BUPATI BADUNG PROVINSI BALI NOMO HARTA KEKAYAAN...

1

BUPATI BADUNG PROVINSI BALI

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 17 TAHUN 2015

TENTANG

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BADUNG,

Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Edaran Mentri

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor : 1 Tahun 2015, tanggal 23 Januari 2015 tentang

Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Instansi

Pemerintah;

b. bahwa dalam rangka tindak lanjut pelaksanaan

Komitmen Pencegahan Terintegritas Pemerintah

Kabupaten Badung, Nomor : 756 Tahun 2014 Tanggal 13

Oktober 2014 perlu adanya keterpaduan dan kesatuan

gerak/langkah untuk mewujudkan Penyelenggaraan

Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan

Nepotisme berdasarkan peraturan perundang-undangan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Peraturan Bupati tentang Laporan Harta Kekayaan

Penyelengggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Badung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

pembentukan Daerah- daerah tingkat II dalam wilayah

(Daerah-daerah tingkat I Bali Nusa Tenggra Barat dan

Nusa Tenggara Timur);

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari

Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3581);

2


Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874),

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor

20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang

Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak

Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4150);

4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi

Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250);


Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5234);

6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5494);


Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah

diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015

tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan

Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor

24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5657);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang

Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4449);


Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4890);


Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5135);

3

11. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21

Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun

2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi

Kewenangan Kabupaten Badung;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN

PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA

KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG.

BAB I

WAJIB LAPOR HARTA KEKAYAAN

Pasal 1

(1) Pejabat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung

berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan Penyelenggara

Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara.

(2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana

tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini.

BAB II

FORMULIR/ BLANGKO

Pasal 2

(1) Pejabat yang berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan

Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur

Sipil Negara wajib mengisi Formulir/blangko Laporan Harta

Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta

Kekayaan Aparatur Sipil Negara.

(2) Formulir/ blangko sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Bupati ini.

BAB III

SANKSI

Pasal 3

Bagi Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) yang

tidak menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara

Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara

dikenakan sanksi dan/atau tindakan administratif sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

4

BAB IV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 4

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah

Kabupaten Badung.

Ditetapkan di Mangupura

pada tanggal 24 Maret 2015

BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Diundangkan di Mangupura

pada tanggal 24 Maret 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG,

ttd.

KOMPYANG R. SWANDIKA

BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2015 NOMOR 17

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung,

ttd.

Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si.

Pembina

NIP. 19710901 199803 1 009

5

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015

NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA

NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DAFTAR PEJABAT WAJIB LAPOR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (LHKPN) DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA (LHKASN) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG.

NO JABATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Bupati Badung;

Wakil Bupati Badung;

Sekretaris Daerah Kabupaten Badung;

Para Asisten Sekda Kabupaten Badung;

Para Staf Ahli di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung

Inspektur Kabupaten Badung;

Para Kepala Badan di Kabupaten Badung;

Para Kepala Dinas di Kabupaten Badung

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

Para Kepala Kantor di Kabupaten Badung

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Badung

Direktur dan Direksi PDAM Kabupaten Badung

Direktur dan Direksi PD Pasar Kabupaten Badung

Ketua KPU Badung

Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Badung

Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung

Para Camat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung

Para Pejabat Eselon III di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung

Para Lurah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung

Para Pejabat Eselon IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung

Para Pejabat Fungsional di Inspektorat Kabupaten Badung

Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Gaji di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung.

Petugas juru tagih/pungut pajak daerah/retribusi daerah

Pejabat/Pegawai yang bertugas pada layanan pengadaan Barang dan Jasa

secara Elektronik

Pejabat tertentu atas Permintaan KPK

BUPATI BADUNG,

ttd.


[Type a quote from

the document or the

summary of an

interesting point.

You can position the

text box anywhere

in the document. Use

the Text Box Tools

tab to change the

formatting of the

pull quote text box.]

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG

TANGGAL : 24 MARET 2015

NOMOR : 17 TAHUN 2015

TENTANG :

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :

Tgl. Bln.

Nama : ..................................................................................................................

