejala. Prevalensinya pada wanira uk.hamil adalah 5 sam-pai 6 persen dan bergantung pada paritas, ras, dan status so-sioekonomi (Hooton, dkk., 2000). Insider-r tertinggi adalahpacla wanittr mr.rltipara Amerika.Afrika.dengan siftrt sel sabit,dan insiden terendah adalah pada wanita kulit putih golong-an mampu dengan paritas rendah. Karena kebanyakan wani.ta mengalami bakteriuria rekuren arau persisren maka hal inisering dijumpai pada perawaran pranatal. Insiden pada ke-hamilan serupa dengan pada wanita rak,hamil dan bervarihsidari2sampaiTpersen.

Bakteriuria biasanya ditemukan pada saat kunjrurgan pra-natal pertama, dan jika biakan awal urin positif ini cliterapimaka kuang dari I persen wanirir akan mengalarni infeksisaluran kemih (Whalley, 1967 ). Spesimen clean-uoided yangmengandurg lebihdari I00.000 organismepermililiterbersifatdiagnostik. Tampaknya akan lebih baik jika konsenrrasi yanglebih rendah juga diterapi karena pielonefritis terjadi padawanita dengan hitung koloni 20.000 sarnpai 50.000 organis-me/ml (Lucas dan Cunningham, 1993 ).

MaknaJika bakteriuria asimromatik ticiak clirerapi, sekitar 25 perser-rwanita yang terinfeksi akan memperlihatkan gejala infeksi

/,i .if'"""" ".,....

1 092 OBSTETRIWILLIAMS _ BAGIAN B: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

irAagl".+*,1;,goat a4imik@ 6d1,udiut

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH 1093

GAMBAR 48-3 Serangkaian radiografi toraks proyeksi anteroposterior yang memperlihatkan perbaikan sindrom distres pernapasan akut (ARDS)pada seorang wanita hamil lrimester kedua dengan pielonelritis berat. A. Tampak proses inliltratif luas dan obliterasi total diafragma (tanda panahputih). B. Aerasi lapang paru bilateral membaik seiring dengan meredanya kelainan di pleura (tanda panah). C. Visualisasi lapang paru yang jauhlebih baik dengan sisa atelektasis mirip-lempeng dan gambaran diafragma yang normal.

cedera paru mungkin sedemikian parah sehingga rerjadisindrom disues pemapasan akut (ARDS) sepefti diperlihatkandi Gambar 48-3.

Uterus sering menjadi aktif akibar adanya endotoksindan hal ini berkaitan dengan derajat demam (Graham dkk.,1993). Dalam penelirian oleh Millar dkk., (2003), wanitadengan pielonefritis mengalami rerata 5 kontraksi per jamsaat masuk perawatan, dan hal ini menurun menladi 2 kaliper jam dalarn 6 jam pemberian cairan intravena dan antimi-kroba. Seperti dibahas diBab 42 (hal. 980), terapi B.agonisuntuk tokolisis meningkatkan kemungkinan insuflsiensipernapasan akibat edema permeabiliras karena sifat obat-obat ini yang menahan natrium dan cairan (Lamor-rt, 2OO0).Insiden edema paru pada wanita dengan pielonefritis yangdiberi B-agonis dilaporkan sebesar B persen-peningkatanempat kali di atas perkiraan (Towers dkk., 1991).

Hemolisis imbas-endotoksin sering terjadi, dan sekitarsepertiga pasien dengan pielonefritis mengalami anemia(Cox dkk., 1991). Setelah pulih, regenerasi hemoglobin ber-langsung normai karena infeksi akut tidak mempengaruhiproduksi eritropoietin (Cavenee dkk., 1994).

PenatalaksanaanSatu skema penanganan pielonefritis akut diperlihatkan diTabel 48-2. Meskipun kami secara rutn melakukan biakanurin dan darah, uji-uji klinis prospektif memperlihatkan bah-wa keduanya tidak banyak bermanfaat secara klinis (lUingdkk., 2000). Hidrasi intravena untuk menjamin curahurin yang memadai adalah hal pokok dalam pengobatan.Antimikroba juga segera diberikan, tetapi pemberiannyapada awalnya dapat memperburuk endotoksemia akibat lisisbakteri. Surveilans untuk mendeteksi perburukan menjadisindrom sepsis dilakukan dengan pengukuran serial curahurin, tekanan darah, nadi, dan suhu. Demam tinggi harus di.turunkan dengan selimut pendingin atau asetaminofen. Halini terutama penting pada kehamilan dini karena kemung-kinan efek teratogenik hiperrermia (lihat Bab 12,hal.2961.

Terapi antimikroba biasanya bersifat empiris, dan am-pisilin plus gentamisin; sefazolin atau seftriakson; atau suatuantibakteri spektrum luas umumnya efektif 95 persen padauji-uji klinis teracak (Sanchez-Ramos dkk., 1995; \7ing dkk.,

1998, 2000). Kurang dari separuh galur E. coli peka terhadapampisilin in vitro, tetapi sefalosporin dan gentamisin umum-nya memiliki aktivitas yang baik. Kreatinin serum dipantaujika pasien diberi obat-obat nefrotoksik. Terapi awal diParkland Hospital adalah ampisilin plus gentamisin, dan diUniversity of Alaban-ra at Birmingham Hospital, pasien diberisefotetan. Sebagian menyarankan pengganri yang sesuai jikapemeriksaan bakteri menunjukkan resistensi in vitro. Dengansalah satu dari regimen-regimen ini, respons relatif cepat padasebagian besar kasus, dan 95 persen wanira menjadi afebrisdalam 72 jam (Hilldkk., 2005; Sheffield dan Cunningham,2005; Wing dkk., 2000). Setelah pulang, sebagian besarmenganjurkan terapi oral untuk total 7 sampai 10 hari.

Penatalaksanaan Rawat-Jalan Pielonefritis. !7ingdkk., (1999) melaporkan penatalaksanaan rawat-jalan pada

1 094 OBSTETRI WILLIAMS _ BAGIAN 8:

92 wanita yang rnula.mula diberi seftriakson intramuskulus1 g dtra kali selang 24 jam di rumah sakir. Pac{a tahap ini,sepertiga dianggap sebagai kandidat untuk terapi ratvat-jalandan dibagi secara acak untuk dipulangkan dan dibcri antimi-kroba oral atau te1'us dirawat-inap dengtrn terapi in[ravena.Sepertiga pasien dari kclompok rawat-jalan tidak mampumernatuhi regiuren terapi dan dirarwat-inap. Ternuan.ternuanini mengisyaratkar-r bahwa penangallan rawat-jalan hanyadapat diterapkan pada sedikit war-rita.

