BUPATI LAMPUNG TIMUR - Integritas … · dikonstruksi dengan pipa bergaris tengah kurang dari 2...

BUPATI LAMPUNG TIMUR

Mcnimbang

Mengingat

PERATlJRAN SUPATI LAMPUNG TIMUR

NOMOR tTAIHJN 2007

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN PERIZINAN PENGELOLAAN AIR SAWAH TANAH

BlJPATI LAMPUNG TIMUR

a bahwa untuk menjaga kepentingan umum dan kelestarian lingkungan karena adanya kegiatan eksploitasi air bawah tanah maka diperlukan penyclcnggaraan administrasi untuk mendapatkan izin atas kegiatan tersebut

b bahwa sehubungan dengan tersebut pada huruf a perIu ditetapkan Pedoman Teknis Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah dengan Peraturan Bupati Larnpung Timur

1 Undang-Undang Nornor 1I Tahun 1967 tentang Ketentuan shyKctcntuan Pokok Pertarnbangan (Lembaran Negara Tahun 1967 Nomor 22 Tambahan Lcmbaran Negara Nomor 2831)

2 Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Dacrah (Lcmbaran Negara Tahun 1997 Nornor 41) Tarn bahan Lernbaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246 Tambahan Lembaran Negara Nomor 1018)

3 Undang-Undang Nornor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lern baran Negara Tahun 1997 Nomor 68 Tambahan Lernbaran Ncgara Nornor 36~9 )

4 lJndang-Undang Nornor 12 Tahirn 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Way Kanan Kabupaten Daerah Tingkat II Larnpung Timur dan Kotamadya Daerah Tingkat Il Metro ( l cmbaran Negara Tahun 1999 Nomor 46 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3825)

5 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lcmbaran Ncgara Tahun 2004 Nomor 32 Tambahan Lembaran Nagara Nomor 4377 )

6 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Pcrundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 Tambahan Lernbaran Negara Nomor 4389)

7 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)

8 Undang - undang

8 Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negera Nomor 4438)

9 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1969 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor II Tahun 1967 tentang KetentuanshyKetentuan Pokok Pertambangan (Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 60 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2816) sebagaimana telah diubah dcngan Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 1992 (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 129 Tambahan Lembaran Negara Nomor 351 0) jo Peraturan Pemerintah Nomor 75 Tahun 2001 (Lembaran Ncgara Tahun 2001 Nomor 141 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4090)

10 Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139)

11 Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4161)

12 Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451 KJI0MEM2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah

13 Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K29 MEM2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pertambangan Umum

14 Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 38 Tahun 2000 ten tang Kewcnangan Kabupaten Lampung Timur sebagai Daerah Otonom

15 Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tirnur Nomor 40 Tahun 2000 ten tang Pernbentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah

16 Peraturan Dacrah Kabupaten Lampung Timur Nomor 06 Tahun 2007 tcntang Rctribusi Pcrizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah

MEMl lTlJSKAN

Menetapkan PERATlJRAN BlJPATI LAMPUNG TIMUR TENTANG PEDOMAN TEKN IS PELAKSANAAN PERIZINAN PENGELOLAAN AIR BAWAH TANAH

BAB I

KETENTlJAN lMlJM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan

1 Daerah adalah Daerah Kabupaten Lampung Timur

2 Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Timur

3 Bupati adalah Bupati Lampung Timur

4 Dinas adalah Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

5 Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

6 Retribusi

6 Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan atau diberikan Pemerintahan Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan

7 Perizinan adalah kegiatan Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau badan yang dimaksud untuk pembinaan pengaturan pengendalian dan pengawasan atas kegiatan pemanfaatan ruang penggunaan sumber daya alam barang prasarana sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan

8 Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun tidak melakukan usaha meliputi perseroan terbatas perseroan komanditer perseroan lainnya Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun firma kongsi koperasi dana pensiun persekutuan perkumpulan yayasan organisasi massa organisasi social politik atau organisasi sejenis lembaga bentuk usaha tetap dan bentuk usaha lainnya

9 Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundangshyundangan retr ibusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu

10 Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang dapat disingkat SKRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya pokok Retribusi

11 Air Bawah Tanah adalah semua air yang terdapat dalam lapisan pengandung air di bawah tanah termasuk mata air yang muncul secara alamiah di atas tanah

