Buku Jci Id2

Bagian I: Standar Mengenai Pelayanan Pasien

Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo | Standar JCI Edisi 4 1

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(International Patient Safety Goals/IPSG)

Sasaran 1: Identifikasi Pasien dengan Benar

1. Standar IPSG.1 Unit Pengelola merancang pendekatan untuk meningkatkan akurasi identifikasi pasien. Tujuan IPSG.1 Kesalahan identifikasi pasien seringkali terjadi dalam pelayanan baik dalam aspek diagnosis maupun tatalaksana. Pasien yang sedang dalam sedasi, disorientasi, tidak sadar penuh, bertukar tempat tidur/ kamar, dan banyak hal lain, dapat menyebabkan kesalahan identifikasi pasien. Tujuan standar ini meliputi dua hal: pertama, Identifikasi individu yang akan mendapatkan pelayanan dengan menggunakan kriteria yang dapat dipercaya; kedua, menyesuaikan pelayanan/perawatan yang akan diberikan pada individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan secara kolaboratif untuk meningkatkan keberhasilan proses identifikasi, khususnya, proses yang digunakan untuk identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau produk darah; mengambil sampel darah dan spesimen laboratorium lainnya; atau sebelum perawatan lainnya. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut menetapkan minimun dua cara identifikasi pasien, seperti menggunakan nama pasien, nomer identifikasi, tanggal lahir, gelang identitas, atau cara lain. Nomer atau lokasi kamar pasien tidak dapat digunakan sebagai alat identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur menjelaskan kegunaan dua kriteria identitas yang berbeda dalam lokasi yang berbeda di organisasi, seperti di unit rawat jalan, instalasi gawat darurat, atau di ruang operasi. Identifikasi pasien koma dengan tanpa identitas juga termasuk. Proses kolaboratif digunakan dalam mengembangkan kebijakan dan/ atau prosedur untuk menjamin hal tersebut dapat meliputi semua situasi identifikasi yang mungkin muncul. Elemen Pengukuran:

1. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua standar, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah. 3. Pasien diidentifikasi sebelum diambil darah atau spesimen tubuh lain untuk uji

klinis. (Lihat juga AOP.5.6,EP 2) 4. Pasien diidentifikasi sebelum menyiapkan tatalaksana dan prosedur. 5. Kebijakan dan prosedur mendukung penerapan yang konsisten pada semua

situasi dan lokasi.

2 Standar JCI edisi 4 Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo

Sasaran 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif

2. Standar IPSG.2 Unit Pengelola merancang pendekatan untuk meningkatkan komunikasi yang efektif antar pekerja kesehatan. Tujuan IPSG.2 Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, tidak ambigu, dan dapat dimengerti pendengar, mengurangi risiko kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berupa elektronik, verbal, atau tertulis. Komunikasi dengan kecenderungan error terbanyak adalah saat instruksi tatalaksana pasien diberikan secara verbal, melalui telepon, jika diijinkan oleh hukum dan peraturan yang berlaku. Begitu juga dengan laporan mengenai hasil test yang kritis, seperti bagian laboratorium mengabarkan hasil pemeriksaan lab CITO melalui telepon kepada ruangan rawat. Organisasi mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur secara kolaboratif mengenai pesan verbal dan telepon yang mencakup penulisan kembali (atau dimasukkan dalam komputer) perintah atau hasil test secara lengkap oleh penerima pesan; penerima pesan membacakan kembali pesan atau hasil test tersebut; dan konfirmasi bahwa apa yang telah ditulis dan dibacakan kembali itu akurat. Kebijakan dan/atau prosedur menentukan alternatif yang diijinkan saat proses pembacaan kembali tidak memungkinkan, seperti dalam ruang operasi dan situasi emergensi dalam IGD maupun ICU. Elemen Pengukuran:

1. Seluruh pesan verbal dan telepon atau hasil test ditulis ulang oleh penerima pesan. (lihat juga MCI.19.2,EP 1)

2. Seluruh pesan verbal dan telepon atau hasil test tersebut dibacakan kembali oleh penerima pesan (lihat juga AOP.5.3.1)

3. Pesan atau hasil test dikonfirmasi kembali oleh pemberi pesan. 4. Kebijakan dan prosedur mendukung penerapan yang konsisten dalam

memastikan tingkat keakuratan komunikasi verbal dan telepon.

Sasaran 3 : Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat-Obat Risiko Tinggi

3. Standar IPSG.3 Unit Pengelola merancang pendekatan untuk meningkatkan keamanan dari pengobatan risiko tinggi.


Tujuan IPSG.3 Saat obat-obatan merupakan bagian dari rencana tatalaksana pasien, manajemen yang sesuai sangat kritikal untuk menjamin keselamatan pasien. Obat-obat risiko tinggi adalah obat yang termasuk dalam penyebab terbanyak kesalahan dan/atau kejadian sentinel, obat yang berisiko tinggi menyebabkan efek samping, Look-alike/sound-alike. Daftar obat-obatan risiko tinggi tersedia dari World Health Organization (WHO) atau Institute for Safe Medication Practices. Kejadian tersering mengenai hal ini adalah kesalahan akibat ketidaksengajaan pemberian elektrolit terkonsentrasi (contoh, potassium klorida <setara dengan atau lebih besar dari konsentrasi 2 mEq/ml>, potassium fosfat <setara atau lebih besar dari konsentrasi 3 mmol/ml>, sodium klorida <lebih besar dari konsentrasi 0,9%>, dan magnesium sulfat <setara atau lebih besar dari konsentrasi 50%>). Kesalahan dapat muncul saat staf kurang mendapat pelatihan yang sesuai di ruang rawat, jika menggunakan outsourcing perawat, atau saat kondisi gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi kesalahan ini adalah dengan mengembangkan proses manajemen obat-obat risiko tinggi yang mencakup pemindahan elektrolit terkonsentrasi dari ruang rawat ke bagian farmasi. Organisasi secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur identifikasi daftar obat risiko tinggi yang ada dalam data organisasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana yang memang membutuhkan elektrolit terkonsentrasi tersebut berdasarkan bukti dan praktik yang profesional, seperti instalasi gawat darurat atau ruang operasi, dan menentukan bagaimana obat tersebut dilabel secara jelas dan bagaimana cara penyimpanannya sehingga membatasi akses dan mengurangi terlewatnya administrasi obat. Elemen Pengukuran:

1. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan dengan tujuan identifikasi, lokasi, penamaan, dan penyimpanan obat-obat risiko tinggi.

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan. 3. Cairan elektolit terkonsentrasi tidak disediakan pada unit rawat kecuali

dibutuhkan dan dilakukan tindakan untuk mencegah penggunaan yang tidak benar.

4. Cairan elektrolit terkonsentrasi yang disimpan pada ruang rawat diberi label yang jelas dan disimpan pada tempat dengan akses yang terbatas.

Sasaran 4 : Memastikan Benar Lokasi, Benar Prosedur, Benar Identitas Pasien Operasi

4. Standar IPSG.4

Unit Pengelola merancang pendekatan untuk memastikan kebenaran lokasi operasi, kesesuaian tindakan dengan prosedur dan kesesuaian identitas pasien bedah.


Tujuan IPSG.4 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi secara mengejutkan tidak jarang terjadi dalam pelayanan kesehatan. Kesalahan ini adalah hasil dari ketidakefektifan atau kekurangan komunikasi diantara anggota tim operasi, kurang terlibatnya pasien dalam menandai lokasi operasi, dan kurangnya prosedur verifikasi lokasi operasi. Sebagai tambahan, pemeriksaan pasien yang inadekuat, rekam medik yang inadekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka diantara anggota tim operasi, masalah yang berkaitan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca, dan penggunaan singkatan adalah faktor-faktor yang turut memiliki kontribusi. Organisasi perlu mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur secara kolaboratif yang efektif mengurangi masalah ini. Kebijakan mencakup definisi operasi yang minimal digabungkan dengan prosedur investigasi dan/atau tatalaksana penyakit serta kelainan tubuh manusia yang akan dipotong, diangkat, dipindahkan, penggantian atau insersi dalam cakupan diagnostik/ terapi. Kebijakan berlaku di setiap lokasi dalam organisasi dimana prosedur tersebut dilakukan. Pelayanan berdasarkan bukti dalam The US Joint Commission’s Universal Protocol untuk mencegah salah lokasi, salah prosedur, salah identifikasi pasien operasi. Proses esensial yang ditemukan dalam Universal Protocol adalah

• Pemberian tanda lokasi operasi • Proses verifikasi sebelum operasi • Time-out ditentukan sesaat sebelum prosedur operasi dimulai

Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan penanda yang mudah dikenali. Tanda harus konsisten di seluruh area organisasi; harus dibuat oleh orang yang akan melakukan prosedur; harus dilakukan saat pasien masih terbangun dan sadar; jika memungkinkan, dan harus dapat terlihat setelah pasien tidak sadarkan diri. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus dimana operasi hanya melibatkan sebelah bagian tubuh, struktur multipel (Jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan yang berbeda-beda (tulang belakang).

Tujuan proses verifikasi preoperatif adalah untuk

• Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang tepat • Memastikan seluruh dokumen, foto dan penelitian yang terkait tersedia,

dilabel dengan benar dan terjangkau • Verifikasi kebutuhan peralatan spesial dan/atau implant tersedia.

Ijin Time-Out dan pertanyaan seputar masalah tersebut harus diselesaikan. Hal ini dilakukan pada tempat prosedur dilakukan, sesaat sebelum dimulainya prosedur operasi, dan melibatkan seluruh anggota tim operasi. Organisasi menentukan mengenai dokumentasi time-out.


Elemen Pengukuran: 1. Unit pengelola menggunakan penanda yang mudah terlihat untuk menandai

lokasi yang akan dibedah dan melibatkan pasien saat proses penandaan. 2. Unit pengelola menggunakan checklist atau proses lain untuk memastikan lokasi

yang akan dibedah, prosedur pembedahan, dan identitas pasien sebelum pembedahan

3. Seluruh tim menetapkan waktu maksimal jalannya operasi normal dan menuliskannya di status sebelum mulai pembedahan.

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan sehingga mendukung terlaksananya prosedur yang seragam dalam memastikan kebenaran lokasi, kebenaran prosedur dan kebenaran identitas, termasuk prosedur medis dan kedokteran gigi diluar ruang operasi.

Sasaran 5 : Mengurangi Risiko HAI (Health Care Assosiated Infections)

5. Standar IPSG.5 Unit Pengelola mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Tujuan IPSG.5 Pencegahan dan kontrol infeksi merupakan suatu tantangan dalam lingkup kesehatan, dan meningkatnya angka infeksi yang terkait pelayanan kesehatan (HAI) memerlukan perhatian besar para praktisi kesehatan. Beberapa contoh infeksi yang terkait lingkup pelayanan kesehatan antara lain infeksi saluran kemih yang terkait dengan penggunaan kateter, infeksi pada aliran darah, dan penumonia (terkait dengan ventilasi rumah sakit). Inti dari eliminasi hal tersebut dan infeksi lainnya adalah dengan melakukan kebersihan tangan yang benar. Panduan kebersihan tangan internasional yang berlaku antara lain dari World Health Organization (WHO), the United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC), dan organisasi nasional dan internasional lainnya. Organisasi memiliki proses yang kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang mengadaptasi atau mengadopsi panduan kebersihan tangan teraktual dan untuk implementasi panduan tersebut di seluruh area organisasi. Elemen Pengukuran:

1. Unit pengelola mengadaptasi dan menerapkan standard teraktual mengenai kebersihan tangan.

2. Unit pengelola menjalankan program kebersihan tangan yang efektif 3. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan sehingga mendukung kelangsungan

pengurangan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.


Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Pasien Terluka Akibat Jatuh

6. Standar IPSG.6 Unit Pengelola mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko pasien terluka akibat jatuh Tujuan IPSG.6 Luka akibat jatuh merupakan hal yang seringkali terjadi diantara pasien rawat inap. Dalam konteks populasi yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, organisasi harus mengevaluasi risiko jatuh pasiennya dan mengambil tindakan untuk meminimalkan risiko jatuh dan mengurangi luka akibat jatuh jika terjadi. Evaluasi mencakup riwayat jatuh, riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan, skrining postur dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan pasien. Organisasi menetapkan program minimalisasi risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang sesuai. Program tersebut mengawasi baik konsekuensi yang telah diantisipasi maupun yang tidak terantisipasi. Sebagai contoh, penggunaan alat pengikat yang tidak sesuai atau pembatasan asupan cairan dapat berakibat buruk, gangguan sirkulasi. Program diimplementasikan. Elemen Pengukuran: 1. Unit pengelola menanamkan proses penilaian risiko pasien jatuh dan peninjauan

ulang jika ada perubahan pada obat-obatan atau kondisi yang dapat memungkinkan pasien untuk jatuh.

2. Pendataan dan implementasi proses pencegahan pasien yang memiliki risiko yang besar untuk terjatuh.

3. Mengukur dan mengawasi hasil keberhasilan pencegahan pasien dari jatuh maupun luka akibat jatuh.

4. Kebijakan dan prosedur mendukung keberhasilan usaha pengurangan risiko pasien terluka akibat jatuh di rumah sakit.


Akses Ke Pelayanan Kesehatan & Kontinuitas Pelayanan (APK)

(Access to Care and Continuity Of Care/ACC)

Pendaftaran Masuk Rumah Sakit

1. Standar ACC.1

Pasien didaftar sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan sesuai hasil identifikasi kebutuhan pasien dan misi serta sumber daya rumah sakit. Tujuan ACC.1 Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya organisasi berdasarkan informasi yang dikumpulkan mengenai kebutuhan dan kondisi pasien dari skrining, biasanya saat kontak untuk pertama kali. Skrining dapat melalui kriteria triage, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil pemeriksaan fisik, psikologi, laboratorium atau pencitraan sebelumnya. Skrining dapat dilakukan di rujukan, saat transpor emergensi, atau saat pasien tiba di organisasi. Keputusan rawat, rujuk atau pemindahan pasien dibuat setelah hasil skrining tersedia. Hanya pasien yang sesuai dengan kapabilitas organisasi, sesuai dengan misi organisasi, dipertimbangkan untuk mendaftar sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan. Jika organisasi membutuhkan pemeriksaan skrining tertentu atau evaluasi sebelum pasien terdaftar atau teregistrasi, maka ada kebijakan tertulis yang mengatur mengenai hal tersebut. (Lihat juga tujuan AOP.1) Elemen Pengukuran:

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama dengan pasien baik didalam maupun diluar rumah sakit.

2. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya yang dimiliki rumah sakit.

3. Pasien hanya diterima jika rumah sakit dapat memenuhi kebutuhan perawatan dan tatalaksana pasien.

4. Ada mekanisme penyediaan data pasien jika dibutuhkan untuk keperluan pendaftaran, pindah rumah sakit, atau rujukan.

5. Kebijakan mencakup skrining dan test diagnostik standard yang harus dilakukan sebelum pasien didaftarkan.

6. Pasien tidak didaftarkan, transfer atau dirujuk sebelum hasil test yang dibutuhkan untuk hal tersebut keluar.


2. Standar ACC.1.1 Unit pengelola memiliki sistem pendaftaran pasien rawat inap maupun registrasi rawat jalan. Tujuan ACC.1.1 Proses pendaftaran pasien rawat inap kedalam organisasi dan registrasi pasien rawat jalan terstandar melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggungjawab terhadap proses tersebut terbiasa dengan dan mengikuti prosedur standar. Kebijakan dan Prosedur mengatur tentang

• Registrasi pasien rawat jalan atau admisi pasien rawat inap • Admisi langsung dari instalasi gawat darurat ke unit rawat inap • Proses penundaan pulang pasien demi observasi

Kebijakan juga mengatur tentang bagaimana pasien ditatalaksana saat fasilitas rawat inap terbatas atau penuh. (Lihat juga COP.1, EP 1)

Elemen Pengukuran: 1. Proses registrasi pasien rawat jalan sudah distandarisasi. 2. Proses pendaftaran pasien rawat inap sudah terstandarisasi. 3. Ada sistem yang mengatur pemindahan pasien gawat darurat ke ruang rawat. 4. Ada sistem yang mengatur perawatan pasien untuk observasi. 5. Ada sistem untuk tatalaksana pasien jika tidak ada tempat rawat lagi di unit

pelayanan tersebut. 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses pendaftaran rawat inap dan

registrasi rawat jalan. 7. Staff paham dan mengerti dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku serta

menerapkannya.

3. Standar ACC.1.1.1 Pasien gawat darurat diberi prioritas pemeriksaan dan tatalaksana. Tujuan ACC.1.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak (seperti infeksi airborne) diidentifikasi melalui proses triage berdasarkan bukti. Sekali diidentifikasi sebagai pasien dengan kebutuhan darurat atau mendesak, atau butuh perawatan segera, pasien tersebut segera diperiksa dan mendapatkan perawatan secepat yang dibutuhkan. Pasien tersebut dapat didahulukan pemeriksaannya oleh dokter atau individu kompeten lainnya, menerima pelayanan diagnostik secepat mungkin, dan dapat memulai perawatan sesuai kebutuhannya. Proses triage dapat mencakup kriteria berdasarkan fisiologi pasien, jika memungkinkan dan sesuai. Organisasi mendidik staff untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan perawatan segera dan prioritas penanganan. Saat organisasi tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi gawat dan pasien yang memerlukan perawatan yang lebih khusus, organisasi yang merujuk harus menyediakan perawatan stabilisasi sesuai kapasitasnya sebelum pasien dipindahkan.


Elemen Pengukuran: 1. Rumah sakit menggunakan proses evidence-based triage untuk menggolongkan

pasien gawat darurat. 2. Staff terlatih untuk menggunakan kriteria gawat darurat. 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan kedaruratannya. 4. Pasien gawat darurat diperiksa dan distabilkan sesuai kemampuan optimal

rumah sakit, sebelum pasien ditransfer.

4. Standar ACC .1.1.2 Pasien dengan kebutuhan perawatan pencegahan, paliatif, kuratif dan rebalititatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien saat pendaftaran rawat inap. Tujuan ACC.1.1.2 Saat pasien dipertimbangkan untuk masuk menjadi pasien rawat inap, skrining akan membantu staf mengidentifikasi dan menentukan prioritas tindakan preventif, kuratif, rehabilitatif dan pelayanan paliatif yang dibutuhkan pasien dan memilih pelayanan yang paling sesuai untuk memenuhi prioritas kebutuhan pasien. Elemen Pengukuran:

1. Skrining awal membantu staff mengetahui kebutuhan perawatan pasien. 2. Penentuan unit atau jenis perawatan yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan

pasien didasarkan pada skrining awal. 3. Ada pengaturan prioritas pasien dengan kebutuhan preventif, kuratif,

rehabilitatif dan paliatif.

5. Standar ACC.1.1.3 Rumah sakit mempertimbangkan tatalaksana sementara selama menunggu hasil pemeriksaan atau diagnostik. Tujuan ACC.1.1.3 Pasien diberi informasi jika telah diketahui adanya antrian yang panjang pelayanan diagnostik dan perawatan atau jika pasien tersebut membutuhkan waktu yang lama atau pasien dalam urutan waiting list. Pasien diinformasikan jika ada penundaan perawatan atau pelayanan diagnostik beserta alasannya serta alternatif yang tersedia. Hal tersebut berlaku untuk pasien rawat inap dan rawat jalan atau pelayanan diagnostik; tidak mengesampingkan antrian pasien bila dokter sedang berhalangan hadir. Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan harus konsisten dengan norma standar nasional untuk pelayanan tersebut dan disesuaikan untuk setiap pelayanan diagnostik. Elemen Pengukuran:

1. Pasien rawat inap dan rawat jalan diinformasikan jika ada jeda waktu diagnosis atau tatalaksana.


2. Pasien diinformasikan mengenai alasan keterlambatan atau jeda waktu serta diberikan informasi jika ada alternatif lain sehubungan dengan kondisinya.

3. Informasi yang telah diberikan didokumentasikan.

6. Standar ACC.1.2 Saat pendaftaran sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga menerima informasi rencana perawatan, hasil yang diharapkan dan kemungkinan biaya yang dibutuhkan untuk perawatan pasien. Tujuan ACC.1.2 Selama proses admisi, pasien dan keluarga menerima informasi yang cukup untuk dapat mengambil keputusan yang terbaik. Informasi yang diberikan mencakup rencana perawatan, hasil yang diharapkan, dan perkiraan biaya yang akan dikeluarkan pihak keluarga. Jika ada keterbatasan kemampuan finansial, organisasi mencari cara untuk mengatasinya. Informasi ini dapat berupa format tertulis atau diberikan secara verbal, dan dicatat dalam rekam medik pasien. Elemen Pengukuran:

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi saat pendaftaran. 2. Informasi mencakup rencana perawatan 3. Informasi mencakup hasil yang diharapkan. 4. Informasi mencakup perkiraan kebutuhan biaya perawatan. 5. Informasi yang diberikan mencukupi sehingga pasien dan keluarga dapat

mengambil keputusan yang terbaik.

7. Standar ACC.1.3 Rumah sakit mengupayakan minimalisasi kendala fisik, bahasa, budaya dan lain-lain dalam usaha perawatan pasien. Tujuan ACC.1.3 Organisasi melayani komunitas dengan populasi yang beranekaragam secara terus menerus. Pasien mungkin berusia lanjut, memiliki keterbatasan, berbicara dengan bahasa daerah atau dialek yang berbeda, berbeda budaya, atau halangan lain yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. Organisasi telah mengidentifikasi halangan tersebut dan telah mengimplementasikan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi halangan tersebut. Organisasi juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak akibat halangan ini dalam memberikan pelayanan. Elemen Pengukuran:

a. Pimpinan dan staff rumah sakit, mengidentifikasi kendala yang paling sering terjadi pada lingkungannya.

b. Ada mekanisme untuk mengatasi atau membatasi kendala pasien untuk mendapatkan perawatan.


c. Ada mekanisme untuk membatasi dampak kendala dalam memberikan perawatan.

8. Standar ACC.1.4

Pendaftaran masuk atau pemindahan dari dan ke unit perawatan intensif atau khusus dilakukan sesuai dengan kriteria yang ada. Tujuan ACC.1.4 Unit atau departemen yang memberika layanan intensif (contoh, ruang pulih pasca operasi) atau yang menyediakan pelayanan khusus (contoh, unit luka bakar) biasanya menghabiskan banyak biaya dan terbatas kapasitas serta staff nya. Juga, bila diperlukan, penggunaan ruangan observasi dan unit penelitian klinis di instalasi gawat darurat didasarkan pada seleksi pasien dengan kriteria yang sesuai. Setiap organisasi harus menentukan kriteria pasien yang membutuhkan level perawatan tersebut. Untuk menjamin konsistensi, kriteria harus berdasarkan fisiologi jika memungkinkan dan sesuai. Kriteria digunakan untuk menentukan masuknya pasien secara langsung ke unit yang bersangkutan, contoh, pasien langsung masuk dari instalasi gawat darurat. Kriteria juga digunakan untuk menentukan transfer pasien antar unit atau antar rumah sakit. Kriteria juga digunakan untuk menentukan bilamana pasien tidak lagi memerlukan pelayanan khusus dan dapat dipindahkan ke level perawatan lainnya. Saat organisasi melakukan penelitian atau menyediakan pelayanan khusus bagi pasien, admisi atau transfer ke dalam program tersebut dilakukan melalui kriteria dan protokol yang berlaku. Individu yang terlibat dalam penelitian atau pelayanan khusus tersebut, ikut serta mengembangkan kriteria atau protokol. Admisi kedalam program tersebut didokumentasikan dalam rekam medik pasien dan mencakup kriteria atau protokol yang dipenuhi oleh pasien sebagai alasan transfer. Elemen Pengukuran:

1. Rumah sakit telah membuat kriteria masuk atau pemindahan pasien dari dan ke unit perawatan intensif atau perawatan khusus lainnya.

2. Kriteria berdasarkan fisiologi kapan memungkinkan dan sesuai. 3. Seorang yang kompeten ikut serta dalam penyusunan kriteria. 4. Staff dilatih untuk menerapkan kriteria tersebut. 5. Rekam medik pasien yang masuk ke unit perawatan intensif mencakup alasan

masuk ke unit tersebut sesuai kriteria yang ada. 6. Rekam medik pasien yang keluar atau pindah dari unit intensif/khusus

mencakup bukti bahwa ia tidak lagi masuk dalam kriteria yang memerlukan perawatan tersebut lagi.


Tatalaksana yang Berkesinambungan

1. Standar ACC.2 Unit Pengelola merancang dan menerapkan sistem-sistem untuk menjamin kelangsungan tatalaksana pasien di rumah sakit dan diantara tenaga kesehatan lainnya. Tujuan ACC.2 Selama proses sejak admisi hingga pulang atau transfer, beberapa departemen dan pelayanan serta praktisi kesehatan dari berbagai bidang dapat terlibat dalam penyediaan layanan. Pada seluruh fase perawatan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang sesuai, dan jika perlu diluar organisasi. Hal ini biasanya dilakukan dengan menggunakan kriteria atau kebijakan yang berlaku tentang kesesuaian pemindahan pasien antar unit. (Lihat juga ACC.1.4 terkait dengan kriteria admisi dari dan ke intensif unit atau khusus) Agar pelayanan pasien tidak terhambat, organisasi perlu membuat dan mengimplementasikan proses berkelanjutan dan koordinasi pelayanan diantara dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam:

• Pelayanan gawat darurat dan pendaftaran rawat inap • Pelayanan diagnostik dan perawatan • Pelayanan operasi dan non-operasi • Program pelayanan pasien rawat jalan • Organisasi lain dan unit pelayanan lain

Pemimpin masing-masing departemen dan pelayanan bekerja sama membuat dan mengimplementasikan proses. Proses dapat didukung oleh kriteria transfer yang eksplisit atau oleh kebijakan, prosedur, atau panduan. Organisasi menentukan penanggungjawab atau koordinator pelayanan. Individu ini akan mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien (contoh, antar departemen) atau dapat bertanggungjawab mengkorrdinasi pasien perseorangan (contoh, case manager)

Elemen Pengukuran:

1. Pemimpin program menjamin penerapan sistem yang mendukung kesinambungan dan koordinasi tatalaksana.

2. Menerapkan kriteria dan kebijakan pemindahan pasien intra rumah sakit. 3. Kesinambungan dan koordinasi diberlakukan pada seluruh tahap tatalaksana

pasien.


4. Kesinambungan dan koordinasi tatalaksana dapat dirasakan buktinya oleh pasien.

2. Standar ACC.2.1

Selama seluruh tahapan tatalaksana, ada seseorang yang kompeten sebagai penanggungjawab pelayanan pasien. Tujuan ACC.2.1 Untuk menjaga keberlanjutan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, individu yang bertanggung jawab mengkoordinasikan dan menjaga kesinambungan pelayanan pasien diidentifikasi dengan jelas. Penanggungjawab ini dapat dipegang oleh dokter atau individu kompeten lainnya. Penanggungjawab ini tercantum dalam rekam medik pasien atau dengan cara lain sehingga staff mengetahui nama penanggungjawab pasien tersebut. Penanggungjawab diharapkan mengatur dokumentasi perawatan pasien. Individu yang mengawasi jalannya perawatan pasien ini akan meningkatkan kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas, dan hasil yang potensial untuk beberapa pasien kompleks dan lainnya yang telah diidentifikasi oleh organisasi. Penanggungjawab ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan praktisi kesehatan lainnya. Sebagai tambahan, kebijakan organisasi menentukan proses pengalihan tanggungjawab sementara jika penanggungjawab sedang berhalangan, libur, dan lain-lain. Kebijakan mengidentifikasi konsultan, dokter on-call, locum tenens, atau lainnya yang bertanggungjawab dan bagaimana tanggapan mereka dengan tanggungjawab tersebut dan mendokumentasikan partisipasi mereka. Saat pasien pindah dari satu perawatan ke perawatan lainnya (contoh, setelah operasi ke rehabilitasi), penanggungjawab perawatan pasien dapat berubah atau tetap sama. Elemen Pengukuran:

1. Ada Penanggungjawab koordinasi pelayanan pasien dan selalu ada di setiap tahap tatalaksana pasien.

2. Penanggungjawab yang ditunjuk memiliki kompetensi dan bertanggung jawab pada pelayanan pasien.

3. Penanggungjawab yang ditunjuk dikenal baik oleh staff. 4. Penanggungjawab menyediakan dokumentasi rekam medik yang terkait dengan

rencana pelayanan pasien. 5. Ada kebijakan yang mengatur tentang tata cara pemindahan tanggung jawab

antar tenaga kesehatan.


Pemulangan Pasien, Rujukan dan Follow-Up

1. Standar ACC.3

Ada kebijakan yang menjadi dasar pemulangan atau rujukan pasien. Tujuan ACC.3 Rujukan atau pemulangan pasien ke praktisi kesehatan diluar organisasi, pelayanan kesehatan lain, ke rumah, atau keluarga didasarkan pada status kesehatan pasien dan kebutuhan pelayanan berkelanjutan. Dokter penanggungjawab pasien harus menentukan kesiapan pemulangan pasien berdasarkan criteria relevan atau indikasi rujuk dan pemulangan yang ditentukan rumah sakit. Kriteria dapat juga digunakan untuk mengindikasikan kapan pasien siap dipulangkan. Kebutuhan selanjutnya dapat dirujuk ke spesialis, rehabilitasi medic, atau kebutuhan tindakan pencegahan lain yang dikoordinasikan dengan keluarga di rumah. Proses terorganisir yang dibutuhkan untuk menjamin pelayanan berkelanjutan dipenuhi oleh praktisi kesehatan di dalam dan diluar organisasi yang sesuai. Proses mencakup rujukan pasien ke pelayanan diluar organisasi jika dibutuhkan. Jika diindikasikan, organisasi menentukan rencana kebutuhan lanjutan sedini mungkin. Keluarga dimasukkan dalam rencana pemulangan sesuai kebutuhan. Jika organisasi mengijinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk beberapa waktu ----contoh, di akhir minggu---- ada kebijakan dan prosedur yang memandu proses ini. Elemen Pengukuran:

1. Pasien dirujuk atau dipulangkan atas dasar status kesehatan dan kebutuhan untuk perawatan berkesinambungan.

2. Kesiapan pasien untuk dipulangkan didasarkan pada kriteria yang relevan atau indikasi yang menjamin keselamatan pasien.

3. Saat dibutuhkan, perencanaan pemindahan atau pemulangan pasien dibuat sedini mungkin dan sedapat mungkin melibatkan keluarga pasien.

4. Pasien ditransfer atau dipulangkan sesuai kebutuhan pasien. 5. Kebijakan rumah sakit menjadi dasar perijinan pasien untuk meninggalkan

rencana perawatan yang sedang berlangsung untuk jangka waktu tertentu.

2. Standar ACC.3.1 Unit Pengelola bekerjasama dengan tenaga kesehatan dan pihak yang terkait untuk memastikan ketepatan waktu tahapan pemindahan pasien. Tujuan ACC.3.1 Kunjungan terjadwal ke dokter, organisasi, atau agency yang dapat memenuhi kebutuhan lanjutan pasien termasuk dalam rencana. Organisasi terbiasa dengan


praktisi kesehatan dalam komunitasnya untuk dapat mengerti tipe pasien yang dirawat dan pelayanan yang disediakan dan untuk membangun relasi formal dan informal dengan praktisi kesehatan tersebut. Saat pasien datang dari komunitas yang berbeda, organisasi berusaha merujuk pasien kepada individu kompeten atau agency lain dalam komunitas pasien. Juga, pasien mungkin membutuhkan dukungan pelayanan dan pelayanan medis saat pemulangan. Sebagai contoh, pasien mungkin membutuhkan dukungan dalam hal social, nutrisi, financial, psikologi atau lainnya saat pemulangan. Ketersediaan dan kegunaan dukungan ini dapat menentukan kebutuhan pelayanan lanjutan. Rencana proses pemulangan mencakup jenis pelayanan yang dibutuhkan dan ketersediaan pelayanan tersebut. Elemen Pengukuran:

1. Perencanaan pemulangan pasien mencakup perawatan di rumah dan pelayanan medis yang berkelanjutan.

2. Unit Pengelola mengenal dan mengawasi tenaga kesehatan, organisasi dan orang-orang dalam komunitasnya.

3. Pemindahan pasien harus didampingi hingga serah terima ke petugas yang bertanggungjawab.

4. Rujukan dibuat jika memungkinkan untuk mendukung pelayanan.

3. Standar ACC.3.2 Rekam medik pasien mencakup salinan resume pemulangan pasien. Tujuan ACC.3.2 Resume perawatan pasien dipersiapkan saat pasien akan keluar dari rumah sakit. Individu kompeten dapat menyusun resume pasien, seperti dokter, petugas medis atau klerikal. Salinan resume pulang dimasukkan dalam rekam medik pasien. Salinan juga diberikan pada pasien dan jika memungkinkan diberikan pada keluarga pasien, sesuai dengan kebijakan organisasi atau prktik umum yang konsisten dengan hukum dan kebudayaan. Salinan resume juga disediakan untuk dokter yang bertanggungjawab melayani pasien selanjutnya. Elemen Pengukuran:

1. Resume pulang disiapkan saat pemulangan oleh individu yang kompeten. 2. Resume pulang mencakup instruksi perawatan selanjutnya 3. Salinan resume pulang pasien disimpan dalam rekam medik pasien. 4. Jika tidak bertentangan dengan kebijakan, hukum dan peraturan rumah sakit,

salinan resume pulang diberikan kepada pasien.


5. Salinan resume pulang disediakan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pengobatan pasien selanjutnya.

6. Kebijakan dan prosedur menjelaskan kapan resume pulang harus selesai dan sudah ada dalam rekam medik.

4. Standar ACC.3.2.1

Resume pulang pasien rawat inap harus lengkap Tujuan ACC.3.2.1 Resume pulang berisi rangkuman informasi pasien selama perawatan. Resume dapat digunakan oleh dokter penanggungjawab follow-up pasien. Resume mencakup:

• Alasan perawatan, diagnosis, dan komorbiditas. • Temuan fisik atau kelainan lain yang ditemukan. • Diagnosis dan prosedur yang sudah dan akan dilakukan selanjutnya • Pengobatan spesifik termasuk obat-obat pulang pasien. • Kondisi pasien saat pemulangan. • Instruksi pasca rawat.

Elemen Pengukuran:

1. Resume pulang berisi alasan perawatan, diagnosis, dan komorbiditas. 2. Resume pulang pasien berisi temuan fisik atau kelainan lain yang ditemukan. 3. Resume pulang berisi diagnosis dan prosedur yang sudah dan akan dilakukan

selanjutnya 4. Resume pulang berisi pengobatan spesifik termasuk obat-obat pulang pasien. 5. Resume pulang berisi kondisi pasien saat pemulangan. 6. Resume pulang berisi instruksi pasca rawat.

5. Standar ACC.3.3

Rekam medik pasien rawat jalan mencakup seluruh resume diagnosis, alergi obat, pengobatan saat ini, serta riwayat operasi dan perawatan. Tujuan ACC.3.3 Saat organisasi menyediakan pelayanan berkelanjutan untuk rawat jalan, seringkali aka nada akumulasi diagnosis, pengobatan, dan temuan pemeriksaan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resume pasien untuk keperluan tatalaksana selanjutnya. Resume mencakup hal berikut sebagai contoh:

• Diagnosis signifikan • Alergi obat • Pengobatan saat ini • Riwayat operasi • Riwayat masuk rumah sakit


Elemen Pengukuran: 1. Unit pengelola menentukan pasien rawat jalan mana yang harus dibuatkan

resume 2. Unit pengelola menentukan bagaimana menyimpan dan siapa yang menjaga

rekam medik tersebut. 3. Unit pengelola sudah menentukan format resume. 4. Unit pengelola menetapkan jangka waktu data resume masih dapat digunakan. 5. Rekam medik mencakup resume lengkap sesuai panduan yang ada.