Penatalaksanaan Non-responder. Jika tidak terjadiperbaikan klinis dalarn 48 sampai 72 jan, dianjurkan pe"meriksaan sonoglafi untuk mencari obstruksi saluran kernihyang bermanifestasi sebagai dilatasi ureter atau pielokaliks(Seidman dkk., 1998). Meskipun sebagian besar waniradengan infeksi yang berlanjut tidak rnernperlil-ratkantanda-tandir obstruksi, namult sebagitrn ternyata terbuktirnemiliki batu. Meskipun sonografi ginjal akan mendeteksihidronefrosis, narrlrll batu tic'lak selah-r terlihat padakehamilan (Butler dkk., 2000; Maikranz dkk., 1987). Jikapasien dicurigai kuat mengidirp batu meskipr,rn pemeriksazrnsonografikr-rya non-diagnostik, foto abdomen polos akanmengidentifikasi batu hampir pacia 90 persen kasus. Pielogra6intravena adalah pilihan lain. Modifikasi one-shor pSelogram-foto sinar-X satu kali yang dilakukan 30 rnenit serelah injeksikoutras hampir selalu memberikar-r gambaran yang memaclni(Butler dkk., 2000). Yang terakhir, dapat digunakan ru'ografiMRI (Spencer dkk., 2004). Penyebab lain infelai persisrelradalah abses atau {legmon intrarenal atau perinefrik (Coxdan Cunningham, I988).

Obsrulai dapat dihilangkan dengan pemasangan pi-rau (shunr) urerer dauble-J melalui sistoskop (Rodriguez danKlein, 19BB). Karena stent ini cenderung mengalami krustasimaka nefrostomi perkutis rrenurut kami rnerupakan opsi yanglebih baik karena stent rncnjadi lebih mudah diganti. Pada se-bagian kasus, baru perlu dikelunrkan dengan pernbedahirn.

Follow-upInfeksi berulang-baik tersamar atau simtornatik-sering ter-jadi dan dijumpai pada 30 sampai 40 persen wanita setelahpenghentian [erapi untuk pielonefritis (Cunningham dkk.,1973). Kecuali jika dilakukan tindakan.rindakan lain unrukmemastikan sterilitas urin, nitrofurantoin, 100 mg per oralmenjelang tidur, diberikan sampai keharnilan selesai. VanDorsten dkk., (1987) melaporkan bahwa regimen ini me-ngrrrangi rekurensi bakterirrria.

I Nefropati RefluksIni adalah nefritis interstisiurn kronik yang secara klasik di.perkirakan disebabkan oleh infeksi, yartu, pielonefritis kronik.Karena jaringan parut (yang terdeteksi secara radiografs)sering disertai oleh refluks ureter ketika berkernih rnaka halini disebut nefrol>aa refluks. Penyulit jangka-panjang adalahhipertensi, yang mungkin cukup parah jika terjadi keruszrkanginjai (Kohler dkk., 2003). Pada kcbanyakan kasus, ir-rfeksiginjal pada masa anak terbukti mendahuiui kelainan ini.Setelah koreksi bedah, separuh dari wanita ini mengalamibakteriuria ketika hamil (Mor dkk., 2003). Kurang dariseparuh wanita memperlihatkan riwayat sistitis, pielonefritis

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

akut, atiru penyakit obstruktif yang jelas sebelururya. Jelas-Iah, hanya sedikit orang dengan infeksi saluran kernih beru.lang yar-rg rnengalarni kelaint.rn ginjal pirogresif.

Prognosis ibu dan janin bergantung pada tingkat keru.sakan ginjirl. Ei-Khatib (1994), Jungcrs (1996), Kohler dkk.,(2003), rnelirporkan hasil akhir dari 939 kehamilar-r pada379 wanita dengirn nefropati reflula. Gangguan fLrngsi ginjaidan pembentukan jaringan parut ginjal bilateral dilaporkanbelkaitan dengan peningktrtan penyulit pada ibu.

.. r:-1,r,:,.: t,i ii: tiiiiirNEFHOT-ITIASIS

Batu ginjal terbentr-rk pada 7 persen wirnita sepanjang hi-dup mereka dengan usia arvitan rertrta pirda dekade kedgtr(Asplin dkk., Z00B). Garam kalsium mernbenruk sekitar80 persen dari batu, dtrr.r harnpir scparuh dari wanirayang telkena rnengalami hiperlalsiuria idiopatik familial,Hiperpalatiroidisme perlu disingkirkan. Meskipun batukalsium oksalat pada war.rittr mudu t:rk.hamil irdalah yangtelsering dijumpai narnun Ross dkk., (2008) mendapatkanbahwa 75 persen b?rtu pada wanita harnil adalah batu kalsiumfosfat (hidroksiapatit). Pasien yang mengidap batu biasanyarnembentuk batu baru setiap 2 samptri 3 tahun.

Berbeda dari ajaran terclahulu, diet rendah.krrlsiumternyirtir mendorong pernbentukan batu. Yang saat ini dian-jurknn untuk mencegtrh kekarnbuhan adalah hidrasi dan dietrendah narriurn dan protein (Asplin dkk., 2008). Dir"rreriktiazid juga rnengr.rrangi pembentukan btrtu. Secara Lrmum,obstmksi, infeksi, nyeri yang tak.teratasi, dan perdarahanberat adalah ir-rdikasi unnrk mengangkat batu. Pengangkat.an dengan basket lentur melalui sistoskopi, meskipun lebihjarang digunakan dibandingkan dahr.rlu, rnasih rnerr-rpakanpilihan yang layak bagi wanita hamil. PaCa sebagian besarkastrs pasierr tak-harnil, pertsakan batu dengan liconipsi lebihc{isukai daripada pembedal-ran. Informasi tentang pcmakaianprosedur ini selarna kehamilan masih terbatas, diln prosedur'ini tidirk direkornendasikan.

i Penyakit Batu Selama KehamilanDalam suatu srudi berbasis.populasi di negara bagian'Washington, Swartz dkk., (2007) melaporkan btrhwa rawtrt.inap untuk nefrolitiasis terjadi pacla 1,7 per 1000 kehamilan.Butler dkk., (2000) mendapatkan ir-rsiden 1 per 3300 padalebih dari 186.000 persalinan di Parkland Hospital. Lewisdkk., (2003) rnelaporkan insiden 4 per 1000 persalinan yangmereka katakar-r berkaitan der-rgan lokasi geografik dan poprrlasi Kaukrsus yang predomirran.

Meskipun secara umurn diterima bahwa pcnyirkit ba.ru tidak rnenimbulkan efck merugikan pacla hasil akhirkehtrmilan-kecuali infeksi-tetapi Swartz dkk., (2007) jugamelaporkan adnnya keterkaitan dengar-r persalinan kurangbular-r. Dirlam studi kasus-kelola meteka yang mencakup 2239wanita hamil dengan batu saluran kemih, insiden persalinankurang bulan adalah 10,6 persen dibandirrgkan der-rgan 6,4persen pada kelompok kontrol setara. Dalam studi kasus-kelola di Hongaria, Banhidy dkk., (2007) rner.rdapatkan hasilakhir serupa pada wanita dengan baru dan kontroi normal.'Wanita harnil mungkin tebih sedikit rnengalami gejalaketika btrtu mengalir karena dilirtasi saluran .kemih mereka(Hendricks, dkk., 1991 ).