12 Izin Pengeboran (SIP) dan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) adalah izin atau kuasa melakukan pengeboran dan mengambil air bawah tanah untuk keperluan sesuai peruntukan pemanfaatan dan ketersediaannya serta tidak mengganggu keseimbangan air bawah tanah dan lingkungan sekitarnya

13 Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT) adalah izin atau kuasa yang diberikan kepada orang perseorangan bidang usaha nasional baik yang berbadan hukum maupun tidak berbadan hukum dan badan usaha asing disertai dengan kewaj iban yang perlu dilaksanakan oleh pemegang izin dalam rnenjalankan kegiatannya

14 Izin Juru Bor Air Bawah Tanah (SIJB) adalah izin atau kuasa yang diberikan kepada orang perseoraugan yang telah memil iki sertifikat keterampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi Prof esi untuk melakukan kegiatan pengeboran air bawah tanah

[5 Sumur Pasak adalah sumur yang pembuatannya dilakukan dengan cara pengeboran dan dikonstruksi dengan pipa bergaris tengah kurang dari 2 (dua) inchi (plusmn 5 em)

16 Sumur Bor adalah sumur yang pcmbuatannya dilakukan dengan cara pengeboran dan dikonstruksi dengan pipa bergaris tengah lebih dari 2 (dua ) inchi (plusmn 5 em)

17 Sumur Gali adalah sumur yang pembuatannya dilakukan dengan cara penggalian 18 Sumur Pantau adalah sumur yang dibuat untuk memantau muka dan atau mutu air

bawah tanah pada akuifer tertentu 19 Sumur Imbuhan adalah sumur yang digunakan untuk usaha penambahan cadangan air

bawah tanah dcngan cara memasukkan air ke dalam akuifer 20 Penurapan Mata Air adalah kegiatan mengubah bentuk alamiah mata air berupa upaya

mempertinggi permukaan mata air penampungan dan atau pemipaan yang dialirkan atau dipompa sesuai dengan keperluannya

2 1 Retribusi Daerah yang selanjutnya Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan

22 Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundangshyundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu

23 Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan

24 Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi

25 Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD) adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi danatau sanksi administrasi berupa bunga danlatau denda

26 Pengambilan Air Bawah Tanah adalah setiap kegiatan pengambilan air bawah tanah yang dilakukan dengan cara penggalian pengeboran atau dengan cara membuat bangunan penurapan atau bangunan lainnya untuk dimanfaatkan airnya dan atau tujuan lainnya

27 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) adalah lembaga sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000

28 Asosiasi adalah asosiasi juru bor air bawah tanah yang telah mendapat akreditasi dari LPJK

29 Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Lampung Timur

BAB II

MAKSlJl) DAN TlJJUAN

Pasal2

Pedoman teknis pelaksanaan perizinan pengelolaan air bawah tanah dimaksudkan sebagai tindak lanjut Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 06 Tahun 2007 dalam pclaksanaan syarat-syarat dan tata cara perolchan izin serta syarat-syarat pemindahan atau pengalihan izin penambangan bahan galian golongan C

Pasal3

Syarat-syarat dan tara cara pcnerbitan izin scrta syarat-syarat pemindahan atau pengalihan izin pcngelolaan air bawah tanah dan konservasi sumber daya air bertujuan untuk mengatur dan menertibkan administrasi kelcmbagaan dan tertib hukum terhadap pengelolaan usaha pertambangan guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan

BABID

TATA CARA PERMOHONAN DAN PEMB~RIANIZIN

Bagian Pertama

Izin Pengeboran Air Bawah Tanah (SIP)

Pasal4

( I) Tata cara permohonan dan pemberian Izin Pengeboran Air Bawah Tanah I SIP bagi pemohon baru adalah Orang pribadi atau Badan Usaha mengajukan permohonan kcpada Bupati melalui Dinas dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut

B shy

a Surat pennohonan tertulis dengan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara lan gsung pada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

b Salinan akte pendirian perusaihaan yang telah disahkan oleh Departemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia untuk badan usaha

c Fotokopi domisiliKTP d Peta Situasi berskala 1 10000 atau lebih besar e Peta topografi berskala I 50 000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana

pengeboran air bawah tanah f Salinan atau fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah

(SIPPAT) Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bar (SIJB) yang masih berlaku

g Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air bawah tanah kurang dari 50 (lima puluh) liter per dctik

h Dokumen AMDAL untuk pcngambilan air bawah tanah sarna atau lebih besar dari 50 (lima puluh) liter per dctik dari satu sumur produksi pada kawasan kurang dari 10 (sepul uh) hektar

I Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan alat perekam otomati s muka air (Automatic Water Level Recorder-AWRL) bagi pemilik lima sum ur atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air bawah tanah sama atau lebih besar dari 50 (lima puluh) liter per det ik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar

(2) Dalam Izin Pengeboran Air Bawah Tanah (SIP) dicantumkan persyaratan teknis sesuai ketentuan-ketentuan dalam lampiran Peraturan Bupati ini

Bagian Kedua

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA)

Pasal5

(1) Tata cara pennohonan dan pemberian Izin Pengambilan Air Bawah TanahSIPA bagi pemohon baru adalah Orang pribadi atau Badan Usaha rnengajukan pennohonan kepada Bupati melalui Dinas dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut

a Surat permohonan tertulis dengan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara langsung pada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

b Salinan akte pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Departemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia untuk badan usaha

c Fotokopi domisililKTP d Izin Pengeboran (SIP) e Gambar penampang litoogilbatuan dan hasil rekaman logging sumur Garnbar bagan penarnpang pcnyelesaian pernasangan konstruksi sumur bor ~ Berita Acara uj i pemompaan 11 Laporan Uji pemompaan I Hasil analisis Iisika dan kimia air bawah tanah J Peta Situasi berskala 1 10000 atau lebih besar yang memperlihatkan titik lokasi

rencana pengambilan air bawah tanah k Dokumen UK L dan UPL untuk pengarnbilan air bawah tanah kurang dari 50 (lima

puluh) liter per detik

I Dokumen AMDAL untuk pengambilan air bawah tanah sarna atau lebih besar dari 50 (lima puluh) liter per detik dari satu sumur produksi pada kawasan kurang dari 10 (sepuJuh) hektar

m Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan alat perekam otornatis muka air (Automatic Water Level Recorder-AWRL) bagi pemilik lima sumur atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air bawah tanah sama atau lebih besar dari 50 (lima puluh) liter per detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (scpuluh) hcktar

(2) Dalam SIPA bagi pcmohon baru dicanturnkan persyaratan teknis sesuai ketentuanshyketentuan dalam lampiran Peraturan Bupati ini

(3) Daftar Ulang lzin Pengambilan Air Bawah Tanah I SIPA adalah Orang pribadi atau Badan Usaha mengajukan pcrrnohonan kepada Bupati melalui Dinas dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut

a Surat permohonan tertulis dengan maierai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan seeara langsung pada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

b Salinan fotoeopy SIPA yang terakhir e Salinan fotoeopy surat keterangan jumlah pengambilan air bawah tanah satu bulan

sejak SIPA beriaku atau pengambilan 3 (tiga) bulan terakhir sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air bawah tanah

d Hasil analisis fisika dan kimia air bawah tanah yang terakhir pada saat sumur yang akan diperpanjang dari laboratorium rujukan oleh Dinas

(4) Dalam SIPA daftar ulang dieantumkan persyaratan teknis sesuai ketentuan-ketentuan dalam lampiran Peraturan Bupati ini

Bagian Ketiga

Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT)

Pasal6

(1) Tata eara perrnohonan dan pemberian lzin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah ISIPPAT bagi pemohon baru adalah Orang pribadi atau Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Dinasdengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut a Surat perrnohonan tertulis dengan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh

yang bersangkutan secara langsung pada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur


e Fotokopi domisili KTP d Surat pernyataan kepemilikan instalasi bor bermaterai e Foto instalasi bor berukuran 9 x 12 em dan 4 x 6 em rnasing-masing sebanyak

3 (tiga) lembar 1 Data Teknis instaJasi bor g Salinan sertifikat klasifikasi dan sertifikat kualifikasi badan usaha yang dikeluarkan

oleh Asosiasi dan telah diregistrasi di LPJK

(2) Dalam SIPPAT pemohon baru dicantumkan persyaratan teknis sesuai ketentuanshyketentuan dalam lampiran Peraturan Bupati ini