Nopeg/NIP/NRP/NRK : ..................................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................................

Eselon : ..................................................................................................................

Unit Kerja : ..................................................................................................................

Lembaga : ..................................................................................................................

Coret yang tidak perlu

Jika ada ( Isilah dengan HURUF Cetak daan Tinta Hitam )

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

DAN LAPORAN HARTA APATATUR SIPIL NEGARA DI

LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG

Pas Foto

Berwarna

4x6

terbaru

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

PENGANTARPENYELENGGARA NEGARA YANG MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-ADAFTAR ISI

I. DATA PRIBADI I.1 DATA PRIBADI I.2 RIWAAYAT JABATANII. DATA KELUARGA II.1 DATA ISTRI/SUAMI II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN II.3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUANIII. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN ) III.2 HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI DEPOSIT, GIRO, DAN SETARA KAS LAINYA III.5. PIUTANG III.6. HUTANGIV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARAV. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.1 PENGHASILAN DARI JABAATAN (PER BULAN) V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI KEAHLIAN (PER TAHUN)VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) VI.2 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PERTAHUN)VII. PENGELUARANVIII. SURAT PERNYATAANIX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAANX. SURAT KUASAXI. LAMPIRAN SURAT KUASAXII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMAA (JOINT ACCOUNT)XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH

DAFTAR ISI

LHKPN MODEL KPK-A

2

1 Nama Lengkap : ...........................................................................................................

2 Nomor KTP : ...........................................................................................................

3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : ................................................ / - -

5 Pendidikan Tertinggi : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D 3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2

6 Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya : ......

7 Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP : ............................................................................................................

9 Alamat Pekerjaan

Jalan : ................................................................. Nomor : ..........................................................................

Kabupaten/Kota *) : ................................................................. Propinsi : .. ........................................................................

No. Telepon : ................................................................. Negara : ..................... Kode Pos

No. Fax : ................................................................. Email : ..........................................................................

10 Alamat Rumah

Jalan : ............................................................................................. RT/RW : /

Desa/Kelurahan *) : ................................................................. Kecamatan : ..........................................................................

Kabupaten/Kota*) : ................................................................. Propinsi : ..........................................................................

No. Telepon : ................................................................. Negara : ................................... Kode Pos

No. HP : ................................................................. Email : ..........................................................................

No. Fax : .................................................................

Keterangan 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar

2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.

3. Dilampirkan salinaan foto copy NPWP. Coret yang tidak perlu

I. DATA PRIBADI

I.1. DATA PRIBADI

LHKPN Model KPK-A

3

A A

Atas Nama : .................................................................................................. Atas Nama : ....................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................. Jabatan : ....................................................................................................

Bidang : .................................................................................................. Bidang : Eksekutiff/Legislatif/Yudikatif/BUMN-D

Lembaga : .................................................................................................. Lembaga : ....................................................................................................

Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah

Unit Kerja : ................................................................................................. Unit Kerja : ....................................................................................................

............, .................. .............., ............................. ..........., .........................

( .............................. )

Jabatan : ................. Jabatan : .......................................... Jabatan : ................. Jabatan : ....................................

................... ............................................ ................... ......................................

Alamat Kantor : .......................................... Alamat Kantor : ....................................

............................................ ......................................

No. Telepon : .......................................... No. Telepon : ....................................

............................................ ......................................

4

Lembar untuk KPK Lembar untuk penyelenggara Negara

*) Coret yang tidak perlu


REPUBLIK INDONESIA

Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR


(MODEL KPK-A)

Yang menerima


REPUBLIK INDONESIA

Kotak Pos 575 Jakarta 10900

V-1.06.2010 V-1.06.2010

Yang menerima

( .................................... )

*) Coret yang tidak perlu

( .............................. ) ( ................................. )

TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR


(MODEL KPK-A)

............, ..................

Yang menerima Yang menerima

1 2 3 4

Keterangan :

*) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir

5 6

Periode Jabatan

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan

2

1

5

6

3

4

7

LHKPN MODEL KPK-A

5

Terhitung Mulai Tanggal

( Tgl - Bln - Thn )

Sampai Dengan

( Tgl - Bln - Thn )

1 5

............................. Jl. ........................................................... No. ............................