DiagnosisLebih dari 90 pelsen wanira harnil der-rgi-rn nefrolitiasisdatang karer-ra nyeri. Hematuria rnakroskopik rnenrpakangejaia pertama pada 23 persen wanira seperri dilaporkanoleh Butler dkk., (2000). Namun, dalam laporan oleh Lervis,dkk. (2003) hanya Z persen rnellgalami hematuria. Sepertitelah dibahas, sonografi dapat rnengonfirmasi arlanya batu,tetapi l.ridronefrosis akibat kel-ramilan dapat rnenyamirrkantemurul-relnuan ini (McAler dan Loughlin, 2OO4). Jika ter.jadi clilattrsi abnormal tanpa terlihat batu maka one-shot p1e-logram mungkin berguna.Sonografi Doppler wama trt.lnsab-domen untuk mendeteksi ketiadaan semburan (')ets") r.rrindi qreter ke dalam kandurg kemih pernah digturakan turtr-rkmenyingkirkan obstruksi (Asrat dkk., 1998).

Pacla pasien tak.hamil, helical computed tomography (CT)scanning adalah metode pencirraan :rwirl pilihar.r (Asplindkk., 2008). \X.4-rite dkk., (2006) rnerrganjurkan unenhancedhelical-CT pada kehamilan, mengurip dosis janin rerat:radalah 700 rnrad (lihat Bab 42, hal. 968).

PenatalaksanaanTerapi bergantung pada gejala dan usia gestasi. Hidrasi intra.vena dan analgesik selalu cliberikan. Separuh dari rvtrnirahamil dengan batu simtomatik jr.rgir mengalami infeksi,yang htrrus diterapi clengan gc11car. Meskipun batu jarangmenyebabkan obstruksi simtomatik selama kehamilan na.mun pielonefritis persisten seyogianya mendorong segeradilakukannya pencarian ada tidaknya obstruksi oleh batu.

Pada sekitar dtra perriga wanira dengan gejala, ter-jadiperbaikar-r dengan rerirpi konservatii dan baru biasanya ke-luar spontan. Sepertiga lirinnya rnemerlukan prosedur. invasifseperti srenring ureter, ureteroskopi, nefrostomi perkutis, li-totripsi laser trtursuretra, atau eksuzrksi basket (Butler, 2000;Carl:ru, 1995; Lewis dkk., 2003). Dari 623 prosedr"rr pada2.239 wanita clengan batu yar-rg dilaporkan oieh Swartz, dkk.(2007), hanya 1 sarnpai 2 persen yang menjalani eksplorasibedah. Dalarn laporan oleh Watterson dkk., (2002),litorrip-si laser holmium:YAG berhasil pada sembilan dari 10 wanira.Perlunya fluoroskopi membatasi pernakaian rrefrolitotomiperkutis (Toth dkk., 2005).

PENYAKIT GINJAL KRONIKPenyakit ginjal kronik adalah suatr-r proses pirrofisiologis yangtrkhirr-rya menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir (end-stnge renal disease, ESRD) melalui pengurangan progresifjumlah dan fungsi nefion. Keadaan ini dapat disebabkanoleh beragam eriologi dan harus ada selarna paling sedikit3 bulan sebelum dapat dianggap kronik. Menurur Skoreckidkk., (2005), penyebab rersering ESRD adalah diabetes-33persen, hipertensi-Z4 persen, glomeruionefritis-l? persen,dan penyakit ginjal polikistik-15 persen.

Pada kebanyakan wanita muda dengan penyakir-penya.kit ini, bias:rnya terjadi insufisiensi gir-rjal, proreinuria, araukeduanya. Dalam memberikan penerangan tentallg kesu-burirn clan hasil akhir kehamilan, per.lu ditentukan derajatgtrngguan fungsi ginjal dan hipertensi terkaitr-rya. Keberhasil-ar-r kehamilan secara umum n-rungkin lebih berkaitan de-ngar-r kedua firktor ini daripada dengar-r penyakir spesifik yangmendasar inyir. Prognosis urnum dapat c{iperkirakan dengirn

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH 1095

memasukkan wnnita yang bersar-rgkutan ke dalarn kategori-kategori arbitler fungsi ginjal (Lindheimer, dkk., 2008).Krtegori.kategori tersebut mencakup normai atau gangguanringrrn, yang didefinisikan sebagai kreatinir.r serr-un .kulangdari 1,5 rng/dl; gangyan sedctng, yar-rg clidefinisikan sebagaikreatinin serum 1,5 sampai 3 mg/cll; dar-r in.sufsiensi gnjalberar, yang didefir-risikan sebagai kreatinin serurn lebih dari],0 me/dl.

I Kehamilan dan Penyakit Ginjal KronikSebagian besar wanita dengan penyakit ginjnl kronik rneng-alami insufisiensi ringan, dan derajar hipertensi datr insu.fisiensi ginjal bersifat prognosrik bagi hasil akhir kehamilan.Penyakit ginjal sebagai bagian dari suaru gangguan sistemik-c'liabetes dan penyakit jaringan ikat-serta ko-morbiditaslain mengisyaratktrn prognosis buruk (Fischer, dkk., 2004;Lindheimer dan Da'irison, 2007). Pada semua wanira clenganpenvakit ginjal kronik, meskipun insiden hipertensi danpreeklamsia, janin kurirng bulirn dan terhambat perturnbuh-annya, dan masalah lain meningkat, tetapi Narional HighBlood Pressure Educarion Working Group (2000) menyim.pulkar-r bahwa prognosis telah, secara substansial, membaikdalarn beberapa dekade terakhir. Hal ini dibenarkan olehHou (2007) serta R:rmin, dkk. (2006) dtrlam trlasan merekabaru-baru ini.

Perubahan FisiologisBerkurangnya jariirgan ginj:r1 memicu kompensasi vasodila.tasi intrarenirl dan hipertrof nefron yang rersisa. Pada akhir--nya kompensasi ini gagal diln nefron-nefron ynng rersisatnengalarni sklerosis sehingga fungsi ginjal memburuk. Padainsr-rfisiensi ginjal lingan, kehamilan urenyebabkan pening.katan aliran plasma ginjal dan filtrasi glomerul-rs (Baylis,2003). Pada fungsi gir-rjal yar-rg lebih buruk, aliran plasmaginjal hanya serlikir atau tidak lagi meningkat. Sebagai con.toh, hanya sepirruh wanitir hamil dengan insufisiensi gir-rjalsedang memperliharkan peningkaran 6ltrasi glomerulus, dantidak terjadi peningkatan pada mereka yang mengalami in.sufisiensi berat (Cunningham, dkk., I990).