(3) Perpanjangan SIPPAT bagi Badan Usaha adalah dengan mengajukan pennohonan kepada Bupati melalui Dinas dengan melarnpirkan syarat-syarat sebagai berikut


b Salinan fotoeopy SIPPAT yang terakhir c Sertifikat klasifikasi dan Salinan sertifikat kualifikasi badan usaha yang dikeluarkan


Bagian Keempat

lzin Juru Bor Air Bawah Tanah (SIJB)

Pasal 7

(L) Tata cara permohonan dan pemberian Izin Juru Bor Air Bawah Tanah SIJ S bagi pemohon baru adalah orang pribadi mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Dinas dcngan mclampirkan syarut-syarat scbagai berikut a Surat pcrmohonan tcrtulis dcngan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh


b Salinan ijazah calon juru bor dengan pendidikan paling rendah SMU atau sederajat c Pengalaman kerja calon Juru Bor lebih dari 3 (tiga) tahun di bidang pengeboran air

bawah tanah (dilengkapi dengan bukti-bukti pengalarnau kerja) d Pas toto calon Juru Bor ukuran 2 x 3 ern sebanyak 3 (tiga) lembar e Fotocopy KTP calonjuru bor f Sertifikat keterampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi dan telah

diregistrasi oleh LPJK

(2) Dalam SUB pemohon baru dicantumkan persyaratan teknis sesuai dengan ketentuanshyketentuan dalam lampiran Peraturan Bupati ini

(3) Perpanjangan SUB adalah orang pribadi mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Dinas dcngan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut

a Surat permohonan tertulis dengan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara langsung pada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten larnpung Timur

b Salinan Fotocopy lzin Juru Bor yang akan berakhir masa berlakunya c Pas Foto Juru Bor ukuran 2 x 3 em sebanyak 3 (tiga) lembar d Fotocopy KTP c Sural keterangan berbadan schat dari dokter f Sertifikat klasifikasi dan sertifi kat kualifikasi keterampilan kerja atau keahlian kerja

yang tclah mcndapat penilaian ulang dari asosiasi dan tclah diregistrasi oleh LPJK

BAB IV

PEMINDAHAN ATAlJ PENGALIHAN IZIN

Pasal S

Tata cara pemindahan atau pengalihan izin sebagai berikut a Surat permohonan tertulis dengan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh

yang bersangkutan secara langsung pada Dinas Pertambangan dan Enerzi Kabupaten Lampung Timur

b Surat pernyataan pemegang ijin clengan persetujuan Bupati

c Berita acara serah terima diketahui instansi terkait d Akte pendirian perusahaan berbadan hokum e Tanda bukti laminan reklamasi jaminan kesungguhan perbaikan lingkungan f Pelunasan pajak air bawah tanah

Pasal9

Apabila dalam pengelolaan air bawah tanah pemegang izin SIP dan SIPA memiliki lokasi dan jumlah titik sumur dengan luas wilayah tidak sesuai dengan yang tertera dalam ketentuan izin maka pemegang izin wajib mengajukan a Surat permohonan tertulis dengan materai Rp 6000- yang disampaikan sendiri oleh


b Peta situasi lokasi 1 25000 yang tercermin lokasi dan titik sumur bor c Pernyataan alasan perubahan lokasi jumlah titik sumur be- diketahui Dinas

BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10

(1 ) Pemohon izin SIP SIPA SlPPAT dan SUB yang telah divalidasi persyaratan diantaranya dokumen administrasi dan teknis lokasi di lapangan dapat diproses penzmannya

C) Bupati melalui Dinas atau Pejabat yang ditunjuk menetapkan petugas untuk menghitung sejumlah biaya pcnerbitan izin yang dimaksud kepada pemohon izin berdasar struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)

(3) Pemohon izin wajib membayar sejumlah biaya retribusi kepada petugas atau bendaharawan penerirna pada Dinas atau Pejabat yang ditunjuk selanjutnya disetor ke kas daerah dalam waktu 1 x 24 jam

BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11

Penyelenggaraan pengelolaan air bawah tanah bagi pemegang izin yang belum sesuai dan atau bertentangan dengan ketentuan Peraturan Bupati ini dinyatakan tidak berlaku

Pasal12

Kebijakan dalam bentuk kewenangan dan pedoman lainnya yang dipandang perlu dan belum tercantum dalam pedoman teknis ini akan diatur dan ditetapkan kemudian