6. Standar ACC.3.4

Pasien dan anggota keluarga yang berkepentingan diberi penjelasan instruksi pasca rawat yang dapat dimengerti Tujuan ACC.3.4 Untuk pasien yang tidak dirujuk atau ditransfer langsung ke praktisi kesehatan lainnya, harus diberikan instruksi yang jelas mengenai bagaimana dan pentingnya pelayanan yang berkelanjutan untuk menjamin hasil yang optimal. Instruksi mencakup nama dan lokasi tempat perawatan selanjutnya, jadwal kontrol selanjutnya, dan kondisi darurat dimana harus mencari pertolongan. Keluarga diikutsertakan dalam proses jika pasien memiliki keterbatasan dalam mengerti instruksi tatalaksana. Keluarga juga dilibatkan jika mereka terlibat dalam perawatan lanjutan pasien. Organisasi menyediakan instruksi kepada pasien, yang sesuai, keluarga, dalam cara yang dapat dimengerti. Instruksi disediakan dalam bentuk yang paling dapat dimengerti oleh pasien. Elemen Pengukuran:

1. Instruksi follow-up dibuatkan dalam bentuk dan isi yang dapat dimengerti oleh pasien dan atau keluarga pasien.

2. Instruksi termasuk waktu untuk kontrol berikutnya. 3. Instruksi termasuk kapan harus mencari pertolongan kembali. 4. Keluarga diberi instruksi dan penjelasan yang dibutuhkan untuk mendukung

kondisi pasien.

7. Standar ACC.3.5 Unit Pengelola memiliki mekanisme aksi terhadap tatalaksana dan follow up pasien yang pulang dengan tidak mengikuti instruksi yang sudah diberikan (Pulang paksa). Tujuan ACC.3.5 Saat pasien rawat inap atau rawat jalan memilih untuk meninggalkan rumah sakit secara paksa, ada risiko terkait ketidakcukupan pelayanan yang dapat mengakibatkan


luka atau kematian. Rumah sakit perlu memahami alasan pasien tersebut pulang paksa dalam upaya menjalin komunikasi yang lebih baik dengan pasien. Jika pasien memiliki dokter keluarga yang diketahui oleh rumah sakit, maka dokter tersebut harus diinformasikan untuk mengurangi risiko kecelakaan. Proses tersebut konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Elemen Pengukuran:

1. Ada tata cara tatalaksana dsn follow up pasien rawat inap maupun rawat jalan yang tidak mengikuti instruksi yang diberikan.

2. Jika terdapat dokter keluarga, harus dicatat dan diberitahu. 3. Keseluruhan proses harus konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Pemindahan Pasien

1. Standar ACC.4 Pasien dipindahkan ke rumah sakit lain berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan untuk mencapai tatalaksana yang berkesinambungan. Tujuan ACC.4 Memindahkan pasien ke organisasi luar didasarkan pada status dan kebutuhan pasien untuk perawatan selanjutnya. Transfer dapat merupakan respon atas kebutuhan pasien akan konsultasi spesialis dan perawatan, pelayanan darurat, atau perawatan semi intensif, seperti perawatan subakut atau rehabilitasi jangka panjang. (Lihat juga ACC.1.1.1, EP 4) Proses transfer dibutuhkan untuk menjamin organisasi luar memiliki kemampuan menangani pasien. Proses tersebut antara lain mengatur:

• Bagaimana pendelegasian tanggungjawab antar praktisi kesehatan dan unit pelayanan

• Kriteria bilamana dibutuhkan proses transfer pasien untuk mencukupi kebutuhan pasien.

• Penanggungjawab pasien saat proses pemindahan • Supply dan peralatan yang dibutuhkan selama transfer • Apa yang harus dilakukan bila proses transfer tidak memungkinkan

Elemen Pengukuran:

1. Pemindahan pasien didasarkan pada kebutuhan pasien untuk pelayanan lebih lanjut.

2. Proses pemindahan juga melihat kesiapan dan tanggunggjawab tempat tujuan pemindahan.


3. Proses pemindahan mencakup perencanaan siapa yang mendampingi, obat-obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama perjalanan.

4. Proses pemindahan sudah mengantisipasi kondisi-kondisi dimana pemindahan tidak memungkinkan.

2. Standar ACC.4.1

Pihak penerima transfer sudah memastikan kesiapan dan kemampuannya untuk menatalaksana pasien lebih lanjut Tujuan ACC.4.1 Saat merujuk pasien ke organisasi lain, organisasi yang merujuk harus menentukan apakah organisasi penerima menyediakan pelayanan yang diperlukan pasien dan memiliki kapasitas yang sesuai untuk merawat pasien. Penentuan dibuat sebelum memulai proses transfer antar rumah sakit, kesediaan menerima pasien, dll dibuat dalam perjanjian formal dan informal. Elemen Pengukuran:

1. Unit pengelola sudah memastikan bahwa tempat tujuan sudah mampu menangani pasien tersebut.

2. Jika transfer pasien sering dilakukan dengan salah satu rumah sakit, pertemuan formal maupun informal perlu diadakan untuk membahas kebijakan yang dirasa perlu.

3. Standar ACC.4.2

Rumah sakit penerima transfer diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan intervensi yang sudah dilakukan. Tujuan ACC.4.2 Untuk menjamin keberlanjutan perawatan, informasi pasien ditransfer bersama pasien. Salinan resume pulang disediakan kepada organisasi pelayanan pasien berikutnya. Resume mancakup kondisi klinis pasien, prosedur dan tindakan intervensi yang telah dilakukan, dan kebutuhan lanjutan pasien. Elemen Pengukuran:

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis dibawa beserta pasien saat proses pemindahan.

2. Resume klinis termasuk status pasien. 3. Resume klinis mencakup prosedur dan informasi lain yang dibutuhkan. 4. Resume klinis mencakup tata laksana pasien selanjutnya yang diperlukan.

4. Standar ACC.4.3

Selama pemindahan langsung, staff yang kompeten memonitor kondisi pasien.


Tujuan ACC.4.3 Transfer pasien secara langsung ke organisasi kesehatan lainnya dapat berupa proses yang singkat bila menyangkut pasien sadar, atau dapat berupa pemindahan pasien koma yang terus membutuhkan perawatan atau pengawasan medis. Dalam kasus lain, pasien membutuhkan pengawasan, namun kualifikasi individu yang dibutuhkan untuk mengawasi pasien berbeda. Oleh karena itu, kondisi pasien menentukan kualifikasi staff yang akan mendampingi proses transfer. Elemen Pengukuran:

1. Seluruh pasien dimonitor selama perjalanan pindah. 2. Kompetensi staf pendamping sudah sesuai untuk memonitor kondisi pasien

selama perjalanan.

5. Standar ACC.4.4 Proses transfer didokumentasikan pada rekam medik pasien. Tujuan ACC.4.4 Rekaman pemindahan pasien mencakup dokumentasi transfer. Dokumentasi mencakup nama institusi tujuan dan nama petugas yang setuju untuk menerima pasien tersebut, dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai kebijakan rumah sakit, alasan kepindahan pasien, kondisi-kondisi khusus saat proses pemindahan berlangsung, dokumentasi jika ditemukan perubahan kondisi atau status pasien selama proses pemindahan. Elemen Pengukuran:

1. Dokumentasi pemindahan pasien juga berisi nama institusi tujuan dan nama petugas yang setuju untuk menerima pasien tersebut.

2. Catatan pemindahan pasien mencakup dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai kebijakan rumah sakit.

3. Catatan pemindahan pasien mencakup alasan kepindahan pasien. 4. Catatan pemindahan pasien mencakup kondisi-kondisi khusus saat proses

pemindahan berlangsung 5. Catatan pemindahan pasien mencakup dokumentasi jika ditemukan perubahan

kondisi atau status pasien selama proses pemindahan.

Transportasi

1. Standar ACC.5 Proses rujukan, transfer atau pemulangan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup rencana pemenuhan kebutuhan transportasi pasien.


Tujuan ACC.5 Proses merujuk, transfer atau pemulangan pasien mencakup pemahaman kebutuhan transportasi pasien. Tipe transportasi bervariasi, dari ambulance atau kendaraan lain yang dimiliki rumah sakit atau keluarga, teman pasien. Transportasi yang dipilih tergantung dari kondisi dan status pasien. Saat kendaraan transport dimiliki oleh rumah sakit, kendaraan tersebut harus sesuai dengan hukum dan kebijakan yang berlaku terkait dengan operasi, kondisi dan perawatan. Organisasi menentukan situasi transportasi yang memiliki risiko infeksi dan mengimplementasikan strategi untuk mengurangi risiko tersebut. (Lihat juga bab Pencegahan dan Kontrol Infeksi). Obat-obatan yang dibutuhkan, dan supply lain yang perlu ada dalam kendaraan tergantung dari tipe pasien yang akan dibawa. Sebagai contoh, pasien geriatric rawat jalan sangat berbeda dengan proses transfer pasien dengan penyakit menular atau pasien luka bakar ke rumah sakit lain. Jika rumah sakit mengontrak jasa transportasi dari rekanan, rumah sakit harus yakin bahwa rekanan tersebut memenuhi standar yang berlaku. Dalam semua kasus, rumah sakit mengevaluasi kualitas dan keamanan jasa transportasi. Hal ini mencakup penerimaan, evaluasi dan respon terhadap komplain mengenai transportasi yang disediakan. Elemen Pengukuran:

1. Ada kajian mengenai transportasi yang dibutuhkan saat seorang pasien dipindahkan ke unit lain atau rumah sakit lain, atau pulang.

2. Transportasi yang disediakan sesuai dengan kondisi pasien. 3. Ambulance atau kendaraan lain milik rumah sakit, penggunaan, kondisi dan

perawatannya diatur oleh hukum dan peraturan yang sudah ditetapkan. 4. Perusahaan transportasi yang disewa oleh pihak rumah sakit memenuhi standard

rumah sakit untuk kualitas dan pemindahan yang aman. 5. Seluruh kendaraan yang digunakan, baik sewa maupun milik, memiliki

peralatan, bahan-bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan oleh pasien selama proses transfer.

6. Ada mekanisme untuk menjaga kualitas dan keamanan transportasi yang dimiliki atau sewa, termasuk menyediakan jalur pengaduan/komplain.


Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

(Patient and Family rights/ PFR)

1. Standar PFR.1 Unit pengelola bertanggungjawab menyediakan mekanisme yang mendukung terpenuhinya hak pasien dan keluarga selama perawatan. Tujuan PFR.1 Pemimpin organisasi adalah penanggungjawab utama yang menentukan bagaimana pasien dilayani oleh organisasi. Oleh karena itu, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak pasien dan keluarga serta tanggungjawab organisasi yang diidentifikasi oleh hukum dan peraturan yang berlaku. Pemimpin kemudia memberikan arahan untuk menjamin staff diseluruh bagian organisasi memiliki tanggungjawab untuk melindungi hak pasien dan keluarga. Agar dapat melindungi hak pasien dan keluarga secara efektif, para pemimpin bekolaborasi dan memahami kewajibannya terkait dengan komunitas yang dilayani. Organisasi menghargai hak pasien, dan pada beberapa kondisi juga hak keluarga pasien, untuk secara prerogative menentukan informasi mana yang dapat diberikan pada keluarga atau lainnya, dan dalam kondisi bagaimana. Contoh, pasien mungkin tidak menginginkan diagnosisnya diketahui pihak keluarga. Hak pasien dan keluarga adalah elemen fundamental dari seluruh konteks dalam organisasi, staf, dan pasien serta keluarga. Oleh Karena itu, kebijakan dan prosedur dikembangkan dan diimplementasikan untuk menjamin seluruh staf waspada dan tanggap terhadap masalah hak pasien dan keluarga saat melakukan pelayanan pasien di seluruh area rumah sakit. Organisasi menggunakan proses kolaborasi untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan jika memungkinkan, melibatkan pasien dan keluarga dalam proses tersebut. Elemen Pengukuran

1. Para pemimpin saling berkolaborasi untuk melindungi dan meningkatkan terpenuhinya hak pasien dan keluarga.

2. Pemimpin mengerti hak pasien dan keluarga seperti yang tercantum pada peraturan dan hukum yang berlaku serta sesuai budaya pelayanan yg baik.

3. Rumah sakit menghargai hak pasien, dan pada keadaan tertentu juga keluarga pasien, untuk menggunakan hak prerogatif dalam mengetahui dan memilih perawatn serta tatalaksana.

4. Staff memahami kebijakan dan peraturan yang ada dan dapat menjelaskan tanggungjawabnya dalam melindungi hak pasien.


2. Standar PFR.1.1 Pelayanan turut menghargai nilai-nilai pribadi serta kepercayaan pasien. Tujuan.1.1 Setiap pasien memiliki nilai dan kepercayaannya masing-masing. Beberapa nilai dan kepercayaan secara umum dimiliki oleh seluruh pasien dan seringkali berupa kebudayaan dan keagamaan. Nilai dan kepercayaan lain ada pada pasien sendiri. Seluruh pasien didukung untuk mengekspresikan kepercayaannya dalam cara yang menghormati kepercayaan orang lain. Nilai dan kepercayaan yang dipegang dapat membentuk proses perawatan dan respon pasien terhadap perawatan. Oleh karena itu, tenaga medis mencari cara untuk memahami pelayanan yang diberikannya agar sesuai dengan konteks nilai dan kepercayaan pasien. Saat pasien dan keluarga ingin berbicara dengan seseorang yang terkait dengan kebutuhan agama dan kepercayaannya, organisasi memiliki proses respon terhadap keinginan tersebut. Proses dapat dilakukan melalui staf yang religious, sumber local, rujukan keluarga. Proses respon dapat menjadi lebih rumit, contoh, saat organisasi atau daerah tidak mengenali dan /atau tidak memiliki sumber terkait dengan agama dan kepercayaan yang diminta pasien. Elemen Pengukuran

1. Ada kebijakan untuk dapat mengidentifikasi dan menghargai nilai-nilai dan kepercayaan pasien, dan keluarga jika memungkinkan.

2. Staff menerapkan kebijakan tersebut dan menyediakan pelayanan yang sesuai.

3. Standar PFR.1.1.1 Rumah sakit memiliki mekanisme untuk menanggapi permintaan pasien maupun keluarga untuk pelayanan pastoral dan lainnya sehubungan dengan spiritualitas dan kepercayaan pasien. Tujuan Termasuk dalam tujuan PFR.1.1 Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit memiliki panduan untuk merespon permintaan pelayanan keagamaan.

2. Rumah sakit merespon permintaan pelayanan keagamaan atau bantuan spiritual lainnya.

4. Standar PFR.1.2

Pelayanan turut menghargai privasi pasien.


Tujuan Privasi pasien, terutama saat anamnesis, pemeriksaan, prosedur/perawatan, dan pemindahan, adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasi dari staf lain, pasien lain, bahkan dari anggota keluarga. Juga, pasien mungkin tidak ingin difoto, direkam, atau berpartisipasi dalam wawancara survey akreditasi. Walaupun ada pendekatan umum untuk menyediakan privasi untuk seluruh pasien, pasien perorangan mungkin memiliki keinginan privasi yang berbeda sesuai dengan situasi, dan keinginan ini dapat berubah setiap waktu. Oleh karena itu, sebagai staf yang bertugas memberikan pelayanan pada pasien, sebaiknya mengetahui kebutuhan dan harapan pasien mengenai privasi selama dalam perawatan. Komunikasi antar staf dan pasiennya membangung kepercayaan dan komunikasi terbuka, dan hal ini tidak perlu didokumentasikan. Elemen Pengukuran

1. Staff mengidentifikasi harapan pasien untuk mendapatkan privasi selama perawatan.

2. Keinginan pasien untuk mendapatkan privasi dihargai dalam setiap tahap anamnesis, prosedur/tatalaksana dan transportasi.

5. Standar PFR.1.3

Unit pengelola memberi ukuran sejauh mana dapat menjaga barang milik pasien dari kehilangan atau kecurian. Tujuan Organisasi mengkomunikasikan tanggung jawabnya, jika ada, terhadap barang milik pasien dan keluarga. Jika organisasi mengambil tanggungjawab terhadap barang milik pasien dan keluarga yang dibawa ke dalam organisasi, maka ada proses untuk mendata dan menjamin barang tersebut tidak hilang atau dicuri. Proses ini juga mempertimbangkan barang milik pasien gawat darurat, one day care, rawat inap, pasien yang tidak memiliki alternative penyimpanan barang, dan pasien yang tidak mampu membuat keputusan mengenai benda kepunyaannya. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit menentukan batasan perlindungan terhadap barang milik pasien. 2. Pasien diberi informasi tentang tanggungjawab rumahsakit dalam melindungi

barang pribadi pasien. 3. Barang pribadi pasien dijaga sejauh yang sudah disepakati bersama.

6. Standar PFR.1.4

Pasien dilindungi dari kekerasan fisik


Tujuan Organisasi bertanggungjawab melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien lain, dan staff. Tanggungjawab ini juga relevan untuk pasien bayi dan anak, lansia, dan pasien lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri. Organisasi mencegah kekerasan melalui investigasi individu dalam organisasi tanpa identitas, monitoring area terpencil atau terisolasi, dan bertindak dengan cepat melindungi pasien yang terancam tindakan kekerasan. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit memiliki panduan untuk menjaga pasien dari kekerasan 2. Anak kecil, lansia, dan pasien lain yang kurang bisa melindungi dirinya sendiri,

diutamakan untuk mendapatkan perlindungan. 3. Orang tanpa identitas harus diawasi 4. Area tersembunyi dalam gedung harus dimonitor

7. Standar PFR.1.5

Anak-anak, orang cacat, lansia, dan populasi lain yang risiko tinggi mendapatkan perlindungan yang sesuai. Tujuan Setiap organisasi mengidentifikasi golongan pasien yang rentan atau berisiko tinggi dan membuat proses untuk melindungi hak individu group ini. Grup pasien yang rentan dan tanggungjawab organisasi diidentifikasi dalam hukum dan peraturan. Anggota staff mengerti tanggungjawabnya dalam proses ini. Setidaknya anak-anak, orang cacat, geriatric, dan pasien lain yang teridentifikasi sebagai populasi berisiko dilindungi. Pasien koma dan individu dengan kelaianan mental dan emosional, jika ada dalam organisasi, juga dilibatkan. Perlindungan tersebut meluas tidak hanya terhadap kekerasan fisik, tapi juga perlindungan terhadap abuse, penelantaran, penahanan pelayanan, atau pendampingan saat terjadi kebakaran. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok rawan risiko. 2. Anak-anak, orang cacat, lansia, dan kelompok berisiko wajib dilindungi. 3. Staff memahami tanggungjawab masing-masing dalam usaha keamanan.

8. Standar PFR.1.6

Data dan Informasi tentang pasien akan disimpan kerahasiaannya. Tujuan Informasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan, menjadi penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan. Informasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau


elektronik atau kombinasi. Rumah sakit menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur mencerminkan pembukaan informasi yang memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku. Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan dan tidak memasang informasi rahasia pada pintu kamar pasien atau di nurse station dan tidak membicarakannya di tempat umum. Staf memahami undang-undang dan peraturan tentang pengelolaan kerahasiaan informasi dan memberitahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Pasien juga diberitahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat dibuka dan bagaimana meminta izin. Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya dan proses mendapat akses bila diizinkan. Elemen Pengukuran

1. Pasien diinformasikan bahwa data yang ia berikan akan disimpan kerahasiaannya serta tentang hukum dan peraturan yang berlaku untuk mengeluarkan isi informasi dan data tersebut jika diperlukan.

2. Pasien akan diminta persetujuannya untuk setiap permintaan akan data dan informasi yang telah diberikan, jika diluar kewenangan hukum dan peraturan yang berlaku.

3. Rumah sakit menghargai dan menjaga kerahasiaan pasien.

9. Standar PFR.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk turut berperan dalam proses perawatan. Tujuan Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses perawatan melalui pembuatan keputusan tentang perawatan, bertanya tentang pelayanan, dan bahkan menolak prosedur diagnotik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait. Kebijakan dan prosedur yang dibuat juga mengatur tentang hak pasien mendapatkan second opinion tanpa khawatir akan mempengaruhi mutu pelayanan terhadap dirinya di rumah sakit ini atau di luar. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan. Elemen Pengukuran

1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan memicu partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan.


2. Kebijakan dan prosedur ditujukan agar hak pasien untuk mencari second opinion dapat dipenuhi, tanpa pasien merasa takut meminta ijin.

3. Staff memahami betul kebijakan dan prosedur serta perannya dalam mendukung partisipasi aktif pasien dan keluarga untuk perawatan.

10. Standar PFR.2.1

Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga, dalam cara dan bahasa yang dapat dimenegrti, bahwa mereka akan diberi tahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, rencana tatalaksana dan perawatan serta peran mereka dalam pengambilan keputusan hingga sejauh mana mereka mau berpartisipasi. Tujuan Untuk partisipasi pasien dan keluarga, mereka membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pasti bila diminta, dan usulan pelayanan dan pengobatan. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan dibertahu informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami bentuk keputusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat keputusan tersebut. Sebagai tambahan, pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan pengobatan yang mana yang perlu diminta persetujuan. Sekalipun ada pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti atau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya, mereka diberi kesempatan dan dapat memilih berpartsipasi melalui keluarganya, teman atau wakilnya. Elemen Pengukuran

1. Pasien dan keluarga mengerti bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu mengenai kondisi medis dan setiap diagnosis yang dibuat jika memungkinkan.

2. Pasien dan keluarga mengerti bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu mengenai rencana tatalaksana dan perawatan.

3. Pasien dan keluarga mengerti kapan surat persetujuan akan dimintakan dan tata cara pemberian persetujuan.

4. Pasien dan keluarga mengerti hak mereka untuk turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan perawatan.

11. Standar PFR.2.1.1

Rumah sakit menginformasikan pasien dan keluarga tentang bagaimana mereka akan diberitahu tentang hasil perawatan dan tatalaksana, termasuk hasil tak terduga dan siapa yang akan memberitahukan hal tersebut. Tujuan Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan.


Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan. Elemen Pengukuran

1. Pasien dan keluarga mengerti bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu hasil perawatan dan pengobatan.

2. Pasien dan keluarga mengerti bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang adanya efek-efek pengobatan yang tidak diinginkan, jika terjadi.

12. Standar PFR.2.2

Pihak Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang hak dan kewajiban yang berhubungan dengan penolakan melanjutkan perawatan. Tujuan Pasien, atau mereka yang membuat keputusan a/n pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dalam membuat keputusan, konsekuensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan. (Lihat juga ACC.3.5, EP 1) Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga hak mereka untuk menolak ataupun tidak melanjutkan tindakan pengobatan.

2. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien konsekuensi dari keputusannya. 3. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang

tanggungjawabnya terkait dengan keputusan yang diambil. 4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien tentang alternatif perawatan atau

pengobatan.

13. Standar PFR.2.3 Pihak Rumah sakit menghormati permintaan pasien untuk mempertahankan perawatan resusitasi dan untuk melepaskan perawatan penunjang hidup. Tujuan Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga, profesional medis dan rumah sakit.


Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi dimana keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Kerangka kerja tersebut, - Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini - Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan

kepada syarat hukum dan peraturan, khususnya tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsisten dengan permintaan pasien

- Mencari jalan keluar apabila keputusan tsb berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan.

- Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan permintaan pasien tsb.

Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan tanggung jawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit mengidentifikasi posisinya dalam melanjutkan perawatan resusitasi dan mempertahankan atau menghentikan perawatan penunjang hidup.

2. Posisi Rumah sakit dimata masyarakat sesuai dengan norma budaya dan hukum serta peraturan yang berlaku.

14. Standar PFR.2.4

Rumah sakit mendukung pasien untuk mendapatkan tatalaksana dan manajemen nyeri yang sesuai. Tujuan Nyeri merupakan bagian dari pengalaman pasien yang umum dan nyeri yang tidak berkurang menimbulkan efek terhadap fisik dan psikologis pasien yang tidak diharapkan. Respon pasien terhadap nyeri sering ada dalam konteks norma sosial dan tradisi. Jadi, pasien didorong dan didukung dalam melaporkan nyeri. Proses pelayanan rumah sakit mengenal dan menghargai hak pasien terhadap penilaian dan manajemen nyeri. (Lihat juga COP.6) Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan tatalaksana dan pengelolaan nyeri yang sesuai. (Lihat juga COP.7.1, EP 1)

2. Petugas mengerti dan memahami hak pasien untuk mengeluh nyeri dan menatalaksana dengan baik dann benar.


15. Standar PFR.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan yang penuh rasa hormat dan sepenuh hati pada akhir hidupnya. Tujuan Pasien yang sedang dalam masa kritis mempunyai kebutuhan yang unik untuk dihargai, dilayani dengan penuh pengertian. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahapan akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus mengetahui kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri (Lihat juga AOP.1.7 dan COP.6); respon terhadap aspek psikologi, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya dan keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. (Lihat juga Tujuan COP.7) Elemen Pengukuran

1. Pihak rumah sakit memahami bahwa pasien yang kritis terkadang memiliki permintaan yang unik.

2. Staff menghormati hak pasien kritis untuk memiliki permintaan unik masuk kedalam rencana perawatan.

16. Standar PFR.3

Rumah sakit menginformasikan tata cara penyampaian komplain, menghadapi konflik dan perbedaan pendapat tentang tatalaksana pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi. Tujuan Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilemma dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi.

Elemen Pengukuran 1. Pasien diinformasikan mengenai tata cara penyampaian komplain, konflik atau

perbedaan pendapat 2. Komplain, konflik atau perbedaan pendapat yang ada ditindaklanjuti. 3. Komplain, konflik atau perbedaan pendapat yang muncul dapat terselesaikan


4. Pasien, dan jika memungkinkan keluarga, turut berpartisipasi dalam proses penyelesaian masalah.

17. Standar PFR.4

Staff diedukasi tentang perannya dalam mencari tahu nilai dan kepercayaan pasien serta melindungi hak pasien. Tujuan Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan membuat staf dapat menerima nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana staf ikut serta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bagaimana mereka menghargai nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses pelayanan. Elemen Pengukuran

1. Staff mengerti perannya dalam melayani pasien tanpa mengesampingkan nilai dan kepercayaan pasien.

2. staf memahami dan melakukan pelayanan tanpa mengesampingkan nilai dan kepercayaan pasien.

18. Standar PFR.5

Semua pasien mendapat penjelasan mengenai hak dan kewajibannya dalam bahasa dan cara yang dapat dimengerti. Tujuan Terdaftar sebagai pasien rawat inap atau sebagai pasien rawat jalan di rumah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung, sehingga mereka sulit memahami dan bertindak untuk hak mereka. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis tentang hak pasien dan keluarganya dan diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau di daftar sebagai pasien rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama dirawat. Misalnya, pernyataan tersebut terpampang di rumah sakit. Pernyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komunikasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang hak mereka dengan cara yang dapat mereka pahami. (Lihat juga EP 1 & 2 dalam MCI.3)

Elemen Pengukuran 1. Informasi mengenai hak dan tanggungjawab pasien disediakan secara tertulis

kepada pasien. 2. Pernyataan hak dan tanggungjawab pasien tersedia , sehingga mudah digunakan. 3. Rumah sakit memiliki alternatif penyampaian informasi mengenai hak dan

kewajiban pasien jika penyataan tertulis tidak memungkinkan.


Informed Consent

19. Standar PFR.6 Informed consent didapatkan melalui proses yang sudah disepakati dan dimintakan oleh staf yang sudah terlatih dalam bahasa yang dapat dimenegrti pasien. Tujuan Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan tersebut. Informed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada hukum dan peraturan yang berlaku. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur/tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, secara lisan, atau dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, selain pasien, memberikan persetujuan. Staf yang ditugaskan telah dilatih memberikan penjelasan dan mendapatkan dokumen persetujuan tersebut. (Lihat juga Tujuan PFR.8)

Elemen Pengukuran 1. Rumah sakit telah mamasukkan draft informed consent dalam kebijakan dan

prosedur. 2. Staff telah dilatih untuk menerapkan kebijakan dan prosedur. 3. Informed consent yang diberikan pada pasien harus sudah sesuai kebijakan dan

prosedur.

20. Standar PFR.6.1 Pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang cukup mengenai penyakit, rencana perawatan dan tenaga kesehatan sehingga dapat membuat keputusan yang terbaik. Tujuan Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pasien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi : a. Kondisi pasien b. Usulan pengobatan c. Nama individu pemberi pelayanan d. Potensi manfaat dan kekurangannya e. Kemungkinan alternatif f. Kemungkinan keberhasilan


g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati. Staf juga menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Seringkali, pasien memiliki pertanyaan mengenai pengalaman, lama kerja dan lainnya mengenai dokter yang bertanggungjawab atas dirinya. Rumah sakit memiliki proses respon saat pasien menanyakan informasi tambahan mengenai dokter penanggungjawabnya. Elemen Pengukuran

1. Informed consent yang diajukan kepada pasien harus relevan dengan kondisi kesehatan dan rencana perawatan pasien.

2. Pasien mengetahui identaitas seluruh petugas kesehatan yang bertanggungjawab merawatnya.

3. Ada mekanisme yang merespon permintaan pasien untuk mendapatkan informasi tambahan tentang tenaga kesehatan yang bertanggungjawab merawatnya.

21. Standar PFR.6.2

Rumah sakit membuat mekanisme, yang sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku, untuk pihak luar dapat mendapatkan informed consent. Tujuan Informed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien itu sendiri (atau bersama) yang terlibat dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan pasien tersebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang pelayanannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang akan mengambil keputusan. Bila orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam berkas rekam medis pasien. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit memiliki mekanisme kapan seseorang dapat diajukan informed consent.

2. Mekanisme yang dibuat menghormati dan sejalan dengan hukum, budaya dan kebiasaan yang ada.

3. Seseorang selain pasien yang memberikan persetujuan harus dicatat dalam rekam medik pasien.


22. Standar PFR.6.3 Persetujuan umum perawatan, jika didapatkan saat pasien baru masuk pertama kali atau pasien baru rawat jalan, harus memiliki batasan dan lingkup yang jelas. Tujuan Banyak rumah sakit memperoleh/ menerapkan persetujuan umum (daripada persetujuan khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum, pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan mana yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan (informed consent) secara tersendiri. Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam berkas rekam medis pasien. Elemen Pengukuran

1. Pasien dan keluarga didinformasikan pernyataan-pernyataan umum, saat digunakan oleh rumah sakit.

2. Rumah sakit harus mencantumkan informed consent yang sudah disetujui di dalam rekam medik pasien, jika digunakan.

23. Standar PFR.6.4

Informed consent dimintakan sebelum pembedahan, anestesia, penggunaan darah dan produknya serta perawatan risiko tinggi lainnya. Tujuan Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anesthesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan pengobatan lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang tersendiri. Proses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang telah diidentifikasi pada PFR.6.1 dan mencatat identitas orang yang memberikan informasi. Elemen Pengukuran

1. Persetujuan didapatkan sebelum prosedur pembedahan atau invasive 2. Persetujuan didapatkan sebelum anestesi (sedang maupun dalam) 3. Persetujuan didapatkan sebelum penggunaan darah maupun produk nya 4. Persetujuan didapatkan sebelum prosedur risiko tinggi lainnya. 5. Nama petugas yang memintakan persetujuan ditulis dalam rekam medik. 6. Persetujuan yang didapatkan didokumentasikan dalam rekam medik dan

disahkan dengan tanda tangan maupun rekaman pernyataan.


24. Standar PFR.6.4.1 Rumah sakit membuat daftar kategori perawatan yang memerlukan informed consent. Tujuan Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus, dan terpisah. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi, cenderung bermasalah, atau tindakan dan pengobatan lain yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit membuat daftar tindakan dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatkan persetujuan dilaksanakan dengan konsisten. Daftar ini disusun dan dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau melakukan tindakan. Daftar tsb termasuk tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit membuat daftar prosedur dan perawatan yang membutuhkan lembar pernyataan yang berbeda.

2. Daftar tersebut dibuat oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang akan melakukan tindakan perawatan tersebut.

Penelitian

25. Standar PFR.7 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang tata cara mendapatkan akses ke penelitian klinis, yang melibatkan manusia sebagai subjek. Tujuan Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi : - Manfaat yang diharapkan - Potensi ketidak nyamanan dan risiko. - Alternatif yang dapat membantu mereka. - Prosedur yang harus diikuti. Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini.


Elemen Pengukuran 1. Pasien dan keluarga yang masuk kriteria penelitian diidentifikasi dan

diinformasikan tenantang adanya penelitian klinis atau uji klinis yang relevan dengan kondisi kesehatannya.

2. Pasien yang diminta bergabung diinformasikan mengenai keuntungan yang akan didapatkan.

3. Pasien yang diminta bergabung diinformasikan mengenai ketidaknyamanan dan risiko yang mungkin terjadi.

4. Pasien yang diminta bergabung juga diinformasikan memngenai kemungkinan alternatif perawatan lain.

5. Pasien yang diminta bergabung diinformasikan mengenai prosedur yang harus diikuti

6. Pasien harus diyakinkan bahwa penolakan terhadap keikutsertaannya dalam penelitian tidak akan mempengaruhi pelayanan yang akan diberikan kepadanya.

7. Kebijakan dan prosedur mendasari proses informasi dan keputusan.

26. Standar PFR.7.1 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dann keluarga mengenai bagaimana perlindungan yang akan diberikan kepada pasien selama mengikuti penelituan. Tujuan Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical trial melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :

- Menelaah protokol penelitian - Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta. - Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta - Mengundurkan diri dari keikutsertaan. Informasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi Elemen Pengukuran

1. Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai proses yang dilakukan rumah sakit dalam meninjau protokol penelitian

2. Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai proses penimbangan risiko dan keuntungan penelitian terhadap subjek.

3. Pasien dan keluarga diinformasikan tentang proses mendapatkan perijinan penelitian.

4. Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai tata cara untuk mengundurkan diri dari penelitian.


27. Standar PFR.8

Informed consent didapatkan sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, uji klinis. Tujuan Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial, informed concent harus ada. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk informed concent (Lihat juga tujuan PFR.6). Individu yang memberikan penjelasan dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam berkas rekam medis pasien. Elemen Pengukuran

1. Informed consent didapatkan saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, uji klinis.

2. Keputusan persetyujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan didasarkan pada informasi yang ada di PFR 6.4, ME5dan6

3. Identitas pemberi persetujuan dicatat dalam rekam medic 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medik pasien disertai tanda tangan

atau rekaman pernyataan.

28. Standar PFR.9 Rumah sakit memiliki komite yang mengawasi jalannya seluruh penelitian didalamnya. Tujuan Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang melibatkan manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan tsb termasuk penelaahan prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit memiliki komite atau mekanisme lain yang mengawasi seluruh penelitian yang ada.

2. Rumah sakit memiliki alasan yang jelas mengenai alasan pengawasan. 3. Pengawasan termasuk tindakan peninjauan 4. Pengawasan termasuk menimbang untung dan rugi subjek penelitian. 5. Pengawasan termasuk proses penyediaan informasi yang terpercaya dan aman

mengenai penelitian.


Donor Organ

29. Standar PFR.10 Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai tata cara donor organ dan jaringan lain. Tujuan Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluargannya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. Informasi disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit merupakan agen atau tempat untuk mendapatkan donor organ, bagi masyarakat, regional atau nasional. Elemen Pengukuran

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ atau jaringan lainnya.

2. Rumah sakit menyediakan informasi yang mendukung pilihan tersebut.

30. Standar PFR.11 Rumah sakit memiliki mekanisme pengawasan pengambilan dan penanaman organ (transplantasi) dan jaringan. Tujuan Kebijakan tersebut harus konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku dan menghargai nilai-nilai keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf rumah sakit juga dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan ketersediaan organ, (seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati dan dari pasien yang meninggal). Rumah sakit memiliki tanggungjawab dalam menjamin adanya persetujuan yang valid dari donor hidup dan kontrol yang memadai dilaksanakan untuk mencegah individu mendonor dalam tekanan. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyarakat yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplatasi. Elemen Pengukuran

1. kebijakan dan prosedur mendasari proses penyediaan dan pendonoran organ 2. Kebijakan dan prosedur mendasari proses transplantasi 3. Staff terlatih mengenai kebijakan dan prosedur 4. Staf terlatih dalam hal yang terkait dengan isu pendonoran organ dan

ketersediaan transplantasi.


5. Rumah sakit meembuat informed consent pada donor hidup. 6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang terkait dan tokoh masyarakat

untuk menghargai dan menerapkan pilihan untuk donor.


