BPJS Kesehatan Cab. SERANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1411000002910

Provider : CIRUAS

Bulan Pelayanan : November , 2014

Pelayanan : RITP

Total Data 2

Total Tagihan : 1.350.000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya100603010614Y000096 Rosma herni 11/11/2014 11/11/2014 Paket persalinan per vagina normal 600.000100603010614Y000099 Roidah 3/11/2014 3/11/2014 Paket persalinan pervagina noramal dengan tindakan 750.000

Tanggal terima Tanggal, 30 november 2014Verifikator, Pengaju Klaim,

dr. Diah Syahbar VianaNip : 19781026 201001 2 006

30/11/2014 09.36.08