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati mi

dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lampung Timur

Ditetapkan di Sukadana pada tanggal ~) A909txJSO 2007

BUP~~

-r

SAT 0 N 0

Diundangkan di Sukadana pada tanggal ~~ Aguw~ 2007

SEKRETAIUS DAERAH

KABUPATEN LAMPlJNG TIMUR

I WAYAN SlJTARJA

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2007 NOMOR (3

Lampiran I PERATURANBUPATI LAMPUNG TIMUR Nomor t~ lahul) ~oo1 Tanggal J f) ~() SVt QoD7

BERITA ACARA PENGAWASAN INSTALASI PENGEBORAN Nomor

Pada hari 1m tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 shy

2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan

berdasarkan surat perintah No tanggal telah melaksanakan pengawasan dipergunakan di instansilembagaperusahaanlperorangan

I Nama InstansiLembagaPerusahaan

instalasi pengeboran

yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS

2 Surat lz in Pengeboran Air Bawah

Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal

3 Data Instalasi Pengeboran dan Jurubor

Air Bawah Tanah a Pelaksana Pengeboran

b

Sural lzin Pcrusahaan Pengeboran

Air Bawah Tanah (SIPPAT)Surat

lzin Tanda Instansi Bor (STIB) Plat Nomo r lnstalas i Bor

Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor

Surat Izin Juru Bor Air Bawah Nomor

Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan

Pelaksanaan pengawasan instalasi pcngcboran tcrsebutdi atas telah terlaksana dengan baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama

Pimpinan Kuasa Perusahaan Ketua Tim Pengawas

( ) ( )

Anggotapengawas Tanda Tangan

1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -

- - bull bull _ ~ r bull bull

0 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot r raquo

- ~ ~ ~ - - i r -t -middot

middotmiddot middot_ t

Lampiran II PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIMUR Nomor ll TOlwn 1007 Tanggal jJ- Agvvs l rP 0 7

BER IT A ACARA PENGAWASAN PELAKSA NAA N KONTRUKSI SUMUR PRODUKSI Nomor

Pada hari 1m tanggal Bulan tahun kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Jabatan

2 Jabatan

3 Jabatan

berdasarkan surat perintah No tanggal telah melaksanakan pengawasan pelaksanaan konstruksi sumur produksi pada instan siperusahaaupcrorangan

I Nama InstansiLembagaiPerusahaan

a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke

2 Surat Izin Pe ngebo ran Air Bawah Nomor

Tanah (Terlampir) Ta nggal

3 Konstruksi Sumur

(Gambar Ter lampi r) a Kedalaman sumur

meter b Diameter dan Pajang Pipa Jambang inchi

meter c Kedudukan Pipa Saringan 1) sid meter

Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter

inchi d Diameter dan panjang pipa naik inchi

meter e Diameter dan panjang pipa pisometer inchi

meter f Kedudukan pembalut kerik il sid

meter g Kedudukan penyekat semen sid

meter

4 Keterangan

Pelaksanaan kontruksi pada sumur produksi tersebut di atas telah terlaksana dengan baik



( ) ( )

A nggo ta pengawas Tanda Tangan

I

2

I -SAT 0 N 0

~

Lampiran III PERATURAN BUPATI LAMPUNG fIMUR Nomor l L 1QhtHl PO 0 1 Tanggal )9 A9()~6JS aOO

HEIDTA ACARA PENGAWASAN PELAKSANAAN un PEMOMPAAN SUMUR PRODUKSI

Nomor

Pada hari Inl tanggal Bulan tahun kami yang bertanda tangan di bawah ini I Jabatan

2 Jabatan

3 Jabatan

berdasarkan surat perintah No tanggal telah melaksanakan pengawasan pelaksanaan uji pemompaan pada sumur produksi instansi peru sahaan perorangan

I Nama lnstansil embagaPcrusahaan

a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke

2 Surat lzin Pengeboran Air Bawah Tanah Nomor

Tanggal

3 Data sumur

m Air Baw ah Tanah a Pelak sana Pengeboran

Surat Izin Perusahaan Pengeboran Nomor

Air Bawah Tanah (SIPPAT)Surat Tanggal

Izin Tanda Instansi Bor (STIB) b Plat Nomor Instalasi Bor Nomor

Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan

Pelaksanaan pengawasan instalasi pcngeboran icrsebut di atas telah terlaksana dengan baik