............................. RT. RW

....................................... ........................................... ............................. Kelurahan / Desa**) ..................................................

Foto ............................. Kecamatan ................................................................

Kab. / Kota **) ...........................................................

............................. Provinsi .....................................................................2 x 3 ............................. Negara .....................................................................

............................. Kode Pos

............................. No. Telepon ..................................................................

............................. Jl. ........................................................... No. ............................

............................. RT. RW

....................................... ........................................... ............................. Kelurahan / Desa**) ...................................................

Foto ............................. Kecamatan .................................................................

Kab. / Kota **) ............................................................

............................. Provinsi .....................................................................

2 x 3 ............................. Negara .................................................................................................. Kode Pos

............................. No. Telepon ..................................................................

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***)Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan

**) Coret yang tidak perlu.

LHKPN MODEL KPK-A

6

6

II. DATA KELUARGA *)

II. 1. DATA ISTRI/SUAMI **)Jumlah : .......... Orang ***)

2 4

Tempat / Tanggal Nikah( Tgl - Bln - Thn ) Pekerjaandan Foto

Nama Istri / SuamiNO

3

Tempat / Tanggal Lahir( Tgl - Bln - Thn ) Alamat Rumah

1........................................................................ Jl. ........................................................... No. .................................................................................................... RT. RW

....................................... ........................................................................ .................................................

Foto ........................................................................ ...............................................................

........................................................................ ..........................................................

........................................................................ Provinsi ....................................................................2 x 3 ........................................................................ ....................................................................

........................................................................ Kode Pos

........................................................................ No. Telepon ...............................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................ Jl. ........................................................... No. .........................

........................................................................ RT. RW

....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ................................................

Foto ........................................................................ ..............................................................

........................................................................ .........................................................

........................................................................ Provinsi ...................................................................

2 x 3 ........................................................................ ........................................................................................................................................... Kode Pos

........................................................................ No. Telepon ...............................................................

........................................................................

........................................................................

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

5

NONama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir

Alamat Rumahdan Foto ( Tgl - Bln - Thn )

Tempat / Tanggal Nikah( Tgl - Bln - Thn )

42 3

Kelurahan / Desa**)

Kab. / Kota **)

II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

Jumlah : ............... Orang**)

7

LHKPN MODEL KPK-A

Kecamatan

Pria / Wanita ***)

Kandung / Tiri / Angkat ***)

Pria / Wanita ***)


Negara

***) Coret yang tidak perlu

Kecamatan

Negara

Kab. / Kota **)

1........................................................................ Jl. ........................................................... No. .................................................................................................... RT. RW

....................................... ........................................................................ ...................................................

Foto ........................................................................ Kecamatan .................................................................

........................................................................ Kab. / Kota **) ............................................................

........................................................................ Provinsi .....................................................................2 x 3 ........................................................................ Negara .....................................................................

........................................................................ Kode Pos

........................................................................ No. Telepon ..................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................ Jl. ........................................................... No. ............................

........................................................................ RT. RW

....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ...................................................

Foto ........................................................................ Kecamatan .................................................................

........................................................................ Kab. / Kota **) .............................................................

........................................................................ Provinsi ......................................................................2 x 3 ........................................................................ Negara ......................................................................

........................................................................ Kode Pos

........................................................................ No. Telepon ..................................................................

........................................................................

........................................................................

Keterangan :

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) coret yang tidak perlu.

**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan


Pria / Wanita ***)


2 3 4 5

Pria / Wanita ***)

NONama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah

Alamat Rumahdan Foto ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )

Kelurahan / Desa**)

Jumlah : ............... Orang**)II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

LHKPN MODEL KPK-A

8

Luas Tanah / Harga NJOP Saat Pelaporan

Luas Bangunan / (NJOP per M2 x Luas Tanah

No. Surat Tanah Bangunan

1 3 7 8

Jalan ........................................... Tanah

RT/RW / T = ............... (M2) Rp. ............... Rp ...................................

