Bulan November Rawat Inap Biasa
1
Click here to load reader
-
Upload
iimbastari -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
description
dox
Transcript of Bulan November Rawat Inap Biasa
BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P1411000002910
Provider : CIRUAS
Bulan Pelayanan : November , 2014
Pelayanan : RITP
Total Data 2
Total Tagihan : 1.350.000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya100603010614Y000096 Rosma herni 11/11/2014 11/11/2014 Paket persalinan per vagina normal 600.000100603010614Y000099 Roidah 3/11/2014 3/11/2014 Paket persalinan pervagina noramal dengan tindakan 750.000
Tanggal terima Tanggal, 30 november 2014Verifikator, Pengaju Klaim,
dr. Diah Syahbar VianaNip : 19781026 201001 2 006
30/11/2014 09.36.08