Asesmen Pasien (AP)

(Assessment of Patients/ AOP)

Organisasi dan Manajemen

1. Standar AOP.1

Seluruh pasien yang dirawat oleh rumah sakit mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan sesuai hasil pemeriksaan. Tujuan AOP.1 Saat seorang pasien telah terdaftar sebagai pasien rawat inap maupun rawat jalan, pemeriksaan secara holistik perlu dilakukan terkait dengan alasan pasien datang. Informasi spesifik yang dibutuhkan organisasi pada tahap ini, dan prosedur untuk mendapatkannya, tergantung dari kebutuhan pasien dan kondisi tempat pelayanan diberikan (contoh, rawat jalan atau rawat inap). Kebijakan dan prosedur organisasi menjelaskan bagaimana proses ini bekerja dan informasi apa saja yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan. (Lihat juga tujuan ACC.1) Elemen Pengukuran

1. Prosedur dan kebijakan pengelola menjelaskan informasi pemeriksaan yang sebaiknya didapatkan dari pasien rawat inap.

2. Prosedur dan kebijakan pengelola menjelaskan informasi pemeriksaan yang sebaiknya didapatkan dari pasien rawat jalan.

3. Kebijakan pengelola menentukan informasi mana yang harus masuk ke rekam medik pasien.

2. Standar AOP.1.1

Pengelola telah menentukan pemeriksaan yang minimal harus dilakukan, berdasarkan hukum dan peraturan serta standar profesional. Tujuan AOP.1.1 Pemeriksaan pasien yang konsisten, ditentukan oleh organisasi, dalam kebijakan pemeriksaan minimal yang harus dilakukan oleh dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya. Pemeriksaan dilakukan oleh masing-masing disiplin ilmu sesuai lingkup, lisensi, hukum dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi. Hanya individu yang memenuhi syarat yang melakukan pemeriksaan. Bentuk pemeriksaan apapun yang digunakan merefleksikan kebijakan ini.


Organisasi menentukan pemeriksaan yang akan dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap. Organisasi menentukan elemen-elemen yang umum mengenai setiap pemeriksaan dan perbedaannya, jika diijinkan, dalam lingkup pelayanan medis umum dan spesialistik. Pemeriksaan yang dijelaskan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu kompeten dalam waktu yang berbeda. Seluruh isi pemeriksaan harus tersedia saat memulai tatalaksana. Elemen Pengukuran

1. Pemeriksaan dasar yang harus dilakukan dan spesifikasi kebutuhan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik ditentukan untuk setiap unit yang melakukan pemeriksaan pasien.

2. Hanya individu yang kompeten ,yang memiliki lisensi sesuai hukum dan peraturan yang berlaku, yang berhak melakukan pemeriksaan.

3. Isi minimum pemeriksaan yang dilakukan pada pasien rawat inap dijelaskan dalam kebijakan.

4. Isi minimum komponen pemeriksaan yang dilakukan pada pasien rawat jalan dijelaskan dalam kebijakan.

3. Standar AOP.1.2

Hasil pemeriksaan awal setiap pasien mencakup evaluasi fisik, psikologi, sosial dan faktor ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Tujuan AOP.1.2 Pemeriksaan awal pasien, rawat jalan ataupun rawat inap, penting untuk identifikasi kebutuhannya untuk memulai terapi. Pemeriksaan awal menyediakan informasi untuk,

• Memahami kebutuhan perawatan pasien • Memilih perawatan yang terbaik untuk pasien • Menetukan diagnosis inisial, dan • Mengetahui serta memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Untuk dapat menyediakan informasi ini, pemeriksaan awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan fisik, dan riwayat kesehatan. Pemeriksaan psikologi menentukan status emosional pasien (contoh, jika pasien depresi, ketakutan, atau pasien memiliki kecenderungan menyakiti dirinya sendiri maupun orang lain). Mengumpulkan informasi sosial pasien tidak bertujuan untuk mengelompokkan pasien. Status sosial pasien, budaya, keluarga, dan masalah ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap pengobatan. Keluarga dapat sangat membantu dalam proses ini dan dapat membantu juga untuk mengerti keinginan pasien mengenai perawatan yang diberikan. Faktor ekonomi dilihat sebagai bagian dari pemeriksaan sosial atau ditinjau secara terpisah jika pasien dan keluarganya akan bertanggungjawab terhadap seluruh atau sebagian biaya perawatan rawat inap maupun saat pulang.


Banyak individu kompeten yang dapat terlibat dalam proses pemeriksaan. Faktor yang paling penting adalah bahwa pemeriksaan lengkap dan tersedia. ( Lihat juga Elemen pengukuran 1 dalam AOP.1.7). Elemen Pengukuran

1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mendapatkan pemeriksaan awal yang mencakup riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai standar yang ditentukan pengelola.

2. Setiap pasien mendapatkan pemeriksaan psikologis awal sesuai indikasi. 3. Setiap pasien dievaluasi sosial dan ekonominya sesuai indikasi. 4. Pemeriksaan awal menghasilkan diagnosis inisial.

4. Standar AOP.1.3 Kebutuhan medis dan perawatan pasien diidentifikasi dari hasil pemeriksaan awal dan dicatat dalam rekam medik. Tujuan AOP.1.3 Hasil utama pemeriksaan awal adalah pemahaman tentang kebutuhan medis dan perawatan pasien agar tatalaksana dapat segera dimulai. Untuk dapat mencapai hal tersebut, organisasi perlu menentukan komponen pemeriksaan minimal (Lihat juga AOP.1.1), jangka waktu penyelesaian pemeriksaan (Lihat juga AOP.1.4), dan dokumentasi yang dibutuhkan untuk pemeriksaan (Lihat AOP.1.5). Walaupun pemeriksaan medis dan keperawatan merupakan hal utama dalam tatalaksana awal, ada kemungkinan diperlukan pemeriksaan tambahan oleh tenaga medis lain, termasuk pemeriksaan khusus (Lihat AOP.1.8) dan pemeriksaan individual (Lihat AOP.1.7). Pemeriksaan ini harus diintegrasikan (Lihat juga AOP.4) dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak dapat teridentifikasi (Lihat juga AOP.4.1) Dalam kondisi gawat darurat, pemeriksaan medis dan keperawatan awal dapat dibatasi oleh kebutuhan dan kondisi pasien saat itu. Juga, saat tidak tersedia waktu yang memungkinkan untuk menyelesaikan pemeriksaan fisik pasien gawat darurat yang membutuhkan operasi, catatan singkat dan diagnosis preoperasi dicatat sebelum operasi. Elemen Pengukuran

1. Kebutuhan medis pasien diidentifikasi dengan pemeriksaan awal, rekam medik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang sesuai kebutuhan.

2. Kebutuhan keperawatan pasien diidentifikasi dari dokumen keperawatan, pemeriksaan medis, dan pemeriksaan lain sesuai kebutuhan.

3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi didokumentasikan dalam rekam medik. 4. Kebutuhan perawatan yang teridentifikasi, didokumentasikan dalam rekam

medik. 5. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang konsisten di setiap area.


5. Standar AOP.1.3.1 Pemeriksaan medis dan keperawatan bagi pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi pasien. Tujuan AOP.1.3.1 Tergabung dalam tujuan AOP.1.3 Elemen Pengukuran

1. Untuk pasien gawat darurat, pemeriksaan medis didasarkan pada kebutuhan dan kondisinya.

2. Untuk pasien gawat darurat, pemeriksaan keperawatan didasarkan pada kebutuhan dan kondisinya.

3. Jika dilakukan operasi, setidaknya ada catatan singkat dan diagnosis preoperatif sebelum dilakukan operasi.

6. Standar AOP.1.4

Waktu maksimal melakukan pemeriksaan ditentukan oleh pengelola. Tujuan AOP.1.4 Untuk memulai tatalaksana yang benar secepat mungkin, pemeriksaan awal harus diselesaikan sesegera mungkin. Organisasi medis menentukan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melengkapi pemeriksaan medis dan keperawatan. Ketepatan waktu tergantung dari beberapa faktor, termasuk tipe pasien, kompleksitas dan durasi perawatan, serta dinamika kondisi disekitar pasien dirawat. Dengan tertanamnya hal ini dalam benak masing-masing, organisasi dapat menetapkan jangka waktu yang berbeda untuk pemeriksaan di area atau pelayanan yang berbeda. Saat sebagian atau keseluruhan pemeriksaan dilakukan di luar organisasi (contoh, di praktek pribadi konsulen bedah), temuan ditinjau dan/atau diverifikasi kembali saat pasien telah terdaftar di organisasi, disesuaikan dengan jarak antara pemeriksaan di luar dan dalam organisasi (Lihat juga AOP.1.4.1), temuan penting pemeriksaan, kompleksitas pasien, serta rencana tatalaksana dan pengobatan (contoh, hasil tinjauan mengkonfirmasi kebenaran diagnosis dan setiap rencana tatalaksana serta pengobatan; keberadaan radiographer diperlukan dalam operasi; setiap perubahan pada kondisi pasien, seperti kadar gula darah; dan mengidentifikasi hasil laboratorium penting yang butuh pengulangan). Elemen Pengukuran

1. Jangka waktu yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan dibuat untuk setiap unit dan perawatan.

2. Pemeriksaan selesai dalam jangka waktu yang sudah ditentukan pengelola. 3. Temuan yang ada pada pemeriksaan pasien diluar rumah sakit ditinjau ulang

atau di verifikasi saat pasien masuk rumah sakit.


7. Standar AOP.1.4.1 Pemeriksaan medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien mendaftar sebagai pasien atau sebelumnya sesuai kebutuhan pasien dan kebijakan rumahsakit. Tujuan AOP.1.4.1 Pemeriksaan medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah terdaftar sebagai pasien dan tersedia bagi setiap individu yang memberikan perawatan pada pasien. Saat kondisi pasien mengindikasikan pemeriksaan segera, maka pemeriksaan medis maupun keperawatan harus tersedia dan dilakukan segera. Oleh karena itu, pasien gawat darurat diperiksa sesegera mungkin, dan kebijakan dapat menjelaskan bahwa pemeriksaan pasien lain tetap dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pasien terdaftar. Saat pemeriksaan awal dilakukan di praktek pribadi dokter atau dimanapun diluar organisasi, hasilnya masih dapat disertakan jika pemeriksaan dilakukan tidak lebih dari 30 hari sebelum masuk organisasi. Jika hasil yang disertakan sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan harus diperiksa kembali dan pemeriksaan fisik diulang kembali. Jika hasil yang disertakan masih dalam jangka waktu 30 hari sebelum masuk rumah sakit, setiap perubahan signifikan pada kondisi pasien saat pemeriksaan dicatat saat pendaftaran. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan oleh individu yang memenuhi syarat (Lihat tujuan AOP.4) Elemen Pengukuran

1. Pemeriksaan medis awal dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk atau sebelumnya, sesuai kondisi pasien dan kebijakan rumahsakit.

2. Pemeriksaan keperawatan awal dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk atau sebekumnya, sesuai kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.

3. Pemeriksaan medis awal yang dilakukan sebelum pasien datang kerumah sakit baik sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan, tidak lebih lama dari 30 hari sebelumnya, atau pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan diperiksa ulang.

4. Untuk setiap pemeriksaan dibawah 30 hari sebelumnya, perubahan apapun yang ditemukan dalam pemeriksaan ulang, dicatat dalam rekam medik pasien saat pasien terdaftar di rumah sakit ini.

8. Standar AOP.1.5

Hasil pemeriksaan didokumentasikan dalam rekam medik pasien dan tersedia kepada siapapun yang bertanggungjawab atas perawatan pasien. Tujuan AOP.1.5 Temuan pemeriksaan digunakan selama proses perawatan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk mengetahui perlu tidaknya dialkukan pemeriksaan ulang.


Untuk itu, dokumentasi yang baik mengenai pemeriksaan medis, keperawatan dan pemeriksaan penting lainnya dilakukan serta harus mudah didapatkan dari rekam medik pasien atau tempat penyimpanan lainnya dan dapat digunakan oleh setiap individu yang merawat pasien. Secara khusus, pemeriksaan medis dan keperawatan pasien didokumentasikan dalam rekaman dalam waktu 24 jam setelah pasien terdaftar. Hal ini tidak menghalangi penempatan pemeriksaan tambahan pada lokasi yang berbeda dalam catatan pasien selama dapat tetap diakses oleh para penanggungjawab pasien. Elemen Pengukuran

1. Hasil pemeriksaan didokumentasikan dalam rekam medik pasien. 2. Individu yang terlibat dalam perawatan pasien dapat menemukan dan

melakukan revisi pemeriksaan sesuai kebutuhan dari rekam medik atau melalui lokasi akses yang terstandar.

3. Pemeriksaan medis didokumentasikan dalam rekam medik pasien dalam 24 jam setelah pendaftaran.

4. Catatan keperwatan dibuat dalam rekam medik pasien dalam 24 jam setelah pendaftaran.

9. Standar AOP.1.5.1

Pemeriksaan medis awal didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Tujuan AOP.1.5.1 Hasil dari pemeriksaan medis dan pemeriksaan dignostik lainnya dicatat dalam rekam medik pasien sebelum tindakan anestesi atau operasi. Elemen Pengukuran

1. Pasien dengan rencana operasi diperiksa oleh dokter sebelum operasi dijalankan.

2. Pemeriksaan awal pasien bedah didokumentasikan dalam rekam medik sebelum jalannya operasi.

10. Standar AOP.1.6

Status nutrisi dan kebutuhan fungsional pasien diskrining dan ditatalaksana sesuai kebutuhan. Tujuan AOP.1.6 Informasi yang dikumpulkan pada pemeriksaan medis dan keperawatan awal, melalui skrining, dapat mengindikasikan kebutuhan pasien mengenai pemeriksaan status nutrisi atau fungsional yang lebih mendalam, termasuk didalamnya penilaian risiko jatuh. Penilaian yang lebih mendalam mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan intervensi nutrisi serta kebutuhan pelayanan rehabilitasi atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsional terbaiknya.


Cara paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan nutrisi atau fungsional adalah melalui criteria skrining. Sebagai contoh, pemeriksaan keperawatan awal dapat mengandung criteria tersebut. Dalam setiap kasus, kriteria skrining dikembangkan oleh individu yang memenuhi syarat yang mampu mengidentifikasi kebutuhan pasien, dan jika perlu, menyediakan perawatan pasien yang diperlukan. Sebagai contoh, criteria skrining risiko nutrisi dikembangkan oleh perawat yang akan mengaplikasikan criteria tersebut, bagian produksi makanan yang akan menyediakan makanan intervensi nutrisi, serta ahli gizi yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisional dengan kebutuhan pasien yang lain. (Lihat juga COP.5) Elemen Pengukuran

1. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pemeriksaan nutrisi lebih lanjut.

2. Pasien menjalani skrinning risiko nutrisi sebagai bagian dari pemeriksaan awal.

3. Pasien yang memiliki risiko nutrisi, sesuai kriteria yang ditetapkan, mendapatkan pemeriksaan nutrisi lanjutan.

4. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria identifikasi pasien yang membutuhkan pemeriksaan fungsional. (EP 1 dalam IPSG.6, berhubungan dengan risiko jatuh.)

5. Kebutuhan fungsional pasien diskrinning sebagai bagian dari pemeriksaan awal.

6. Pasien yang membutuhkan perawatan fungsional, sesuai kriteria yang ditetapkan, ditatalaksana sesuai kebutuhan.

11. Standar AOP.1.7

Seluruh pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, diskrinning mengenai nyeri dan ditatalaksana sesuai kebutuhan bila nyeri muncul. Tujuan AOP.1.7 Selama pemeriksaan awal dan pemeriksaan ulang, prosedur skrining digunakan untuk mengidentifikasi level nyeri pasien. Saat nyeri teridentifikasi, pasien dapat dirawat dalam organisasi atau dirujuk untuk perawatan selanjutnya. Lingkup perawatan didasarkan pada kondisi dan pelayanan yang disediakan organisasi. Saat pasien dirawat oleh organisasi, pemeriksaan komprehensif dilakukan. Pemeriksaan ini sesuai dengan usia pasien, serta intensitas dan kualitas nyeri yang dirasakan pasien, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi, dan durasi. Pemeriksaan ini direkam dalam suatu metode yang memfasilitasi pemeriksaan ulang dan follow-up berkala sesuai criteria yang ditentukan organisasi dan kebutuhan pasien.


Elemen Pengukuran 1. Pasien diskrinning nyeri. 2. Saat nyeri teridentifikasi dari hasil skrinning, pasien dirujuk untuk

mendapatkan pemeriksaan yang komprehensif, sesuai usia pasien dan intensitas serta kualitas nyeri, seperti karakteristik nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi.

3. Hasil pemeriksaan dicatat dan disimpan sehingga memungkinkan evaluasi ulang secara berkala dan follow-up sesuai kriteria yang ditetapkan pengelola dan kebutuhan pasien.

12. Standar AOP.1.8

Pengelola membuat panduan pemeriksaan awal untuk populasi khusus yang ada di rumah sakit. Tujuan AOP.1.8 Pemeriksaan awal untuk tipe populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi metode pemeriksaan. Modifikasi tersebut didasarkan pada karakteristik kebutuhan masing-masing populasi pasien. Setiap organisasi mengidentifikasi populasi pasiennya serta modifikasi proses pemeriksaan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Secara khusus, saat organisasi melayani satu atau lebih pasien populasi khusus seperti tercantum dibawah ini, organisasi juga melakukan pemeriksaan khusus yang telah ditetapkan;

• Anak • Dewasa • Lansia • Sakit berat (terminal) • Pasien dengan nyeri hebat atau kronik • Wanita melahirkan • Wanita yang mengalami terminasi kehamilan • Pasien dengan kelainan emosional atau psikiatri • Pasien dengan kecurigaan narkoba dan kecanduan alkohol • Korban penganiayaan dan neglect • Pasien dengan penyakit menular • Pasien kemoterapi atau terapi radiasi • Pasien immunocompromised

Pemeriksaan pasien yang dicurigai kecanduan alcohol dan/atau narkotika dan pemeriksaan korban penganiayaan dibentuk sesuai budaya populasi pasien. Pemeriksaan ini tidak bermaksud untuk penyelidikan. Pemeriksaan pasien-pasien ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi yang sesuai dengan tata cara yang wajar dan rahasia.


Proses pemeriksaan dimodifikasi agar sesuai dengan hukum dan peraturan lokal serta standar professional yang terkait dengan populasi dan situasi tersebut dan melibatkan keluarganya jika dibutuhkan. Elemen Pengukuran

1. Pengelola menentukan kriteria , secara tertulis, yang mengidentifikasi bilamana dibutuhkan tambahan, spesialisasi atau kebutuhan khusus lain dibutuhkan.

2. Proses pemeriksaan untuk pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi sedemikianrupa sehingga sesuai dengan kebutuhannya.

13. Standar AOP.1.9

Pasien kritis dan keluarganya dinilai dan dievaluasi sesuai kebutuhan. Tujuan AOP.1.9 Pemeriksaan dan pengulangan pemeriksaan perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga dimasa kritis pasien. Pemeriksaan harus mengevaluasi, sesuai kondisi pasien,

a. Gejala mual dan gangguan pernafasan b. Faktor yang memperberat atau mencetuskan gejala fisik c. Tatalaksana simptomatik dan respon pasien d. Kepercayaan dan agama pasien serta keluarga, dan jika perlu, keterlibatannya

dalam group keagamaan e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, menderita, rasa

bersalah atau pengampunan f. Status psikososial pasien dan keluarga, seperti hubungan antar keluarga,

kelayakan lingkungan tempat tinggal jika perawatan dilakukan disana, mekanisme aksi, dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit pasien;

g. Kebutuhan dukungan atau istirahat pasien, keluarga, serta perawat lainnya h. Kebutuhan kondisi alternative atau level perawatan i. Faktor risiko untuk bertahan hidup, seperti kemampuan keluarga menghadapi

masalah dan reaksi kedukaan yang patologis. Elemen Pengukuran

1. Pasien kritis dan keluarganya dinilai dan dievaluasi sesuai kebutuhan yang teridentifikasi.

2. Temuan penilaian memandu perawatan dan pelayanan yang diberikan. 3. Temuan penilaian didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

14. Standar AOP.1.10

Penilaian awal mencakup penentuan kebutuhan khusus pasien.


Tujuan AOP.1.10 Proses pemeriksaan awal dapat mengidentifikasi kebutuhan pemeriksaan lain, seperti pemeriksaan gigi, pendengaran, pengelihatan, dan lain sebagainya. Organisasi menrujuk pasien kepada pelayanan tersebut jika tersedia dalam organisasi atau di komunitasnya. Elemen Pengukuran

1. Jika kebutuhan khusus teridentifikasi, pasien dirujuk baik di dalam rumah sakit atau keluar rumah sakit.

2. Penilaian khusus yang dilakukan dalam rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medik pasien.


Penilaian awal mencakup penentuan kriteria perencanaan pulang pasien. Tujuan AOP.1.11 Keberlanjutan perawatan membutuhkan persiapan khusus dan pertimbangan pada beberapa pasien, seperti perencanaan pulang. Organisasi mengembangkan mekanisme, seperti daftar criteria, untuk identifikasi pasien yang sangat membutuhkan perencanaan pulang, terkait dengan usia, keterbatasan mobilitas, kebutuhan pengobatan dan keperawatan lanjutan, atau kebutuhan bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Karena penyusunan rencana pulang pasien membutuhkan banyak waktu, maka proses pemeriksaan dan perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah pasien terdaftar. Elemen Pengukuran

1. Ada proses identifikasi pasien mana yang membutuhkan perencanaan pulang yang spesifik.

2. Perencanaan pulang pasien-pasien ini dimulai sejak pasien terdaftar sebagai pasien rawat inap.

16. Standar AOP.2

Seluruh pasien dinilai ulang secara berkala sesuai kebutuhan dan perawatan untuk melihat respon pengobatan dan untuk merencanakan tatalaksana lanjutan atau pemulangan. Tujuan AOP.2 Pemeriksaan ulang oleh tenaga medis yang bertanggungjawab terhadap perawatan pasien adalah kunci untuk dapat memahami apakah terapi yang diberikan sesuai dan efektif atau tidak. Pasien diperiksa ulang dalam jangka waktu yang telah ditetapkan organisasi sesuai kebutuhannya atau rencana perawatan. Hasil pemeriksaan ulang dicatat dalam rekam medic pasien dan tersedia untuk setiap individu yang merawat pasien. (Lihat juga EP 5 dalam MCI.19.1)


Pemeriksaan ulang oleh dokter merupakan bagian dari perawatan pasien. Dokter memeriksa kembali pasien akut yang dirawat minimal sekali sehari, termasuk akhir minggu, dan jika telah ada perubahan yang signifikan dari kondisi pasien. Pemeriksaan kembali dilakukan dan hasilnya dimasukkan dalam rekam medic pasien

• Dalam interval yang regular (contoh, staf perawat memeriksa tanda vital pasien sesuai kebutuhan dan kondisi pasien)

• Setiap hari oleh dokter untuk pasien rawat akut, seperti yang dijelaskan dalam kebijakan organisasi;

• Sebagai respon perubahan signifikan dalam kondisi pasien; • Jika disgnosis pasien berubah dan kebutuhan perawatan membutuhkan revisi;

dan • Untuk mengetahui keberhasilan pengobatan dan tatalaksana dan kebutuhan

pasien untuk pindah level perawatan. Elemen Pengukuran

1. Pasien dievaluasi untuk melihat respon pengobatan. (Lihat juga ASC.5.3, EPs1 & 2; ASC.7.3, EPs 1 & 2; MMU.7, EP1; dan COP.5, EP3)

2. Pasien dievaluasi untuk perencanaan tatalaksana atau pemulangan. 3. Pasien dievaluasi sesuai jangka waktu yang disesuaikan dengan kondisi dan

saat ada perubahan signifikan pada kondisi, rencana perawatan, dan kebutuhan pasien sesuai kebijakan dan prosedur pengelola.

4. Tenaga kesehatan mengevaluasi pasien setiap hari termasuk ,akhir minggu, selama fase akut perawatan pasien.

5. Untuk pasien non-akut, kebijakan pengelola menentukan lingkup serta pasien mana yang dapat dievaluasi oleh dokter tidak setiap hari, dan mengidentifikasi jangka waktu minimum evaluasi pasien tersebut.

6. Hasil evaluasi didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

17. Standar AOP.3 Individu yang kompeten memimpin evaluasi dan re-evaluasi. Tujuan AOP.3 Pemeriksaan dan pemeriksaan ulang pasien kritis yang membuthkan edukasi, pelatihan, pengetahuan, dan keahlian khusus. Untuk itu, untuk setiap pemeriksaan, individu yang memenuhi syarat tersebut diidentifikasi dan tanggungjawabnya dijelaskan secara tertulis. Individu yang memenuhi syarat untuk memeriksa pasien gawat darurat harus diidentifikasi dengan jelas. Pemeriksaan dilakukan oleh setiap disiplin ilmu sesuai lingkup kerja, lisensi, hukum dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi.


Elemen Pengukuran 1. Individu yang kompeten, yang melakukan pemeriksaan dan evaluasi pasien,

ditentukan oleh pengelola. 2. Hanya individu yang disahkan oleh lisensi, hukum dan peraturan yang ada,

atau sertifikasi yang boleh melakukan pemeriksaan. 3. Pemeriksaan emergensi dilakukan oleh individu yang kompeten. 4. Penilaian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten. 5. Ada peraturan tertulis yang menjelaskan tugas dan tanggungjawab individu

yang melakukan pemeriksaan pasien.

18. Standar AOP.4 Tatalaksana medis, keperawatan dan pelayanan lain berkolaborasi untuk menganalisa dan dapat melayani pasien secara terintegrasi. Tujuan AOP.4 Pasien dapat melalui berbagai macam pemeriksaan diluar dan didalam organisasi oleh berbagai macam departemen dan pelayanan. Sebagai hasilnya, akan ada variasi informasi, hasil tes dan data lain dalam rekam medik pasien (Lihat juga tujuan AOP.1.4.1). Pasien akan mendapat keuntungan lebih jika para staff yang bertanggungjawab memeriksa pasien tersebut berkolaborasi dan dapat memberi kesimpulan mengenai kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien dapat teridentifikasi, prioritas kebutuhannya dapat ditentukan, dan keputusan tatalaksana dapat dibuat. Integrasi temuan pada titik ini akan memfasilitasi koordinasi pengawasan jalannya perawatan. (lihat juga COP.2) Proses kerjasama menjadi sederhana dan tidak formal saat kebutuhan pasien tidak rumit. Rapat tim formal, konferensi mengenai pasien, dan ronde klinik mungkin dibutuhkan untuk pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau belum jelas. Pasien, keluarganya, dan pengambil keputusan lainnya dilibatkan dalam proses saat diperlukan. Elemen Pengukuran

1. Data dan informasi hasil pemeriksaan pasien dianalisa dan diintegrasikan. 2. Setiap individu yang bertanggungjawab dalam perawatan pasien berpartisipasi.

19. Standar AOP.4.1

Kebutuhan perawatan yang mendesak atau penting diidentifikasi. Tujuan AOP.4.1 Termasuk dalam tujuan AOP.4 Elemen Pengukuran

1. Kebutuhan pasien diprioritaskan berdasarkan hasil pemeriksaan.


2. Pasien beserta keluarga diinformasikan mengenai hasil proses pemeriksaan dan diagnosis jika dibutuhkan.

3. Pasien beserta keluarga diinformasikan mengenai rencana perawatan dan tatalaksana serta turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan perawatan yang diprioritaskan.

Pelayanan Laboratorium

20. Standar AOP.5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan seluruh pelayanan memenuhi standar lokal dan nasional, hukum dan peraturan yang berlaku. Tujuan AOP.5 Organisasi memiliki sistem penyediaan pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan tenaga medis. Pelayanan laboratorium disediakan dalam bentuk yang sesuai dengan standar, hukum dan peraturan yang berlaku. Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat disediakan dalam organisasi, dengan persetujuan dengan pihak luar atau keduanya. Pelayanan laboratorium tersedia diluar jam kerja untuk gawat darurat. Rekanan laboratorium mudah diakses pasien. Organisasi memilih rekanan dari luar atas persetujuan pengelola atau penanggungjawab pelayanan laboratorium. Rekanan memenuhi persyaratan hukum dan peraturan yang berlaku dan memiliki catatan akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu jika rekanan laboratorium luar dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Pengukuran

1. Pelayanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional, hukum dan peraturan yang berlaku.

2. Pelayanan laboratorium yang memadai, reguler dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan.

3. Laboratorium emergensi tersedia setiap saat, termasuk diluar jam kerja. 4. Sumber daya dari luar dipilih berdasarkan riwayat sumber yang dapat diterima

serta sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 5. Pasien diinformasikan bila ada hubungan anatara rumah sakit pengirim dengan

layanan laboratorium luar.


21. Standar AOP.5.1 Program keselamatan laboratorium tersedia, diterapkan dan didokumentasikan. Tujuan AOP.5.1 Laboratorium memiliki program keselamatan yang aktif sesuai level yang dibutuhkan untuk mencegah terjadinya risiko dan bahaya yang dapat terjadi di laboratorium. Program ditujukan pada penerapan keselamatan kerja dan pengukuran pencegahan (contoh, tempat mencuci mata, tempat meludah, dan lainnya) untuk staf laboratorium, staf lain, dan pasien jika ada. Program laboratorium dikoordinasikan dengan program manajemen keselamatan organisasi. Program manajemen keselamatan organisasi mencakup:

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung ketaatan pada hukum dan peraturan yang berlaku

• Kebijakan dan prosedur tertulis mengenai penanganan dan pembuangan limbah infeksius dan berbahaya (Lihat juga EP2 dalam FMS.5 dan EP 1&2 dalam PCI.7.2)

• Ketersediaan peralatan keamanan yang sesuai dengan kegiatan harian laboratorium dan risiko bahaya yang ditemukan

• Orientasi seluruh staff laboratorium kepada prosedur keselamatan dan penerapannya

• Edukasi mengenai prosedur baru dan material berbahaya baru yang ditemukan.

Elemen Pengukuran

1. Program keselamatan laboratorium mengacu pada risiko potensi kecelakaan di laboratorium dan area lain diluar laboratorium yang masih termasuk cakupan pelayanan laboratorium.

2. Program ini termasuk program managemen safety rumahsakit dan dilaporkan kepada pengelola keselamatan kerja minimal setahun sekali dan saat ada kecelakaan. (Lihat juga FMS.4,ME 2)

3. Kebijakan dan prosedur tertulis juga tertuju pada pengelolaan dan pembuangan limbah infeksius serta material berbahaya.

4. Risiko keselamatan yang teridentifikasi dianalisa dengan proses spesifik atau peralatan, sehingga dapat mengurangi risiko.

5. Staff laboratorium berorientasi pada prosedur dan latihan keselamatan. 6. Staff laboratorium mendapatkan edukasi mengenai prosedur baru dan

tambahan material berbahaya serta yang sudah diketahui.

22. Standar AOP.5.2 Individu dengan kualifikasi yang sesuai dan berpengalaman melakukan pemeriksaan dan menginterpretasikan hasilnya.


Tujuan AOP.5.2 Organisasi mengidentifikasi staf laboratorium yang melakukan testing, melakukan point-of-care screening test, dan supervisor yang mengawasi staf yang melakukan test. Staf supervisor dan teknik memiliki bekal pelatihan, pengalaman, dan keahlian yang cukup dan teroritntasi pada pekerjaannya. Staf teknik diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, tersedia jumlah staf yang memadai untuk melakukan test dengan segera dan menyediakan staf laboratorium selama jam kerja dan untuk gawat darurat. Elemen Pengukuran

1. Penentuan individu yang melakukan pemeriksaan dan yang merancang atau mengawasi jalannya pemeriksaan.

2. Staff dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai, menjalankan tes. 3. Staff dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai, menginterpretasi hasil

pemeriksaan. 4. Ada jumlah staff yang cukup memadai untuk mencukupi kebutuhan pasien. 5. Staff pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai.

23. Standar AOP.5.3

Hasil laboratorium selesai dalam jangka waktu yang telah ditentukan pengelola. Tujuan AOP.5.3 Organisasi menentukan waktu pelaporan hasil laboratorium. Hasil dilaporkan dalam jangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Test darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu juga termasuk. Hasil test darurat, seperti dari instalasi gawat darurat, kamar operasi, dan ICU, diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran kualitas. Sebagai tambahan, jika pelayanan laboratorium menggunakan rekanan dari luar, hasil pelaporan juga ditentukan waktunya, seperti yang telah menjadi perjanjian di awal kerjasama. (Lihat juga AOP.5.3.1) Elemen Pengukuran

1. Pengelola telah menentukan jangka waktu penyelesaian proses pemeriksaan. 2. Jangka waktu pelaporan tes yang emergensi diukur. 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan,

untuk memenuhi kebutuhan pasien.

24. Standar AOP.5.3.1 Ada tata cara pelaporan hasil diagnostik yang penting/kritis. Tujuan AOP.5.3.1 Pelaporan hasil diagnostik kritis merupakan issue keselamatan pasien yang signifikan.


Hasil yang secara signifikan diluar batas normal dapat mengindikasikan kondisi yang berisiko tinggi terhadap nyawa pasien. Penting bagi organisasi untuk mengembangkan system pelaporan yang formal yang secara jelas mengidentifikasi bagaimana tenaga kesehatan dapat dibuat waspada tentang hasil diluar batas normal serta bagaimana staf mendokumentasikan dan mengkomunikasikannya. (Lihat juga EP 2 & 4 pada IPSG.2, dan AOP.5.3) Proses yang dikembangkan oleh organisasi untuk mengelola hasil diagnostik kritis menjadi panduan bagi tenaga kesehatan untuk meminta dan menerima hasil laboratorium emergensi (CITO). Proses juga mencakup definisi test penting dan hasil yang penting dilaporkan, oleh dan kepada siapa hasil tes penting tersebut dilaporkan, dan metode monitoring ketaatan. Elemen Pengukuran

1. Metode kolaborasi digunakan untuk mengembangkan tata cara pelaporan hasil diagnostik yang penting/kritis.

2. Tata cara yang dibuat, menjelaskan batas kritis hasil test untuk setiap pemeriksaan.

3. Tata cara yang dibuat mencakup kepada siapa dan oleh saipa pelaporan hasil pemeriksaan kritis/penting dilakukan.

4. tata cara yang dibuat menjelaskan apa saja yang harus dicatat dalam rekam medik.

5. Tata cara yang dibuat diawasi penerapannya dan dimodifikasi jika diperlukan berdasarkan hasil pengawasan.

25. Standar AOP.5.4

Seluruh peralatan yang digunakan di laboratorium diinspeksi, dirawat dan dikalibrasi secara berkala, dan ada catatan mengenai kegiatan ini. Tujuan AOP.5.4 Staf laboratorium bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan, termasuk peralatan untuk point-of-care testing, berfungsi dalam level yang dapat diterima dan dengan cara yang aman untuk operator. Manajemen peralatan laboratorium disediakan untuk:

• Pemilihan dan pembelian peralatan • Identifikasi dan inventarisasi peralatan • Menilai penggunaan peralatan melalui inspeksi, uji coba, kalibrasi dan

perawatan • Pengawasan dan tindakan terhadap catatan bahaya peralatan, recall, insiden

yang dapat dilaporkan, masalah dan kegagalan alat • Dokumentasi dan manajemen program


Frekuensi uji coba, perawatan, dan kalibrasi terkait dengan penggunaan peralatan laboratorium dan dokumentasi perawatan alat. Elemen Pengukuran

1. Ada program manajemen peralatan laboratorium yang diterapkan. 2. Program mencakup pemilihan dan pembelian peralatan. 3. Program mencakup inventarisasi peralatan. 4. Program mencakup inspeksi dan testing peralatan. 5. Program mencakup kalibrasi dan perawatan alat. 6. program mencakup pengawasan dan tindak lanjut (Follow-up) 7. Seluruh testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan terdokumentasi.