Kel / Desa .......................................

Kec. ...............................................

Kab. / Kota .................................. Bangunan

Propinsi ....................................... B = ........... (M2) Rp. ............... Rp ...................................

Negara ........................................... No. Surat Tanah

Kode Pos ...........................

Jalan ........................................... Tanah

RT/RW / T = .............. (M2) Rp. ............... Rp ...................................

Kel / Desa ......................................

Kec. ...............................................

Kab. / Kota .................................. Bangunan

Propinsi ...................................... B = ........... (M2) Rp. ............... Rp ...................................

Negara ........................................... No. Surat Tanah

Kode Pos ...........................

Keterangan : 1) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 2) Asal usul Kekayaan :

1 Lampirkan Salinan foto copy surat bukti kepemilikan Negara : 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada 1 Yang bersangkutan 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

masing-masing lokasi tanah). 2 Isteri / Suami 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah.

2 Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan 3 Anak 7. Hasil sendiri, Warisan dan

kebutuhan 4 Lainnya Hibah.

3) Coret yang tidak perlu

Dari

................... s.d

Subtotal / Total *) Rp ...............................

................... s.d

Lokasi / AlamatNO. Perolehan

2 4 5 6

Atas Nama / Asal Usul

Kekayaan 2)

9

..................

Dari

s.d

Dari

s.d

Tahun

PerolehanKeluarga 1)

Hubungan

...................

LHKPN MODEL KPK-A

III. HARTA KEKAYAAN

III.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

1 7 8

Rp. ......................... Rp ....................................

Rp. ......................... Rp ....................................

Rp. ......................... Rp ....................................

Rp. ......................... Rp ....................................

Keterangan :

1. Lampirkan salinan foto copy surat kepemilikan ( BPKB dan 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 3) Asal usul kekayaan :

STNK ) Negara

2. Lembaran ini dapat diperbaanyaak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan

2. Isteri / Suami. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah

3. Anak 3. Hibah / Hadiah 6. Warisan dan Hibah

4. Lainnya. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu.

Subtotal / Total *) Rp ...................................

LHKPN MODEL KPK-A

10

III.2. HARTA BERGERAK

III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

NO.

Kode

Jenis 1)

Atas Nama /

Hubungan Keluarga 2)

No. Polisi / Merek / Model /

Tahun Pembuatan

5

Tahun Perolehaan Nilai Perolehaan Nilai Jual Saat Pelaaporan

2 3 4

Asal Usul

Kekayaan 3)

6

Jumlah /

Satuan

1 3 5 8 10

.................. ........................ ...................... ............................. ............... /

Rp. ...........................

.................. ........................ ...................... ............................. ............... /

Rp. ...........................

.................. ....................... ...................... ............................. ............... /

Rp. ...........................

.................. ........................ ...................... ............................. ............... /

Rp. ...........................

Keterangan : 3) Hubungan Keluarga dengan 4) Asal usul Kekayaan :

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. penyelenggara Negara : 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

1. Yang bersangkutan 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2) Status Lahan : 2. Isteri / Suami 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah.

1. Milik 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

2. Sewa 4. Lainya

3. Garapan *) Coret yang tidak perlu.

4. Lainnya

11

LHKPN MODEL KPK-A

dari

S. D

dari

Tahun Perolehan

9

dari

S. D

Nilai Saat PelaporanTempat usaha 2)

6

Atas Nama /

Kode jenis 1) : 1. Peternakan 2. Perikanan 3. Perkebunan 4. Pertanian 5. Kehutanan 6. Pertambangan 7. Usaha Lainnya

dari

S. D

S. D

Status Lahaan /


7

Asal Usul

Kekayaan 4)

III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINYA *)

NO. Kode Jenis 1)

2

Nama Jenis

4

Lokasi / Negara

Kode Jenis 1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang - barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainya

1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang Antik 4.2. Barang Elektronik

1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga

1.4. Platinaa Perhiasan 4.4. Benda Bergerak Lainya

1.5. Logam Mulia Lainnya

Nama Harta Jumlah /

Kekayaan Satuan

1 3 6 8 9

................................. ............/ ...........................