'\)Tanita tak-hamil dengan insufisiensi ginjal kronik me.rniliki volurne darah yang serupa dengan mereka yang sehat.Namun, ekspansi volume darah selama kehamilan bergan.tung pada keptrrahan penyakit dan berbanding terbalik de-ngan konsentrasi kreatinin serum. Seperti diperlihatkan diGambar 48.4, wanita dengan disftu-rgsi ringan sampai sedangmengalarni hiperwolemia imbas.kehamilan yang normaldengan besar rerata 55 persen. Namun, pada war-rita denganinsufisiensi ginjal berat, ekspansi volume hanya 25 persen-suatu tingkat pengurangan volume yang serupa dengtrn yangdijurnpai pada eklarnsia. Yang rerakhir, karena pada parawanita ini eritropoiesis yang dipicu oleh kehamilan hanyaminirnal maka anemia yang sr-rdah ada semakin parah.

Penyakit Ginjal Kronikdengan Fungsi TeriagaSeperti telah ditekankan, per-ryirkit gir-r1il kror-rik bersifarprobiematik pada kehamilan bahkan bagi wanita yang fungsiginjalnya terjagn. Penyulit-penyulit yar-rg dilaporkan serra in-sidennya diperlihatkan di Tabel 48-3. Surian, dkk. (1984)

1096

" Kehamilan Eklamsia IGK IGKnormal ringan- berat

sedang

GAMBAR 48-4 Perbandingan ekspansi volume darah pada 44 wanitahamil normal aterm dengan 29 yang mengidap eklamsia; 10 denganinsufisiensi ginjal kronik (lGK) sedang-kreatinin serum 1,5-2,9 mg/dL;dan 4 dengan IGK berat-kreatinin serum >3 mg/dl (Data dari Zeemandkk., 2009, serta Cunningham dkk., 1990).

melaporkan 123 kehamilan pada 86 wanita dengan penya-kit glomerulus (berdasarkan biopsi) dan hanya sedikit yangmengalami disfungsi ginjal. Empat puluh persen mengalamipenyulit obstetris atau ginjal, atau keduanya.

Packham, dkk. (1989) melaporkan 395 kehamilan pada238 wanita yang mengidap glomerulonefritis dan insufisien-si ginjat minimal. Selama kehamilan, 15 persen dari parawanita ini mengalami ganggan fungsi ginjal, datr 60 persenmengalami perburukan proreinuria. Meskipun hanya 12persen yarrg mengidap hipertensi sebelum kehamilan, na-mun lebih dari 50 persen dari semua wanita ini mengalamihipertensi gestasional. Kehamilan-kehamilan ini diperumitoleh tingginya insider"r hipertensi gestasional-50 persen, per-burukan ireversibel fungsi ginjal-5 persen, dan mortalitasperinatal-l40 per 1.000. Tanpa hipertensi dini atau beratatau proteinuria tingkat-nefrotik, angka kematian perinataltetap 50 per 1.000.

OBSTETRIWILLIAMS -

BAGIAN 8: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

=tr(!&

IJ-6Sc(U(u1' O)e5E 'roo(E>r'6Pcpo-' OL-ouJE

oanLoo-

lnsufisiensi Ginial KronikSecara keseluruhan, angka penyulit kehamilan pada wanitadengan penyakit ginjal kronik yang mengalami insufisiensiginjal iebih besar daripada wanita yang fungsi ginjalnyatelpelihara (lihat Tabel 48,3). Secara umuln, gangguan ha-sil akhir berbanding lurus dengan derajat gangguan ginjal.Dalam laporan-laporan yang lebih baru yang tercantum diTabel 48-3, hasil akhir pada wanita dengan insufsiensi gin-jal sedang sampai berat, seperti didefinisikan sebelumnya,biasanya tidak dipisahkan. Hou dkk., (1985) melaporkan 25kehamilan dengatr penyulit insufisiensi ginjal ringan sampaisedang

- kreatinin serum 1,2 sampai 1,7 mg/dl. Hipertensi

yang dipicu atau diperberat oleh kehamilan terjadi pada le-bih dari 50 persen kehamilan. Sebanyak 60 persen melahir-kan kurang bulan, terutama karena hipertensi.

Cunningham dkk., (1990), Jones dan Hayslert (1996),serta lmbasciad dkk., (2002) menguraikan kehamilan yangmengalami penyulit insufisiensi ginjal sedang atau berat.Meskipun insiden hipertensi kronik, anemia, preeklamsia,persalinan kurang bulan, dan l-rambatan pertumbuhan janintinggi, namun hasil akhir perinatal umumnya baik. Sepertidiperlihatkan di Gambar 48-5, pertumbul-ran janin secaraumum terganggu dan berkaitan dengan keparahan disfungsiginjal.

PenatalaksanaanPasien dijadwalkan untuk kunjungan pranatal yang lebihsering untuk memantau tekanan darah. Kreatinin serumdiperiksa secara serial dan ekskresi protein dikuantifikasijika diindikasikan. Bakteriuria diatasi untuk mehgurangirisiko pielonefrids, Diet rendah protein tidak dianjurkarl(Lindheimer dkk., 2000; Ruggenenti dkk., 2001). Anemiaakibat insufisiensi ginjal kronik berespons terhadap pembe-rian eritropoietin rekombinan, tetapi dapat terjadi hipertensiakibat efek samping. Dugaan hambatan pertumbuhan janinditangani seperri yang dilelaskan di Bab 38 (hal. 889). Jikaterjadi hipertensi maka penanganannya seperti yang diurai-kan di Bab 34 (hal742).

500045004000

6; 3500I'sooot zsooE 2000fl tsoo

1000500

0

- Persentil ke-90

Persentil ke-50Persentil ke-10

20 25 30 35 40 45Usia gestasi (minggu)

GAMBAR 48-5 Persentil berat lahir bayi yang lahir dari 29 wanitadengan insufisiensi ginjal ringan sampai sedang-kreatinin seru/n 1,4-2,4 mg/dL (titik hitam) dan insufisiensi ginjal berat-kreatinin serum>2,5 mg/dl (titik merah) di Parkland Hospital (Data dari Cunningham,dkk., 1990; serta Stettler dan Cunningham, 1992. Kurva pertumbuhanadalah kurva yang dilaporkan oleh Alexander, dkk., 1996).