26. Standar AOP.5.5

Reagen penting dan barang supply lainnya tersedia dan dievaluasi untuk memastikan hasil yang akurat dan tepat. Tujuan AOP.5.5 Organisasi telah mengidentifikasi supply yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan laboratorium yang konsisten. Proses pemesanan atau pengamanan reagen esensial tersebut efektif. Seluruh reagen disimpan dan digunakan sesuai prosedur yang berlaku. Evaluasi seluruh reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Panduan tertulis menjamin seluruh reagen dan cairan lain dilabel dengan akurat, keakuratan dan ketepatan hasil pemeriksaan. Elemen Pengukuran

1. Reagen esensial dan supply diidentifikasi. 2. Reagen essensial dan supply tersedia, dan ada tata cara yang mengatur

bilamana reagen tidak tersedia. 3. Seluruh reagen disimpan dan dibuang berdasarkan petunjuk pabrik atau

petunjuk penggunaan. 4. Laboratorium memiliki dan mengikuti panduan tertulis untuk mengevaluasi

seluruh reagen untuk menyediakan hasil yang tepat dan akurat. 5. Seluruh reagen dan larutan dilabel secara tepat dan akurat.

27. Standar AOP.5.6

Prosedur pengumpulan, identifikasi, pengelolaan, transportasi yang aman dan pembuangan spesimen dilaksanakan. Tujuan AOP.5.6 Prosedur dikembangkan dan diimplementasikan untuk:

• Permintaan test • Pengambilan dan identifikasi specimen • Transportasi, penyimpanan dan pengawetan specimen


• Penerimaan, pencatatan, dan pelacakan keberadaan specimen Prosedur ini diawasi untuk spesimen yang dikirim keluar organisasi untuk diperiksa. Elemen Pengukuran

1. Ada prosedur yang memandu permintaan test. 2. Ada prosedur yang memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Ada prosedur yang memandu proses transportasi, penyimpanan dan

pengawetan spesimen. 4. Ada prosedur yang memandu pembuatan tanda terima dan pelacakan

spesimen. 5. Prosedur diimplementasikan. 6. Pelaksanaan prosedur diawasi jika menggunakan rekanan dari luar.

28. Standar AOP.5.7

Norma dan nilai ditetapkan dan digunakan untuk intepretasi dan pelaporan hasil laboratorium. Tujuan AOP.5.7 Laboratorium menentukan interval atau nilai normal untuk setiap pemeriksaan. Interval dimasukan dalam rekam medik, baik sebagai bagaian dari laporan atau dengan mencantumkan daftar terbaru nilai tersebut yang telah disetujui oleh direktur laboratorium.Interval dilengkapi apabila tes dilakukan oleh pihak luar. Interval referensi sesuai dengan geografi dan demografi organisasi dan diperbaharui saat ada perubahan metode. Elemen Pengukuran

1. Laboratorium telah memiliki standar rentang nilai untuk setiap test. 2. Rentang yang ditetapkan dimasukkan dalam rekam medik saat hasil tes

dilaporkan. 3. rentang nilai normal disertakan bila tes dilaksanakan oleh laboratorium luar. 4. Rentang nilai normal sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 5. Rentang nilai normal dievaluasi dan diperbaharui sesuai kondisi.

29. Standar AOP.5.8

Individu yang kompeten bertanggungjawab mengatur pelayanan laboratorium dan patologi. Tujuan AOP.5.8 Pelayanan laboratorium berada dibawah pengaturan seorang yang memenuhi syarat berdasarkan dokumentasi pelatihan, pengalaman, dan keahlian, konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku.


Individu ini menerima tanggungjawab secara professional mengenai fasilitas laboratorium dan pelayanan yang diberikan oleh laboratorium juga tes yang dilakukan diluar laboratorium, seperti tes yang dilakukan langsung di kamar rawat pasien (Point-of-care testing). Pengawasan pelayanan diluar laboratorium termasuk menjamin konsistensi dengan kebijakan dan pelaksanaan di seluruh organisasi, seperti pelatihan dan manajemen supply, dan bukan pengawasan harian aktivitas tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggungjawab pemimpin departemen atau unit tempat tes dilakukan. Saat individu menyediakan konsultasi klinis atau opini medis, sebaiknya ia adalah seorang dokter, lebih diutamakan seorang ahli patologi. Pelayanan spesialis dan subspesialis dibawah pengelolaan individu yang memenuhi syarat. Tanggungjawab pengelola laboratorium mencakup:

• Pengembangan, implementasi, dan pengawasan penerapan kebijakan dan prosedur

• Pengawasan administrasi • Menjaga keberlangsungan program kontrol kualitas • Merekomendasikan pelayanan laboratorium diluar organisasi • Monitoring dan uji peninjauan kembali pelayanan laboratorium

Elemen Pengukuran

1. Laboratorium patologi klinik, dan pelayanan laboratorium lain diseluruh wilayah rumahsakit, dipimpin dan diawasi oleh satu atau lebih individu yang kompeten.

2. Tanggungjawab untuk mengembangkan, implementasi, dan mempertahankan kebijakan dan prosedur dibuat dan diimplementasikan.

3. Tanggungjawab untuk kesalahan administratif dijelaskan dan diimplementasikan.

4. Tanggungjawab untuk menjaga program kontrol kualitas dijelaskan dan diimplementasikan.

5. Tanggungjawab untuk persetujuan laboratorium luar dijelaskan dan diimplementasikan.

6. Tanggungjawab pengawasan dan evaluasi seluruh pelayanan laboratorium didalam dan diluar laboratorium dijelaskan dan diimplementasikan.

30. Standar AOP.5.9

Prosedur kontrol kualitas ditempatkan, diimplementasikan, dan didokumentasikan. Tujuan AOP.5.9 Sistem kontrol kualitas penting untuk menyediakan pelayanan patologi klinik yang baik.


Prosedur kontrol kualitas mencakup: a. Validasi metode tes yang digunakan meliputi akurasi, ketepatan, dan range

hasil laporan b. Surveillans hasil harian oleh staf laboratorium yang kompeten c. Aksi perbaikan yang cepat saat ada kekurangan yang teridentifikasi d. Uji coba reagen (Lihat AOP.5.5) e. Dokumentasi hasil dan usaha perbaikan

Tes proficiency menentukan sebaik mana hasil laboratorium individual jika dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metodologi yang sama. Pembandingan semacam itu dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak diketahui oleh mekanisme internal. Oleh karena itu, laboratorium ikut serta dalam tes proficiency yang sah jika tersedia. Cara lain jika program tes tersebut tidak tersedia, laboratorium saling menukar hasil pemeriksaan dengan laboratorium diluar organisasi dalam rangka tes system. Laboratorium menjaga rekaman hasil tes proficiency. Tes ini dilakukan untuk setiap program laboratorium spesialistik jika tersedia. Elemen Pengukuran

1. Ada program kontrol kualitas laboratorium klinik. 2. Program mencakup validitasi metode tes. 3. Program mencakup surveilans harian hasil tes. 4. Program mencakup koreksi kekurangan yang ada secara cepat. 5. Program mencakup dokumentasi hasil dan aksi perbaikan. 6. Program kontrol kualitas diimplementasikan.

31. Standar AOP.5.9.1

Ada tata cara untuk testing keahlian. Tujuan AOP.5.9.1 Termasuk dalam tujuan AOP.5.9 Elemen Pengukuran

1. Laboratorium berpartisipasi pada program uji keahlian, atau alternatif, untuk seluruh pelayanan laboratorium.

2. Catatan kumulatif partisipasi dipelihara.

32. Standar AOP.5.10 Pengelola meninjau ulang hasil kontrol secara berkala dari rekanan laboratorium. Tujuan AOP.5.10 Saat organisasi menggunakan jasa laboratorium luar, maka secara berkala organisasi menerima hasil peninjauan kontrol kualitas rekanan tersebut. Individu yang memenuhi syarat meninjau hasil kontrol kualitas tersebut.


Elemen Pengukuran 1. Frekuensi dan jenis data kontrol kualitas dari rekanan ditentukan oleh

pengelola. 2. Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk kontrol kualitas

laboratorium atau atau seseorang kompeten yang ditunjuk mengevaluasi hasil kontrol rekanan.

3. Individu yang bertanggungjawab atau wakil yang kompeten mengambil tindakan berdasarkan hasil kontrol kualitas.

4. Laporan tahunan data kontrol kualitas rekanan diberikan pada pemimpin untuk memperpanjang atau memperbaharui kontrak kerja.


Pengelola memiliki akses kepada para ahli di bidang diagnostik spesialistik saat dibutuhkan. Tujuan AOP.5.11 Organisasi mampu mengidentifikasi dan menghubungi konsulen dalam bidang diagnostik spesialistik, seperti parasitologi, virology, atau toksikologi, saat dibutuhkan. Organisasi membuat jadwal jaga konsulen. Elemen Pengukuran

1. Daftar nama ahli diagnostik spesialistik dipelihara. 2. Ahli diagnostik spesialistik dihubungi jika dibutuhkan.

Pelayanan Radiologi Diagnostik

34. Standar AOP.6 Pelayanan radiologi diagnostik dan pencitraan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan keseluruhan pelayanan memenuhi standar lokal, nasional hukum dan peraturan yang berlaku. Tujuan AOP.6 Organisasi memiliki sistem penyediaan pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan, yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan tenaga medis. Pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan disediakan dalam bentuk yang sesuai dengan standar, hukum dan peraturan yang berlaku. Pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat disediakan dalam organisasi, dengan persetujuan dengan pihak luar atau keduanya.


Pelayanan laboratorium tersedia diluar jam kerja untuk gawat darurat. Rekanan radiologi dan diagnostik pencitraan mudah diakses pasien. Organisasi memilih rekanan dari luar atas persetujuan pengelola atau penanggungjawab pelayanan laboratorium. Rekanan memenuhi persyaratan hukum dan peraturan yang berlaku dan memiliki catatan akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu jika rekanan radiologi dan diagnostik pencitraan luar dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Pengukuran

1. Radiologi diagnostik dan pencitraan memenuhi standar lokal dan nasional serta hukum dan peraturan yang berlaku.

2. Pelayanan yang memadai, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.

3. Pelayanan tersedia untuk emergensi setelah jam operasional.

35. Standar AOP.6.1 Radiologi diagnostik dan pencitraan disediakan oleh pengelola atau tersedia melalui rekanan. Tujuan AOP.6.1 Organisasi memiliki program keselamatan radiasi yang aktif sesuai level yang dibutuhkan untuk mencegah terjadinya risiko dan bahaya yang dapat terjadi di bagian radiologi dan diagnostik pencitraan, termasuk onkologi radiasi dan laboratorium keteterisasi jantung. Program keamanan radiasi ditujukan pada penerapan keselamatan kerja dan pengukuran pencegahan untuk staf radiologi dan diagnostik pencitraan, staf lain, dan pasien jika ada. Program dikoordinasikan dengan program manajemen keselamatan organisasi. Program manajemen keselamatan radiasi mencakup:

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung ketaatan pada hukum dan peraturan yang berlaku

• Kebijakan dan prosedur tertulis mengenai penanganan dan pembuangan limbah infeksius dan berbahaya

• Ketersediaan peralatan keamanan yang sesuai dengan kegiatan harian laboratorium dan risiko bahaya yang ditemukan

• Orientasi seluruh staff radiologi dan diagnostik pencitraan kepada prosedur keselamatan dan penerapannya

• Edukasi mengenai prosedur baru dan material berbahaya baru yang ditemukan.


Elemen Pengukuran 1. Rekanan dipilih berdasarkan persetujuan pengelola dan catatan perjalanan

berkala yang dapat diterima serta sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

2. Pasien diinformasikan mengenai hubungan antara dokter perujuk dengan rekanan pelayanan radiologi diagnostik dan pencitraan.

36. Standar AOP.6.2

Program keamanan radiasi dibuat, diimplentasikan dan didokumentasikan. Tujuan AOP.6.2 Tergabung dalam tujuan AOP.6.1 Elemen Pengukuran

1. Program keamanan radiasi dibuat mencakup risiko potensial dan berbahaya yang ditemukan didalam maupun diluar departemen. (lihat juga FMS.4 dan FMS.5)

2. Program keselamatan adalah bagian dari program manajemen keselamatan dan dilaporkan kepada pengelola minimal setahun sekali dan bila ada kecelakaan terjadi.

3. Kebijakan dan prosedur tertulis sejalan dengan standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mencakup penanganan dan pembuangan material infeksius dan berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi yang teridentifikasi ditujukan dengan proses spesifik atau peralatan yang mengurangi risiko keselamatan (seperti apron, lencana radiasi dan lainnya).

6. Staff radiologi diagnostik dan pencitraan berorientasi pada keamanan prosedur dan pelaksanaan.

7. Staff Radiologi diagnostik dan pencitraan mendapatkan edukasi mengenai prosedur baru dan material berbahaya. (Lihat juga SQE.8, MEs3 &4)

37. Standar AOP.6.3

Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan radiologi, intepretasi hasil dan melaporkan hasil. Tujuan AOP.6.3 Organisasi mengidentifikasi staf radiologi dan diagnostik pencitraan yang melakukan diagnostik dan intepretasi pemeriksaan, melakukan point-of-care screening test, serta staff yang berhak melakukan intepretasi hasil, melaporkan hasil dan siapa yang mengawasi secara langsung. Staf supervisor dan teknik memiliki bekal pelatihan, pengalaman, dan keahlian yang cukup dan teroritntasi pada pekerjaannya. Staf teknik diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalamannya.


Sebagai tambahan, tersedia jumlah staf yang memadai untuk melakukan test dengan segera dan menyediakan staf laboratorium selama jam kerja dan untuk gawat darurat. Elemen Pengukuran

1. Individu yang melakukan diagnostik dan pencitraan baik secara langsung maupun dengan pengawasan, teridentifikasi.

2. Staff dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai, melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan.

3. Staff dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai mengintepretasikan hasil pemeriksaan.

4. Staff yang kompeten memeriksa kembali dan membuat laporan hasil pemeriksaan.

5. Ada jumlah staff yang memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien. 6. Staff pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai.

38. Standar AOP.6.4

Hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan pencitraan selesai dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. Tujuan AOP.6.4 Organisasi menentukan waktu pelaporan hasil radiologi diagnostik. Hasil dilaporkan dalam jangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Test darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu juga termasuk. Hasil test darurat, seperti dari instalasi gawat darurat, kamar operasi, dan ICU, diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran kualitas. Sebagai tambahan, jika pelayanan radiologi menggunakan rekanan dari luar, hasil pelaporan juga ditentukan waktunya, seperti yang telah menjadi perjanjian di awal kerjasama. Elemen Pengukuran

1. Pengelola menentukan jangka waktu yang diperlukan untuk penyelesaian hasil pemeriksaan.

2. Jangka waktu untuk pelaporan hasil pemeriksaan penting/emergensi diukur. 3. Pemeriksaan radiologi diagnostik dan pencitraan dilaporkan dalam jangka

waktu yang telah ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

39. Standar AOP.6.5 Pemeriksaan radiologi diagnostik dan pencitraan dilaporkan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Tujuan AOP.6.5 Staf radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan, termasuk peralatan untuk point-of-care testing, berfungsi dalam level yang dapat diterima dan dengan cara yang aman untuk operator. Manajemen peralatan radiologi disediakan untuk:


• Pemilihan dan pembelian peralatan • Identifikasi dan inventarisasi peralatan • Menilai penggunaan peralatan melalui inspeksi, uji coba, kalibrasi dan

perawatan • Pengawasan dan tindakan terhadap catatan bahaya peralatan, recall, insiden

yang dapat dilaporkan, masalah dan kegagalan alat • Dokumentasi dan manajemen program

Frekuensi uji coba, perawatan, dan kalibrasi terkait dengan penggunaan peralatan radiologi diagnostik dan pencitraan dan dokumentasi perawatan alat. Elemen Pengukuran

1. Ada program manajemen peralatan radiologi diagnostik dan pencitraan yang diterapkan.

2. Program mencakup pemilihan dan penyediaan peralatan. 3. Program mencakup inventarisasi peralatan. 4. Program mencakup inspeksi dan uji coba peralatan. 5. Program mencakup kalibrasi dan perawatan peralatan. 6. program mencakup pengawasan dan tindak lanjut (Follow-up) 7. Ada dokumentasi dari setiap ujicoba, perawatan dan kalibrasi peralatan.

40. Standar AOP.6.6

Selalu tersedia X-ray film dan perlengkapan lain yang diperlukan. Tujuan AOP.6.6 Organisasi telah mengidentifikasi film, reagen dan supply yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan radiologi diagnostik dan pencitraan yang konsisten. Proses pemesanan atau pengamanan film, reagen, dan supply esensial lain efektif. Seluruh reagen disimpan dan digunakan sesuai prosedur yang berlaku. Evaluasi seluruh reagen sesuai anjuran pabrik menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat tujuan AOP.6.8) Elemen Pengukuran

1. X-ray film esensial, reagen dan supply diidentifikasi. 2. Tersedia X-ray film esensial dan reagen serta supply lain. 3. Seluruh supply disimpan dan dibuang sesuai panduan. 4. Seluruh supply dievaluasi berkala untuk keakuratan hasil. 5. Seluruh supply dilabel secara akurat dan tepat.

41. Standar AOP.6.7

Individu yang kompeten bertanggungjawab mengelola pelayanan radiologi dan radiologi diagnostik.


Tujuan AOP.6.7 Pelayanan radiologi diagnostik dan pencitraan berada dibawah pengaturan seorang yang memenuhi syarat berdasarkan dokumentasi pelatihan, pengalaman, dan keahlian, konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Individu ini menerima tanggungjawab secara professional mengenai fasilitas radiologi diagnostik dan pencitraan dan pelayanan yang diberikan oleh radiologi diagnostik dan pencitraan juga tes yang dilakukan diluar unit radiologi, seperti tes yang dilakukan langsung di kamar rawat pasien (Point-of-care testing). Pengawasan pelayanan diluar radiologi diagnostik dan pencitraan termasuk menjamin konsistensi dengan kebijakan dan pelaksanaan di seluruh organisasi, seperti pelatihan dan manajemen supply, dan bukan pengawasan harian aktivitas tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggungjawab pemimpin departemen atau unit tempat tes dilakukan. Saat individu menyediakan konsultasi klinis atau opini medis, sebaiknya ia adalah seorang dokter, lebih diutamakan seorang ahli radiologi. Pelayanan spesialis dan subspesialis dibawah pengelolaan individu yang memenuhi syarat. Tanggungjawab pengelola radiologi diagnostik dan pencitraan mencakup:

• Pengembangan, implementasi, dan pengawasan penerapan kebijakan dan prosedur

• Pengawasan administrasi • Menjaga keberlangsungan program kontrol kualitas • Merekomendasikan pelayanan rekanan radiologi diluar organisasi

Monitoring dan uji peninjauan kembali pelayanan radiologi diagnostik dan pencitraan Elemen Pengukuran

1. Pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan dibawah pengelolaan satu atau lebih individu yang kompeten.

2. Tanggung jawab mengenai pengembangan, implementasi dan menjaga kebijakan dan prosedur ditentukan dan dilaksanakan.

3. Tanggungjawab pengawasan administrasi dijelaskan dan dilaksanakan. 4. Tanggung jawab menjaga kontrol kualitas ditentukan dan dilaksanakan. 5. Tanggung jawab merekomendasikan rekanan pelayanan radiologi dan

radiologi diagnostik ditentukan dan dilaksanakan. 6. Tanggungjawab pengawasan dan peninjauan seluruh pelayanan radiologi dan

diagnostik pencitraan ditentukan dan dilaksanakan.

42. Standar AOP.6.8 Prosedur kontrol kualitas telah ada, dijalankan dan didokumentasikan. Tujuan AOP.6.8 Sistem kontrol kualitas penting untuk menyediakan pelayanan radiologi diagnostik dan pencitraan yang baik.


Prosedur kontrol kualitas mencakup: a. Validasi metode tes yang digunakan meliputi akurasi, ketepatan, dan range

hasil laporan b. Surveillans hasil harian oleh staf radiologi yang kompeten c. Aksi perbaikan yang cepat saat ada kekurangan yang teridentifikasi d. Uji coba reagen (Lihat AOP.6.6) e. Dokumentasi hasil dan usaha perbaikan

Elemen Pengukuran

1. Ada program kontrol kualitas untuk pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan, serta diimplementasikan.

2. Kontrol kualitas mencakup validasi metode tes 3. Kontrol kualitas mencakup surveillans harian hasil pencitraan. 4. Kontrol kualitas mencakup perbaikan segera jika didapatkan adanya defisiensi. 5. Kontrol kualitas mencakup uji coba reagen dan solution. 6. Kontrol kualitas mencakup dokumentasi hasil dan mekanisme perbaikan.

43. Standar AOP.6.9

Organisasi meninjau kembali hasil kontrol kualitas seluruh sumber daya rekanan dalam pelayanan diagnostik. Tujuan AOP.6.9 Saat organisasi menggunakan jasa radiologi diagnostik dan pencitraandari luar, maka secara berkala organisasi menerima hasil peninjauan kontrol kualitas rekanan tersebut. Individu yang memenuhi syarat meninjau hasil kontrol kualitas tersebut. Bila hasil kontrol kualitas rekanan sulit didapatkan, pengelola mengembangkan pendekatan alternative untuk pengawasan mutu. Elemen Pengukuran

1. Frekuensi dan jenis data kontrol kualitas dari rekanan ditentukan oleh pengelola.

2. Individu yang memenuhi syarat bertanggungjawab terhadap kontrol kualitas radiologi atau individu yang telah ditunjuk sesuai syarat meninjau hasil kontrol kualitas rekanan.

3. Individu yang bertanggungjawab atau wakil yang kompeten mengambil tindakan berdasarkan hasil kontrol kualitas.

4. Laporan tahunan data kontrol kualitas rekanan diberikan pada pemimpin untuk memperpanjang atau memperbaharui kontrak kerja.


Organisasi memiliki akses kepada ahli disgnostik spesialistik saat dibutuhkan.


Tujuan AOP.6.10 Organisasi mampu mengidentifikasi dan menghubungi konsulen dalam bidang diagnostic spesialistik, seperti dokter radiologi, onkologi radiasi, atau ahli pengobatan nuklir, saat dibutuhkan. Organisasi membuat jadwal jaga konsulen. Elemen Pengukuran

1. Organisasi membuat jadwal jaga konsulen untuk area diagnostik spesialistik. 2. Organisasi menghubungi konsulen jika dibutuhkan.


Pelayanan Pasien (PP) (Care of Patients/ COP)

Pemberian Pelayanan Bagi Seluruh Pasien

1. Standar COP.1

Kebijakan dan prosedur serta hukum dan peraturan yang berlaku memandu jalannya pelayanan sehingga seragam di seluruh rumah sakit. Tujuan COP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat tingkat kualitas pelayanan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan pelayanan dengan prinsip kualitas yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Pada khususnya, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama masalahnya pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus memastikan bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas pelayanan yang sama setiap hari dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara tim. Pelayanan pasien yang seragam terrefleksi sebagai berikut :

a. Akses untuk pelayanan dan ketepatan pelayanan dan pengobatan tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan.

b. Akses untuk ketepatan pelayanan dan pengobatan oleh seorang staf berkualifikasi tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.

c. Kejelasan kondisi pasien menetapkan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.

d. Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit.

e. Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima pelayanan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.

Pelayanan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien dan terlaksana evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk pelayanan di seluruh rumah sakit.


Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi berkolaborasi untuk menyediakan proses pelayanan yang

seragam. 2. Kebijakan dan prosedur memandu keseragaman pelayanan dan merefleksikan

hukum dan peraturan yang berlaku. 3. Pelayanan yang seragam disediakan memenuhi kriteria sesuai yang ada di

tujuan (poin a-e)

2. Standar COP.2 Ada proses integrasi dan koordinasi mengenai perawatan setiap pasien. Tujuan COP.2

Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pemberi pelayanan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas pelayanan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses pelayanan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang lebih baik. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik pelayanan pasien. (Contoh pelayanan secara tim, ronde multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan pelayanan, berkas rekam medis terintegrasi, manager kasus). (Lihat juga tujuan AOP.4)

Berkas rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi pelayanan. Khususnya, setiap catatan observasi dan pengobatan pemberi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim, diskusi pasien dicatat dalam berkas rekam medis pasien. (Lihat juga EP 2 dalam COP.5) Elemen Pengukuran

1. Rencana perawatan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara seluruh unit, departemen, dan pelayanan.

2. Pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara seluruh unit, departemen dan pelayanan.

3. Hasil atau kesimpulan pertemuan tim pelayanan pasien atau diskusi kolaborasi lainnya didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

3. Standar COP.2.1

Perawatan yang diberikan pada setiap pasien direncanakan dan dicatat dalam rekam medik. Tujuan COP.2.1

Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar mendapat hasil yang optimal.


Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan memberi prioritas pengobatan, prosedur, pelayanan keperawatan, dan pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana pelayanan dicantumkan dalam berkas rekam medis. Rencana pelayanan ditetapkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh pemberi pelayanan, maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana pelayanan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam berkas rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran pelayanan baru, atau rencana pelayanan baru.

Catatan : satu rencana terintegrasi lebih baik daripada rencana terpisah oleh berbagai pemberi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual, obyektif dan realistik untuk memungkinkan pemeriksaan ulang dan perubahan dari rencana pelayanan.

Elemen Pengukuran 1. Rencana perawatan pasien dibuat oleh dokter penanggungjawab, perawat atau

tenaga kesehatan lain dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat. 2. Rencana perawatan pasien disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan

berdasarkan data pemeriksaan. 3. Rencana perawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk yang

memperlihatkan kemajuan yang dicapai (Goal). 4. Pencapaian perawatan dievaluasi atau direvisi, sesuai kebutuhan, berdasarkan

pemeriksaan ulang oleh dokter. 5. Rencana perawatan setiap pasien ditinjau ulang dan diverifikasi oleh dokter

penanggungjawab serta dicatat dalam catatan kemajuan perawatan. 6. Rencana perawatan dapat dilaksanakan. 7. Perawatan yang diberikan pada pasien dicatat dalam rekam medik oleh tenaga

kesehatan yang melakukan pelayanan kepada pasien tersebut.

4. Standar COP.2.2 Individu yang diijinkan menulis rencana perawatan, menulis dalam rekam medik dengan susunan yang seragam. Tujuan COP.2.2 Aktivitas pelayanan pasien termasuk pemberian perintah, misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi.


Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang berkualifikasi untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di berkas rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis tertentu membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke berkas rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pasien keluar dari rumah sakit. Setiap rumah sakit memutuskan :

- Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan - Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging dan pemeriksaan laboratorium klinik

termasuk indikasi klinis/ rasional - Kekecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif. - Siapa yang diizinkan memberi perintah. - Dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam berkas rekam medis pasien.

Elemen Pengukuran 1. Perintah perawatan ditulis bila dibutuhkan dan diatur dalam kebijakan

pengelola. 2. Perencanaa radiologi diagnostik dan laboratorium patologi klinik mencakup

indikasi klinis jika dibithkan untuk intepretasi. 3. Hanya yang diijinkan yang boleh menulis instruksi. 4. Instruksi ditemukan dalam lokasi yang seragam di rekam medik pasien.

5. Standar COP.2.3

Prosedur yang dilakukan ditulis dalam rekam medik pasien. Tujuan COP.2.3 Diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam berkas rekam medis pasien. Tindakan tsb termasuk endoskopi, kateterisasi jantung dan tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi. (Prosedur operasi dapat melihat EP 2 dalam ASC.7.2, dan EP 6 dalam COP.2.1) Elemen Pengukuran

1. Prosedur yang dilakukan ditulis dalam rekam medik pasien. 2. Hasil dari prosedur yang dilakukan ditulis dalam rekam medik pasien.

6. Standar COP.2.4

Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai hasil perawatan, termasuk jika ada hasil yang tidak diharapkan.


Tujuan COP.2.4

Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus lanjutan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan, pemberian pelayanan dan asesmen hasil pelayanan. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan.

Elemen Pengukuran 1. Pasien dan keluarga diinformasikan tentang hasil perawatan dan pengobatan. 2. Pasien dan keluarga diinformasikan jika ada hasil yang tidak diharapkan

selama perawatan dan pengobatan.

Perawatan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi

7. Standar COP.3 Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien risiko tinggi dan perlengkapan perawatan risiko tinggi. Tujuan COP.3

Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai tipe pasien dengan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa pasien adalah pasien dengan risiko tinggi karena usia, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lansia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses pelayanan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. Demikian pula, pasien-pasien yang ketakutan, bingung atau koma tidak dapat mengerti proses pelayanan sewaktu pelayanan harus diberikan cepat dan efisien.

Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (contoh; pasien dialisis), risiko bahaya pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien (penggunaan alat ikat) atau efek toksik dari obat berisiko tinggi. (contoh, kemoterapi).

Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk mengerti pasien tsb dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat, kompeten dan dengan cara yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk :


- Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi. - Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan

dan prosedur yang sesuai. - Melaksanakan pelatihan staf untuk implementasi kebijakan dan prosedur.

Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di COP.3.1. s/d COP.3.9., apabila ada dalam rumah sakit dimasukkan dalam proses. Tambahan pasien dan pelayanan termasuk bila terwakilkan dalam populasi pasien dan pelayanan.

Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana pelayanan (contoh, perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh). Bila ada risiko tsb dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai. (Lihat juga EP 1 dan 2 dalam PFR.1.5)

Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi mengidentifikasi pasien dan perawatan risiko tinggi. 2. Pemimpin mengembangkan kebijakan dan prosedur yang akan diterapkan. 3. Staff telah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur sebagai panduan.

8. Standar COP.3.1

Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien emergensi. Tujuan COP.3.1

Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara individual khusus untuk pasien risiko tinggi atau pelayanan yang berisiko tinggi untuk mengurangi risiko terkait secara efektif. Sangat penting bahwa kebijakan dan prosedur dapat mengidentifikasi :

a. Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.

b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif.

c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. d. Persyaratan pemantauan pasien e. Kualifikasi dan kemampuan yang khusus untuk staf yang terlibat dalam proses. f. Keberadaan dan penggunaan peralatan khusus.

Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam membuat kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya. (Lihat juga EP 2 dalam PFR.1.4; EP 1 & 2 dalam PFR.1.5; dan AOP.1.7)

Catatan : untuk standar COP.3.1 s/d COP.3.9, elemen a. s/d f. harus dimuat dalam kebijakan dan prosedur yang disyaratkan.


Elemen Pengukuran

1. Perawatan pasien emergensi dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 2. Pasien menerima perawatan yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang

ada.

9. Standar COP.3.2 Kebijakan dan prosedur memandu pelayanan resusitasi diseluruh area rumah sakit. Tujuan COP.3.2 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Keseragaman pelayanan resusitasi diseluruh rumah sakit dipandu oleh kebijakan dan prosedur.

2. Resusitasi disediakan sesuai kebijakan dan prosedur.

10. Standar COP.3.3 Kebijakan dan prosedur memandu penanganan dan penggunaan serta administrasi darah dan produk darah. Tujuan COP.3.3 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Penanganan, penggunaan serta distribusi darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

2. Darah dan produk darah diberikan pada pasien sesuai kebijakan dan prosedur.

11. Standar COP.3.4 Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien dalam hal perawatan penunjang pasien koma. Tujuan COP.3.4 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Perawatan pasien yang sedang memakai alat penunjang kehidupan dipandu

oleh kebijakan dan prosedur. 3. Pasien koma dan pasien dengan alat bantu kehidupan menerima perawatan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur.


12. Standar COP.3.5 Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien dengan penyakit yang dapat dikomunikasikan dan pasien immuno-supressi. Tujuan COP.3.5 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Perawatan pasien dengan communicable disease diatur dengan kebijakan dan prosedur.

2. Perawatan pasien immunosupresi diatur dalam kebijakan dan prosedur. 3. Pasien immunosupresi dan pasien dengan communicable disease menerima

perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

13. Standar COP.3.6 Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien dialisis. Tujuan COP.3.6 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Perawatan pasien dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Pasien dialisis menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur.

14. Standar COP.3.7

Kebijakan dan prosedur memandu penggunaan pengikat dan perawatan pasien dengan pengikat. Tujuan COP.3.7 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Penggunaan pengikat diatur dalam kebijakan dan prosedur. 2. Pasien dengan pengikat menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur

yang berlaku.

15. Standar COP.3.8 Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien geriatri, pasien cacat, anak-anak dan populasi risiko tinggi abuse. Tujuan COP.3.8 Tergabung dalam tujuan COP.3.1


Elemen Pengukuran 1. Perawatan pasien lemah, geriatri yang bergantung pada orang lain diatur

sesuai kebijakan dan prosedur. 2. Pasien lemah, geriatri yang bergantung pada orang lain menerima perawatan

yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 3. Perawatan pasien muda, dan anak yang masih bergantung kepada orang lain

diatur dalam kebijakan dan prosedur. 4. Pasien muda dan anak yang masih bergantung pada orang lain diberi

perawatan sesuai kebijakan dan prosedur. 5. Populasi pasien risiko abusediidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh

kebijakan dan prosedur yang berlaku. 6. Populasi yang teridentifikasi berisiko abuse menerima perawatan sesuai

kebijakan dan prosedur.

16. Standar COP.3.9 Kebijakan dan prosedur memandu perawatan pasien kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lainnya. Tujuan COP.3.9 Tergabung dalam tujuan COP.3.1 Elemen Pengukuran

1. Perawatan pasien kemoterapi atau dengan pengobatan risiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

2. Pasien kemoterapi atau dengan pengobatan risiko tinggi menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur.

Terapi Nutrisi dan Makanan

17. Standar COP.4 Tersedia keragaman pilihan menu, sesuai dengan status nutrisi pasien dan konsisten dengan tatalaksana klinisnya. Tujuan COP.4 Makanan dan nutrisi yang sesuai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia di rumah sakit secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan pemilihan menu makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi dan hal lain.


Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana pelayanan, Dokter pasien atau pemberi pelayanan kesehatan lainnya memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan konsisten dengan status gizinya. Elemen Pengukuran

1. Makanan dan nutrisi, yang sesuai kebutuhan pasien, tersedia. 2. Setiap pasien sudah memesan makanan sebelum waktu makan dan dicatat di

status. 3. Pilihan menu didasarkan pada status nutrisi dan kebutuhannya. 4. Pasien mendapat keragaman pilihan menu yang konsisten dengan kondisi dan

perawatannya. 5. Jika keluarga yang menyiapkan makanan, keluarga diberi edukasi tentang

batasan diet pasien.

18. Standar COP.4.1 Penyiapan makanan, pengolahan, penyimpanan dan distribusi dilakukan dengan aman dan sejalan dengan hukum, peraturan dan ilmu terapan yang teraktual. Tujuan COP.4.1 Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk kepastian keamanan dan sesuai dengan hukum, peraturan dan penerapan terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Makanan didistribusi pada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. Elemen Pengukuran

1. Makanan disiapkan dengan tata cara yang mengurangi risiko kontaminasi. 2. Makanan disimpan dengan tata cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan

kebocoran. 3. Nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi pabrik. 4. Distribusi makanan terjadwal, dan kebutuhan khusus dipenuhi. 5. Penerapan sesuai dengan hukum, regulasi dan tata cara yang benar.

19. Standar COP.5

Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi nutrisi.


Tujuan COP.5

Pada asesmen awal, pasien diperiksa / diskrinning untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke ahli gizi untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam berkas rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi. (Lihat juga Tujuan AOP.1.6)

Elemen Pengukuran 1. Pasien yang didiagnosis masalah nutrisi, menerima terapi nutrisi. 2. Proses yang berkolaborasi digunakan dalam merencanakan, melaksanakan,

dan pengawasan terapi nutrisi. 3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi, diawasi. 4. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dicatat dalam rekam mediknya.