............. Rp ....................... Rp .......................................

................................. ............/ ...........................

............. Rp ....................... Rp .......................................

................................. ............/ ...........................

............. Rp ....................... Rp .......................................

Keterangan : 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 3) Asal usul Kekayaan :

Negara :

1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan

2. Isteri / Suami 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

3. Anak 3. Hibah / Hadiah 6. Warisan dan Hibah

4. Lainya 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah

*) Coret yang tidak perlu.

NO.

12

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINYA

LHKPN MODEL KPK-A

- Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

Dari

S.d

Dari

S.d

Dari

S.d

Subtotal / Totaal *) Rp .......................................

Kone

JenisTahun Perolehaan

7

Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

4

Atas Nama /


5

Asal usul

Kekayaan 3)

2

Kode Jenis 1) : 1. Obligasi 2. saham 3. Surat Berharga LainnyaJumlah Nama No. Kode

Lembaran Perusahan / Penempatan% Kepemilikan Kustodian

1 3 8 9 10 11

...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .................... .....................

US $ ...................................

...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .................... .....................

US $ ...................................

...................... ................................. Rp ..................................... ..................... ................... .....................

US $ ...................................

...................... ................................. Rp ..................................... ..................... .................... .....................

US $ ...................................

Rp. ....................................US $ ...................................

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.berharga ( Akta pendirian / perubahan ). 2. Bank Kustodian/Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah

3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara1. Yang Bersangkutan 5) Isilah salah Satu ( Rp. / US $ )2. Isteri / Suami *) Coret yang tidak perlu3. Anak4. Lainya

LHKPN MODEL KPK-A

13

Dari

s.d

s.d

III.3. SURAT BERHARGA

Nilai Jual Saat Pelaporan 5)Kode

Jenis 1)Lokasi Penyimpanan

Negara Tempat 2)

Atas Nama /Hubungan Keluarga 3)

5

NO. Tahun Investasi

7

Asal UsulKekayaan 4)

62

s.d

s.d

Subtotal / Total *)

4

Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainya

Nama Bank /

Lembaga

Penyimpanan1 3 7 9 10

...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................

US $ ...................................

...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................

US $ ...................................

...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................

US $ ...................................

...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................

US $ ...................................

Rp. ....................................

US $ ...................................Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan :

*) Lembaran ini dapat diperbaanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

**) Coret yang tidak perlu. 2. Bank /Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah

7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah

3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara :

1. Yang Bersangkutan

2. Isteri / Suami 5) Isilah Salah Satu ( Rp / US. $ )

3. Anak

4. Lainya

14

LHKPN MODEL KPK-A

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

NO.

Kode Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Asal Usul

Saldo Saat Pelaporan 5)Jenis 1)Negara Tempat 2)

Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4)

Tahun Buka

Rekening Nomor Rekening

s.d

Subtotal / Total *)

6 8

s.d

s.d

s.d

Dari2 4 5

Bentuk Agunan Nilai Piutang

yang diterima saat Pelaporan 2)

1 2 6 7

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp. ..........................

US. $ ........................

Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ )

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu

Tanggal Jatuh Tempo

( Tgl - Bln - Thn )

5

Subtotal / Total *)

NO. Nama Debitur

3

Bentuk

Piutang 1)

Tanggal Transaksi

( Tgl - Bln - Thn )

4

LHKPN MODEL KPK-A

15

III.5. PIUTANG

Bentuk Harta Kekayaan Nilai Hutang

yang dijaminkan / saat Pelaporan 2)

No. Kartu Kredit 1 2 6 7

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp ............................................................ ...................................

US. $ ........................

Rp. ..........................

US. $ ........................

Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ )

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu

16

LHKPN MODEL KPK-A

III.6. HUTANG

NO. Nama Kreditur

Bentuk Tanggal Transaksi Tanggal Jatuh Tempo

Hutang 1) ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )

3 4 5

Subtotal / Total *)

1 3

Tgl. Bln. Thn.

US. $ ..........................................................