Follow.upPaling tidak pada sebagian wanira, kehamilan tampaknyamempercepat penyakit ginjal kronik. Secara reoreris, hiper.perfusi ginjal dan peningkatan tekanan darah glomerulusdapat mempercepat nefrosklerosis (Baylis, 2003). Pada 360wanita dengan glomerulonefritis kronik yang umumnyamemiliki fungsi ginjal normal, ridak banyak efek merugi-kan jangka.panjang dari kehamilan (Jungers dkk., 1995).Namun, pada wanita dengan insuflsiensi ginjal kronik beratkehamilan dapat memperbr-rruk fungsi (Abe, 1991; Jones danHayslett, 1996). Imbasciati dkk. (2007) melaporkan bahwahal ini lebih besar kemungkinannya terjadi pada wanita de-ngan kreatinin serum >1,4 mg/dl dan proreinuria >1 g/hari.Tampaknya dapat disimpulkan bahwa, tanpa adarrya pre-eklamsia atau perdarahan berat dan hipovolemia, kehamilanbiasanya tidak mempercepat insufisiensi ginjal.

Bahkan jika dalam jangka-pendek tidak rerdapat dis-fungsi ginjal yang dipicu oleh kehamilan namun perjalananalami banyak penyakit ginjal kronik adalah progresi dalamjangka.panjang. Cunningham dkk., ( 1990) melaporkan bah.

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH 1097

wa paling sedlkit Z0 persen wanira hamil dengan insufisiensisedang sampiri berat mengalarni gagai ginjal smdium.akhirdalam waktu rcrata 4 tahun. Dalam laporan oleh Jones danHayslett, 10 persen kehamilan mengalami penyakit stadium.akhir dalarn 1 tahun. In-rbasciati dkk., (2007) melaporkanbahwa dengan median tindak.lanjut (follow-up) 3 rahun,30 persen wanita yang kreatinin serLrmnya >1,4 mg/dl danprotei nuria >1 g/hari mengalami penyakit stadium.akhir.Demikian juga, Stettler dan Cr.rnningham (1992) melapor-kan bahwa paling tidak 20 persen wanita dengan proteinuriakronik yang diremukan pada kehamilan mengalami gagalginjal stadium-akhir dalam beberapa tahun.

I Dialisis Selama KehamilanGangguan furrgsi ginjal yang signifikan menyebabkan subfer.tilitas yang dapat dikoreksi dengan hemodiaiisis atau dialisisperitoneum kronik. Dapadah diperkirakan bahwa kehamilan-kehamilan ini dapat mengalami penyulit. Okundaye dkk.,(1998) mensuruei unit-unir dialisis, antara tahur 1992dan 1995, yalrg tercantum dalam Health Care FinancingAdministration, Total 241 wanita menjadi hamil-60 persenmenjalani hemodialisis dan 40 persen dialisis perironeum.Hampir 80 persen mengalami hiperrensi dan 95 persenanemia. Hasil akhir kehamilan mencakup kemarian dini pada42 persen, persalinan kurang bulan pada 26 persen, dan lahirmati pada B persen. Kesintasan bayi adalah 40 persen padawanita yang harnil sewaktu dialisis dibandingkan dengan 75persen pada mereka yang menjalani dialisis setelah hamil. Jenisdialisis tidak mempengaruhi hasll akhir kehamiian. Chou dkk.,(2008) rnengulas 131 kasus yang dilaporkan sejak mhun 1990.Mereka mendapatkar-r bahwa berat lahir rata.rata lebih tinggipada wanita yang hamil selagi menjalani dialisis-l.540 g versus1.245 g pada wanita yang hamil sebelum memulai dialisis.Sejumlah laporan dari berbagai sentra sejak tahun 1999 dandiperlihatkan di Tabel 48.4 menunjukkan hasil.hasil serupa.

lndikasi untuk DialisisHernodialisis dan dialisis perironeum dapat dilakukan. Jikawanita yang bersangkutan sedang menjalani dialisis perito.neum maka tindakan ini dapat dilanjutkan selama kehamil.

1098

all. Lindheimer dkk., (2008) menganjurkan agar dialisisrlinruiai jika kadar kreatinin semm anrara 5 dan 7 mg/dl.l'e rtrbahan mendaclak volune yang menyebirbkan hipotensiperlu dihinclari. Utrtuk mencapai hal ini, frekuensi diali.sis diperpanjang menjadi lima sarnpai enam kali serninggu(Reddy dan Holley, 2007). Dosis kalsiferol dan eritropoietinmungkin perlu diringkatkan. Penyulir pada ibu sering terjadidan mencakup l.ripertensi berar, solusio plasenta, gagal jan-tung, dan sepsis.

OBSTETRI WILLIAMS -

BAGIAN 8: KOMPLIKASI MEDTS DAN BEDAH

iKEH AMi iANit$',EfEEA l{ffiTRANSPLANTASI GINJAL

Pada tahtur 2007, terdapar sekitar 75.000 orang yang rerma.suk dalam daftar tunggu untuk transplanrasi ginjal melaluiOrgan Procurement and Transplantation Network (OPTN)(200i). Angka kesintasan gralr 1 rahun adatah 95 persen un-tuk gralt dari donor hidup dan 89 perser.r dari donor mening-gal (Carpenter dkk., 2008). Angka kesinrirsan rneningkatsekitar dua ktrli antara tahun 1988 dan 1996, sebtrgian besarkarena diperkenalkanr-rya siklosporin clan rnuromonabD3(antibodi monoklonal OKT3 ) unruk rnencegah drrn rnengo-bati penolakan organ. Sejak inr, episode.episode penolakansemakin turtur dengan adanya mikofenolat mofetil dar-rtakrolimus. Pengalaman dengan obar-obat bnru ini selamakehamilan masih terbatas (Alston, 2001; Briggs, 2005; LeRay dkk., 2004). Yang utarna, pemulihan fungsi ginjal setelahtransplantasi segera memulihkan fertilims pada wanita usiasubur (Lessan-Pezehski dkk., 2004),

I Hasil Akhir KehamilanArmenti, dkk. (2004) mengulas hasil akhir 1.418 kehamil-an pada 919 pirsier-r cangkok organ seperri yang dilaporkanke National Transplantation Pregnancy Registry. Sebagianbesar diterapi dengan siklosporin dan takrolimus. Insidenkeguguran dan abortus terapetik adalah 20 perser-r, Secarakeseluruhan, 76 persen kehamilan menghasilkan kelahirar-ri-ridup. Persalinan kurarlg bulan scring terjadi, dan sepa.ruh dari para wanita ini melahirkan sebelurn 37 minggu.Demikian juga, separuh dari bayi merniliki berat lahit rer.r-dah-karena persalinan kurang bulan maupun hambatanpertumbuhan janin. Yang penting, ir-rsiden malforrnasijanin ridak meningkat.

Dalam hasil Registry yar-rg disajikan oleh Armenti, dkk.(2004), insiden preeklamsia adalah 30 persen. Pada sebagiankasus, penolakan organ sulit dibedakan clari preeklarnsia,Meskipun demikian, insiden episode penolakan hanyalah3 persen. Infeksi yang te{adi pada 22 persen dan diabetespada 10 persen diperkirakan berkairan dengan terapi imuno.supresi. Sejak saat itu, hasil akhir serupa juga dilaporkan olehAl Duraihtmh (2008), Ghafari dan Sanagdol (2008), CruzLemini (2007), Guiterrez (2005), dkk.