Tatalaksana Nyeri

20. Standar COP.6 Pasien didukung dalam manajemen nyeri secara efektif. Tujuan COP.6 Nyeri dapat merupakan pengalaman yang biasa bagi pasien; nyeri yang tidak teratasi mengakibatkan efek terhadap fisik dan psikologis pasien. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri yang sesuai dihargai dan didukung. (Lihat juga EP1 dalam PFR.1.1) Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan, rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai, termasuk : a. Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang. b. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. c. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri

dan keluhan dalam konteks pribadi, budaya dan agama masing-masing. (Lihat juga EP 1 dalam PFR.1.1)

d. Mendidik para pemberi pelayanan kesehatan tentang asesmen nyeri dan pengelolaannya. (Lihat juga PFR.2.4)

Elemen Pengukuran

1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang ada, organisasi memiliki proses untuk identifikasi pasien yang mengalami nyeri. (Lihat juga EP1 dalam AOP.1.7)

2. Pasien yang mengalami nyeri mendapat perawatan sesuai dengan panduan tatalaksana nyeri.


3. Berdasarkan lingkup pelayanan, organisasi memiliki proses berkomunikasi dengan dan mengedukasi pasien dan keluarga mengenai nyeri. (Lihat juga EP4 dalam PFE.4)

4. Berdasarkan lingkup pelayanan, organisasi memiliki proses edukasi staff mengenai nyeri. (Lihat juga EP1 dalam SQE.3)

Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan

Pasien yang berada pada tingkat akhir hidupnya dan keluarganya memerlukan pelayanan yang terfokus akan kebutuhannya yang unik. Penderita dalam proses terminal dapat menderita gejala lain yang berhubungan dengan penyakit atau terapi atau memerlukan bantuan berhubungan dengan faktor psikososial, agama dan budaya yang berhubungan dengan kematian. Keluarga dan pembantu pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran melayani pasien yang terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.

Tujuan rumah sakit untuk mengelola pelayanan rasa nyeri atau pelayanan pada akhir kehidupan harus memperhatikan bagaimana pelayanan tersebut diberikan (seperti pada hospice atau unit pelayanan palliatif), jenis pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola rasa nyeri dan pelayanan akhir hidup. Proses tersebut :

- Meyakinkan pasien bahwa gejala akan diperiksa dan akan dilakukan pengelolaan yang sesuai.

- Memastikan bahwa pasien dengan rasa nyeri dan stadium terminal dilayani dengan hormat dan respek.

- Lakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk menilai keadaan nyeri dan gejala lain.

- Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola nyeri dan keluhan lain.

- Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan sakit dan keluhan lain.

21. Standar COP.7

Rumah sakit melayani perawatan pasien tahap akhir. Tujuan COP.7 Pasien yang kesakitan atau dalam proses meninggal mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien yang kesakitan atau dalam keadaan akhir kehidupan. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan selama stadium akhir hidup. Pelayanan akhir kehidupan termasuk :


a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan permintaan pasien dan keluarga.

b. Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ. c. Menghargai nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya. d. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan. e. Memberi respon pada hal psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien

dan keluarganya.

Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus memahami dan sadar akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir hidupnya. (Lihat juga tujuan PFR.2.5). Organisasi mengevaluasi kualitas pelayanan tahap akhir yang diberikan dengan menanyakan pada keluarga serta persepsi staff tentang pelayanan yang diberikan.

Elemen Pengukuran 1. Staff dibuat peka terhadap permintaan pasien yang unik pada tahap akhir

kehidupannya. 2. Perawatan pasien tahap akhir yang disediakan oleh rumah sakit menuju pada

kebutuhan pasien kritis. 3. Kualitas pelayanan tersebut dievaluasi oleh keluarga dan staff.

22. Standar COP.7.1

Perawatan pasien kritis mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien. Tujuan COP.7.1 Rumah sakit menjamin kesesuaian perawatan bagi pasien yang mengalami nyeri atau kritis dengan

- Mengambil tindakan untuk menatalaksana nyeri serta gejala primer maupun sekunder

- Mencegah gejala dan komplikasi hingga ke tahap yang masih rasional - Melakukan intervensi yang ditujukan untuk psikososial, emosional, dan

kebutuhan spiritual pasien dan keluarga terhadap rasa kehilangan - Melakukan intervensi yang sesuai dengan nilai dan kepercayaan pasien dan

keluarga - Melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan.

Elemen Pengukuran 1. Intervensi diambil untuk tatalaksana nyeri dan gejala primer atau sekunder. 2. Gejala dan komplikasi dicegah hingga batas yang memungkinkan dan masuk

akal. 3. Intervensi ditujukan pada psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual

pasien dan keluarga sehubungan dengan kondisi kritis pasien. 4. Intervensi sesuai dengan keagamaan dan budaya pasien dan keluarga. 5. Pasien dan keluarga terlibat dalam pengambilan keputusan.


Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

(Anesthesia and Surgical Care/ ASC)


1. Standar ASC.1 Pelayanan anestesi (termasuk bius sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan keseluruhan pelayanan memenuhi standar lokal dan nasional, hukum dan peraturan standar profesi. Tujuan ASC.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis, dan kebutuhan pemberi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi memenuhi standar di rumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan.

Pelayanan anestesi, (termasuk sedasi moderat dan dalam serta untuk pelayanan kedaruratan), dapat diberikan dalam rumah sakit, dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain. Pelayanan anestesi juga tersedia setelah jam kerja untuk keperluan kedaruratan.

Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas persetujuan direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap anestesi. Sumber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima serta keselamatan pasien yang memadai.

Elemen Pengukuran 1. Pelayanan anestesi (termasuk bius sedang dan dalam) memenuhi standar lokal,

nasional, hukum dan ketentuan yang ada. 2. Pelayanan anestesi yang cukup, teratur dan nyaman (termasuk bius sedang dan

dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Pelayanan anestesi (termasuk bius sedang dan dalam) tersedia untuk keperluan

gawat darurat diluar jam kerja. 4. Rekanan kerja dipilih berdasarkan persetujuan direktur, kompetensi yang

dimiliki dan kesesuaian dengan hukum dan peraturan yang ada.

2. Standar ASC.2 Individu yang kompeten bertanggungjawab dalam manajemen pelayanan anestesi.


Tujuan ASC.2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang memenuhi kualifikasi, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian, dan pengalaman, konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tsb. Tanggung jawab meliputi :

‐ Pengembangan, implementasi, dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur

‐ Kelalaian administratif ‐ Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting ‐ Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat

dan dalam) ‐ Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan

dalam) Elemen Pengukuran

1. Pelayanan anestesi seragam diantara seluruh unit dalam rumah sakit. 2. Pelayanan anestesi dibawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten 3. Tanggungjawab untuk mengembangkan, menananmkan dan menjaga kebijakan

serta prosedur yang ada dikembangkan dan diperbaiki. 4. Tanggungjawab untuk menjaga program kontrol kualitas dibentuk dan

dilaksanakan. 5. Tanggungjawab mengenai persetujuan rekanan pelayanan anestesi dari luar

dibentuk dan dilaksanakan. 6. Tanggungjawab untuk mengawasi dan meninjau seluruh pelayanan anestesi

dibentuk dan dilaksanakan.

Pelayanan Sedasi

3. Standar ASC.3 Kebijakan dan prosedur melandasi pelayanan pasien yang akan dianestesi. Tujuan ASC.3 Sedasi, secara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, memiliki risiko kepada pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas. Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu ke derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan yang paten-independen-berkesinambungan; dan berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan.


Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :

a) Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;

b) Dokumentasi yang diperlukan tim untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;

c) Pertimbangan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan; d) Frekuensi dan kebutuhan monitoring pasien; e) Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi, atau semua individu yang berkualifikasi dan bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam :

a) Teknik berbagai modus sedasi; b) Monitoring yang sesuai; c) Respons terhadap komplikasi; d) Penggunaan zat penawar (reversal); dan e) Sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.

Petugas yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab menjalankan suatu penilaian prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat bagi pasien. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari penilaian dimaksud dan tujuan.

Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang berkualifikasi dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi) atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring dan peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi pada dalam unit/tempat yang lain di rumah sakit, (misalnya, dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan gigi). Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama.

Definisi tingkatan sedasi dapat dilihat pada bab Glossary di akhir buku ini. Elemen Pengukuran

1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, memandu pelayanan pasien anestesi. 2. Individu yang kompeten (ASC.2) turut serta dalam pengembangan kebijakan dan

prosedur. 3. Ada kunjungan preanestesi secara konsisten yang dilakukan berdasarkan

kebijakan pengelola untuk mengevaluasi risiko dan kesesuaian rencana anestesi dengan kebutuhan pasien.


4. Yang melakukan tindakan anestesi adalah orang yang kompeten. 5. Individu yang kompeten mengawasi pasien saat periode sedasi dan

mendokumentasikan hasil pengawasan. 6. Kriteria pemulihan pasien dan pemulangan pasien pasca anestesia dibentuk dan

didokumentasikan. 7. Sedasi sedang dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumahsakit.

Pelayanan Anestesi

4. Standar ASC.4 Individu yang kompeten memimpin kunjungan pre anestesi dan penilaian preinduksi. Tujuan ASC.4 Oleh karena anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberian layanannya harus direncanakan dengan hati-hati. Penilaian pra anestesi pasien merupakan dasar untuk perencanaan tersebut dan untuk penggunaan analgesik postoperatif. Penilaian pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan untuk

‐ Memilih pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi; ‐ Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan ‐ Intepretasi temuan pada monitoring pasien. Seorang spesialis anestesi atau petugas lain berkualifikasi menjalankan asesmen pra anestesi. Proses asesmen pra anestesi dijalankan sebelum pasien ke ruang operasi, sebelum memulai prosedur operasi, atau dalam kerangka waktu yang lebih singkat pada pasien emergensi atau kebidanan yang membutuhkan anestesi. Penilaian sebelum induksi merupakan hal yang terpisah dari penilaian pre anestesi, karena lebih fokus pada stabilitas fisiologi dan kesiapan pasien menjalani anestesi dan timbul sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi harus tersedia segera (darurat), penilaian preanestesi dan preinduksi dapat dilakukan secara berurutan, atau bersamaan, namun didokumentasikan secara terpisah. Elemen Pengukuran

1. Kunjungan preanestesi dilakukan pada setiap pasien. 2. Penilaian preinduksi yang terpisah dilakukan untuk mengevaluasi ulang pasien

segera sebelum induksi anestesi. 3. Dua penilaian tersebut dilakukan oleh individu yang kompeten. 4. Dua penilaian tersebut didokumentasikan pada rekam medik.

5. Standar ASC.5

Setiap rencana anestesi pasien didokumentasikan dalam rekam medik pasien.


Tujuan ASC.5 Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain, dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta mengantisipasi pelayanan pasca anestesi.

Elemen Pengukuran 1. Pelayanan anestesi untuk setiap pasien direncanakan dengan baik. 2. Rencana tersebut didokumentasikan.

6. Standar ASC.5.1

Risiko, keuntungan, dan alternatif didiskusikan dengan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Tujuan ASC.5.1 Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia post operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam HPK.6.4, EP 2. Seorang anestesiolog atau petugas berkualifikasi memberikan edukasi ini.

Elemen Pengukuran 1. Pasien, keluarga, dan para pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko,

keuntungan dan alternatif anestesi. 2. Dokter spesialis anestesi atau individu kompeten lain menyampaikan edukasi

tersebut.

7. Standar ASC.5.2 Obat anestesi dan teknik anestesi yang digunakan ditulis dalam rekam medik pasien. Tujuan ASC.5.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di berkas rekam medis

Elemen Pengukuran 1. Obat anestesi yang digunakan ditulis dalam rekam medik pasien. 2. Teknik anestesi yang digunakan ditulis dalam rekam medik pasien. 3. Dokter spesialis anestesi atau penata anestesi yang ikut dalam proses

pelayanan anestesi pasien ditulis dalam rekam medik pasien.

8. Standar ASC.5.3 Setiap status fisiologi pasien selama anestesi diawasi terus menerus dan ditulis dalam rekam medik pasien.


Tujuan ASC.5.3 Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi dan periode pemulihan. Metode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih, dan komplexitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi. Namun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam berkas rekam medis.

Elemen Pengukuran 1. Kebijakan dan prosedur mengatur jenjang waktu pengawasan selama tindakan

anestesi dan seragam untuk setiap metode anestesi yang sama. 2. Status fisik dimonitor sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian

anestesi. 3. Hasil monitoring ditulis dalam catatan anestesi pasien.

9. Standar ASC.6

Setiap pasien pasca anestesi dimonitor status fisiknya dan didokumentasikan, dan pasien yang dipindahkan dari ruang pulih harus disetujui oleh individu yang kompeten atau kriteria yang berlaku. Tujuan ASC.6 Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data terhadap status pasien, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dan yang kurang intensif. Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi utntuk mendukung keputusan untuk memindahkan. Memindahkan dari ruang pulih post anestesi memakai salah satu cara alternatif berikut ini :

a) Pasien dipindahkan oleh seorang anestesiolog yang berkualifikasi penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi

b) Pasien dipindahkan oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan berkualifikasi sesuai dengan kriteria post anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit, dan pemindahan ini didokumentasikan dalam berkas rekam medis

c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang tepat untuk pelayanan post anestesi atau post sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler, unit pelayanan intensif bedah saraf. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih dicatat.

Elemen Pengukuran

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama masa pemulihan anestesi.


2. Temuan pengawasan dicantumkan dalam rekam medik pasien secara tertulis maupun secara komputerisasi.

3. Pasien dipindahkan dari ruang pulih jika sudah memenuhi kriteria pindah. 4. Mulainya waktu pulih dan selesainya dicatat dalam rekam medik pasien.

Pelayanan Bedah

10. Standar ASC.7 Setiap pasien direncanakan dengan baik tindakan bedahnya dan didokumentasikan. Tujuan ASC.7

Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur yang tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap

• Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal; • Melaksanakan prosedur secara aman; dan • Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien

Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan. Pelayanan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis preoperatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis.

Elemen Pengukuran 1. Informasi pemeriksaan pasien digunakan untuk mendukung perancanaan

tindakan invasif dan ditulis dalam rekam medik pasien oleh individu yang kompeten sebelum prosedur bedah dijalankan.

2. Setiap pasien bedah dilakukan perencanaan berdasarkan hasil pemeriksaan. 3. Diagnosis preoperatif dan rencana prosedur didokumentasikan dalam rekam

medik pasien oleh dokter penanggungjawab.

11. Standar ASC.7.1 Risiko, keuntungan, dan alternatif didiskusikan dengan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya.


Tujuan ASC.7.1 Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan (informed consent) yang diperlukan dalam PFR.6.4. Informasi termasuk :

• Risiko dari prosedur yang direncanakan; • Manfaat prosedur yang direncanakan; • Komplikasi yang potential terjadi; dan • Alternatif tindakan bedah dan nonbedah (alternatif) yang tersedia untuk merawat pasien.

Sebagai tambahan, bilamana darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatif didiskusikan. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas berkualifikasi lain memberikan informasi ini.

Elemen Pengukuran 1. Pasien, keluarga, dan para pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko,

keuntungan dan alternatif tindakan bedah. 2. Edukasi mencakup kebutuhan, risiko dan keuntungan dan alternatif

penggunaan darah dan produk darah. 3. Dokter bedah penanggungjawab pasien atau individu kompeten lain yang

memberikan edukasi.

12. Standar ASC.7.2 Ada laporan operasi dalam rekam medik pasien untuk memfasilitasi kebutuhan perawatan selanjutnya.

Tujuan ASC.7.2

Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termasuk spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan), dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan bedah atau catatn lainnya tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi. (Lihat juga EP7 dalam COP.2.1 dan EP 3 dalam AOP.5.3)

Sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi, catatan laporan operasi singkat dapat digunakan sebagai pengganti laporan operasi tertulis. Isi minimal laporan operasi tertulis atau catatan operasi singkat adalah:

a) Diagnosis postoperatif b) Nama operator dan asisten c) Nama prosedur


d) Spesimen yang dikirim ke laboratorium e) Komplikasi saat operasi, jika ada, termasuk jumlah perdarahan f) Waktu, tanggal, dan tanda tangan dokter penanggungjawab

Elemen Pengukuran 1. Laporan operasi tertulis dan catatan operasi lainnya mencakup diagnosis

postoperasi, nama dokter bedah dan asistennya, nama prosedur, spesimen operasi yang dikirim ke PA, komplikasi yang terjadi,waktu, tanggal dan tandatangan dokter penanggungjawab.

2. Laporan operasi tertulis sudah tersedia dalam rekam medik pasien sebelum pasien meninggalkan ruang pulih.

13. Standar ASC.7.3

Status fisik pasien terus dimonitor selama dan segera sesudah operasi serta ditulis dalam rekam medik pasien.

Tujuan ASC.7.3

Catatan: Semua akan berlaku hanya bilamana prosedur dijalankan dibawah seorang anestesi lokal tanpa anestesi umum atau anestesi regional maupun sedasi.

Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan.

Hasil monitoring memicu keputusan penting intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. Informasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi.

Elemen Pengukuran 1. Status fisik pasien dimonitor terus menerus selama tindakan bedah. 2. Temuan-temuan dimasukkan dalam rekam medik pasien.

14. Standar ASC.7.4

Tatalaksana pasien pasca bedah direncanakan dan didokumentasikan. Tujuan ASC.7.4

Pelayanan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penting untuk merencanakan pelayanan tersebut, termasuk tingkatan pelayanan/asuhan, serta settting pelayanan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan, dan kebutuhan obat. Perencanaan pelayanan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien.


Pelayanan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.

Elemen Pengukuran 1. Setiap pelayanan pasien pasca bedah direncanakan termasuk obat-obatan,

perawatan dan kebutuhan pasien lainnya. 2. Rencana tatalaksana post operasi dicatat dalam rekam medik pasien oleh dokter

penanggungjawab atau asisten yang kompeten dengan tetap menyertakan tandatangan dokter penanggungjawab dan asisten.

3. Rencana perawatan pasien post operasi didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

4. Jika dibutuhkan, perawatan dari luar rumah sakit yang diterima pasien juga didokumentasikan dalam rekam medik.

5. Rencana perawatan didokumentasikan dalam rekam medik pasien dalam waktu 24 jam setelah tindakan bedah.

6. Tersedia sarana untuk melaksanakan apa yang sudah direncanakan.


Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) (Medication Management and Use/ MMU)


1. Standar MMU.1 Pengobatan yang digunakan dalam rumah sakit sesuai dengan hukum dan peraturan serta dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien. Tujuan MMU.1

Obat, sebagai suatu sumber penting dalam pelayanan pasien, harus diorganisir secara efektif dan efisien. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi tetapi juga dari para manajer dan pemberi pelayanan asuhan klinis. Pengaturan pembagian tanggung jawab tergantung pada struktur organisasi dan staffing. Pada rumah sakit, dimana terdapat suatu sentral farmasi yang besar, bagian farmasi dapat mengorganisir dan mengendalikan obat yang diberlakukan diseluruh rumah sakit. Manajemen obat yang efektif mencakup semua bagian dalam rumah sakit, unit rawat inap, rawat jalan maupun unit khusus. Undang-undang dan peraturan yang berlaku digunakan dalam rumah sakit untuk struktur organisasi dan operasional sistem manajemen obat.

Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yang efektif, rumah sakit memberlakukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali setahun. Peninjauan ulang per tahun mengumpulkan semua informasi, dan pengalaman yang terkait dengan manajemen obat. Informasi dan pengalaman itu mencakup beberapa hal ini sebagai contoh:

• Sebaik apa sistem berjalan terkait dengan o Seleksi dan pengadaan obat, o Penyimpanan, o Pemesanan / peresepan, pencatatan (transcribe), o Persiapan (preparing), penyaluran (dispensing), o Distribusi dan pemantauan.

• Monitoring daftar obat dalam formularium, seperti adanya penambahan obat • Monitoring kesalahan pengobatan dan KNC • Identifikasi edukasi yang dibutuhkan • Pertimbangkan praktek berbasis bukti

Peninjauan ulang ini membantu Rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas dari perbaikan sistem mutu dan keselamatan penggunaan obat yang berkelanjutan.

ni membantu Rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas dari perbaikan sistem mutu dan keselamatan penggunaan obat yang berkelanjutan.


Elemen Pengukuran 1. Ada kebijakan dan rencana tentang pengelolaan dan penggunaan obat dalam

seluruh rumah sakit. 2. Seluruh pegawai, pelayanan, dan penanggungjawab yang terkait dengan proses

pengobatan dimasukkan dalam struktur kepengurusan. 3. Kebijakan mendasari tahap manajemen pengobatan dan penggunaannya dalam

rumah sakit. 4. Setidaknya ada satu peninjauan yang didokumentasikan mengenai sistem

manajemen obat dalam 12 bulan terakhir. 5. Farmasi dan perusahaan obat sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 6. Informasi mengenai obat dan sumber nya yang teraktual dimiliki oleh seluruh

individu yang terkait dengan penggunaan obat.

2. Standar MMU.1.1 Pengawas pelayanan farmasi rumah sakit harus merupakan orang yang memiliki lisensi di bidang farmasi, atau yang sudah terlatih di bidang farmasi. Tujuan MMU.1.1 Seorang petugas berkualifikasi secara langsung mensupervisi aktivitas pelayanan farmasi atau pharmaceutical. Petugas ini mempunyai izin, sertifikat dan terlatih. Supervisi meliputi semua proses yang dijabarkan dalam MMU.2 sampai dengan MMU.5, dan partisipasi dalam MMU.7 sampai dengan MMU.7.1. Elemen Pengukuran

1. Individu yang sesuai, memiliki sertifikasi dan terlatih, mengawasi seluruh kegiatan.

2. Individu melakukan pengawasan terhadap proses-proses seperti dijabarkan dalam MMU.2 hingga MMU.5

Seleksi dan Pengadaan

3. Standar MMU.2 Pilihan obat yang biasa diresepkan atau digunakan harus ada dalam stok dan selalu tersedia. Tujuan MMU.2

Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh pemberi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Rumah sakit mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada distok atau sudah tersedia, dari sumber luar.


Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para pembuat resep tentang kekurangan obat tersebut dan saran substitusinya.

Elemen Pengukuran 1. Ada daftar obat yang tersedia di stok ataupun sumber lain. 2. Proses kolaborasi digunakan untuk mengembangkan daftar obat tersebut. 3. Ada mekaniame yang mengatur susbstitusi obat yang habis serta pemberitahuan

ke para pembuat resep.

4. Standar MMU.2.1 Ada metode pengawasan terhadap daftar obat dan penggunaan obat. Tujuan MMU.2.1 Rumah sakit mempunyai metode, seperti penunjukan komite, untuk menjaga dan memonitor penggunaan obat di rumah sakit. Mereka yang dilibatkan dalam pengamatan daftar termasuk para praktisi asuhan kesehatan juga diikut-sertakan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian, dan monitoring obat. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar mempunyai panduan kriteria yang meliputi indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya. Ada proses atau mekanisme untuk memonitor respons pasien terhadap obat yang baru ditambahkan dan digunakan. Contohnya, bilamana keputusan diambil untuk menambah dalam daftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat, ada proses untuk memonitor ketepatan dari indikasi, bagaimana obat itu diresepkan (misalnya, dosis atau route pemberian) dan setiap KTD yang tidak diantisipasi atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selama periode pengenalan. Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi safety dan efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD. Dalam manajemen obat secara menyeluruh dibutuhkan untuk memastikan bahwa obat dilindungi dari kehilangan atau pencurian baik dari farmasi atau dari setiap lokasi yang lain dimana obat disimpan atau disalurkan.

Elemen Pengukuran 1. Ada metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit. 2. Obat-obatan terjaga dari kehilangan atau pencurian. 3. Tenaga kesehatan yang turut berperan dalam pemesanan, pengolahan,

penggunaan dan pengawasan pasien dilibatkan dalam mengevaluasi daftar obat yang tersedia.

4. Keputusan untuk menambahkan atau mengurangi suatu obat dalam daftar dipandu dengan kriteria tertentu.


5. Penerapan sesuai dengan hukum, regulasi dan tata cara yang benar. 6. Daftar di tinjau kembali minimal setahun sekali berdasarkan issue keamanan dan

efikasi.

5. Standar MMU.2.2 Pengelola dapat dengan segera mendapatkan obat-obat yang habis atau penyediaan obat jika unit farmasi sedang tidak beroperasi. Tujuan MMU.2.2

Adakalanya obat yang dibutuhkan rumah sakit tidak ada dalam stok atau siap tersedia saat dibutuhkan. Ada proses untuk memberi persetujuan dan pengadaan obat tersebut. Juga, ada saat dimana obat dibutuhkan pada malam hari, atau bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunci. Setiap rumah sakit membutuhkan suatu perencanaan untuk kejadian demikian dan mengedukasi staf tentang prosedur yang harus dijalankan bila peristiwa tersebut terjadi. (Lihat juga EP 2 dalam GLD.3.2.1)

Elemen Pengukuran 1. Ada mekanisme penyediaan kembali obat-obatan yang habis. 2. Ada mekanisme alternatif penyediaan obat saat unit farmasi sedang tidak

berfungsi atau akses ke sumber penyediaan obat tidak tersedia. 3. Staff memahami mekanisme yang ada.

Penyimpanan

6. Standar MMU.3 Obat-obatan disimpan secara aman dan sesuai. Tujuan MMU.3

Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan, di dalam pelayanan farmasi, atau di unit pelayanan pasien dalam unit farmasi atau di nurse station dalam unit klinis. Standar MPO.1 menyiapkan mekanisme pengawasan bagi semua lokasi dimana obat disimpan. Dalam semua lokasi tempat obat disimpan, hal berikut ini adalah jelas :

a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk; b) Bahan yang terkendali (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai

undang-undang dan peraturan yang berlaku c) Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label

secara akurat untuk isi, tanggal kadaluwarsa, dan peringatan; d) Elektrolit konsentrat tidak disimpan dalam unit asuhan kecuali merupakan penting

kebutuhan klinis, dan bila disimpan dalam unit asuhan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati2.


e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar; dan

f) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Elemen Pengukuran

1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk menjaga stabilitas produk.

2. Substansi obat yang dapat dikontrol didata secara akurat sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

3. Bahan kimia dan bahan pembuat obat lainnya harus diberi label kandungan, tanggal kadarluarsa dan peringatan khusus jika ada.

4. Seluruh area penyimpanan obat diperiksa secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit untuk menjamin persediaan obat disimpan dengan benar.

5. Kebijakan pengelola mengatur mengenai obat yang dibawa sendiri oleh pasien sehingga dapat teridentifikasi dan disimpan.

7. Standar MMU.3.1

Kebijakan pengelola mendukung penyimpanan obat dan produk nutrisi secara tepat. Tujuan MMU.3.1 Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif), lingkungan yang tidak biasa (dibawa oleh pasien), kemungkinan untuk penyalahgunaan (abuse, misuse), misal obat sample dan obat emergensi atau sifat yang khusus (produk nutrisi), perlu didukung oleh kebijakan sebagai pedoman penyimpanan dan pengendalian dalam penggunaannya. Kebijakan menyebutkan proses penerimaan, identifikasi pengobatan/medication, dan bila perlu, cara penyimpanan dan setiap distribusi. Elemen Pengukuran

1. Kebijakan pengelola menetapkan cara yang baik dan benar dalam menyimpan produk nutrisi.

2. Kebijakan organisasi menentukan bagaimana penyimpanan bahan radioaktif, dan obat berbahaya lainnya secara tepat.

3. Kebijakan pengelola menentukan bagaimana sample obat disimpan dan diawasi. 4. Semua sistem penyimpanan didasarkan pada kebijakan pengelola.

8. Standar MMU.3.2

Obat-obat emergensi tersedia, diawasi dan aman saat disimpan diluar instalasi farmasi. Tujuan MMU.3.2 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat kritis.


Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Contoh, bahan penawar anestesi berada di kamar operasi. Lemari, meja troli, tas atau kotak emergency dapat digunakan untuk maksud dan tujuan dan tujuan tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergency bilamana diperlukan, rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian, atau kehilangan terhadap obat dimaksud dan tujuan dan tujuan. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi rumah sakit memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi. Elemen Pengukuran

1. Obat-obat emergensi tersedia di semua unit yang membutuhkan atau dapat diakses dengan segera saat dibutuhkan.

2. Kebijakan pengelola menentukan bagaimana penyimpanan, pengawasan dan perlindungan obat emergensi terhadap kehilangan atau kecurian.

3. Obat-obat emergensi diawasi dan diperbaharui secara terjadwal sesuai dengan kebijakan pengelola atau jika kadarluarsa maupun rusak.

9. Standar MMU.3.3

Pengelola memiliki sistem pendataan obat Tujuan MMU.3.3 Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, menarik kembali, dan mengembalikan atau memusnahkan obat yang ditarik oleh pabrik atau supplier. Ada kebijakan atau prosedur yang menyebutkan setiap penggunaan atau pemusnahan dari obat yang kadaluwarsa. Elemen Pengukuran

1. Ada sistem pendataan obat 2. Kebijakan dan prosedur ditujukan untuk mengatur pendataan obat yang

kadarluarsa. 3. Kebijakan dan prosedur mengatur sistem pemusnahan obat yang kadarluarsa. 4. Kebijakan dan prosedur diterapkan.

Pemesanan dan Pencatatan

10. Standar MMU.4 Peresepan, Pemesanan dan Penjelasan penggunaan obat didasarkan pada kebijakan dan prosedur.


Tujuan MMU.4 Peresepan, pemesanan, dan pencatatan yang aman dipandu oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis, perawatan, farmasi, dan administratif berkolaborasi untuk mengembangkan dan memonitor kebijakan dan prosedur. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan. Karena peresepan obat yang tidak terbaca atau pemesanan yang mengacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan, maka kebijakan rumah sakit sakit menyebutkan tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Suatu penyusunan daftar dari semua obat yang terkini dicatat dalam status pasien dan tersedia di farmasi, keperawatan, dan dokter. Organisasi menetapkan proses untuk membandingkan antara daftar obat yang diberikan pada pasien dengan instruksi awal. Elemen Pengukuran

1. Kebijakan dan prosedur memandu sistem peresepan, pemesanan obat, penjelasan penggunaan obat secara aman.

2. Kebijakan dan prosedur mencakup tindakan yang akan dilakukan pada resep yang tidak terbaca.

3. Ada proses kolaborasi untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur. 4. Staff terkait dilatih tentang peresepan, pemesanan dan penjelasan penggunaan

obat yang benar. 5. Rekam medik pasien mencakup daftar pengobatan yang telah diberikan sejak awal

masuk, dan daftar ini dapat dilihat oleh petugas farmasi dan dokter penanggungjawab.

6. Peresepan obat pertama kali harus disesuaikan dengan pengobatan yang telah didapat pasien sebelum masuk rumah sakit, sesuai mekanisme yang berlaku.

11. Standar MMU.4.1

Pengelola menentukan elemen standar resep obat yang baik dan dapat digunakan. Tujuan MMU.4.1

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan dalam kebijakan elemen yang bisa diterima dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap. Elemen disebutkan dalam kebijakan termasuk sekurang-kurangnya :

a) Data yang penting untuk menidentifikasi pasien secara akurat b) Elemen dari pemesanan atau penulisan resep c) Bilamana nama generik atau nama dagang dibenarkan atau diperlukan d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata,

atau “bila perlu" atau pesanan obat yang lain) e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama

yang nama obat rupa obat mirip (look-alike, sound-alike)


f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas

g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergency, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop, dst

h) Pesanan secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian

i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak Jadi, standar menata keinginan rumah sakit untuk pemesanan obat. Kebijakan yang diimplementasikan akan direfleksikan dalam pesanan yang lengkap yang masuk dalam status pasien, farmasi atau unit penyalur menerima informasi yang diperlukan untuk penyaluran, dan pemberian obat berdasar pesanan yang lengkap. Elemen Pengukuran

1. Peresepan obat yang ada diatur dalam kebijakan yang mengatur elemen standar dalam sebuah peresepan.

2. Sistem peresepan dan pemesanan obat dilakukan sesuai dengan kebijakan yang dibuat.

12. Standar MMU.4.2

Pengelola menentukan individu kompeten yang diijinkan membuat resep maupun pemesanan obat. Tujuan MMU.4.2

Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan lisensi, sertifikasi, hukum, atau peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Suatu rumah sakit dapat menentukan batas untuk penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan, misalnya untuk bahan yang diawasi, bahan kemoterapi, atau radioaktif dan obat investigatif. Petugas yang diperkenankan untuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang yang mengeluarkan obat. Dalam situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat.

Elemen Pengukuran 1. Hanya yang diijinkan oleh pengelola, hukum dan peraturan yang berlaku,yang

boleh menulis dan memberikan resep kepada pasien. 2. Ada mekanisme pembatasan, jika dibutuhkan, dalam peresepan dan pemberian

obat. 3. Individu yang diijinkan membuat resep dan memesan obat dikenal oleh unit

farmasi atau orang-orang yang membuat serta mendistribusikan obat.


13. Standar MMU.4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medik pasien. Tujuan MMU.4.3 Rekaman pasien yang menerima pengobatan mencakup daftar nama obat yang diresepkan atau diinstruksikan serta dosisnya dan waktu pemberiannya. Jika rekaman dibuat dalam formulir yang berbeda, maka formulir tersebut dimasukkan dalam rekam medic pasien saat pemulangan atau transfer. Elemen Pengukuran

1. Obat yang diresepkan dicatat pada rekam medik pasien. 2. Pemberian obat juga dicatat dosisnya. 3. Informasi pengobatan disimpan dalam rekam medik pasien saat pasien pulang

atau dipindahkan.

Penyiapan dan Distribusi Obat

14. Standar MMU.5 Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih. Tujuan MMU.5

Pelayanan Farmasi menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih dan aman sesuai pada undang-undang, peraturan, dan standar praktek profesional. Rumah sakit mengidentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang aman dan bersih. Obat yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar farmasi, misalnya unit pelayanan pasien, harus memenuhi langkah yang sama dalam hal keamanan dan kebersihan. Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril (seperti IV dan epidural) dilatih prinsip teknik aseptik. Demikian pula, tersedia lubang angin yang bertudung yang menangkap udara dan digunakan bilamana dibutuhkan untuk praktek profesional untuk misalnya mencampur obat cytotoxic.

Elemen Pengukuran 1. Obat disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih dengan

peralatan dan bahan yang sesuai. 2. Penyiapan dan pembagian obat mengacu pada hukum, peraturan dan standar

profesi yang berlaku. 3. Staf menyiapkan produk dengan steril dan terlatih dengan teknik asepsis.

15. Standar MMU.5.1

Resep dan permintaan obat diperiksa kesesuaiannya.


Tujuan MMU.5.1

Farmasist berlisensi, teknisi berlisensi, atau profesional yang terlatih menelaah ketepatan setiap resep atau pesanan obat, obat yang baru saja diresepkan atau dipesan, atau bilamana kedapatan adanya perubahan dosis atau faktor penting yang lain. Rumah sakit menjabarkan informasi pasien yang spesifik apa saja yang dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif terhadap pemesanan obat atau penulisan resep. Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat disalurkan dari lokasi diluar farmasi. Bila timbul pertanyaan, petugas yang meresepkan atau memesan obat segera dihubungi.

Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk evaluasi dari :

a) Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi, dan route pemberian; b) Duplikasi terapi; c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial; d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-

obatanan lain atau makanan; e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit; f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien; dan g) Kontraindikasi yang lain

Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep memang kompeten untuk melakukannya baik secara pendidikan maupun latihan, sesuai dengan kewenangan atau telah membuktikan kompetensinya dalam proses review. Sebagai tambahan, penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keadaan darurat atau bila dokter yang memesan hadir (misal di Kamar Bedah atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau proses pencitraan diagnostik imaging dimana obat merupakan bagian dari prosedur.

Untuk memfasilitasi penelaahan, ada catatan (profil) dari semua obat yang diberikan kepada seorang pasien kecuali pengobatan emergensi dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur.

Bila menggunakan program komputer untuk melakukan cross-check obat atau interaksi obat dan alergi obat, software harus di-update sesuai jadwal.

Elemen Pengukuran 1. Pengelola menentukan informasi spesifik yang dibutuhkan untuk proses

pemeriksaan resep. 2. Setiap resep diperiksa kesesuaiannya berdasarkan standar yang sudah ditentukan. 3. Ada mekanisme untuk dapat menghubungi pembuat resep jika ada yang perlu

ditanyakan. 4. Orang yang mengevaluasi kelayakan resep sudah teruji kompetensinya oleh badan

yang berwenang.


5. Peninjauan ulang difasilitasi oleh rekaman (profil) seluruh pasien yang menerima pengobatan.

6. Program komputer, jika digunakan untuk memeriksa interaksi dan alergi obat, diperbaharui secara berkala.

16. Standar MMU.5.2

Sistem digunakan untuk mengatur pembagian obat dengan dosis yang benar, pasien yang benar dan waktu yang benar. Tujuan MMU.5.2

Rumah sakit menyalurkan obat dalam bentuk yang paling siap digunakan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan selama pendistribusian dan pemberian. Saat suatu obat dipindahkan dari wadah aslinya dan tidak segera didistribusikan, obat tersebut harus dilabel dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal pembuatan, dan tanggal kadarluarsa. Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang lain di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem menunjang pengeluaran obat dengan akurat dan tepat waktu.