Rp. ............................................................

US. $ ..........................................................

Rp. ............................................................

US. $ ..........................................................

III. 6 HUTANG ( - )

III.5. PIUTANG

LHKPN MODEL KPK-A

III. 3 SURAT BERHARGA

2

III. 1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN )

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN

TOTAL HARTA

( Rp. / US. $ )NAMA HARTA KEKAYAANNOMOR

TANGGAL PELAPORAN

17

Rp. ............................................................

US. $ ..........................................................

SUBTOTAL HARTA Rp. ............................................................

US. $ ..........................................................

III. 4 UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINYARp. ............................................................

US. $ ..........................................................

III. 2 HARTA BERGERAKRp. ............................................................

US. $ ..........................................................

Rp. ............................................................

1 3 4 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)

Rp ..................... Rp .......................... Rp ............................. Rp .........................................

Rp ..................... Rp .......................... Rp ............................. Rp .........................................

Rp ..................... Rp .......................... Rp ............................. Rp .........................................

Rp .........................................

1 5

Rp. .......................................

1 5

Rp. ........................................

Rp. ........................................

Rp. ........................................

Keterangan *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan**) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalaam mata uang rupiaah (Rp)

Total Rp. ........................................

3

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan

1. ................................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................................................

2

No. Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

18

LHKPN MODEL KPK-A

Total

Total

Nama Lembaga / Perusahan

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN ( PER BULAN ) **)

Gaji Tunjangan Jabatan Potongan - potongan Penghasilan BersihNO.

Jenis PenghasilanNama Harta Kekayaan yang Menimbulkan

Penghasilan ( III.1. s/d III.5. )

..................................................

3

2

V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI ( PER TAHUN ) **)

..................................................

..................................................

No.

4

Rp ...................................................

Rp ...................................................

Honorarium /Tunjangan Lain

5

Rp ..................................................

Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunandan Jabataan Lain

Jenis Penghasilan 1) 1. Sewa 2. Bunga Bank Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1. .....................................................................

2. .....................................................................

2. .....................................................................

1. .....................................................................

Total Penghasilan Bersih

V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) **)

2

Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan

Rp. ......................................

Rp. .......................................

Rp. .......................................

1. .....................................................................

2. .....................................................................

2. .....................................................................

1. .....................................................................

1. .....................................................................

2. .....................................................................

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Honorarium

Tunjangan Lain

1 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)

Rp. .................................... Rp. ................................... Rp. .......................... Rp. ........................... Rp. ....................................

Rp. .................................... Rp. ................................... Rp. .......................... Rp. ........................... Rp. ....................................

Rp. .................................... Rp. ................................... Rp. .......................... Rp. ........................... Rp. ....................................

NO. Total Penghasilan Bersih

1 4

Rp. ...................................

Rp. ...................................

Rp. ...................................

Keterangan :

*). Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

**). Coret yang tidak perlu

***). Penghasilan dalam mataa uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah ( Rp. )

............................................

NO.

VI. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)

VI. 1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN ( PER BULAN ) ***)

Nama Lembaga / Perusahan

LHKPN MODEL KPK-A

19

2

Gaji Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Penghasilan bersih

1. .................................................................................................................................................................

2. .................................................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................................................

Total

Jenis Penghasilan 1)

3

Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan

2

............................................

............................................

Total

VI. 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) ***)

Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

NO. Nama Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

1 2 4

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

1. ....................................... 4. .......................................

2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................

3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................

Rp. .....................................US. $ ...................................

*) Isilah saalaah satu ( Rp. / US. $ )

20

TOTAL PENGELUARAN

LHKPN MODEL KPK-A

5 Rekreasi

8 Pengeluaran Lainya

6 PPh Pribadi

7 Pajak Lainnya

2 Transportasi

3 Pendidikan

4 Kesehatan

Jenis Pengeluaran

3

VII. PENGELUARAN *)

Konsumsi Rumah Tangga1

LHKPN MODEL KPK-A

Yang bertanda tangan di bawah ini --------------------------------------------------------------------------------------------------

: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................

: ________________________________________________________________________________

1

2

3

MateraiRp. 6000,-

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu.

