BURGER DISEASE

 

 Pendahuluan

Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh

darah perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit

ini merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena

autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada

pembuluh darah.

Laporan pertama kasus Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von

Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and

endophlebitis with gangrene of the feet”. Kurang lebih sekitar seperempat abad kemudian, di

Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang

penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis

Obliterans sebagai “presenile spontaneous gangrene”.

Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis

Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda.

Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia

Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.

Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade

terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan

kriteria diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika

serikat sebanyak 104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada

penyakit ini diperkirakan mencapai 12,6 - 20% kasus per 100.000 populasi.

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien

penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih

amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang

dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat

berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of

Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan

Tromboangitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis

putih dan hitam adalah 8:1.

Anatomi Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh

melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan

arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat

katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang

berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi

besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu

arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng; banyak vena

mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-

cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain

membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-

masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan

arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-ujung jari dan ibu

jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat

hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darahHistologi Struktur Pembuluh Darah secara umum

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk

terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga

lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darahDefinisi

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis

pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai

pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan

vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya

obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau

obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran

darah ke jaringan.

Gambar 3. Buerger DiseaseEtiologi

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada

hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok

berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah .

Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat

dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari

tembakau berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut.

Hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki

sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar

peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem

imun.

Patogenesis

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa

penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak

berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini

memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami

peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer

anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah

perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada

pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi

perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami

osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi

osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural

dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

Manifestasi klinis

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala

yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya.

Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu

istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang

bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan

sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada

tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang

patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi

arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul

progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena

bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan

kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal

yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan

penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki,

menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada

penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger DiseasePerubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata.

Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih

lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila

mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini

biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang

rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum

tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan,

sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter

sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada

ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas

yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir

patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan

gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan

oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku.

Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda

selulitis.

Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren.

Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang

tersebut.

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger DiseasePerjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi

jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.

Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita

biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit

ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis

walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang

lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

1. Adanya tanda insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri

iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki.

Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda

klinis berikut ini :

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda

dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

Diagnosis Banding

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik.

Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik

diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati

penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

Pemeriksaan Penunjang

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit

Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka sedimen

eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis

termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati; determinasi

konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian

antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis,

Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan

screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid

dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis

penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri

yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian

pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau

stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas “corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan

ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi

pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak

seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti

paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi

belum diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini,

yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah

oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah

secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan

rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan

Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit

Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang

dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui

sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

Terapi

Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk

meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka

penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya,

kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit.

Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator,

misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi mengompres

jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic

diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan

nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum

bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan

atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi

penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri

distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan

tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada pembuluh darah

distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

Gambar 10. Bypass arteriSimpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit

Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan

penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu

yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah

ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan

dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan

lebih hangat.

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus

mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene

yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya

gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi

dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:

- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau

juga luka karena kimia lainnya.

- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk

menghindari infeksi

- Menghindar dari lingkungan yang dingin

- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

Prognosis

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;

apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian

amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap

merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7

sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada

pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan

klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar

berhenti mengkonsumi tembakau.