Elemen Pengukuran 1. Ada proses peresepan dan penyerahan obat yang seragam dalam satu rumah sakit. 2. Setelah persiapan, obat diberi label nama, dosis obat, tanggal pembuatan, tanggal

kadarluarsa dan nama pasien. 3. Obat diberikan sedapatmungkin dalam bentuk yang siap digunakan. 4. Sistem mendukung pemberian obat yang akurat. 5. Sistem mendukung kualitas lamanya waktu penyerahan obat.

Pemberian Obat (Administration)

17. Standar MMU.6 Pengelola menetapkan orang-orang yang berwenang untuk melakukan pemberian obat. Tujuan MMU.6

Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam pemberian obat, seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif. Dalam situasi emergensi, rumah sakit sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat.


Elemen Pengukuran 1. Pengelola menentukan orang yangberhak memberikan obat kepada pasien sesuai

dengan kompetensinya. 2. Hanya orang-orang kompeten yang ditunjuk oleh pengelola yang berhak

memberikan pengobatan. 3. Ada mekanisme yang mengatur dosis-dosis obat maksimal yang dapat diberikan

ke pasien.

18. Standar MMU.6.1 Ada mekanisme untuk memastikan obat yang diberikan benar sesuai dengan resep dan kebutuhan pasien. Tujuan MMU.6.1

Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi terhadap a) Obat dengan resep atau pesanan; b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan; c) Jumlah dosis dengan resep atau pesanan; d) Route pemberian dengan resep atau pesanan; dan e) Identitas pasien. Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi yang digunakan untuk pemberian obat-obatan. Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit asuhan pasien, maka proses telaah ketepatan seperti diuraikan dalam MMU.5.1 harus juga dijalankan oleh seorang petugas yang berkualifikasi. Elemen Pengukuran

1. Obat yang akan diberikan diverifikasi dengan resep dan kebutuhan pasien. 2. Jumlah dosis yang diberikan diverifikasi kesesuaiannya dengan resep dan

kebutuhan pasien. 3. Rute pemberian obat diverifikasi dengan resep dan cara penggunaan. 4. Obat diberikan sesuai waktu yang ditentukan. 5. Obat diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medik pasien.

19. Standar MMU.6.2

Kebijakan dan prosedur mengatur tentang obat yang dibawa sendiri oleh pasien dari luar lingkungan rumah sakit. Tujuan MMU.6.2

Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sumber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit. Obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di status pasien. Pemberian obat


oleh pasien / pengobatan sendiri (self administration), baik yang dibawa ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit, diketahui DPJP dan dicatat dalam status pasien. Rumah sakit mengawasi ketersediaan dan penggunaan sampel obat.

Elemen Pengukuran 1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur obat yang telah

dibawa oleh pasien dari luar rumah sakit. 2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur dokumentasi dan

manajemen obat yang dibawa dari luar. 3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan

penggunaan sample obat.

Pemantauan (Monitoring)

20. Standar MMU.7 Efek obat pada pasien diawasi. Tujuan MMU.7

Pasien, dokternya, perawat, dan orang pemberi pelayanan lainnya bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya, hitung darah, fungsi hati dan monitoring lain untuk obat yang selektif, dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD. Berdasarkan monitoring, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan, bila perlu. Sudah seharusnya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat baru yang diberikan kepada pasien. Monitoring demikian dimaksud dan tujuan dan tujuankan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh, dll.

Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu pelaporan.

Elemen Pengukuran 1. Efek pengobatan pada pasien diawasi, termasuk efek samping. 2. Proses pengawasan dilakukan dengan kerjasama pihak-pihak terkait. 3. Pengelola memiliki kebijakan yang mengatur tentang apakah efek samping yang

terjadi cukup dicatat dalam rekam medik saja atau harus dilaporkan ke pengelola. 4. Efek samping dicatat dalam rekam medik sesuai peraturan yang berlaku.


5. Efek samping yang terjadi dilaporkan dalam waktu yang telah ditentukan oleh pengelola.

21. Standar MMU.7.1

Kesalahan pengobatan, termasuk yang fatal, dilaporkan melalui mekanisme dan dalam jangka waktu yang telah ditentukan pengelola. Tujuan MMU.7.1

Rumah sakit mempunyai proses unuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan KNC (near misses). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC/near miss, menggunakan format pelaporan yang terstandar, dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit sakit. Program memusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit maupun di rumah sakit lain, dan mengapa terjadi KNC/near misses (Lihat juga QPS.7). Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari. Unit farmasi mengambil bagian dalam pelatihan staf.

Elemen Pengukuran 1. Kelalaian dalam pengobatan serta kesalahan fatal diatur oleh pengelola. 2. Kelalaian pengobatan dan kesalahan fatal dilaporkan dalam jangka waktu yang

telah ditentukan dengan mekanisme yang berlaku. 3. Orang yang bertanggung jawab menindaklanjuti laporan tersebut ditunjuk oleh

pengelola. 4. Laporan yang ada ditujukan untuk perbaikan proses tatalaksana kedepannya.


Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) (Patient and Family Education/ PFE)

1. Standar PFE.1

Organisasi menyediakan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam mengambil keputusan dan proses perawatan. Tujuan PFE.1

Rumah sakit memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya, sehingga mereka mendapat pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan perawatan pasien. Setiap rumah sakit mengembangkan edukasi ke dalam proses perawwatan berbasis misi, jenis pelayanan yang diberikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber daya pendidikan secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menetapkan koordinator pendidikan atau komite/ Tim edukasi, menciptakan pelayanan pendidikan, mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan edukasi secara terkoordinasi.

Elemen Pengukuran 1. Pengelola merencanakan metode edukasi yang konsisten dengan misi, pelayanan

dan populasi pasien. 2. Ada struktur atau mekanisme yang disosialisasikan untuk edukasi di seluruh

rumah sakit. 3. Struktur dan sumber edukasi diatur dalam metode yang efektif.

2. Standar PFE.2

Setiap kebutuhan pasien akan edukasi dianalisa dan dicatat dalam rekam medik pasien. Tujuan PFE.2 Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam perawatan, dan perawatan berkelanjutan di rumah. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti lazimnya. Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya, tersedia proses pengkajian untuk mengidentifikasi jenis pembedahan, prosedur invasif lainnya, dan rencana pengobatan, kebutuhan asuhan keperawatan dan kebutuhan perawatan berkelanjutan di rumah setelah pulang. Pengkajian ini memungkinan petugas pemberi pelayanan merencanakan dan memberikan pendidikan sesuai kebutuhan.


Staf rumah sakit memberikan informasi dan mendidik pasien dan keluarganya pada waktu yang tepat dalam proses asuhan. Edukasi yang diberikan oleh staf organisasi disediakan kepada pasien dan keluarga untuk menunjang keputusan mengenai perawatan pasien yang diambil. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses memperoleh informed concent untuk tindakan pengobatan (seperti, pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di berkas rekam medis. Sebagai tambahan, ketika pasien dan keluarganya secara langsung berpartisipasi dalam pemberian asuhan ( contoh : mengganti balutan, memberikan makan, memberikan obat, dan tindakan pengobatan ) membutuhkan edukasi terlebih dahulu. Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi, dicatat di berkas rekam medis. Hal ini akan membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Setiap rumah sakit hendaknya menetapkan lokasi dan format pengkajian/ asesmen kebutuhan pendidikan, perencanaan dan pemberian informasi dalam rekam medis. Elemen Pengukuran

1. Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dianalisa. 2. Hasil analisa kebutuhan edukasi dicatat dalam rekam medik pasien. 3. Ada keseragaman dokumentasi edukasi pasien oleh seluruh staff. 4. Saat informed consent dibutuhkan, pasien dan keluarga belajar mengenai proses

mendapatkan informed consent. 5. Pasien dan keluarga belajar untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. 6. Pasien dan keluarga belajar mengenai kondisi mereka dan diagnosis yang dibuat

dokter. 7. Pasien dan keluarga belajar mengenai hak mereka untuk turut berpartisipasi

dalam proses perawatan.

3. Standar PFE.2.1 Penilaian kemampuan dan kemauan pasien dan keluarga untuk belajar. Tujuan PFE.2.1 Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan. Ada banyak variabel yang menentukan apakah pasien dan keluarga bersedia dan mampu untuk belajar. Karenanya, untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit harus melakukan penilaian : a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga, b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan, c. Motivasi dan hambatan emosional, d. Keterbatasan pengetahuan ( kognitif ) dan fisik, e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi,


Elemen Pengukuran 1. Pasien dan keluarga dianalisa mengenai: kepercayaan dan nilai pasien dan

keluarga, kamampuan baca tulis, pendidikan dan bahasa, batas emosi dan motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kemauan pasien menerima informasi.

2. Temuan analisa digunakan untuk merancang edukasi. 3. Temuan analisa didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

4. Standar PFE.3

Edukasi dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Tujuan PFE.3 Pasien secara berkala memerlukan tindaklanjut perawatannya guna memenuhi kebutuhan kesehatan secara berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan secara umum diberikan oleh rumah sakit, atau oleh sumber yang ada di komunitas, yang meliputi kapan perlu membuat ringkasan kegiatan harian setelah pasien pulang, praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran akhir kesehatannya dan kapan diperlukan, serta informasi untuk mengatasi penyakit atau ketidakmampuannya.

Rumah sakit mengidentifikasi sumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komunitas. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit , serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan.

Elemen Pengukuran 1. Pasien dan keluarga menerima edukasi dan pelatihan untuk memenuuhi

kebutuhan kesehatan mereka atau mencapai tujuan kesehatan. 2. Organisasi mengidentifikasi dan mewujudkan kerjasama dengan lembaga

kemasyarakatan untuk dukungan kelanjutan promosi kesehatan dan edukasi pencegahan penyakit.

3. Jika ada indikasi, pasien dirujuk ke perawatan yang ada dalam lembaga tersebut.

5. Standar PFE.4 Edukasi pasien dan keluarga mencakup topik-topik yang berhubungan dengan perawatan pasien: Keamanan penggunaan obat, keamanan penggunaan alat medis, potensi interaksi obat dan makanan, panduan nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. Tujuan PFE.4 Rumah sakit secara rutin memberikan edukasi pada area yang berisiko tinggi bagi pasien. Edukasi mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan secara optimal.


Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang terstandar paling sedikit topik di bawah ini : 1. Penggunaan obat- obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman ( bukan

hanya obat yang diresepkan untuk dibawa pulang ), termasuk potensi efek samping obat.

2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman 3. Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya ( termasuk obat

yang tidak diresepkan ), serta makanan. 4. Diet dan nutrisi 5. Manajemen nyeri , dan 6. Teknik rehabilitasi Elemen Pengukuran

1. Sehubungan dengan perawatan yang disediakan, pasien dan keluarga diedukasi mengenai kemanan dan ke-efektifan penggunaan keseluruhan pengobatan, efek samping, dan pencegahan potensi interaksi dengan obat-obat diluar resep yang diberikan dan atau makanan.

2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga diedukasi mengenai kemanan penggunaan alat-alat medis.

3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga diedukasi mengenai pola makan yang baik dan nutrisi.

4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga diedukasi mengenai manajemen nyeri.

5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga diedukasi mengenai teknik rehabilitasi.

6. Standar PFE.5

Metode edukasi mencakup nilai-nilai yang dipercaya pasien dan keluarga serta pilihan dan memungkinkan adanya interaksi yang cukup diantara pasien, keluarga dan staff untuk menumbuhkan pembelajaran. Tujuan PFE.5 Pembelajaran akan terlaksana apabila perhatian didapatkan melalui metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarga. Pemahaman mengenai pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih metode pendidikan yang sesuai dan pendidik, serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian instruksi. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses asuhan dengan memberi kesempatan untuk bertanya dan staf juga mengajukan pertanyaan untuk meyakinkan apakah pasien dan keluarga mempunyai pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. Staf mengakui peran penting pasien dalam pemberian asuhan yang berkualitas dan aman.



1. Edukasi pasien dan keluarga disediakan dengan diperlukan.

2. Individu yang memberikan edukasi memiliki pen3. Individu yang memberikan edukasi memiliki wa4. Individu yang memberikan edukasi memiliki ke

cukup untuk melakukan edukasi.

Interaksi antara staf, pasien dan keluarga memberi kesempatan dan mengijinkan pasien dan keluarga memberi umpan balik untuk menjamin bahwa informasi dipahami, sesuai, berguna dan dapat digunakan(Lihat juga EP 1 & 2 dalam MCI.3). Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana pendidikan secara verbal akan diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan edukasi di masa yang akan datang. Elemen Pengukuran

1. Ada proses untuk mematikan bahwa pasien dan keluarga menerima dan mengerti edukasi yang diberikan.

2. Mereka yang menyediakan edukasi mendukung pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengeluarkan pendapat sebagai partisipasi aktif.

3. Informasi verbal diperkuat dengan bahan tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien serta konsisten dengan pilihan metode belajar pasien dan keluarga.

7. Standar PFE.6

Tenaga medis yang merawat pasien berkolaborasi dalam membuat materi edukasi. Tujuan PFE.6 Ketika tenaga kesehatan professional yang memberi asuhan memahami kontribusinya satu dan lainnya dalam pemberian edukasi pasien, maka berkolaborasi akan lebih efektif. Kolaborasi, pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komprehensif, konsisten, dan seefektif mungkin. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan mungkin tidak selalu diperlukan atau tidak selalu tepat. Pemahaman tentang subjek yang diberikan, waktu yang tersedia dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah penting dipertimbangkan dalam pendidikan yang efektif Elemen Pengukuran

metode kolaborasi bila

getahuan untuk melakukannya. ktu yang cukup dan sesuai. mampuan komunikasi yang

Bagian II: Standar Manajemen

Rumah Sakit


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

(Quality Improvement and Patient Safety/ QPS)

Kepemimpinan dan Perencanaan 1. Standar QPS.1

Penanggungjawab untuk memimpin dan mengatur organisasi berpartisipasi dalam perencanaan dan pengukuran peningkatan kualitas dan program keselamatan pasien. Tujuan QPS.1

Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial, jika sebuah rumah sakit memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Kepemimpinan dan perencanaan datang dari pengelola rumah sakit (governing body) bersama-sama dengan pengelola sehari-hari kegiatan klinis dan manajemen. Bersama-sama mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan paien, program manajemen serta adanya pengawasan. Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya rumah sakit. Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, jadi, pimpinan menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Lihat juga GLD.1.6) dan, secara reguler menerima laporan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi berpartisipasi dalam pengembangan rencana peningkatan

mutu dan program keselamatan pasien. 2. Pemimpin organisasi berpartisipasi dalam pengukuran peningkatan mutu dan

program keselamatan pasien. 3. Pemimpin organisasi mencanangkan proses atau mekanisme pengawasan untuk

peningkatan mutu organisasi dan program keselamatan pasien. 4. Pemimpin organisasi melaporkan kemajuan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada pemerintah.

2. Standar QPS.1.1 Para pemimpin organisasi berkolaborasi untuk menjalankan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien.


Tujuan QPS.1.1

Pimpinan rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana peningkatan mutu dan keselamatan membentuk budaya rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek pelayanan. Ini membutuhkan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Pimpinan memastikan bahwa program meliputi :

1. Rancangan dan merancang ulang proses perbaikan 2. Dengan pendekatan multidisiplin semua departemen dan unit kerja pelayanan

dimasukkan dalam program 3. Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam rumah sakit terkait yang menyangkut

dengan peningkatan mutu dan keselamatan psien seperti pengendalian mutu di laboratorium, program manajemen risiko, program risiko dari fasilitas, atau program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil yang diterima pasien dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak departemen, satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis

4. Pendekatan sistematik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama atau seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Pengukuran 1. Para pemimpin organisasi berkolaborasi dalam menjalankan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien. 2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertanam pada seluruh anggota

organisasi. 3. Program mencakup sistem organisasi dan peran rancangan sistem dan desain ulang

dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan. 4. Program menuju pada koordinasi diantara seluruh komponen tim penilaian mutu

dan kontrol aktivitas. 5. Program menggunakan pendekatan sistematik terhadap peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

3. Standar QPS.1.2 Pemimpin memprioritaskan proses mana yang harus diukur dan aktivitas perbaikan mutu dan keselamatan pasien mana yang harus dijalankan. Tujuan QPS.1.2

Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas. Rumah sakit secara tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk monitor dan peningkatan mutu daripada sumber daya untuk mencapainya. Oleh karena itu, pimpinan lebih fokus pada pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan memberikan prioritas pada proses dengan risiko tinggi, kritikal, sarat dengan masalah yang langsung terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan memasukkan sasaran dari


International Patient Safety Goals. Pimpinan mengunakan data dan informasi yang tersedia untik melakukan identifikasi daerah prioritas.

Elemen Pengukuran 1. Pemimpin menentukan prioritas aktivitas pengukuran. 2. Pemimpin menentukan prioritas aktivitas peningkatan mutu dan keselamatan

pasien. 3. Prioritas mencakup implementasi International Patient Safety Goals (IPSG)

4. Standar QPS.1.3 Pemimpin menyediakan teknologi dan fasilitas pendukung lain untuk program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien. Tujuan QPS.1.3

Melakukan pengukuran fungsi klinis dan manajemen di rumah sakit kesehatan menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk mengerti kemampuan rumah sakit tergantung dari analisis data dan informasi yang dihasilkan dan membandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan staf yang terampil untuk membuat perbandingan ini. Pimpinan memberikan bantuan sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.

Elemen Pengukuran 1. Pemimpin memahami kebutuhan teknologi dan fasilitas pendukung lain untuk

melacak dan membandingkan hasil pengukuran. 2. Pemimpin menyediakan teknologi dan dukungan, konsisten dengan sumber daya

rumah sakit, untuk melacak dan membandingkan hasil pengukuran.

5. Standar QPS.1.4 Informasi mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan pada seluruh staf. Tujuan QPS.1.4

Penyebaran informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf adalah penting. Komunikasi regular dilakukan melalui beberapa cara seperti surat, edaran, rapat staf, hubungan antar staf. Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan, kemajuan mencapai International Patient Safety Goals, hasil analisis dari kejadian sentinel atau KTD lainnya, riset terkini atau benchmarking, dan sebagainya.

Elemen Pengukuran 1. Informasi mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dikomunikasikan pada staf. 2. Komunikasi dilangsungkan secara berkala melalui cara yang efektif.


3. Komunikasi meliputi kemajuan ketaan penerapan International Patient Safety Goals (IPSG).

6. Standar QPS.1.5

Staf terlatih untuk ikut serta dalam program. Tujuan QPS.1.5

Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan sesuai dengan rencana program jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Kegiatan rutin dari staf perlu di lakukan penyesuaian agar tersedia cukup waktu bagi mereka untuk berpartisipasi dalam program. Rumah sakit menyediakan pelatih terampil untuk keperluan pendidikan dan pelatihan staf ini.

Elemen Pengukuran 1. Ada program pelatihan untuk staf yang konsisten dengan peran masing-masing

dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Individu yang kompeten menyediakan pelatihan. 3. Anggota staf turut serta dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas keseharian

mereka.

Rancangan Proses Klinis dan Proses Manajerial

7. Standar QPS.2 Organisasi membuat rancangan baru dan modifikasi sistem serta proses sesuai dengan prinsip peningkatan mutu Tujuan QPS.2

Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur berasal dari sumber pihak berwajib, termasuk undang-undang dan peraturan. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwajib ini adalah pedoman layanan klinis (lihat QPS.2.1) , standar nasional, norma dan informasi lain yang tersedia. Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman lain yang diperoleh dari pratik klinis yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktik ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya.


Bilamana proses atau layanan dirancang dengan baik, akan menghasilkan berbagai informasi. Rancangan proses yang baik adalah ; a. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya c. Menggunakan pedoman praktik terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan

ilmiah dan lain informasi berdasar rancangan praktik klinis d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada g. Berdasar praktik klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Menggabungkan berbagai proses dan sistem Apabila sebuah rumah sakit merancang proses baru, akan dipilih indikator dari proses baru tersebut. Pada waktu sebuah rumah sakit melaksanakan proses, maka data akan dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yang diharapkan Elemen Pengukuran 1. Prisip dan cara peningkatan mutu digunakan pada rancangan baru atau modifikasi

proses. 2. Elemen rancangan mengidentifikasi hal-hal yang berhubungan dengan proses

perancangan atau modifikasi. 3. Pengukuran dipilih untuk mengevaluasi kinerja rancangan baru atau modifikasinya. 4. Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi proses yang sedang berjalan.

8. Standar QPS.2.1 Panduan praktek klinis, pathways klinik, dan/ atau protokol klinik digunakan untuk memandu perawatan klinis. Tujuan QPS.2.1

Sasaran dari rumah sakit layanan kesehatan adalah : 1. Standarisasi dari proses asuhan klinis 2. Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinis, terutama hal yang terkait dengan

tahap pengambilan keputusan, dan 3. Memberikan asuhan klinis tepat waktu, efektif dengan menggunakan sumber daya

secara efisien 4. Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten menggunakan praktek

berdasarkan bukti.

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini. Sebagai contoh, penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinis dan membuat pedoman berdasarkan bukti ilmiah yang ada.


Pedoman praktik klinis merupakan alat efektif untuk menerapkan ilmu pengetahuan pada waktu menegakkan diagnosis. Sebagai tambahan, penyedia layanan menetapkan standarisasi dari proses layanan. Asuhan klinis adalah alat bermanfaat iuntuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari layanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien. Pedoman praktik klinis dan Clinical Pathways adalah relevan dengan populasi dari pasien dan misinya adalah :

a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan layanan dalam rumah sakit dan pasien

b. Dievaluasi relevansinya dengan populasi pasien c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat-obat, sumber daya lain di rumah

sakit atau dari norma profesional secara nasional d. Dipilih berdasar ilmu dan penerapannya e. Disetujui secara formal dan resmi f. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan h. Diperbaharui secara berkala berdasarkan adanya perubahan keilmuan dan

proses serta hasil evaluasi. Rumah sakit diharapkan dapat menyelesaikan kegiatan ini, paling sedikit setahun sekali:

• Pemimpin klinis memilih setidaknya lima area prioritas agar dapat fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit, dan lainnya, yang diamana panduan, dan protokol akan berdampak pada kualitas dan keselamatan pelayanan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.

• Menyelesaikan proses (a) sampai (h) untuk mengidentifikasi area fokus. Elemen Pengukuran 1. Setiap tahun, pemimpin klinik menetapkan lima area prioritas yang akan difokuskan

dalam penggunaan panduan, SPO, dan penuntun lainnya. 2. Organisasi mengikuti proses dalam menanamkan panduan praktek klinik, penuntun

dan atau protokol klinik. 3. Organisasi mengimplementasikan panduan klinik, penuntun atau protokol klinik

untuk setiap area prioritas yang teridentifikasi. 4. Pemimpin klinis dapat mendemonstrasikan cara penerapan panduan klinik,

penuntun dan protokol sehingga menurunkan variasi proses dan hasil.


Pengumpulan Data Untuk Pengukuran Kualitas

9. Standar QPS.3 Pemimpin organisasi mengidentifikasi pengukuran utama dalam struktur organisasi, proses dan hasil yang akan digunakan dalam rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien di seluruh organisasi. Tujuan QPS.3

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien terkait dengan data. Penggunaan data yang efektif dapat dicapai dengan baik dalam konteks praktik berbasis masalah dan manajemen. Karena sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, mereka tidak dapat mengumpulkan setiap data yang dikehendaki. Jadi, setiap rumah sakit harus memilih data dari proses dan hasil klinis dan manajemen yang paling penting untuk memonitor hal yang terkait dengan misi, kebutuhan pasien dan layanan. Monitoring seringkali fokus pada proses berisiko tinggi pada pasien, diberikan dalam volume besar atau kecenderungan menjadi masalah. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab membuat keputusan akhir tentang kriteria dan ukuran yang dimasukkan kedalam kegiatan monitoring. Pengukuran yang dipilih terkait dengan area klinis penting seperti:

1. Pemeriksaan Pasien 2. Pelayanan Laboratorium 3. Pelayanan radiologi dan pencitraan 4. Prosedur operasi 5. Penggunaan antibiotic dan obat lain 6. Kesalahan pengobatan dan Kejadian Nyaris Cedera (Near misses) 7. Penggunaan anestesi dan sedasi 8. Penggunaan darah dan produk darah 9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekaman pasien 10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveillans, dan pelaporan 11. Penelitian klinik

Setidaknya lima dari pengukuran klinis harus dipilih dari Joint Commission International Library of Measures. 11 pengukuran klinis ini sama dengan buku JCI edisi 3 QPS.3.1 hingga QPS.3.11 Pengukuran yang dapat dipilih terkait dengan area manajerial penting mencakup a. Penyediaan barang kebutuhan rutin dan obat-obatan esensial untuk memenuhi

kebutuhan pasien; b. Pelaporan aktivitas sesuai dengan hukum dan peraturan;


c. Manajemen risiko d. Manajemen utilisasi e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf g. Demografi pasien dan diagnosis klinis h. Manajemen keuangan i. Pencegahan dan kontrol kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga,

dan staf

Sembilan pengukuran manajerial sekilas sama dengan edisi ketiga JCI dalam QPS.3.12 hingga QPS.3.20. Pengukuran manajerial akan ditambahkan dalam Joint Commission International Library of Measure dimasa yang akan datang. Pimpinan bertanggungjawab menentapkan pilihan aktivitas pengukuran target. Untuk setiap area tersebut, pemimpin memutuskan tentang : 1. Proses, prosedur dan hasil yang akan diukur 2. Ketersediaan “ilmu” dan “bukti” untuk mendukung ukuran 3. Bagaimana pengukuran diselesaikan 4. Bagaimana pengukuran sesuai dengan renacana keseluruhan dari peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, dan 5. Frekuensi dari pengukuran Melakukan identifikasi proses, prosedur, atau hasil (outcomes) yang perlu diukur adalah langkah paling penting. Pengukuran harus terfokus pada, misalnya, risiko-risiko dalam proses, prosedur yang seringkali menimbulkan masalah, atau prosedur yang disajikan dalam volume besar, hasil (outcome) yang dengan jelas dapat diketahui dan kendala rumah sakit. Sebagai contoh, rumah sakit akan mengkaji sebuah prosedur operasi tertentu (misalnya operasi bibir sumbing) atau sekelompok prosedur operasi (contoh operasi ortopedi). Sebagai tambahan rumah sakit ingin mengukur proses yang dipakai untuk memilih prosedur operasi bibir sumbing dan ingin mengukur proses pemasangan protese dari operasi pinggul. Frekuensi pengumpulan data terkait dengan sesering apa prosedur digunakan atau dilakukan. Data yang menukupi dari semua kasus atau sampel kasus diperlukan untuk mendukung kesimpulan dan rekomendasi. Pengukuran yang baru diperlukan apabila pengukuran yang sekarang tidak lagi berguna untuk mengadakan analisis dari proses, prosedur dan hasil (outcome). Jadi,rumah sakit harus mempunyai catatan berkelanjutan dari monitoring di area yang dipilih; walaupun demikian, monitoring juga dapat berubah. Untuk memonitor proses-proses, harus ditetapkan bagaimana melaksanakan kegiatan monitoring, seberapa sering mengumpulkan data dan bagaimana menjadikan pengumpulan data menjadi bagian dari proses pekerjaan sehari-hari. Monitoring juga berguna untuk lebih memahami area yang diteliti. Analisis data hasil monitoring juga (lihat QPS.4 sampai QPS.4.2) dapat menghasilkan strategi untuk memperbaiki area yang dimonitor. Monitoring berguna untuk memahami efektivitas dari strategi perbaikan.


Untuk lima pengukuran yang dipilih dalam Joint Commission International Library of Measures, pengumpulan data, analisis, dan penggunaan akan dimulai tahun 2011. Pelaporan data kepada JCI mengenai lima pengukuran ini dilakukan secara sukarela di tahun 2011. Penyerahan secara wajib dapat dimulai tahun 2012 atau sesudahnya. Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi mengidentifikasi area target untuk pengukuran dan perbaikan. 2. Pengukuran merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien. 3. Hasil pengukuran dikomunikasikan pada pengawas mekanisme dan secara periodik

kepada jajaran pimpinan organisasi serta struktur kepemimpinan di organisasi.

10. Standar QPS.3.1 Pemimpin organisasi mengidentifikasi pengukuran utama untuk setiap struktur klinis, proses dan hasil keluaran organisasi. Tujuan QPS.3.1 Tergabung dalam tujuan QPS.3 Elemen Pengukuran 1. Pemimpin klinik mengidentifikasi pengukuran utama untuk setiap area klinik. 2. Setidaknya 5 dari 11 kebutuhan pengukuran klinis diambil dari kepustakaan JCI 3. Pemimpin melihat kepustakaan atau bukti yang mendukung setiap pengukuran yang

dipilih. 4. Pengukuran mencakup struktur, proses dan keluaran. 5. Lingkup, metode dan frekuensi diidentifikasi untuk setiap item pengukuran. 6. Data pengukuran klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektifitas

perbaikan yang dilakukan.

11. Standar QPS.3.2 Pemimpin organisasi mengidentifikasi pengukuran utama untuk setiap struktur manajerial, proses dan keluaran dalam organisasi. Tujuan QPS.3.2 Tergabung dalam tujuan QPS.3 Elemen Pengukuran 1. Pemimpin manajerial mengidentifikasi pengukuran utama dari setiap area

manajerial. 2. Pemimpin melihat kepustakaan atau bukti yang mendukung setiap pengukuran yang

dipilih. 3. Pengukuran meliputi struktur, proses dan keluaran.


4. Lingkup, metode dan frekuensi diidentifikasi untuk setiap pengukuran. 5. Data pengukuran manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas perbaikan yang dilakukan.

12. Standar QPS.3.3 Pemimpin organisasi mengidentifikasi pengukuran utama untuk setiap item IPSG. Tujuan QPS.3.3 Tergabung dalam tujuan QPS.3 Elemen Pengukuran 1. Pemimpin klinik dan manajerial mengidentifikasi pengukuran utama untuk setiap

point IPSG 2. Pengukuran IPSG mencakup area yang teridentifikasi dalam IPSG 1-6 3. Data pengukuran digunakan untuk evaluasi efektivitas perbaikan yang dilakukan.

Analisis Data Hasil Pengukuran

13. Standar QPS.4

Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keahlian yang sesuai mengumpulkan dan menganalisa data secara sistematis dalam organisasi. Tujuan QPS.4

Untuk membuat kesimpulan dan keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diolah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisis data perlu melibatkan orang yang memahami tentang manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan terampil menggunakan metoda statistik. Hasil analisis data dilaporkan kepada mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur serta yang dapat mengambil tindakan berdasarkan hasil yang diterima. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam peningkatan mutu klinis dan manajemen.

Memahami statistik berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam hal membuat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan di area mana perbaikan dilakukan. Tabel, grafik, histogram, atau grafik Pareto adalah contoh yang berguna untuk memahami kecenderungan dan penyimpangan dalam pelayanan kesehatan.

Elemen Pengukuran 1. Data dikumpulkan, dianalisa dan ditarnsformasikan menjadi informasi yang dapat

digunakan.


2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keahlian klinis atau manajerial yang sesuai berpartisipasi dalam proses.

3. Teknik statistika digunakan dalam menganalisa proses jika sesuai. 4. Hasil analisa dilaporkan kepada individu yang akan mengambil tindakan.

14. Standar QPS.4.1 Frekuensi analisis data seusai dengan proses yang sedang dipelajari dan cocok dengan kebutuhan organisasi. Tujuan QPS.4.1

Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Frekuensi ini tergantung dari kegiatan atau area yang dinilai (lihat QPS.3), prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit. Sebagai contoh, pengendalian mutu laboratorium klinis dapat di analisis setiap minggu untuk memenuhi ketentuan undang-undang yang ada, atau data pasien jatuh di analisis setiap bulan jika kejadian jatuh tidak sering. Jadi, pengumpulan data setiap waktu tertentu dapat menjadikan rumah sakit mampu menilai stabilitas dari proses dan prediksi dari hasil (outcome) dibandingkan dengan harapannya.

Elemen Pengukuran 1. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang sedang dipelajari. 2. Frekuensi analisa data sesuai dengan kebutuhan organisasi.

15. Standar QPS.4.2 Proses analisis mencakup perbandingan internal, dengan organisasi lain jika memungkinkan, dan dengan standar pengetahuan dan penerapan yang diinginkan. Tujuan QPS.4.2

Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan di rumah sakit melalui 4 cara

1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti bulan dengan bulan atau tahun dengan tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama dengan menggunakan data base (lihat MCI.20.2, EP3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktik yang diakui di kepustakaan. Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki dan membantu fokus pada upaya perbaikan.


Elemen Pengukuran 1. Perbandingan dibuat dari waktu ke waktu dalam organisasi. 2. Perbandingan dibuat dengan organisasi yang sama jika memungkinkan. 3. Perbandingan dibuat dengan standar jika memungkinkan. 4. Perbandingan dibuat sesuai dengan penerapan yang diinginkan.

16. Standar QPS.5 Organisasi menggunakan proses internal untuk validasi data Tujuan QPS.5

Program peningkatan kualitas hanya valid berdasarkan data yang dikumpulkan. Pengukuran yang dapat dipercaya adalah yang berasal dari seluruh poros kegiatan perbaikan. Untuk memastikan kualitasnya, serta dapat digunakan, proses validasi data internal harus ada pada tempatnya. Validasi data sangat penting saat

• Pengukuran baru diimplementasikan (secara khusus, pengukuran klinis yang bertujuan membantu organisasi mengevaluasi dan memperbaiki hasil keluaran proses klinis penting)

• Data akan dipublikasikan dalam website rumah sakit atau cara lain • Perubahan telah dibuat berdasarkan hasil pengukuran, seperti alat pengumpulan

data berubah atau proses pembuatan abstrak berubah. • Data yang dihasilkan dari pengukuran yang dilakukan telah berubah dalam cara

yang tidak dapat dijelaskan • Sumber data berubah, seperti saat sebagian rekam medik pasien telah diubah

menjadi format elektrik sehingga sumber data saat ini berupa elektronik dan tertulis

• Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan dalam rata-rata umur pasien, komorbiditas, perubahan protokol penelitian, panduan praktek yang diimplementasikan, atau teknologi metodologi tatalaksana baru diperkenalkan.

Validasi data penting untuk dapat memahami kualitas data dan menentukan tingkat kepercayaan diri pembuat keputusan mengenai data. Data validasi menjadi salah satu langkah proses penentuan prioritas pengukuran, pemilihan yang akan diukur, pemilihan dan uji coba pengukuran, pengumpulan data, dan penggunaan data untuk memperbaiki diri.

Elemen esensial proses validasi data yang kredibel mencakup hal berikut: a. Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengumpulan data sebelumnya. b. Menggunakan sampel rekaman data, kasus, dan data statistik lain yang valid.

Sampel mencapai 100% hanya diperlukan jika jumlah rekaman, kasus, atau data lain sangat sedikit.


c. Membandingkan data asli dengan data hasil pengumpulan ulang d. Penilaian keakuratan dengan membagi nilai data elemen yang jumlahnya sama

dengan jumlah total elemen data dasar kemudian total tersebut dikali 100. Level keakuratan 90% merupakan tolak ukur yang baik.

e. Saat data elemen ditemukan tidak sama, catat alasannya (seperti, definisi data yang tidak jelas) dan ambil tindakan perbaikan.

f. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan perbaikan diimplementasikan untuk mengetahui dan memastikan hasil tindakan perbaikan yang dilakukan memiliki level keakuratan yang diinginkan. (Lihat juga EP 4 dalam SQE.11)

Elemen Pengukuran 1. Organisasi mengintegrasikan data validasi dengan proses manajemen kualitas dan

peningkatan mutu. 2. Organisasi memiliki proses validasi data internal yang tercantum pada point a-f

dalam tujuan. 3. Proses validasi data mencakup minimal pengukuran yang dipilih pada QPS.3.1.