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya sesuai dengan kewaajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/ Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana

diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme. Undang-

Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,

serta peraturan perundang-undangan yang berlaku_________________________

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara

Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara **), dengan ini saya menyatakan :

21

Alamat

Menyatakan bahwa

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

Nama Tempat/Tgl. LahirPekerjaanNo. KTP/PasportNPWP

a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).

b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun

Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan

tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.

................, ..................20....Yang Menyatakan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................................................Jabatan : .....................................................................................................................................No. KTP/Passport : .....................................................................................................................................NPWP : .....................................................................................................................................Alamat : .....................................................................................................................................

( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

22

......................., .........................20......

Pemberi Kuasa,

IX. SURAT KUASA

MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

K H U S U S

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan

Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.

Materai

RP. 6000,-

..............................................................

LHKPN MODEL KPK-A

sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap dan / atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun

pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal

1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan

persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................................................Jabatan : .....................................................................................................................................No. KTP/Passport : .....................................................................................................................................NPWP : .....................................................................................................................................Alamat : .....................................................................................................................................

( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

a.

b.

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

23LHKPN MODEL KPK-A

X. SURAT KUASA *)

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun

sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").K H U S U S

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :

sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan / atau pejabat-pejabat yang

berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun ( baik asli maupun fotokopi )

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerluka kuasa Khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan

Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis

terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........................, .........................20......

Pemberi Kuasa,

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

RP. 6000,-..............................................................

Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :Keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :- Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan /atau perusahaanMengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :

Materai

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /

LAIN-LAIN

1 2 3 4

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan surat Kuasa tertingga ....................

Mangupura, .....................20..

Pemberi Kuasa,

Materai

Rp. 6000,-

.................................................

*) Frorm I Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

24

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGANNO.

LHKPN MODEL KPK-A

LHKPN MODEL KPK-A

Yang bertanda tangan di bawah ini : __________________________________________________________________________

Nama ** : ..............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Nomor KTP/Passport : ..............................................................................................

NPWP : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Menyatakan bahwa : ________________________________________________________________________________________

Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ) Untuk : ____________________________________________________

a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : __________________

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank ;

- lembaga /pihak/profesi yang dengan efek: instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahan

b. Mengetahui dan memperoleh setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : ____________________________

data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : ______________________________________________________________

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; intansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahan

.........................................................................................................................****)___________________________________

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. ___________________________

Mangupura, ....................20..

yang memberikan persetujuan,

Materai

*) Surat persetujun ini dapat di perbanyak sesuai kebutuhan Rp.6000,-

**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan penyelenggara Negara

***) Coret yang tidak perlu

****) Nama Penyelenggara Negara.

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ...............................................................

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA( JOINT ACCOUNT *)

25

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama

Jenis dan Jumlah Harta Nilai Perolehan

Alamat Pada Keterangan /

1 2 3 4 5 8

... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................

... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................

... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................

... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang tua / mertua

2. Saudara Kandung atau saudara istri/suaami

3. Anak kandung / tiri

4. Orang Lain

Keterangan :

Lampirkan dokumen pendukung

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai

dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

ttd.

26

Yang menyatakan,

Materai

Rp. 6000,-...............................................................

6 7

Penjelasan

Mangupura, ................20..

NO.Kekayaan (Rp)

Pemberi/Penerima**)- Hibah/Warisan/ hadiah**)

Nama Waktu Itu

Nopeg/NIP?NRP/NRK **)

BUPATI BADUNG,


LHKPN MODEL KPK-A

Nama Jelas

Hubungan dengan

Penyelenggara

Negara *)

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH*)

Nama

Jabatan / Lembaga

: .............................................................................................

: .............................................................................................

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG

TANGGAL : 24 MARET 2015

NOMOR : 17 TAHUN 2015

TENTANG :

INSTANSI PEMERINTAH Lembar Ke 1 : Untuk Pimpinan

.....................................