( ) ( )

Anggota pengawas Tanda Tangan

3

4

SATONO

shy

middot - ~

Lampiran IV PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIMUR Nomor (1 Tahun 20deg1 Tanggal 20 Agoslt)s aro7

KEPAI A Sl JRATlK( )I lERl JSA I IAAN

Sl RAT PImiddotRNYATAAN

Yang bcrtanda Langan eli bawah ini

Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat

Nomor dan Tanggal S1PA

Iumlah Pengarnb ilan yang di izinkan

Dcngan ini mcnyatakan saya akan mcngambil air bawah tanah sesuai dengan keteotuan sarau teknis

yang tcrcautum dalam SIIA dan bcrsedia mcmusang mcterair

Dcmikian pernyataan ini dibuat dan apabila dikernudian hari saya mengingkarinya saya bertanggung

jawab dan siap dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku yakni berupa

pcncabutan SIPA

200

PimpinanKuasa Perusahaan

Ttd

Malcrai Rp 6000

~ BUPATI LbUNG TIMUR - _-_-

~ - i I I

~- ~ ~ bull k bull bullbullbull _ ~_ ~ ~~

~ middotn middot middot ~~ SATONO

Lampiran V PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIM UR Nornor l~ TQhvn ROoT Tanggal 89 Agugttv~ 007

BUKU RENCANA PENGAMBILAN AIRBAWAli TANAH

Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur

Desa Kelurahan Kecamatan Kabupaten Lampung Timur

Peruntukan Air

Tahun 200

I

BUKU RENCANA PENGAMBILAN AIR BAWAHTANAH (BRPABT) - --- shy

I IDENTITAS PERUSAHAAN

a Nama Perusahaan b Alamat Perusahaan c NPWP d Rekcning Bank No e No Tclepon Perusaliaan f Pimpinan Pcrusahaan g Jenis l Isaha h nasil Produksi i Jumlah Karyawan

II MAKSUD PENGAMBILAN AIR

A Air akan digunakan untuk

1 Kegiatan produksi 2 Mandi Cucidan Kakus 3 Lain-lain

B Bila kegiatan lndustrijclaskan untuk proses apa air itudigunakan

C Ikltll debit air yang dihutuhkan (litcrdctik)

I) Ikrapliunlhari airdibutuhkan

E Ivk ngUtXl Perusahaan tidak menggunakan air POAM

4pound2 III DAMPAK LlNGKUNCAN (UKL LJPL)

I Iscrupa jarak antara titik pengambilan air dengan perumahan masyarakat disekitamya

2 Apakah masyarakat sekitar tidak bcrkcberatan dcngun rencann pcngambilan air ini

3 Kcmana sisa air yang telah digunakan akandibuang

4 Apakah akanmenggunakan instalasi pengoIahem air limbah

5 Upaya -upaya apa yang akan dilakukan agar tidak lerjadi gangguan lcrhadaptctanggamasyarakat sekitar yang diakibatkan oleh pengambilan air maupun pembuangan airlimbah

6 Apakah pihak Perusahaan menyadari bahwa air tanah tersebut terbatas dan akan habis biladipergunakan dcngantidak hematdan mcngambil air mclcbihi debityang ditentukan

IV CARA PENGAMBILAN AIR I Airakandiambil melalui

bull Pemboran air tanah dalam (gt 35 meter) It Pemboran airtanah dangkal laquo 35 meter) bull Pcnurapan mata air

2 Apabila melalui pemboran siapa yang akan ditunjuk sebagai pelaksana pemboran tersebut

3 Kapan pemboran akandilaksanakan (Agar mcmbcritahukan I (satu) minggu sebelumnya sebab peiaksanaan pcmboran harus diawasi oleh Aparat Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur)