17. Standar QPS.5.1 Saat organisasi menerbitkan data atau menyiarkan data dalam situs publik, pemimpin memastikan data tersebut dapat dipercaya. Tujuan QPS.5.1 Saat rumah sakit mempublikasikan data keluaran yang bersifat klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau membuat suatu data menjadi data publik dengan cara lain, seperti website rumah sakit, rumah sakit memiliki obligasi etik untuk menyediakan informasi terbaru yang paling akurat dan dapat dipercaya. Pemimpin rumah sakit akuntabel dalam menjamin keakuratan dan kebenaran suatu data. Keabsahan data dapat diperiksa melalui proses evaluasi validasi data internal, atau dapat menggunakan penilaian pihak ketiga. Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi mengasumsikan akuntabilitas untuk keabsahan kualitas dan

keluaran data yang dipublikasikan. 2. Data yang dipublikasikan telah dievaluasi validitas dan keabsahannya.

18. Standar QPS.6 Organisasi menggunakan rancangan proses untuk mengidentifikasi dan tatalaksana kejadian sentinel. Tujuan QPS.6 Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari sebuah kejadian sentinel (lihat Glossary) yang memuat didalamnya :


a. Kematian yang tak terduga yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien.

b. Kehilangan fungsi utama yang tidak ada kaitannya dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien dan,

c. Salah – tempat, salah –prosedur, salah orang (pasien) yang dioperasi. d. Bayi yang tertukar atau bayi yang dibawa pulang oleh orangtua yang salah

Definisi dari kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit termasuk huruf (a) sampai (d) diatas dan dapat juga dimasukkan kejadian lain yang ditentukan oleh undang- undang atau peraturan. Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah (root cause analysis). Jika analisis akar masalah menunjukkan adanya perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko dari kejadian sentinel seperti itu, maka dilakukan perancangan ulang dari proses dan mengambil tindakan yang diperlukan. Sangat penting diperhatikan bahwa istilah “kejadian sentinel” (lihat “JCI Sentinel Event Policy” di halaman 27) tidak selalu berarti sebagai sebuah eror atau kesalahan atau merujuk pada sesuatu yang ilegal. (Lihat juga EP4 dalam SQE.11) Elemen Pengukuran 1. Pemimpin rumah sakit telah menerbitkan definisi kejadian sentinel yang setidaknya

mencakup a-d dalam tujuan. 2. Organisasi memimpin AAM pada seluruh kejadian sentinel dalam periode yang

ditentukan oleh pemimpin rumah sakit. 3. Kejadian yang muncul dianalisa. 4. Pemimpin rumah sakit mengambil aksi terhadap hasil AAM.

19. Standar QPS.7 Data dianalisa saat ada ketidaksesuaian dan variasi hasil yang tidak sesuai dengan yang diharapkan Tujuan QPS.7

Jika ditemukan atau diduga adanya penyimpangan dari apa yang diharapkan segera dilakukan analisis data secara intensif untuk menentukan dimana akan melakukan perbaikan yang paling baik (Lihat juga tujuan MMU.7.1). Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan menyimpang secara signifikan dan tidak diharapkan dari : 1. Apa yang menjadi harapan 2. Rumah sakit lain 3. Standar yang diakui Analisis dilakukan untuk hal-hal di bawah ini : a. Semua reaksi transfusi, jika dapat diterapkan oleh rumah sakit


b. Semua Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) serius dari obat, jika dapat diterapkan oleh rumah sakit

c. Semua kesalahan pengobatan (medication error), jika dapat diterapkan di rumah sakit

d. Semua ketidakserasian antara diagnosis pre dan pasca operasi e. KTD dalam penggunaan sedasi atau anestesia sedang dan dalam f. Kejadian lain seperti kejadian luar biasa penyakit menular Elemen Pengukuran 1. Analisis data yang intens dilakukan saat ada penyimpangan hasil. 2. Seluruh reaksi transfusi yang dikonfirmasi, jika dapat diaplikasikan di rumah sakit,

dianalisa. 3. Seluruh kejadian efek samping obat, jika dapat diaplikasikan dan sesuai yang data

yang dimiliki rumah sakit, dianalisa. 4. Seluruh kesalahan pengobatan yang signifikan , jika dapat diaplikasikan dan sesuai

data yang dimiliki rumah sakit, dianalisa. 5. Seluruh perbedaan besar antara diagnosa sebelum dan sesudah operasi dianalisa. 6. Kejadian sampingan atau pola kejadian sampingan selama pembiusan sedang atau

dalam dianalisa. 7. Kejadian lain sesuai yang ditentukan organisasi dianalisa.

20. Standar QPS.8 Organisasi menggunakan proses indentifikasi dan analisis KNC yang telah ditentukan. Tujuan QPS.8

Dalam rangka belajar secara proaktif maka dikumpulkan data dan informasi tentang kejadian nyaris cedera (near miss) untuk mengetahui sistem yang rentan terhadap terjadinya near miss dan mempelajari kejadian-kejadian tersebut untuk mencegah terulang kembali kejadian tersebut. Pertama, ditetapkan definisi dari near miss dan kejadian apa yang harus dilaporkan. Kedua, sistem pelaporan ditetapkan dan kemudian ada proses melakukan analisis untuk mengetahui dimana perubahan proses dapat dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian nyaris cedera.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi membuat definisi KNC 2. Organisasi membagi tipe kejadian yang harus dilaporkan. 3. Organisasi menetapkan proses pelaporan KNC 4. Data dianalisa dan ada mekanisme aksi yang dilakukan untuk mengurangi kejadian

KNC.


Perbaikan

21. Standar QPS.9

Kemajuan dalam hal mutu dan keselamatan diraih dan dipertahankan. Tujuan QPS.9

Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk identifikasi perbaikan yang potensial atau menurunkan / mencegah kejadian tidak diharapkan. Monitoring data secara rutin, baik data yang berasal dari asesmen secara intensif, berkontribusi terhadap pemahaman dimana perbaikan hendaknya direncanakan dan prioritas apa yang harus dilakukan untuk perbaikan. Biasanya, perbaikan direncanakan untuk prioritas area pengumpulan data yang diidentifikasi oleh pimpinan.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi merencanakan dan mengimplementasikan usaha perbaikan mutu dan

keselamatan. 2. Organisasi menggunakan proses yang konsisten untuk identifikasi prioritas

perbaikan yang ditentukan oleh pimpinan. 3. Organisasi mendokumentasikan perbaikan yang diraih dan dipertahankan.

22. Standar QPS.10 Aktivitas perbaikan mutu dan keselamatan dilakukan untuk area prioritas yang diidentifikasi oleh pemimpin organisasi. Tujuan QPS.10

Rumah sakit menggunakan sumber daya yang memadai dan melibatkan individu, berbagai disiplin ilmu dan unit kerja yang berdekatan/ berhubungan dengan proses atau kegiatan yang harus diperbaiki. Tanggung jawab merencanakan dan melaksanakan perbaikan diberikan kepada individu atau sebuah tim, jika diperlukan diberikan pelatihan dan manajemen informasi atau sumber daya lain yang dibutuhkan.

Setelah direncanakan, data dikumpulkan dalam periode uji coba untuk menunjukan bahwa yang direncanakan menggambarkan perubahan kearah perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan sudah berkelanjutan, monitoring data dikumpulkan untuk proses analisis. Perubahan dimuat dalam standar prosedur operasional dan jika diperlukan pelatihan bagi staf. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan berkelanjutan sebagai bagian dari manajemen mutu dan keselamatan pasien.


Elemen Pengukuran 1. Area prioritas yang telah diidentifikasi oleh pemimpin organisasi, diikutsertakan

dalam aktivitas perbaikan mutu & keselamatan. 2. Manusia dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan untuk menjalankan usaha

perbaikan diberi tugas atau dialokasikan. 3. Perubahan direncanakan dengan matang dan diuji coba. 4. Perubahan pada program yang menghasilkan perbaikan, diimplementasikan. 5. Data tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan yang ada efektif dan

dipertahankan. 6. Perubahan kebijakan dibuat jika dibutuhkan, untuk menjalankan, dan

mempertahankan perbaikan yang dibuat. 7. Perbaikan yang sukses didokumentasikan.

23. Standar QPS.11 Program yang sedang berjalan untuk manajemen risiko digunakan untuk identifikasi dan mengurangi kejadian sampingan dan risiko keselamatan lain yang tidak diantisipasi terhadap pasien dan staf. Tujuan QPS.11 Organisasi perlu mengadopsi pendekatan proaktif manajemen risiko. Salah satu cara tersebut adalah program manajemen risiko yang formal dimana komponen esensialnya meliputi:

a) Identifikasi risiko b) Prioritas risiko c) Pelaporan risiko d) Manajemen risiko e) Investigasi kejadian sampingan f) Manajemen klaim yang terkait

Elemen manajemen risiko yang penting adalah analisis risiko, seperti proses evaluasi KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat mengakibatkan kejadian sentinel. Satu metode/ alat yang menunjang analisis proaktif dari konsekuensi atas kejadian yang timbul dalam proses kritikal, berisiko tinggi adalah metode analisa kegagalan dan analisa efek. Organisasi juga dapat mengidentifikasi dan menggunakan metode ini untuk mengetahui dan mengurangi risiko, seperti analisa risiko bahaya. Untuk dapat menggunakan metode ini atau metode sejenis lain secara efektif, pemimpin organisasi perlu mengadopsi dan belajar pendekatannta, untuk menyetujui daftar proses risiko tinggi dalam hal keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menggunakan metode tersebut dalam proses risiko prioritas. Proses reduksi risiko dijalankan setidaknya sekali setahun dan didokumentasikan.


Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi mengadopsi kerangka kerja manajemen risiko. 2. Organisasi memimpin dan mendokumentasikan penggunaan sistem pengurangan

risiko proaktif minimal setahun sekali dalam salah satu proses prioritas risiko. 3. Pemimpin organisasi mengambil aksi untuk merancang ulang proses risiko tinggi

berdasarkan hasil analisa.


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) (Prevention and Control of Infections/ PCI)

Program Kepemimpinan dan Koordinasi

1. Standar PCI.1 Satu atau lebih individu mengawasi seluruh aktivitas pencegahan dan kontrol infeksi. Individu ini harus kompeten dalam hal pencegahan dan kontrol infeksi melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi. Tujuan PCI.1

Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran/besar rumah sakit, tingkat resiko, kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu, bekerja dan bertanggung jawab sesuai uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang diemban dan mungkin diperoleh melalui :

- Pendidikan - Pelatihan - Pengalaman - Sertifikasi atau Lisensi Elemen Pengukuran

1. Satu atau beberapa individu mengawasi program pencegahan dan kontrol infeksi

2. Individu ini kompeten dalam hal organisasi, tingkat risiko yang akan dihadapi dan dalam seluruh cakupan program dan tingkat kesulitan program.

3. Individu tersebut memenuhi tujuan program seperti yang sudah disepakati dalam deskripsi tugas.

2. Standar PCI.2

Terdapatnya mekanisme koordinasi untuk semua aktivitas pencegahan dan kontrol infeksi yang mencakup dokter, perawat, dan anggota organisasi lainnya. Tujuan PCI.2

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di seluruh unit dan pelayanan.


Sebagai contoh : unit pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan, rumah tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi. Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab termasuk, misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan data (surveilance), menetapkan strategi untuk mencegah infeksi dan mengendalikan risiko, dan proses pencatatan dan pelaporan. Koordinasi termasuk komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program akan berkelanjutan dan proaktif.

Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pengendalian infeksi, dokter dan perawat adalah perwakilan dan bekerja di dalam kegiatan pengendalian infeksi professional ( infection control professional ). Tenaga lainnya bisa termasuk sesuai besar kecil dan kompleksitas rumah sakit (misalnya: epidemiologist, pakar koleksi data, ahli statistik, manajer unit strerilisasi sentral, microbiologist, farmasi, rumah tangga, sarana, supervisor kamar operasi).

Elemen Pengukuran 1. Terdapat mekanisme koordinasi untuk program pencegahan dan kontrol

infeksi 2. Koordinasi pencegahan dan kontrol infeksi mencakup dokter. 3. Koordinasi pencegahan dan kontrol infeksi mencakup perawat 4. Koordinasi pencegahan dan kontrol infeksi mencakup para ahli dalam bidang

pencegahan dan kontrol 5. Koordinasi pencegahan dan kontrol infeksi mencakup petugas kebersihan 6. Koordinasi pencegahan dan kontrol infeksi mencakup individu lain yang

tergabung dalam organisasi.

3. Standar PCI.3 Program Pencegahan dan Kontrol Infeksi didasarkan pada pengetahuan terkini, SOP yang diakui, hukum dan peraturan yang berlaku, dan standart untuk sanitasi dan kebersihan. Tujuan PCI.3

Informasi adalah sangat penting dalam program pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri seperti WHO : pedoman cuci tangan, dan pedoman lainnya. Pedoman pelaksanaan memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi terkait dengan klinis dan pelayanan penunjang.


Peraturan dan perundang- undangan yang berlaku mendefinisikan elemen dari program basic, respons outbreak penyakit infeksi dan pelaporan lainnya yang di persyaratkan

Elemen Pengukuran 1. Program Pencegahan dan Kontrol Infeksi didasarkan pada pengetahuan

terkini. 2. Program Pencegahan dan Kontrol Infeksi didasarkan pada Standart

Operasional yang berlaku 3. Program Pencegahan dan Kontrol Infeksi didasarkan pada hukum dan

peraturan yang berlaku 4. Program Pencegahan dan Kontrol Infeksi didasarkan pada standart yang

dikeluarkan oleh agensi sanitasi dan kebersihan nasional atau lokal.

4. Standar PCI.4 Pemimpin Program menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung terlaksananya program pencegahan dan kontrol infeksi. Tujuan PCI.4

Program pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk mencapai tujuan dan kebutuhan rumah sakit, Misalnya dengan menetapkan badan pengawas/mekanisme dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.

Sebagai tambahan, Program pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi pada semua staff dan penyedian alkohol hand rubs untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumberdaya yang adekuat agar program dapat berjalan efektif

Sistem manajemen informasi merupakan sumber penting untuk mendukung penelusuran risiko, rasio, dan hal-hal terkini terkait dengan infeksi di bidang kesehatan (Health care-associated infection). Manajemen informasi berfungsi mendukung analisis data, intepretasi, dan temuan presentasi. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan kontrol infeksi dikelola oleh manajemen kualitas dan pengembangan mutu rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Program Pencegahan dan Kontrol Infeksi memiliki staf yang memadai

jumlahnya serta telah disetujui oleh pemimpin program. 2. Pemimpin program menyediakan sumber daya yang cukup untuk program

pencegahan dan kontrol infeksi. 3. Sistem manajemen Informasi mendukung program pencegahan dan kontrol

infeksi.


Fokus Program

5. Standar PCI.5 Organisasi membuat dan menjalankan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko infeksi pada petugas kesehatan serta pasien. Tujuan PCI.5

Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi efektif maka harus komprehensif, meliputi keduanya yakni pasien dan tenaga kesehatan. Program harus terarah dengan rencana identifikasi dan issue lokasi infeksi, bahwa epidemiologi penting untuk Rumah sakit . Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai dengan ukuran rumah sakit dan lokasi geografi, pelayanan dan pasien. Program termasuk sistem untuk memonitor infeksi dan mengidentifikasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko merupakan acuan program

Elemen Pengukuran 1. Terdapat program komprehensif dan rencana pengurangan risiko infeksi pada

pasien terkait dengan pelayanan kesehatan. 2. Terdapat program komprehensif dan rencana pengurangan risiko infeksi pada

tenaga kesehatan terkait dengan pelayanan kesehatan. 3. Program yang ada mencakup aktivitas surveilans yang sistematik dan proaktif

untuk mengetahui tingkat infeksi yang biasa terjadi (endemik). 4. Program yang ada mencakup sistem investigasi terhadap penyakit infeksi yang

muncul. (Lihat juga IPSG.5,ME1) 5. Program dijalankan berdasarkan prosedur dan peraturan yang sesuai. 6. Peninjauan ulang secara berkala pencegahan risiko dalam mencapai tujuan

serta tolak ukur program. 7. Program yang ada sesuai dengan cakupan organisasi dan lokasi geografis,

pelayanan dan pasien.

6. Standar PCI.5.1 Seluruh area pasien, staff dan pengunjung termasuk dalam program pencegahan dan kontrol infeksi. Tujuan PCI.5.1

Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, volunteers, pengunjung, dan individu lainnya seperti trade representatives. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana individu ditemukan harus dimasukan dalam program pencegahan, pengendalian dan surveillance infeksi.


Elemen Pengukuran 1. Seluruh area perawatan dimasukkan dalam program pencegahan dan kontrol

infeksi. 2. Seluruh area staff dimasukkan dalam program pencegahan dan kontrol infeksi. 3. Seluruh area pengunjung dimasukkan dalam program pencegahan dan kontrol

infeksi.

7. Standar PCI.6 Organisasi menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menentukan fokus program pencegahan dan kontrol infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Tujuan PCI.6

Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologi infeksi yang penting, tempat infeksi dan terkait dengan peralatan dan prosedur bahwa penyediaan berfokus pada upaya penyegahan dan penurunan risiko dan insiden terkait infeksi pada pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu organisasi mengidentifikasi pada pelayanan dan infeksi mana yang harus difokuskan. Pendekatan berbasis risiko menggunakan surveillans sebagai komponen penting dalam pengumpulan dan analisa data yang memandu assessment risiko.

Rumah Sakit memperhatikan penyediaan alat, infeksi nosokomial meliputi :

- Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, mechanical ventilatory support, tracheostomy dan lain sebagainya.

- Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lainnya

- Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lainnya

- Lokasi operasi, seperti ada pelayanan dan tipe pembalut luka dan terkait prosedur aseptik

- Epidemiologi penyakit dan organisme yang signifikan – multi drug resistent organisms, virulensi infeksi yang tinggi.

- Emerging dan reemerging infeksi dengan masyarakat. Elemen Pengukuran

1. Organisasi telah menentukan fokus program melalui mengumpulan data-data terkait.

2. Data-data yang telah terkumpul dievaluasi dan dianalisis 3. Berdasarkan hasil evaluasi dan analisa, diambil beberapa aksi untuk

memfokuskan kembali program pencegahan dan kontrol infeksi yang telah dibuat.

4. Organisasi meninjau ulang data-data ini minimal setahun sekali, hasil peninjauan didokumentasikan.


8. Standar PCI.7 Organisasi mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi Tujuan PCI.7

Rumah sakit dalam memeriksa dan melayani pasien menggunakan proses yang sederhana ada yang kompleks, masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk pasien dan staff. Maka penting bagi rumah sakit untuk meninjau dan mengawasi proses tersebut dan ketepatan, implementasi kebijakan yang diperlukan, prosedur, edukasi dan aktivitas lainnya untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Pengukuran 1. organisasi telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko

infeksi (lihat juga MMU.5,ME1) 2. Organisasi telah menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi dalam

proses yang sedang berlangsung. (Lihat juga MMU.5,ME1) 3. Organisasi mengidentifikasi risiko mana (Lihat juga PCI.7.1 hingga 7.5) yang

membutuhkan kebijakan atau prosedur, edukasi staff, perubahan pelatihan, dan aktivitas lain untuk mendukung pengurangan risiko.

9. Standar PCI.7.1

Organisasi mengurangi risiko infeksi dengan memastikan cukupnya kebersihan dan sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang sesuai. Tujuan PCI.7.1

Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan kebersihan yang tepat, proses desinfeksi dan sterilisasi, termasuk misalnya kebersihan dan desinfeksi dari endoskoop, sterilisasi peralatan operasi dan peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. Kebersihan, desinfeksi dan sterilisasi ditempatkan dalam area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit termasuk pengawasan yang tepat untuk endoskopi klinik.Juga manajemen laundry dan linen yang tepat dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi untuk staf dari laundry dan linen yang kotor.

Elemen Pengukuran 1. Perlengkapan kebersihan dan metode sterilisasi pada unit pelayanan sterilisasi

sentral sudah sesuai dengan yang seharusnya. 2. Perlengkapan kebersihan, disinfeksi serta metode sterilisasi diluar unit

sterilisasi sentral juga sudah sesuai dengan yang seharusnya. 3. Manajemen Laundry dan linen sudah sesuai untuk meminimalisasi risiko pada

pasien dan staff. 4. Ada koordinator proses yang memastikan seluruh kebersihan, disinfeksi dan

metode strerilisasi sesuai standart di seluruh lingkungan rumah sakit.


10. Standar PCI.7.1.1

Terdapat kebijakan dan prosedur pada tempat yang mengawasi masa berlaku tiap sumber daya dan membagi jenis barang sekali pakai atau dapat digunakn kembali sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Tujuan PCI.7.1.1

Mayoritas material medis (Cairan infus, kateter, jahitan, dan sebagainya) dicetak dengan masa kadarluarsa. Saat material tersebut kadarluarsa, perusahaan pembuat material tersebut tidak bertanggungjawab terhadap sterilitas, keamanan, atau stabilitas barang tersebut. Ada beberapa material yang menjamin kesterilan isi selama pembungkus masih utuh. Kebijakan mengidentifikasi proses untuk memastikan penanganan material kadarluarsa dengan tepat.

Sebagai tambahan, beberapa alat sekali pakai dapat digunakan kembali dalam kondisi tertentu. Ada dua risiko terkait penggunaan kembali barang sekali pakai: Risiko infeksi meningkatdan ada risiko penurunan performa alat setelah penggunaan kembali. Rumah sakit harus mempunyai pedoman untuk peralataan yang seharusnya sekali pakai (single use) tetapi dilakukan penggunaan ulang (re-use). Kebijakan harus konsisten dengan peraturan dan standar profesi.

Kebijakan termasuk mengidentifikasi untuk :

1. Peralatan dan bahan yang tidak pernah bisa digunakan kembali (re-use) 2. Jumlah maksimum re-use untuk peralatan dan bahan yang bisa di re-use 3. Jenis pakaian dan peringatan peralatan yang tidak bisa di re-use 4. Proses pencucian untuk peralatan harus segera dilakukan setelah digunakan dan

mengikuti protokol yang jelas. 5. Proses pengumpulan, analisis dan penggunaan data pengendalian infeksi yang

berhubungan re-use peralatan dan bahan. Elemen Pengukuran

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang konsisten terhadap hukum dan peraturan pemerintah yang berlaku serta standart para ahli dalam mengelola bahan yang kadarluarsa.

2. kebijakan penentuan barang sekali pakai atau dapat digunakan kembali, mengacu pada kebijakan berikut

3. Kebijakan diterapkan. 4. Pelaksanaan kebijakan diawasi.

11. Standar PCI.7.2

Unit pelaksana mengurangi risiko infeksi melalui sistem pembuangan dan pengolahan limbah yang baik.


Tujuan PCI.7.2

Rumah sakit harus memperhatikan produksi sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut infeksius. Dengan pembuangan sampah yang memadai akan mengurangi risiko infeksi di rumah sakit. Terutama pembuangan cairan tubuh, bahan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen lainnya, sampah dari kamar mayat dan dari area bedah mayat, jika ada.

Elemen Pengukuran 1. Pembuangan limbah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk mengurangi

risiko transmisi. (Lihat juga AOP.5.1) 2. Pengelolaan pembuangan komponen darah dikelola untuk mengurangi risiko

transmisi (Lihat juga AOP.5.1) 3. Pengoperasian unit forensik dan area sekitarnya dikelola untuk mengurangi

risiko transmisi.

12. Standar PCI.7.3 Unit pengelola memiliki kebijakan dan prosedur pembuangan beda tajam dan jarum. Tujuan PCI.7.3

Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar akan membahayakan staf. Rumah sakit harus memastikan bahwa kebijakan diterapkan dengan patuh. Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit proses pembuangan.

Elemen Pengukuran 1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam suatu wadah sekali pakai yang

kokoh dan tidak berlubang saat tertusuk jarum. 2. unit pembuangan limbah rumah sakit bekerjasama dnegan sumber yang dapat

menjamin pembuangan benda tajam dan jarum akan dilakukan di tempat yang seharusnya sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

3. Tata laksana pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dan sejalan dengan tindakan pencegahan dan kebijakan kontrol unit pengendali mutu.

13. Standar PCI.7.4

Unit Pengelola mengurangi risiko infeksi pada fasilitas yang berkaitan dengan operasi, penyediaan makanan serta kontrol mekanik dan peralatan. Tujuan PCI.7.4

Pengendalian teknik termasuk sistem ventilasi tekanan positif, Bio safety kabinet di laboratorium, thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan sterilisasi alat-alat makan dan peralatan dapur. Sebagai contoh, peran penting standar


lingkungan dan pengendalian menyumbang untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di rumah sakit

Elemen Pengukuran 1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan serta pengelolaan sudah sesuai untuk

meminimalisasi risiko infeksi. 2. Kontrol peralatan diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi pada seluruh

area.

14. Standar PCI.7.5 Unit pengelola mengurangi risiko infeksi pada lokasi saat terdapat renovasi atau pembangunan fasilitas baru. Tujuan PCI.7.5

Ketika rencana perombakan, pembangunan dan renovasi rumah sakit harus menetapkan kriteria risiko yang dapat ditimbulkan dari renovasi atau pembangunan baru terhadap kualitas udara yang dipersyaratkan, pengendalian infeksi, kebutuhan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi (kedaruratan).

Elemen Pengukuran 1. Unit pengelola menggunakan kriteria risiko untuk meninjau dampak renovasi

atau konstruksi banguanan baru. 2. Risiko dan dampak renovasi dan konstruksi pada kualitas udara dan

pencegahan infeksi serta kontrol aktivitas ditinjau dan ditatalaksana

Prosedur Isolasi

15. Standar PCI.8 Unit pengelola menyediakan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staff dari penyakit menular dan melindungi pasien immunosupresi. Tujuan PCI.8

Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur yang menetapkan kewaspadaan isolasi dan pemisahan di rumah sakit . Metodenya berdasarkan jenis penularan penyakit dan bagi individu pasien yang mungkin infeksius atau rentan, juga bila ada peningkatan jumlah pasien infeksius. Perhatian mengenai penyakit yang menular lewat udara penting untuk mencegah transmisi atau agen infeksius yang dapat tetap ada di udara dalam jangka waktu yang cukup panjang. Penempatan pasien dengan penyakit yang menular lewat udara adalah pada ruangan bertekanan negatif.


Jika struktur bangunan rumah sakit tidak memungkinkan untuk membuat ruangan bertekanan negative, rumah sakit dapat meresirkulasi udara menggunakan system filtrasi high-efficiency particulate air (HEPA) dengan rasio sekitar 12 pertukaran per jam.

Kebijakan dan prosedur harus mengatur tentang pengelolaan pasien dengan infeksi menular dalam jangka waktu tertentu saat tidak tersedia ruangan bertekanan negatif atau ruangan dengan filtrasi HEPA. Prosedur isolasi juga ditujukan untuk perlindungan staf dan pengunjung, serta pembersihan ruangan selama pasien dirawat maupun setelah dipulangkan.

Elemen Pengukuran 1. Pasien yang diketahui atau dicurigai mengidap penyakit menular diisolasi

sesuai peraturan dan SOP yang direkomendasikan. 2. Kebijakan dan prosedur memisahkan pasien yang menular dengan pasien lain

maupun staff. 3. Kebijakan dan prosedur ditujukan pada bagaimana menatalaksana pasien

dengan infeksi yang menular lewat udara sementara menyiapkan ruangan isolasi.

4. Unit pengelola memiliki strategi untuk menangani masuknya pasien dengan penyakit menular dalam jumlah banyak.

5. Tersedia ruangan dengan tekanan negatif dan diawasi secara rutin untuk pasien infeksi yang menular lewat udara; jika tidak tersedia, maka dapat digunakan ruangan dengan sistem filtrasi yang tersatndart HEPA.

6. Staf diedukasi mengenai penanganan pasien infeksius.

Teknik Pengamanan dan Kebersihan Tangan

16. Standar PCI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, perlengkapan lain, sabun dan disinfektan tersedia dan dapat digunakan dengan baik saat dibutuhkan Tujuan PCI.9

Hand hygiene, teknik barier dan bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan saat alat pelindung diri (sarung tangan, masker, proteksi mata) diperlukan dan melakukan pelatihan alat pelindung diri secara benar dan tepat. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur cuci tangan dan disinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene ditempel di area yang tepat, dan staf teredukasi didalam prosedur cuci tangan yang benar, disinfeksi tangan dan permukaan.


Elemen Pengukuran 1. Unit pengelola mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan atau masker

serta pelindung mata dibutuhkan. 2. Sarung tangan atau masker serta pelindung mata digunakan dengan benar pada

saat dibutuhkan. 3. Unit pengelola mengidentifikasi situasi dimana butuh cuci tangan serta

disinfeksi atau prosedur disinfeksi dibutuhkan. 4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dilakukan dengan benar di setiap area. 5. Unit pengelola sudah menerapkan standart higiene tangan yang bersumber

dari sumber yang sudah terakreditasi.

Integrasi Program Dengan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

17. Standar PCI.10 Proses pencegahan dan kontrol infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program unit pelaksana untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Tujuan PCI.10 sampai PCI.10.6

Proses pengendalian infeksi dibuat untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan lainnya. Untuk mencapai ini, rumah sakit harus proaktif memantau dan mengikuti arah risiko, angka dan kecenderungan infeksi di tentang infeksi rumah sakit. Pemantauan ini akan digunakan untuk meningkatkan aktifitas pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menurunkan angka infeksi serendah mungkin.

Rumah sakit dapat menggunakan data pemantauan dan informasi yang memadai dengan memahami angka yang serupa dan kecenderungan di rumah sakit lain yang serupa dan kontribusi data infeksi ke dalam data dasar.

Elemen Pengukuran 1. Aktivitas pencegahan dan kontrol infeksi terintegrasi dalam peningkatan mutu

organisasi dan program keselamatan pasien. (lihat juga QPS.1.1,ME) 2. Kepemimpinan program pencegahan dan kontrol infeksi dimasukkan dalam

mekanisme peningkatan mutu organisasi dan pengawasan program keselamatan pasien.

18. Standar PCI.10.1

Unit Pengelola mengetahui dan memiliki data risiko infeksi, jumlah infeksi dan infeksi yang sedang marak. Tujuan PCI.10.1 Tergabung dalam tujuan PCI.10


Elemen Pengukuran 1. Diketahuinya risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan 2. Diketahuinya angka kejadian infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan 3. Diketahuinya jenis infeksi yang sedang marak terjadi yang terkait dengan

pelayanan kesehatan.

19. Standar PCI.10.2 Peningkatan mutu mencakup penggunaan standart yang terkait dengan masalah infeksi yang terbukti secara epidemiologi penting untuk organisasi. Tujuan PCI.10.2 Tergabung dalam tujuan PCI.10 Elemen Pengukuran

1. Pengukuran tingkat pencegahan dan kontrol infeksi 2. Pengukuran dapat mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologi.


Unit pengelola menggunakan risiko, rasio,dan informasi teraktual untuk merancang atau memodifikasi proses pengurangan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Tujuan PCI.10.3 Tergabung dalam tujuan PCI.10 Elemen Pengukuran

1. Proses dirancang ulang berdasarkan risiko, rasio dan data teraktual. 2. Program dirancang ulang untuk mengurangi risiko infeksi hingga level

terendah yang memungkinkan.

21. Standar PCI.10.4 Unit pengelola membandingkan rasio infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di tempatnya dengan tempat lain melalui data pembanding. Tujuan PCI.10.4 Tergabung dalam tujuan PCI.10 Elemen Pengukuran

1. Rasio infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan rasio di tempat lain melalui data pembanding (Lihat juga QPS.4.2, ME 2, daan MCI.20.2,ME3)

2. Unit pengelola membandingkan rasio dengan tempat lain yang terbaik dan berdasarkan bukti akurat.


22. Standar PCI.10.5 Hasil evaluasi pencegahan dan kontrol infeksi dibahas bersama oleh pemimpin unit dan staff. Tujuan PCI.10.5 Tergabung dalam tujuan PCI.10 Elemen Pengukuran

1. Hasil evaluasi disampaikan kepada staff medis. 2. Hasil evaluasi disampaikan kepada staff perawat 3. Hasil evaluasi disampaikan kepada manajerial rumah sakit.


Unit pengelola melaporkan informasi kejadian infeksi kepada badan kesehatan masyarakat yang berkepentingan. Tujuan PCI.10.6 Tergabung dalam tujuan PCI.10 Elemen Pengukuran

1. Hasil program pencegahan dan kontrol infeksi dilaporkan kepada badan kesehatan masyarakat jika diperlukan. (lihat juga MCI.20.1,ME2)

2. Unit pengelola mengambil tindakan yang diperlukan berdasarkan laporan dari badan kesehatan masyarakat yang relevan.

Pendidikan Staf Tentang Program

24. Standar PCI.11 Unit pengelola menyediakan pelatihan pencegahan dan kontrol infeksi kepada staff, dokter, pasien, keluarga pasien dan petugas kesehatan lainnya yang turut terlibat dalam pelayanan pasien. Tujuan PCI.11

Agar Rumah sakit mempunyai program pengendalian infeksi yang efektif maka staf harus di edukasi tentang program dimulai pada saat mereka mulai bekerja di Rumah sakit dan secara berkala dan berkelanjutan. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional, klinisi dan staf pendukung non klinisi juga pasien dan keluarganya serta pengunjung. Pasien dan keluarganya diajak untuk berpartisipasi dalam implementasi prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah sakit.


Edukasi diadakan sebagai bagian orientasi staf baru dan penyegaran secara berkala atau pada saat ada kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi yang baru. Edukasi meliputi temuan-temuan dan kecenderungan yang didapat saat melakukan monitoring. (Lihat juga SQE.7)

Elemen Pengukuran 1. Unit pengelola merancang suatu program pencegahan dan kontrol infeksi yang

mencakup seluruh staf dan pasien serta keluarga. 2. Unit pengelola menyediakan pelatihan tentang pencegahan dan kontrol infeksi

kepada seluruh staff. 3. Unit pengelola menyediakan pelatihan tentang pencegahan dan kontrol infeksi

kepada pasien dan keluarga. 4. Seluruh staf tersedukasi mengenai program kebijakan, prosedur dan penerapan

pencegahan dan kontrol infeksi. 5. Pelatihan staff secara berkala disediakan sebagai tanggapan terhadap data-data

teraktual.


Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan (TKP) (Governance, Leadership, and Direction/ GLD)

Pengaturan/ Tata Kelola

1. Standar GLD.1 Tanggungjawab dan akuntabilitas kepemimpinan diatur berdasarkan hukum, kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang mengatur pelaksanaannya. Tujuan GLD.1

Ada sebuah kesatuan organisasi (contohnya, Kementerian Kesehatan) , pemilik (satu atau lebih), atau sebuah kelompok orang tertentu (misalnya, Dewan Pengawas) yang bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakatnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan. Tanggung jawab dan akuntabilitas organisasi rumah sakit ini diuraikan dalam sebuah dokumen yang menjelaskan bagaimana hal-hal tersebut akan dilaksanakan. Juga diuraikan bagaimana keberadaan Dewan Pengawas (Governing) dan kinerja para manajer organisasi rumah sakit dievaluasi berdasar kriteria spesifik yang berlaku di organisasi ini.

Tata kelola rumah sakit dan struktur manajemen tercantum atau tergambar dalam sebuah bagan rumah sakit atau dokumen lain yang menunjukkan adanya garis kewenangan dan akuntabilitasnya. Dalam bagan rumah sakit ditetapkan nama orang atau jabatannya.

Elemen Pengukuran 1. Struktur kepemimpinan organisasi dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan nama serta

gelar individu yang bertanggungjawab untuk memimpin dan mengelola organisasi diidentifikasi.

2. Tanggungjawab dan akuntabilitas pemimpin dijelaskan dalam dokumen. 3. Dokumen yang menjelaskan kinerja kesatuan pemimpin dan manajer serta kriteria

terkait lainnya akan dievaluasi. 4. Ada dokumentasi tahunan mengenai evaluasi kinerja kepemimpinan.

2. Standar GLD.1.1

Pimpinan bertanggungjawab menetapkan/menyetujui serta mempublikasikan misi organisasi.


Tujuan GLD.1.1 sampai GLD.1.5

Nama jabatan atau kedudukan di struktur organisasi pengendali tidaklah penting. Yang penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar organisasi mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankannya organisasi sacara efisien dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.