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APAARATUR SIPIL NEGARA

1. Nama Lengkap : ........................................ NPWP : ................................

2. Nomor KTP : ........................................

3. Jenis Kelamin : ........................................

4. Tempat/Tgl Lahir : ........................................

5. Agama : ........................................

6. Status Perkawinan : ........................................

7. NIP : ........................................

8. Pangkat : ........................................ Mulai tanggal .................................

9. Jabatan : ........................................ Mulai tanggal .................................

10. Unit Kerja : ................................................................................................................

11. Alamat : :

- Kantor : .................................................................................................................................................. Kode Pos

- Rumah : .................................................................................................................................................. Kode Pos

12. No. Telepon : .........................................................................

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. -

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. -

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA

I.6. HUTANG (-) Rp.

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp.

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. -

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp.

(4)=(1+2+3)

II.5 PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp.....................

II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.....................

TOTAL PENGELUARAN (5) Rp.

PENGHASIALAN BERSIH Rp.

(4) - (5)PERNYATAAN

Mangupura, 09 Maret 2015

Yang Melaporkan

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA

APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur

Sipil Negara (LHKASN) ini di buat dengan data yang

sebenarnya dan dalam keadaan sadar.NIP

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2015

DATA PRIBADI

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

I.3. SURAT BERHARGA

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG)

I.6. HUTANG

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.4.1. PENGELUARAN RUTIN

Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,

transportasi, dan biaya hidup lainnya.

II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA

Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya

pengobatan, dsb.

PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak

bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga,

perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.

Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim,

-3-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................

No. KTP : ..................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................

Pangkat/Jabatan : ..................

Alamat : ..................

NPWP : ..................

Menyatakan bahwa :

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta

Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya sesuai dengan

kewajiban daan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur

Sipil Negara sebagaimana diamanatkaan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun

2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya

tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan

Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3. Apabila dikemudian hari aada perubaahan-perubahan (Baik penambahan maupun pengurangan)

harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai

dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani daalaam keadaan sadar, tanpa tekanan

maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

.........., ................................. 2015

Yang Menyatakan

Materai

Rp. 6000

NIP

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BERGERAK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. ALAT Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainya)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

-4-

NJOP Saat Pelaporan (Rp)No. Jenis HartaLuas Tanah/

Luas BangunanAtas Nama

Harga Perolehan

(Rp)

JUMLAH

No. Jenis Alat TransportasiNo. Polisi/Merek/Model/Tahun

Pembuatan

Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)

JUMLAH

Nilai Perolehan (Rp)

JUMLAH

No. Jenis HartaAtas Nama /

Hubungan KeluargaJumlah / Satuan Harga Perolehan (Rp)

Nilai Juar Saat Pelaporan

(Rp)

I.3. SURAT BERHARGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TAABUNGAN, DAN KAS LAINYA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

I.5. PIUTANG

(1) (2) (3) (4) (5)

-

No. Jenis Surat BerhargaAtas Nama /

Hubungan Keluarga

Jumlah Lembar /

% Kepemilikan

No. Jenis KasAtas Nama /

Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga

Penyimpanan

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

Nama Perusahan

JUMLAH

-5-

JUMLAH

No.Atas Nama /

Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

JUMLAH

I.6. HUTANG

(1) (2) (3) (4) (5)

-

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAAN DARI JABATAN

(2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

-

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan

(1) (2) (3) (4)

1

2

-

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINYA

No Jenis Penghasilan Lembaga

(1) (2) (3)

1

2

-

JUMLAH

JUMLAH

(1)

JUMLAH

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)No.

Atas Nama /

Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening

-6-

Penghasilan Bersih

JUMLAH

Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-PotonganGaji Pokok

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberian Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

-

III. DATA KELUARGA

c

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

(2) (3) (4) (5)

III.2. DATA ANAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

ttd.

JUMLAH

-7-

BUPATI BADUNG,


Nama Istri / Suami Tempat/Tanggal Lahir

(1)

No Nama Istri / Suami Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

BUPATI BADUNG PROVINSI BALI NOMO HARTA KEKAYAAN...

Documents

Transcript of BUPATI BADUNG PROVINSI BALI NOMO HARTA KEKAYAAN...