4 Scbagai pcngguna air nanti apakah Perusahaan sanggup untuk mematuhi kctentuan-ketentuan terscbut sebagaiberikut

Apabila air diambil mclalui pcrnboran maka pihak Perusahaan hams bcrlanggungjawab tcntang scmua syarat-syarat tcks yang ditctapkan olch Dinas Pcrtambangan dun Inergi Kabupatcn Lampung Timur (sepcrti sumur bor pcmasangan saringan lscreen pemasangan meter air Iwater meter uji coba pemompaan batas debit air yang boleh diambil dan lainshylain)

bull Apabila j limlah sumur bor Perusahaan ada 5 (lima) buah atau lebih atau jumlah debit yang diambil lebih dari 50 litcrdctik pihakPcrusahaan hams membuat I (satu) buahsumurpantau sesuai spesifikasi yang ditentukan

bull Pihak Pcrusahaan siap bila sewaktu-waktu Dinas Pertambangan dan Encrg i Kabupatcn l ampung Timur merneriksa instalasi pcngambilan air

bull Apabila pcnduduk sckitar mcmerlukan air pihak Perusahaan hams bcrsedia mcmbagi air kcpada mcreka khusus untuk kcperluan MCK

Pihak lcrusahaan harus rnclaporkan secara tertulis jumlah pengambilan air setiap bulan kcpada Dinas Pcrtambangan dan Energi Kabupaten Lampung Tirnur

lnstalasi pengambilun air dapat scwaktu-waktu dihentikanldisegel oleh Aparat I)inas Pcrtambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur bila tcrbukti tclah lcrjadi pcnyimpangan tcrhadap kctcnluan perizinan (rnisal debit mclampnui izin yang dibcrikan pemasangan screen saringan dan kcdalaman tidak sesuai perizinan tidak memelihara kebenaran fungsi water meter dan lain-lain)

V DATA-DATA PERIZINAN (Diisi setelah SIP dan SIPA terbit) Data-datatentangsyarat -syarat tcknispcmboransesuai Peruturan Nomortitik pcngambilan bull Debit maksimurn yangdiizinkan bull Jangkawaktuperizinan bull Lain-lain

I KAMI MENYADAR[ BAHWA DALAM MLMANFAATKAN KEKAYAAN ALAM (ITRLAMPIR) KAMI I-IARUS MLNCl FMBAN AMANAH DARI PASAL 33 UUD 1945 YANG BERl3lJNYI ANTARA LAIN BUMI AIR DA N SEGALA SESUATU YANG ADA DIDALAMNYA DIKUASAI OLEH NEGARA DAN DIMA NFAATKAN UNTUKSEBESAR-BfSARNYA KFfJAHTEP-1 AN RAK YAT

) KAMI MENYADARI HAIIWA AIR HAWAII TA NAH ADALAII KEKAYAAN AIAM YANC TLRBLNTlJK I)AIAM WAKTl J RIlHJAN HAIIKAN l UTAAN TAlIlJN YANGIt JMIAIINYA SANCiAI TI ~RBATAS YA NC OLEII SEBAB rru PI ~NCAM13ILANNYA IIARUS DllAKlJKAN SECARA HEMAl HATI-IIATI DAN DlSIPLIN TERIIADAP PERATURA N

3 KAMI MENYADARI BAHWA AKTA PENGAMBILAN AIR INI KAMIPUN AKAN MEMBUANG LIMBAH CAIR YANG AKAN KAMI LAKUKAN SECARA BENAR DAN HATI-HATI AGAR TIDAK MENCEMARI LINGKUNGAN

BUK U RENCANA INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DILAKSANAKAN DENGAN PENUH TANGGUNG JAWAB DAN MENYADAIU AKAN DKENAKAN SANKSI APABILA MELALAIKAN HAL-HAL YANG MENJADI KESANGG UPAN

Tcmpat tanggal bulan dan tahun

DII~ UAT DENGAN SES UNGGUHNY A DAN PENUH TANGGUNG JAWAB OLEH

PI NINGGUNG JAWI3 PERUSAHAAN

i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan

Nmna Jelas Pcmohon Jabatan

~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1

i middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot_ r SATON O

-middot 1 i

middotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middotmiddot1bull t

~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

8 Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negera Nomor 4438)

9 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1969 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor II Tahun 1967 tentang KetentuanshyKetentuan Pokok Pertambangan (Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 60 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2816) sebagaimana telah diubah dcngan Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 1992 (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 129 Tambahan Lembaran Negara Nomor 351 0) jo Peraturan Pemerintah Nomor 75 Tahun 2001 (Lembaran Ncgara Tahun 2001 Nomor 141 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4090)

10 Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139)

11 Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4161)