Lindheimer, dkk. (2008) serta Hou (2003)menganjurkanbahwa wanita yang telah rnenjalani transpianrasi memenuhiprasyarat berikur sebelum berusaha hamil:

1. Mereka perlu berada dalarn keseharan yang baik selamapaling sedikit 2 tahun serelah trar-rsplantasi.

2. Fungsi ginjal harus stabil tanpa insufisiensi ginjal berar-

kreatinin serum (2 mg/dl dan sebaiknya

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALUBAN KEMIH..:a:!;i.a!4:

.t i:i :tirr::ti:::i.lj, L

L,FutKIST|KPenyakit sistemik domillan aLltosom ini terutarna rnenyeraltgginjal. Penyakit ini dircmukan pacla 1 dari BO0 kelahiranhidup dan rnenyebabkan sekital 10 persen penyakit ginjalstadium.akhir di Amerika Serikar (Wilson, 2004). Meskipunsecara genetis heterogen, hampir 85 persen kasus disebabkanoleh mutasi gen PKDI di kromosom 16, dan 15 perscn lain-r-rya oleh mutasi PKD2 di krornosorn 4 (Saiant dtrn Patel,2008). Pengaruh generik dan lingkurlgan pada perkembang-an penyakit telah dibahas oleh Peters dan Breuning (2001).Diagnosis pranaral dapat dilakukan jika mutasi teridentifika-si pada salah satu anggota keluar-ga arau jika dalam keluargasr-rdah dipastikan adanya keterkaitan (linkage).

Penyulit ginjal lebih serir-rg pada pria daripada wanira,darr gejala biasanya muncul pada dekade ketiga atau keem-pat. Nyeri piuggang, hematur.ia, nokturia, proteintrriir, dar.rbatu serra infeksi sering dijurnpai. Hipertensi terjadi pada 75persen, dan rnasalah utama adirlah perkerhbangan penyakirmerrjadi gagal ginjal. Gagal ginjai akut dapat terladi akibatinfelai atau obstruksi karena penekanan uleter oleh kistayang tergeser.

Organ lailr sering ikut rerkenir. Kelainan hati lebih se.ring dan lebih agresif pada wanira claripada priir (Chtrprnan,2003). Klsua harj asimtomarik diternukan pada seperrigapasien der.rgan ginjal polikisrik. Hossack dkk., (1988) me-Iaporkan peningkirtan substantif insiden lesi katup jantungc'lengan angka inkompetensi katup miffal, aorra, dan trikus.pid yang berlebihan. Insiden prolapsus katup mirral meningkat13 kali. Yang urama, sekirar- 10 persen pasien penyakit ginjalpolikistik meninggal akibat ruptur aneurisma berrl intrakra-nium.

I Penyakit Ginjal Potikistik dan KehamilanHasil akhir kel-ramilan berganrung pada clerajat hiperrensidan insufisiensi ginjal yang terjadi. Infeksi sal"rran kemihbagian atas sering terjadi. Chirprnan dkk., (1994) memban.dingkan kehamilan pada 235 wanira yang terkena yangmengalami 605 kehamilan dengan 108 anggota keluargayang tidak terkena yang mer-rgalani 244 keharnilar.r. Ang-ka penyulit perinatal gabur-rgan kedua kelornpok setara-33versus 26 persen-tetapi hipertensi, termasuk preeklamsia,lebih sering padir wanira dengan penyakit ginjal polikistik.Kehamilan tampaknya tidak mempercepat perjalaruin alamipenyakit (Lindheimer dkk., 2007).

.TaB Er'4a;Ei P tbb'ab:.sinor6h.,ry6iiiti( Aft ili1099

Pascainfeksi streptokokus ,Lupus eritematosus sistemik , t ,Penyakit antimembran basat glomerulus , t:',Nefropati lgA

,:,, -

Vaskulitis pembuluh halus ANCA : 'lrirnyg Henoch-schsenlein iKrioglobulinemia . :Glomerulonef ritis membranlproliferatifG lomerulonef ritis mesang iop roliferatif

ANCA = antibodi antisitoplasma neutrofilD:adaptasi dari Lewis dan Neilsen (2008)

Ginjal, terurama glomerulus dan kapilernya, dapat meng-alami beragam penyakit akut dan kronik. Penyakit dapar rer-jadi akibat satu jenis rangsangan, misalnya glornerulor-refritispascastreptokokus, atau karena suaru perryakit multi sistem,misalnya lupus eritematosus sistemik atau diaberes. Banyakyang pertama kali diketahui serelah terjadi insufisiensi gin-jal kronik. Menurur Lewis dan Neilsen (ZOOS), t"r,lopnr1..berapa sindrom glomerulopati klinis yang berbeda: sindromnefritis akut, paru-ginjal, nefrotik, membran basal, glomeru.lovaskular, dan penyakit.infeksi. Sebagian besar dari penya-kit ini dilumpai pada wanira mrrdr usia subur dan karenanyaditemukan pada kehamilan.

I Sindrom Nefritik AkutGlomerulonefritis akut clapat disebabkan oleh beberapa pe-r-ryebab seperri diperlihatkan di Tabel 48-5. Sindrom ini ber-rnanifestasi sebagai hipertensi, hematuria, silinder- ericrosir,pirrrie, diur ploteinrrlia. lrrsufisiensi ginjrl serrrr reteusi gar.amdan air, yang menyebabkan edema, hiperrensi, dar-r kongestisirkulasi, memiliki derajat bervariasi (Lewis dan Neilsen,2008).

G lomer ulonef r i ti s p as c astt ep tokokus ukut adalah pro totipesindrorr ini. Meskipur jalar-rg terjadi selama kehamilan, pe.nyakit ini rnemiliki sejar:rh yang menarik karena disar-rgkaeklarnsia sarnpai pertengahan tahun 1.800-an. Pada tahun1.843, Lever menemukan bahwa proteinuria pada eklamsiaberbeda dari yang disebabkan oleh penl'alcir Brighr karenalenyap setelah rnclahirkan.

Prognosis dan pengobatan sindrom nefritik akut lainr-ryayang dicar-rturnkan di Tabel 48-5 berganturrg pada etiologi-nya. Mungkin diperlukan biopsi ginjal untuk memasrikar-retiologi serta meng:uahkan pengobatan (Lindheirner dkk.,2007; Ramin dkk., 2006). Sattr conroh yang relatif urnumadalah lupus eritemarosus sisternik (Germain dan Neison.Piercy, 2006). Seperti dibahirs di Bab 54 (hal. 1210), pem.bedaan antara kekambul-ran lupus di.rn preeklarnsia mungkintidak rntrdah. Kami kadang rnenjumpai sindrom Goodpasrure,yar-rg ditandai oleh autoantibodi antimembrtrn basal, per.da-rahau paru, dtrn glomerulonefiitis. Vasilou dkk., (2005) me-laporkan morbiditas ibu dan neonatLls pada seorang wanitayang ditrgnosisnya dipastikan dengan biopsi ginjal yang di.lakukan pada 1B minggu. Pada sebagian pasien, terjadi glo-merutonefritis progresif cepat yang menyebabkan gagal ginjalstadium-irklrir. Pada yang lain, terbenrttk glomerulonefritislironiL dengan perkembang:rn lambat.