12 Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451 KJI0MEM2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah

13 Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K29 MEM2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pertambangan Umum

14 Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 38 Tahun 2000 ten tang Kewcnangan Kabupaten Lampung Timur sebagai Daerah Otonom

15 Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tirnur Nomor 40 Tahun 2000 ten tang Pernbentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah

16 Peraturan Dacrah Kabupaten Lampung Timur Nomor 06 Tahun 2007 tcntang Rctribusi Pcrizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah

MEMl lTlJSKAN

Menetapkan PERATlJRAN BlJPATI LAMPUNG TIMUR TENTANG PEDOMAN TEKN IS PELAKSANAAN PERIZINAN PENGELOLAAN AIR BAWAH TANAH

BAB I

KETENTlJAN lMlJM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan

1 Daerah adalah Daerah Kabupaten Lampung Timur

2 Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Timur

3 Bupati adalah Bupati Lampung Timur

4 Dinas adalah Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

5 Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur

6 Retribusi

























BAB II


Pasal2


Pasal3


BABID


Bagian Pertama


Pasal4


B shy










Bagian Kedua


Pasal5
















Bagian Ketiga


Pasal6












Bagian Keempat


Pasal 7











BAB IV


Pasal S





Pasal9




BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10




BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11


Pasal12


BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

























BAB II


Pasal2


Pasal3


BABID


Bagian Pertama


Pasal4


B shy










Bagian Kedua


Pasal5
















Bagian Ketiga


Pasal6












Bagian Keempat


Pasal 7











BAB IV


Pasal S





Pasal9




BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10




BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11


Pasal12


BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

B shy










Bagian Kedua


Pasal5
















Bagian Ketiga


Pasal6












Bagian Keempat


Pasal 7











BAB IV


Pasal S





Pasal9




BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10




BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11


Pasal12


BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____










Bagian Ketiga


Pasal6












Bagian Keempat


Pasal 7











BAB IV


Pasal S





Pasal9




BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10




BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11


Pasal12


BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____





Bagian Keempat


Pasal 7











BAB IV


Pasal S





Pasal9




BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10




BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11


Pasal12


BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____


Pasal9




BABV

PUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 10




BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 11


Pasal12


BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13





BUP~~

-r

SAT 0 N 0


SEKRETAIUS DAERAH


I WAYAN SlJTARJA





2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____




2

bull1

Bulan tahun

Jabatan

Jabatan

Jabatan




yang

a Alamat

b Lokasi pengeboran

c

d

Koordinat

Zone

Bff UlS


Tanah (Terlampir)

Nomor

Tanggal



b




Nomor

Tanggal

Norn or

Tanggal

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

_ ~ I

c Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


1

2

BUP~~

SATON-Oshy

- bull bull -



- ~ ~ ~ - - i r -t -middot





2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____




2 Jabatan

3 Jabatan



a AIamat

b Lokasi Sumur

c Koordinal US

d Zone

e Sumur ke



3 Konstruksi Sumur




Inchi 2) sid meter

Inchi

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

p

3) sid meter

Inchi 4) sid meter

Inchi 5) sid meter





meter

4 Keterangan




( ) ( )


I

2

I -SAT 0 N 0

~



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____



Nomor


2 Jabatan

3 Jabatan



a Alamat

b Lokasi sumur

c Koordinat BIT VIS

d Zon e

e Sumur ke


Tanggal

3 Data sumur





Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____



Tanggal

C Juru Bor


Tanah (SUB) Tanggal

4 Keterangan




( ) ( )


3

4

SATONO

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

shy

middot - ~





Jabatan

Nama Pernsahaan

Ala mat







pcncabutan SIPA

200


Ttd

Malcrai Rp 6000


~ - i I I





Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____



Di

PTCV

Lokasi Titik Sumur


Peruntukan Air

Tahun 200

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

I





































i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____



























i lalerai Ip (JKKI

Cap Perusahaan


~ r Ii ~

-1 bullbull bull 1


-middot 1 i


~ ~ _ -_ - ~ -- _----- ____

BUPATI LAMPUNG TIMUR - Integritas … · dikonstruksi dengan pipa bergaris tengah kurang dari 2...

Documents

Transcript of BUPATI LAMPUNG TIMUR - Integritas … · dikonstruksi dengan pipa bergaris tengah kurang dari 2...