Nefropati IgAPenyakit ini, yang j uga dikenal sebag ai penyakit Berger, adalahbenttrk glomemlonefritis cersering di seluruh tlunia. PurpuraHenoch-Schr;enlein mungkin merupakan bentuk sisternik daripenyakit ir-ri (Donadio dan Crande, 2002). Dalam suatuulasirn terhadap lebih dari 300 keht'rr-r.rilar:. dengan penyulitnefroptrti IgA, Lindheimer rlkk., (2000) menyimpulkan bah-wa hasii akhir keharniltrn bergantung pada derajat insr-rfisiensiginjal dan hipcrtensi. Ronkair-ren dkk., (2005) rneiaporkarr

1 100

hasil akhir jangka-panjang pada suatu kohort pasien dengannefritis pada masa anak. Selama penelusuran rerata 19 tahun,teiadi ZZ kehamilan. Separuh mengalami hipertensi dansepertiga melahirkan kurang bulan.

Efek Glomerulonefritis pada KehamilanApapun etiologi yang mendasarinya, glomerulonefritisakut menimbulkan efek besar pada hasil akhir kehamilan.Packham dkk., (1989) melaporkan 395 kehamilan pada 238wanita yang didiagnosis mengidap glomerulonefritis primersebelum hamil. Lesi tersering pada biopsi adalah glomerulo-nefritis membranosa, glomerulonefritis IgA, dan glomerulo.nefritis mesiangium difus. Sebagian besar dari para wanitaini memiliki fungsi ginjal normal, tetapi secara keseluruhanangka kematian janin masih 25 persen, dan angka kematianperinatal setelah 28 minggu adalah B0 per 1.000 (lihat Tabel48-3). Seperempat melahirkan kurang bulan, dan 15 persenjanin mengalami hambatan pertumbuhan. Secara keseluruh-an, sekitar separuh dari para wanita ini mengalami hipertensiyang umumnya parah. Proteinuria memburuk pada 60 persendari semua wanita tersebut. Hasil akhir perinatal paling bu-ruk adalah pada wanita dengan gangguan fungsi ginjal, hiper-tensi dini atau berat, dan proteinuria dalam kisaran nefrotik.

J Glomerulonefritis KronikKelainan ginjal primer yang menyebabkan nefritis kronikyang diperlihatkan di Tabel 48-5 sering tidak ditemukan.Penyakit kronik ditandai oleh kerusakan ginjal progresifdalam beberapa tahun atau dekade, yang akhirnya menye-babkan ESRD. Penurunan bertahan fungsi ginjal seringdisertai oleh proteinuria dan hematuria yang menetap. Se'cara mikroskopis, kelainan ginjal dibagi menjadi proliferatif,sklerotikans, atau membranosa. Pada kebanyakan kasus, pro-teinuria, anemia, atau peningkatan kreatinin terdeteksi me-lalui pemeriksaan penyaring terhadap pasien bergejala, atauditemukan dalam evaluasi untuk hipertensi kronik. Padasebagian wanita, terjadi preekiamsia.eklamsia "tipikal" yangtidak mereda pascapartum, dan mereka kemudian terbuktimengidap glomerulonefritis. Prognosis bergantung pada etio'logi, dan biopsi ginjai mungkin membantu. Pada sebagianpasien, gagal ginjal stadium-akhir baru terjadi 10 sampai 20tahun kemudian.

I Sindrom NefrotikIni adalah suatu spektrum penyakit ginjal di mana tanda uta.manya adalah proteinuria. Sebagian dari penyebabnya diper-lihatkan di Tabel 48-6. Sindrom nefrotik dimndai oleh pro-teinuria lebih dari 3 g/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia,dan edema. Mungkin terdapat tanda-tanda disfungsi ginjal.Sebagian besar pasien yang menjalani biopsi memperlihatkankelainan ginjal mikroskopik. Defek di sawar dinding kapilerglomerulus yang memungkinkan filtrasi berlebihan proteinplasma disebabkan oleh penyakit primer di glomerulus. Lesi.lesi ini mungkin terjadi akibat cedera imunologis atau toksik,atau disebabkan oleh diabetes atau penyakit vaskular.

Penanganan bergantung pada etiologi. Edema ditanganisecara hati-hati, terutama selama kehamilan. Jakobi dkk.,( 1995) menjelaskan masalah-masalah yang berkaitan denganedema vulva masif yang mungkin menjadi penyulit sindrom

OBSTETRI WILLIAMS -

BAGIAN 8: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

nefrotik akibat diabetes. Penyebab lain adalah infeksi virus,bakteri, atau protozoa-wanita yang diperlihatkan di Gambar48-6 mengidap nefrosis akibat sifilis sekunder. Pasien dian-jurkan mengonsumsi protein bernilai biologis tinggi dalamjumlah normal-diet tinggi protein hanya akan meningkat-kan proteinuria. Insiden tromboembolisme meningkat danbervariasi sesuai keparahan hipertensi, proleinuria, dan in-sulisiensi ginjai (Stratta dkk., 2006). Meskipun dapat terjaditrombosis arteri atau vena, trombosis vena renalis meru-pakan hal yang paling mengkhawatirkan. Manfaat, kalaupunada, antikoagulasi profilaktik masih belum jelas. Sebagiankasus nefrosis akibat penyakit glomerulus primer beresponsterhadap kortikosteroid atau obat sitotoksik. Pada sebagianbesar kasus yang disebabkan oleh infeksi atau obat, protein-uria mereda jika penyebab yang mendasari dikoreksi.

Proteinuria Tingkat Nefrotik pada KehamilanJika kehamilan mengalami penyulit nefrosis maka progno-sis ibu dan janin, serta terapi yang sesuai, bergantung padapenyebab yang mendasari dan keparahan penyakit. Apabilamungkin, penyebab spesiflk perlu dipastikan, dan mungkindiindikasikan biopsi ginjal.

GAMBAR 48-G Edema vulva masif pada seorang wanitangan sindrom nefrotik akibat sifilis sekunder.

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH 1 101

l:::a;t7sd,:j\,riiri,ir-++

Sekitar separuh wanita dengan proreinuria dalam kisar-an nefrotik memperlihatkan peningkatan ekskresi proreinselama kehamilan (Packham dkk., 1989). Pada dua perrigawanira, ekskresi protein melebihi 3 g/hari (Stettler danCunningham, 1992). Meskipun demikian, wanita hamiltanpa penurunan bermakna fungsi ginjal biasanya meng-alami peningkatan laju fltrasi glomerulus (Cunninghamdkk., 1e90).

Kebanyakan wanira dengan nefrosis yang ridak meng.alami hipertensi berat arau insufisiensi ginjal memperlihat.kan hasil akhir kehamilan yang baik. Dengarl insufisiensiginjal, hipertensi sedang sampai berat, atau keduanya,prognosis jauh lebih buruk. Pengalaman kami di ParklandHospital menunjukkan bahwa wanita dengan proteinuriasebelum hamil sering mengalami sejumlah penyulit se,lama kehamilan (Srettler dan Cunningham, 1992). Rerataekskresi protein pada 65 kehamilan adalah 4 g/hari, dan 33persen dari para wanita ini menderita sindrom nefrotik kla.sik. Insufisiensi ginjal dapat dijurnpai pada 75 persen, hiper-tensi kronik pada 40 persen, dan anemia persisten pada 25persen. Yang penting, preekiamsia terjadi pada 60 persen,dan 45 persen mengalami persalinan kurang bulan, Namun,di luar abortus, 53 dari 57 bayi lahir hidup. Sepertiga daribayi ini dilaporkan rnengalami hambatan pertumbuhan(Stratta dkk., 2006).

Tindak-lanjut jangka-panjang pada wanira dengan pro.teinuria kronik selama kehamilan merupakan hal penting.Pada 21 wanita yang kemudian menjalani biopsi ginjal yangdilaporkan oleh Stettler dan Cunningham (1992), ditemu.kan bukti histologis penyakit ginjal. Tindak.lanjut jangka.panjang menunjukkan bahwa paling kurang 20 persen daripara wanita ini kemudian mengalami gagal gir-rjat stadium.akhir. Demikian juga, Chen dkk., (2001) rnelaporkan bah-wa delapan dari 15 wanira yang menjalani biopsi selamakehamilan untuk sindrom nefrotik telah meninggal (tiga),mengalami gagal ginjal kronik (tiga), atau mengidap penya.kit ginjal stadium-akhir (dua) 2 tahur setelah melahirkan.Dalam laporan oleh Imbasciari dkk., (2007), wanira yangkreatinin serumnya > 1,4 mg/dl dan yang ekskresi protein 24jam-nya melebihi 1 g/hari memperlihatkan wakru kesintasanyang paling singkat setelah kehamilan.

Gagal ginjal akut, yang didefinisikan sebagai penurunancepat laju filtrasi glomerulus dalam beberapa menit arauhari, dinamai cedera ginjal akut (acute kidney injur) olehAmerican Society of Nephrology (2005). Untungnya, in-siden gagal ginjal yang berkaitan dengan kehamilan telahturun secara substansial dalam 30 tahun rerakhir. Meski.pun demikian, penyakir ir-ri masih merupakan sumberyang signifikan unruk morbiditas obstetris di AS (Kuklinadkk., 2009). Mortalitas terkait bergantung pada keparahandan apakah diperlukarr dialisis (Singri dkk., 2003). Hasilakhir kehamilan dari empat penelitian diperliha*an diTabel 48.7. Kecuali untuk penurunan insiden gagal gin.jal rerkait-abortus, etiologi tidak banyak berubah dalambeberapa dekade terakhir. Turney dkk., (1989) melapor.kan temuan.temuan dari Renal Unit di Leeds, Inggris.Sementara pada tahun.tahun sebelumnya kasus obstetrismembentuk 33 persen dari semua pasien yang memerlukandialisis, akhir-akhir ini kasus.kasus tersebur hanya mem-bentuk 10 persen.

Saat ini, gagal ginjal paling sering berkaitan denganpreeklamsia berat atau eklamsia. Frangieh dkk., (1996) me-laporkan bahwa 3,8 persen wanira dengan eklamsia dari Uni.versity of Tennessee mengalami gagal ginjal akul Dari insti.tusi yang sama, Audiberc dkk., (1996) melaporkan bahwa 3persen dari 69 wanita dengan hemolisis, peningkawn enzimhati, dan hitung trombosir yang rendah (sindrom HELLP)mengalami gagal ginjal. Perdarahan obsretris, rerurama solu-sio plasenta, tersendiri atau terkait derrgan preeklamsia berat,berhubungan erar dengan gagal ginjal berat (Drakeley dkk.,2002). Septikemia adalah ko.morbidiras lain yang sering di-jumpai (Zeeman dkk., 2003). Dari ulasannya, Sibai (2007)melaporkan peningkaran 44 persen gagal ginjal akut diser-tai perlemakan hati akut pada kehamilan (lihat Bab 50, hal.1123). Dalam saru kasus yang mk.lazim, Hill, dkk. (200?.)melaporkan seorang wanira yang ditangani.di Parkland Hos-pital dengan gagal ginjal akut akibat hiperemesis gravidarumpada 15 minggu. Kadar kreatinin serumnya 10,7 mg/dl dania memerlukan hemodialisis selama 5 hari.

::":::=l::.::iili,:1,02-,ir

1"u' ii;Xii * ua$iui Ud;&i#i'i;iiidt=:ffiilpnito*, ,

llll\4FtlKAslrirrot.. nffio*;;; .tl,.i'i; , .-

Mereka r't"laforkan r"orun g *o r',itr'derrg.n kehamilan [bm-5qi.tryiifig fiUngtlauri niiiirit,dan., 'dq{,1lettiainperum 12,2 "mgidl pada t+ rningeu. Setehh im"lotomi, aliran urin tulih

I aaiie-at.lecA$.n:ii 00*L/iam=-dtu'diiEn en pemulih- :,.:*.n+pat.rke.b1i.hii sgi+ i e r,q Alfj; Eg,k{oidi {an.,G.i. e,..,,

( 199 i ) meiapdrkan'tO wairita dengan obsrruksi ureref didmsiLdai$,4!'ift?,t? ien!;d!6.i rkA[1 iiiie, e1am*:4*.i1tl,5 minegu:dan diangkat 4 sampai 6 minggu pascaparium.

- Sadan'dkI

I102 ,, , obsrerRrWTLLTAMS-BAGTAN8:

i i' f-:,+{31ffien,q. n'wanita:;::gagal-ffi al, t.ei..ifii, pascapartum,,lL:.$ehiiigija, pil.Bnganan tidfL,dlpa lt,,ot!ffi !tog. jap in, Pe-

=iii tm.indadak,k'Fatini$;ijtrurr$ib"i nyelr{i a$ka.ni

,.,ot.h ,rp"*ir'gin1al (Abuelo, 200?). Oligiiria adalah tanda;tiF.tniing,Efu e$.eri;altp.q ogsl@ a [; .P;a'g,a, iiE'kf '*is':6.!.s,,,i 1

irsr,!ait