Tanggung jawab ini tertutama pada proses pemberian persetujuan yang mencakup :

1. Persetujuan tentang misi organisasi (Lihat juga EP 2 dalam ACC.1) 2. Persetujuan tentang (atau menetapkan siapa yang memiliki kewenangan memberikan

persetujuan) berbagai rencana strategik, rencana manajemen, kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk menjalankan rumah sakitt sehari-hari

3. Persetujuan tentang partisipasi dari organisasi rumah sakit dalam pendidikan profesi kesehatan, penelitian dan pengawasan mutu program tersebut

4. Persetujuan atau menyediakan anggaran belanja dan sumber daya lain untuk menjalankan rumah sakit

5. Menetapkan atau menyetujui penetapan dari manajer senior atau direktur

Menetapkan orang pada setiap posisi dalam bagan organisasi tidak menjamin adanya komunikasi dan kerja sama baik diantara mereka yang mengawasi dan mereka yang mengelola rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur pengawas terpisah jauh dari organisasi rumah sakit, misalnya pengelola otoritas kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab atas pengawasan harus mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi efektif dan bekerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka memenuhi misii dan rencana-rencana organisasi.

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan meng -approve misi organisasi. 2. Pimpinan memastikan peninjauan ulang berkala misi organisasi. 3. Pimpinan mempublikasikan misi organisasi.

3. Standar GLD.1.2 Pimpinan bertanggungjawab menetapkan/menyetujui kebijakan dan rencana operasional organisasi. Tujuan GLD.1.2 Tergabung Tujuan GLD.1.1 Elemen Pengukuran 1. Pimpinan memberi persetujuan mengenai rencana strategi dan manajemen organisasi

serta kebijakan dan prosedur operasional.


2. Saat kewenangan pimpinan didelegasikan, harus dituangkan dalam kebijakan dan prosedur kepemimpinan.

3. Pimpinan bertanggungjawab memberi persetujuan mengenai strategi dan program organisasi yang terkait dengan edukasi dan penelitian bagi profesional medis, serta menyediakan pengawasan kualitas program.

4. Standar GLD.1.3

Pimpinan bertanggungjawab menetapkan/menyetuji anggaran dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi. Tujuan GLD.1.3 Tergabung Tujuan GLD.1.1 Elemen Pengukuran 1. Pimpinan menetapkan modal dan anggaran operasional organisasi. 2. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi

organisasi. 5. Standar GLD.1.4

Pimpinan bertanggungjawab menunjuk senior manajer atau direksi organisasi. Tujuan GLD.1.4 Tergabung Tujuan GLD.1.1 Elemen Pengukuran 1. Pimpinan menunjuk senior manajer organisasi. 2. Pimpinan mengevaluasi performa senior manajer. 3. Evaluasi tersebut dijalankan minimal setahun sekali.

6. Standar GLD.1.5

Pimpinan bertanggungjawab menentukan/menyetujui rencana organisasi mengenai mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima serta melakukan aksi terhadap laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Tujuan GLD.1.5 Tergabung Tujuan GLD.1.1 Elemen Pengukuran 1. Pimpinan meng-approve rencana organisasi mengenai mutu dan keselamatan pasien. 2. Pimpinan secara teratur menerima dan memberikan tanggapan terhadap laporan

program mutu dan keselamatan pasien.


Kepemimpinan Rumah Sakit

7. Standar GLD.2 Senior manajer atau direktur bertanggungjawab terhadap operasional organisasi dan mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku. Tujuan GLD.2

Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama dan secara perorangan bagi organisasi dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah orang.

Manajer senior atau Direktur tersebut bertanggung jawab atas jalannya organisasi sehari-hari secara keseluruhan. Hal ini meliputi pengadaan dan penyimpanan bahan-bahan penting, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen kualitas dan tanggung jawab lainnya. Orang yang dipilih atau ditunjuk oleh pemilik untuk melaksanakan fungsi ini harus memiliki pendidikan dan pengalaman untuk melakukan hal itu. Manajer senior atau Direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi organisasi dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinik yang terkait dengan misi itu. Begitu disetujui oleh pemilik (atau Dewan Pengawas), manajer senior atau Direktur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf dari rumah sakit.

Manajer senior atau Direktur bertanggung jawab atas :

1. Kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 2. Respons dari rumah sakit terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator 3. Berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi sumber daya manusia, sumber daya

finansial dan sumber daya lainnya. Elemen Pengukuran 1. Edukasi dan pengalaman senior manajer sesuai dengan kriteria yang tercantum dalam

uraian jabatan. 2. Senior manajer atau direktur mengatur operasional organisasi hari per hari, termasuk

tanggungjawab lain yang tercantum dalam uraian jabatan. 3. Senior manajer atau direktur merekomendasikan kebijakan dalam struktur

kepemimpinan. 4. Senior manajer atau direktur memastikan ketaan terhadap kebijakan yang telah

disetujui.


5. Senior manajer atau direktur memastikan ketaatan terhadap hukum & peraturan yang berlaku.

6. Senior manajer atau direktur menanggapi laporan inspeksi dan badan pengawas. 8. Standar GLD.3

Pemimpin organisasi diidentifikasi dan bertanggungjawab bersama menentukan misi organisasi dan menciptakan rencana serta kebijakan untuk mencapai misi tersebut. Tujuan GLD.3

Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Pemilik menentukan manajer senior atau Direktur dan selanjutnya manajer senior menetapkan manajer-manajer lainnya. Para pimpinan dapat menduduki posisi formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau dikenal secara informal karena kesenioran mereka, reputasi mereka atau adanya kontribusi mereka kepada organisasi. Hal penting adalah bahwa semua pimpinan dalam rumah sakit diketahui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sakit. Berdasar atas misi tersebut, para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Apabila kerangka misi dan kebijakan ditentutkan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan tersrbut bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan-kebijakan. (Lihat juga EP 2 dan 3 dalam ACC.1)

Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi diidentifikasi baik secara formal maupun nonformal. 2. Pemimpin bertanggungjawab bersama sama menentukan misi organisasi. 3. Pimpinan bertanggungjawab bersama sama menciptakan kebijakan dan prosedur

yang dibutuhkan untuk menjalankan misi organisasi. 4. Pimpinan berkolaborasi untuk menjalankan misi organisasi dann memastikan

kebijakan dan prosedur tersebut diikuti. 9. Standar GLD.3.1

Pimpinan organisasi membuat rencana bersama para pemimpin masyarakat atau organisasi lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan komunitas. Tujuan GLD.3.1

Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam populasinya. Demikian juga, organisasi-organiasasi pelayanan rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas.

Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategik dan perencanaan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini


misalnya dengan cara minta pendapat atau masukan dari individu atau masyarakat atau komite yang diberi tugas khusus.

Oleh karena itu, merupakan hal penting bagi para pimpinan organisasi pelayanan kesehatan untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh-tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpinan organisasi pemberi pelayanan di masyarakat. Pimpinan-pimpinan ini merencanakan agar masyarakat menjadi lebih sehat dan menyadari juga bahwa mereka punya tanggung jawab, bahkan saat perencanaan itu tidak tersedia. (lihat juga EP3 dalam MCI.1.1)

Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi mengadakan pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk

mengembangkan dan merevisi rencatana strategi dan operasional untuk memenuhi kebutuhan kesehatan komunitas.

2. Pimpinan membuat rencana bersama dengan pimpinan organisasi lain dalam komunitasnya.

3. Pimpinan organisasi mencari masukan dari individu atau kelompok dalam komunitasnya sebagai bagian dari rencana strategi dan operasional.

4. Organisasi berpartisipasi dalam edukasi komunitas mengenai promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.

10. Standar GLD.3.2

Pimpinan mengidentifikasi rencana kebutuhan layanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani oleh organisasi. Tujuan GLD.3.2

Layanan klinik direncanakan dan dirancang untuk memenuhi kebutuhan populasi pasien. Penjabaran dari asuhan dan layanan kepada pasien yang direncanakan harus sesuai dengan misi rumah sakit. Pimpinan dari berbagai departemen klinik dan layanan klinik menentukan pelayanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatsif dan lainnya yang dianggap penting bagi kepentingan masyarakat. Pimpinan ini juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai layanan yang dianggap penting bagi masyarakat langsung atau tidak langsung.

Layanan yang direncanakan menggambarkan arah startegik dari rumah sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilayanai. Apabila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknologi ”eksperimental” dan atau menggunakan bahan farmasi dalam proses layanan bagi pasien (yaitu, teknlogi atau bahan yang dianggap ”eksperimental” baik secara nasional maupun internasional), harus dipastikan adanya sebuah proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut. Sangat penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam proses layanan kepada pasien. Keputusan harus segera diambil jika berkenaan dengan hal yang membutuhkan persetujuan khusus dari pasien.


Elemen Pengukuran 1. Rencana organisasi menjelaskan jenis perawatan dan pelayanan yang disediakan. 2. Perawatan dan pelayanan yang ditawarkan konsisten dengan misi organisasi. 3. Pemimpin menetapkan tipe perawatan dan pelayanan yang akan disediakan oleh

organisasi. 4. Pemimpin memiliki proses peninjauan ulang dan persetujuan, sebelum digunakan

dalam pelayanan pasien, prosedur , teknologi dan komponen farmasi yang diidentifikasi sebagai bahan eksperimen.

11. Standar GLD.3.2.1

Peralatan, persediaan dan obat-obatan direkomendasikan oleh organisasi profesional atau oleh lembaga autorisasi lain yang digunakan organisasi. Tujuan GLD.3.2.1

Risiko dalam proses asuhan klinik akan dikurangi secara bermakna apabila digunakan alat yang tepat dan berfungsi baik pada waktu digunakan untuk memberikan layanan yang sudah direncanakan. Hal ini berlaku secara khusus penggunaannya di daerah klinik seperti anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiasi onkologi dan layanan lain yang berisiko tinggi. Bahan dan obat yang memadai juga harus tersedia sesuai dengan penggunaan rutin maupun darurat. Setiap organisasi rumah sakit harus memahami tentang alat, bahan dan obat yang digunakan atau direkomendasikan diberikan untuk keperluan layanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi penggunaan alat, bahan dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasional atau internasional, atau dari sumber yang diberi wewenang umtuk itu.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi menggunakan rekomendasi organisasi profesional dan sumber autorisasi

lain untuk mengidentifikasi peralatan dan persediaan yang akan dibutuhkan untuk menjalankan rencana pelayanan.

2. Peralatan, persediaan dan obat-obatan yang teridentifikasi disediakan. 3. Peralatan, persediaan dan obat-obatan yang teridentifikasi digunakan.

12. Standar GLD.3.3

Pemimpin akuntabel untuk kontrak mengenai pelayanan medis atau pelayanan manajemen. Tujuan GLD.3.3

Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan layanan klinik dan manajemen secara langsung atau mengatur layanan-layanan tersbut melakui layanan rujukan, konsultasi, mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian bentuk lain.


Layanan ini dapat berkisar meliputi layanan radiologi dan diagnostic imaging sampai layanan akuntasi keuangan dan layanan rumah tangga, makanan atau linen. Pada semua kasus, ada pengawasan dari pimpinan atas kontrak kerja secara tertulis, mengenai batasan serta lingkup pelayanan seperti dalam kontrak kerja.

Pada semua kasus, ada akuntabilitas pemimpin atau ada mekanisme lain untuk menjamin bahwa layanan terebut memenuhi kebutuhan pasien dan dimonitor sebagai bagian dari kegiatan manajemen peningkatan mutu dari rumah sakit. Pimpinan dari Departemen melakukan pengawasan atas kontrak-kontrak kerja layanan klinik dan pimpinan manajemen melakukan pengawasan primer atas kontrak kerja manajemen. Pimpinan departemen menerima dan menindaklanjuti laporan tentang mutu dari kontraktor dan menjamin bahwa laporan diintegrasikan dengan proses monioring peningkatan mutu dari rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Ada proses akuntabilitas pemimpinn terhadap kontrak. 2. Organisasi memiliki deskripsi tertulis mengenai cakupan dan lingkup pelayanan yang

tertuang dalam kontrak persetujuan. 3. Pelayanan yang tercantum dalam kontrak dan peraturan lainnya memenuhi

kebutuhan pasien. 4. Pimpinan klinik berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan

menyediakan akuntabilitas kontrak manajemen. 5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi kontrak manajemen dan

menyediakan akuntabilitas kontrak manajemen. 6. Saat kontrak dinegosiasikan ulang atau diterminasi, organisasi menjaga

keberlangsungan pelayanan pasien. 13. Standar GLD.3.3.1

Kontrak dan peraturan lain termasuk dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Tujuan GLD.3.3.1 Kualitas dan keselamatan pelayanan pasien membutuhkan evaluasi oleh rumah sakit atau melalui kontrak. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menerima, menganalisa, dan mengambil tindakan mengenai kualitas informasi dari sumber luar. Kontrak dengan sumber luar mencakup harapan mengenai kualitas dan keselamatan pasien dan data apa saja yang perlu diberikan pada rumah sakit, frekuensinya, dan format laporannya. Manajer departemen menerima dan mengambil tindakan berdasarkan laporan agen kontrak dan memastikan laporan tersebut terintegrasi dengan proses pengukuran kualitas rumah sakit. (Lihat juga EP 2 dalam ACC.4.1 dan EP 4 & 6 dalam ACC.5)


Elemen Pengukuran 1. Kontrak dan peraturan lain dievaluasi, sehubungan dengan sifat kontrak, sebagai

bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Pimpinan klinik dan manajerial yang relevan berpartisipasi dalam program

peningkatan mutu dalam menganalisis informasi kualitas dan keselamatan dari luar kontrak.

3. Pimpinan klinik dan manajerial yang relevan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam menganalisis informasi kualitas dan keselamatan dari luar kontrak.


Praktisi independen yang tidak dipekerjakan oleh rumah sakit memiliki surat kesepakatan mengenai pelayanan yang disediakan untuk pasien. Tujuan GLD.3.3.2 Rumah sakit dapat mengontrak atau merencanakan pelayanan dari dokter, dokter gigi, dan tenaga medis lainnya diluar rumah sakit atau mengatur agar mereka dapat datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pelayanan yang diberikan bisa berupa telemedicine atau teleradiologi. Jika pelayanan yang disediakan merupakan pilihan bagi pasien, dokter harus melalui proses yang sudah ditetapkan rumah sakit. Elemen Pengukuran 1. Pimpinan organisasi menentukan pelayanan yang akan disediakan oleh praktisi

independen diluar organisasi. 2. Seluruh diagnostik, konsultasi, dan perawatan yang disediakan oleh praktisi

independen diluar rumah sakit, seperti telemedicine, teleradiologi,dan intepretasi diagnostik lain (ECG, EEG, dll) adalah hak pribadi rumah sakit untuk menyediakannya.

3. Praktisi independen yang menyediakan pelayanan pasien didalam area rumah sakit tetapi bukan pegawai tetap ataupun staff klinis memiliki surat kesepakatan dan diberi hak istimewa sesuai SQE.9 hingga SQE.10 JCI.

4. Kualitas pelayanan oleh praktisi independen diluar organisasi dimonitor sebagai komponen program peningkatan mutu.

15. Standar GLD.3.4

Pimpinan medis, keperawatan dan lainnya teredukasi mengenai konsep peningkatan mutu. Tujuan GLD.3.4

Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil asuhan pasien setiap saat dengan cara menerapkan prinsip-prinsuip peningkatan mutu.


Dengan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu :

1. Terlatih dalam atau mengenal konsep-konsep dan metoda-metoda peningkatan mutu.

2. Berpartisipasi secara pribadi dalam proses-proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Memastikan bahwa evaluasi kinerja tenaga profesional termasuk dalam kegitan monitoring klinik. (Lihat QPS.4)

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan medis, keperawatan dan lainnya teredukasi atau terbiasa dengan konsep

dan metode peningkatan mutu. 2. Pimpinan medis, keperawatan dan lainnya berpartisipasi dalam proses peningkatan

mutu dan keselamatan pasien. 3. Kinerja profesional diukur sebagai bagian peningkatan kinerja klinis.

16. Standar GLD.3.5

Pemimpin organisasi memastikan ada keseragaman program rekruitmen, retensi, pengembangan, dan edukasi staf secara berkelanjutan. Tujuan GLD.3.5

Kemampuan rumah sakit untuk memberikan layanan prima kepada pasien terkait dengan kemampuan organisasi rumah sakit mencari dan memperkerjakan tenaga yang kompeten dan kemampuannya untuk mempertahankan tenaga yang sudah ada. Pimpinan menyadari bahwa mempertahankan (retensi) staf yang ada memberikan manfaat lebih besar dalam waktu jangka panjang dibandingkan mengadakan rekrutmen baru. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam merencanakan dan melaksanakan program dan proses terkait dengan rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis staf.Program rekrutmen rumah sakit harus mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO), Konsil Perawat Internasional (International Council of Nurses) dan Asosiasi Dokter Sedunia (World Medical Association).

Elemen Pengukuran 1. Ada proses terencana untuk rekruitmen staf 2. Ada proses terencana retensi staf 3. Ada proses terencana mengenai pengembangan pribadi dan edukasi berkelanjutan. 4. Perencanaan terkolaborasi dan mencakup seluruh departemen dan pelayanan di

organisasi.


17. Standar GLD.4 Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan mengimplementasikan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggungjawab dan otoritasnya. Tujuan GLD.4

Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan terhadap organisasi rumah sakit. Pimpinan ini harus :

1. Mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional 2. Bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang memberikan

pedoman pelaksanaan dari layanan klinik 3. Mendukung pelaksanaan praktek profesi mereka secara etis 4. Mengawasi mutu asuhan pasien

Pimpinan medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawabnya. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat merupakan satu staf profesional tunggal terdiri dari dokter, perawat dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di Peraturan Internal (Bylaws), undang-undang atau peraturan atau dapat diatur secara informal. Secara umum struktur yang dipilih:

1. Meliputi semua asuhan klinik yang terkait 2. Sesuai dengan kebijakan pemilik, misi dan struktur rumah sakit 3. Sesuai dengan kompleksitas dari organisasi dan jumlah staf profesionalnya 4. Efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantunkan diatas Elemen Pengukuran 1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis,

keperawatan dan pimpinan lain untuk menjalankan tanggungjawab dan otoritasnya. 2. Struktur yang ada sesuai dengan cakupan dan besar lingkup organisasi. 3. Struktur & proses organisasi onal mendukung komunikasi yang profesional. 4. Struktur dan proses organisasional mendukung perencanaan klinis dan

pengembangan kebijakan. 5. Struktur dan proses organisasional mendukung pengawasan mengenai isu etik

profesional. 6. Struktur dan proses organisasional mendukung pengawasan kualitas pelayanan

medis.


Arahan Untuk Departemen dan Pelayanan

18. Standar GLD.5 Satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi memberikan arahan untuk setiap departemen atau pelayanan dalam organisasi. Tujuan GLD.5

Gambaran tentang asuhan klinik, outcomes pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan dapat diwakili oleh kenyataan dari kegiatan manajemen dan asuhan medis yang ada di setiap Departemen atau pelayanan kliniknya. Kinerja dari Departemen atau pelayanan klinik yang baik membutuhkan kepemimpinan individu yang jelas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam sebuah Departemen atau layanan klinik yang besar pimpinan dapat dipisah. Pada kasus seperti ini tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan tertulis (Lihat juga EP 1 dalam ACC.6.1; EP 2 dalam ACS.2; AOP.5.9 terkait dengan layanan yang terkait dengan layanan laboratorium klinik, AOP.6.7 layanan radiologi dan diagnostic imaging, MMU.1.1 layanan farmasi, dan ASC.2 terkait dengan layanan anestesi).

Elemen Pengukuran 1. Setiap departemen atau pelayanan dalam rumah sakit memiliki individu yang telah

mendapatkan pelatihan, edukasi dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang dilakukan, sebagai pemberi arahan.

2. Saat ada lebih dari stu individu yang memberikan arahan, tanggungjawab masing-masing dijelaskan secara tertulis.

19. Standar GLD.5.1

Direktur setiap departemen klinik mengidentifikasi, secara tertulis, pelayanan yang disediakan oleh departemen. Tujuan GLD.5.1 dan GLD.5.1.1

Pimpinan dari setiap Departemen bekerja sama untuk menetapkan format seragam dari dokumen perencanaan spesifik untuk setiap Departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing-masing Departemen adalah menetapkan tujuan, identifikasi pelayanan saat ini dan pelayanan yang direncanakan untuk dilakukan kemudian. Kebijakan dan prosedur di Departemen mencerminkan tujuan dari pelayanan, pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk menilai dan memenuhi kebutuhan layanan pasien.

Pelayanan klinik yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam di setiap unit pelayanan.


Sebagai contoh, integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Selain itu setiap Departemen atau pelayanan klinik mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengan Departemen dan pelayanan klinik yang lain. Duplikasi layanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar dapat menghemat sumber daya.

Elemen Pengukuran 1. Direktur departemen atau pelayanan telah memilih dan menggunkan format dan isi

yang seragam mengenai dokumen. 2. Dokumen departemen atau pelayanan menggambarkan pelayanan saat ini dan

rencana pelayanan yang disediakan oleh masing-masing departemen. 3. Kebijakan dan prosedur setiap departemen atau unit pelayanan menjadi dasar

pemenuhan persyaratan pelayanan yang disediakan. 4. Setiap kebijakan dan prosedur departemen ditujukan untuk menambah pengetahuan

dan keahlian staff yang dibutuhkan untuk menangani dan menmenuhi kebutuhan pasien.


Pelayanan dikoordinasikan dan terintegrasi dalam masing-masing departemen atau pelayanan serta dengan departemen dan pelayanan lainnya. Tujuan GLD.5.1.1 Tergabung dalam Tujuan GLD.5.1 Elemen Pengukuran 1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan antara setiap departemen atau unit pelayanan. 2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan unit pelayanan lain.

21. Standar GLD.5.2

Pimpinan merekomendasikan tempat, peralatan, kepegawaian dan sumber daya lain yang diperlukan oleh departemen atau unit pelayanan. Tujuan GLD.5.2

Setiap pimpinan Departemen atau pelayanan klinik menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan lainnya pada manajer senior. Hal ini dilakukan untuk menjamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Pada saat para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia, kebutuhan bisa berubah sehingga kebutuhan tidak bisa dipenuhi. Dalam hal ini, pimpinan harus menggunakan proses untuk menanggulangi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin tersedianya pelayanan yang aman dan efektif untuk semua pasien.


Elemen Pengukuran 1. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan ruangan untuk menjalankan pelayanan. 2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk

menjalankan pelayanan. 3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staff yang diperlukan untuk

menjalankan pelayanan. 4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya untuk menjalankan

pelayanan. 5. Pimpinan memiliki proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya.

22. Standar GLD.5.3

Pimpinan merekomendasikan kriteria pemilihan staf departemen atau unit pelayanan dan memilih serta merekomendasikan individu yang memenuuhi kriteria tersebut. Tujuan GLD.5.3

Pimpinan memberikan pelayanan yang dibutuhkan dengan mempertimbangkan rencana pelayanan yang telah dibuat dan tersedianya tenaga profesional yang membutuhkan pendidikan, keterarmpilan, pengalaman dan pengetahuan. Pertimbangan ini menjadi kriteria dan kemudian memilih staf yang dibutuhkan. Pimpinan mungkin juga harus berkeja sama dengan unit sumber daya manusia (human resources department) dalam porses melakukan seleksi berdasar rekomendasi pimpinan

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan edukasi, keahlian,

pengetahuan dan pengalaman staff departemen. 2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut dalam memilih atau merekomendasikan

staff. 23. Standar GLD.5.4

Pimpinan menyediakan orientasi dan pelatihan untuk seluruh staff yang bertugas dan penanggungjawab departemen sesuai dengan tugasnya. Tujuan GLD.5.4

Pimpinan menjamin bahwa semua staf di Departemen atau di layanan klinik memahami tanggung jawab mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai-pegawai baru. Orientasi itu meliputi isi organisasi, misi Departemen atau pelayanan klinik , cakupan pelayanan yang tersedia, kebijakan dan prosedur terkait dengan penyediaan pelayanan. Misalnya, semua staf memahami tentang pencegahan infeksi dan prosedur pengawasan dalam lingkup organisasi Departemen atau pelayanan klinik. Jika kebijakan atau prosedur baru yang telah direvisi diterapkan, staf dilatih secara benar. (Lihat juga SQE.7; EP 5 dalam AOP.5.1; EP 6 dalam AOP.6.2; dan EP 4 dalam PCI.11)


Elemen Pengukuran 1. Pimpinan telah membuat program orientasi yang terdokumentasi untuk staff

departemen. 2. Seluruh staff departemen telah menyelesaikan program.

24. Standar GLD.5.5

Pimpinan mengevaluasi kinerja departemen atau unit pelayanan beserta kinerja staff. Tujuan GLD.5.5

Salah satu tanggung jawab terpenting dari sebuah Departemen atau pelayanan klinik adalah untuk melaksanakan program peningkatan mutu organisasi dan keselamatan pasien di Departemennya. Pemilihan tentang dimensi (level) monitoring di departemen atau di pelayanan klinik dipengaruhi oleh :

a. Hal yang menjadi prioritas untuk dilakukan monitoring b. Evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termauk

survei kepuasan dan keluhan pasien c. Kebutuhan memahami arti efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari

pelayanan yang diberikan d. Pemantauan atas layanan yang diberikan oleh kontraktor. (lihat juga GLD.3.3)

Pimpinan menjamin bahwa kegiatan pemantauan (monitoring) memberikan kesempatan untuk melakukan evalusi terhadap staf selain evaluasi terhadap pelayanannya. Dengan demikian pemantauan meliputi jangka dari waktu ke waktu dari semua layanan yang tersedia. Data dan informasi pemantauan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut, tetapi juga penting untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari rumah sakit. (lihat juga EP 7 dalam ASC.2)

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan mengimplementasikan pengukuran kualitas yang menuju pada pelayanan

yang ada di departemennya. 2. Pimpinan mengimplementasikan pengukuran kualitas sehubungan dengan kinerja

staff dalam menjalankan tanggungjawabnya dalam pelayanan. 3. Pimpinan mengimplementasikan program kontrol kualitas jika dibutuhkan. 4. Departemen atau unit pelayanan memiliki data dan informasi yang dibutuhkan untuk

mengelola dan meningkatkan kualitas pelayanan. 5. Pengukuran kualitas dan aktivitas perbaikan departemen dan unit kerja dilaporkan

secara periodik sesuai dengan mekanisme pengawasan kualitas yang berlaku di organisasi.


Etik Organisasi

25. Standar GLD.6 Organisasi memiliki kerangka kerja untuk manajemen etika yang menjamin pelayanan pasien disediakan sesuai norma bisnis, finansial, etika dan legal, Dan hal tersebut melindungi pasien beserta hak nya. Tujuan GLD.6 sampai GLD.6.2

Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etik dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan rumah sakit memahami tanggung jawab ini karena mereka melaksanakannya untuk melakukan bisnis dan asuhan klinis dari rumah sakit tersebut. Pimpinan membuat dokumen yang memberi pedoman untuk menetapkan kerangka kerja melaksanakan tanggung jawab ini. Organisasi rumah sakit berjalan dalan kerangka kerja ini untuk :

1. Memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan yang terjadi 2. Menggambarkan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada para paisen 3. Menentapkan kebijakan-kebijakan yang jelas tentang penerimaan pasien,

transfer pasien dan pemulangan pasien 4. Menagih dengan benar atas biaya pelayanan, dan 5. Menyelesaikan konflik apabila mekanisme insentif finansial dan pembayaran

mungkin dapat merugikan asuhan pasien Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etika dalam asuhan pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi, ketidaksepakatan antar profesi. Dukungan ini siap tersedia.

Elemen Pengukuran 1. Pemimpin organisasi menetapkan norma hukum yang melindungi pasien dan haknya. 2. Pemimpin menetapkan kerangka kerja manajemen etik organisasi. 3. Pemimpin organisasi mempertimbangkan norma etik nasional dan internasional saat

mengembangkan kerangka kerja organisasi mengenai etika. 26. Standar GLD.6.1

Kerangka kerja organisasi mengenai manajemen etika mencakup marketing, admisi, transfer, pemulangan dan status kepemilikan serta konflik bisnis dan profesi yang bukan menjadi kebutuhan pasien. Tujuan GLD.6.1 Tergabung dalam tujuan GLD.6


Elemen Pengukuran 1. Organisasi mengungkapkan status kepemilikannya. 2. Organisasi secara jujur memberikan pelayanan pada pasien. 3. Organisasi menyediakan kebijakan mengenai proses admisi, transfer, dan

pemulangan yang jelas. 4. Organisasi membuat penagihan yang akurat. 5. Organisai mengungkapkan, evaluasi dan menyelesaikan konflik saat insentif dan

aturan pembayaran mempengaruhi pelayanan pasien. 27. Standar GLD.6.2

Kerangka kerja organisasi untuk manajemen etika mendukung pengambilan keputusan etik dalam perawatan medis dan non-medis. Tujuan GLD.6.2 Tergabung dalam tujuan GLD.6 Elemen Pengukuran 1. Kerangka kerja organisasi mengenai manajemen etika mendukung penyelesaian

konfrontasi etik dalam pelayanan medis pasien. 2. Kerangka kerja organisasi mengenai manajemen etik mendukung penyelesaian

konfrontasi etik dalam pelayanan non medis. 3. Dukungan selalu tersedia. 4. Kerangka kerja organisasi mendukung pelaporan yang aman mengenai masalah etik

dan legal.


Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) (Facility Management and Safety/ FMS)

Kepemimpinan dan Perencanaan

1. Standar FMS.1 Rumah sakit mengikuti hukum dan peraturan yang berlaku tentang jangka waktu inspeksi fasilitas. Tujuan FMS.1

Pertimbangan utama untuk fasilitas fisik adalah mengikuti peraturan, perundangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut. Beberapa ketentuan mungkin berbeda tergantung dengan umur fasilitas dan lokasi, serta faktor lainnya. Misalnya, banyak ketentuan kontruksi bangunan dan keselamatan kebakaran, seperti sistem sprinkler, hanya berlaku pada konstruksi bangunan baru.

Pimpinan rumah sakit, termasuk dewan pengawas atau yang mewakili pemilik dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk :

‐ Mengetahui perundangan nasional, peraturan daerah, peraturan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

‐ Mengimplementasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui.

‐ Perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang diperlukan sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku, dan kemudian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan. (Lihat juga FMS.4.2)

Bila rumah sakit tidak dapat memenuhi ketentuan yang berlaku, pimpinan bertanggung jawab membuat perencanaan untuk dapat memenuhi ketentuan dalam kurun waktu tertentu.

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan dan penanggungjawab manajemen fasilitas mengetahui hukum, aturan dan

kebutuhan lain yang berhubungan dengan fasilitas rumah sakit. 2. Pimpinan menerapkan kebijakan yang aplikatif atau alternatif yang sudah disetujui. 3. Pimpinan memastikan fasilitas rumah sakit dapat memenuhi standard inspeksi pihak

berwenang lokal.


2. Standar FMS.2 Rumah sakit mengembangkan dan menjaga rencana tertulis mengenai manajemen risiko pada pasien, keluarga, pengunjung dan pegawai. Tujuan FMS.2

Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien diobati dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rumah sakit menyusun suatu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi, sesuai dengan rumah sakitnya :

a) Keselamatan dan Keamanan - Keselamatan; Suatu keadaan tertentu dimana gedung, permukaan (lantai,

halaman dsb) dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien , staff dan pengunjung

- Keamanan ; Proteksi dari kehilangan, kerusakan dan pengrusakan, atau akses atau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

b) Bahan berbahaya ; penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus terkendali , dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

c) Manajemen emergensi; perencanaan yang efektif terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi

d) Kebakaran; properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap. e) Peralatan Medis ; peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa

untuk mengurangi risiko f) Sistem prasarana; listrik, air, dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk

meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Rencana tersebut ditulis dan diperbaharui dengan data terkini (up-to-date) yang merefleksikan keadaan sekarang atau keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Terdapat proses untuk mereview dan memperbaharui.

Elemen Pengukuran 1. Ada rencana tertulis manajemen risiko di seluruh unit yang ada di rumah sakit. 2. Rencana tersebut adalah yang terbaru dan teraktual. 3. Rencana tersebut diterapkan sepenuhnya. 4. Rumah sakit memiliki mekanisme untuk meninjau kembali rencana tersebut minimal

setahun sekali.

3. Standar FMS.3 Satu atau lebih orang mengawasi jalannya rancangan untuk manajemen risiko dalam lingkup perawatan.


Tujuan FMS.3 dan FMS.3.1

Suatu program manajemen risiko untuk fasilitas/ lingkungan, baik rumah sakit besar maupun rumah sakit kecil, perlu menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi. Di rumah sakit kecil yang ditugaskan bisa paruh waktu. Rumah sakit besar dapat menugaskan beberapa teknisi atau petugas khusus terlatih. Apapun penugasan dimaksud dan tujuan, semua aspek program harus dikelola dengan efektif dan konsisten serta terus menerus. Program pengawasan meliputi :

a) Perencanaan semua aspek dari program; b) Pelaksanaan program; c) Perlatihan staf; d) Monitoring dan uji coba program; e) Review dan revisi program secara berkala; f) Laporan tahunan kepada dewan pengawas tentang efektifitas program, dan g) Pengorganisasian dan manajemen rumah sakit secara konsisten dan terus

menerus. Sesuai dengan besar dan kompleksitas rumah sakit, perlu dibentuk komite risiko untuk bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan program. Monitoring seluruh aspek program memberikan data yang bernilai untuk mengembangkan program dan lebih lanjut mengurangi risiko di rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Program pengawasan dan pengarahan dipercayakan kepada satu atau lebih orang. 2. Penanggungjawab program adalah orang yang sudah berpengalaman atau terlatih. 3. Penanggungjawab program menjalankan keseluruhan program.

4. Standar FMS.3.1 Program pengawasan menghasilkan data mengenai angka kecelakaan, luka dan hal lain yang mendukung perbaikan manjemen risiko kedepannya. Tujuan FMS.3.1 Tergabung dalam tujuan FMS.3 Elemen Pengukuran 1. Ada program yang mengawasi seluruh aspek program manajemen risiko rumah sakit. 2. Data hasil pengawasan digunakan untuk memperbaiki program kedepannya.


Keselamatan dan Keamanan

5. Standar FMS.4 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan program untuk menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan fisik. Tujuan FMS.4 hingga FMS.4.2

Pimpinan menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilitas pelayanan pasien yang menjamin keselamatan pasien. Agar perencanaan efektif, rumah sakit harus memahami seluruh risiko yang mungkin terjadi dengan fasilitas yang ada saat ini. Hal ini meliputi baik keselamatan maupun keamanan. Tujuannya adalah mencegah terjadinya kecelakaan dan cedera, menciptakan kondisi yang menjamin keselamatan dan keamanan pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan mengurangi, serta mengendalikan bahaya dan risiko. Hal ini khususnya penting selama masa pembangunan atau renovasi. Sebagai tambahan, untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor dan lainnya dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal (badges/name tag) baik sementara atau tetap. dan semua area dijamin keamanannya, seperti ruang perawatan bayi baru lahir, harus aman dan terpantau.

Hal ini dapat terjadi melalui inspeksi fasilitas secara komprehensif, memperhatikan segala sesuatu seperti benda tajam atau furnitur yang rusak yang dapat menyebabkan cedera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan keluar bila terjadi kebakaran atau lokasi yang tidak termonitor. Inspeksi berkala didokumentasi dan inspeksi berkala ini membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan peningkatan, dan menganggarkan rencana jangka panjang perbaikan dan penggantian fasilitas.

Dengan memahami risiko yang potensial terjadi yang disebabkan fasilitas, rumah sakit dapat menyusun rencana proaktif untuk mengurangi risiko terhadap pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Rencana tersebut meliputi keselamatan dan keamanan.

Elemen Pengukuran 1. Pengelola memiliki program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman, termasuk

pengawasan dan pengamanan area rawan. 2. Program menjamin bahwa seluruh pegawai, pengunjung, dan rekanan dikenali serta

seluruh area rawan dimonitor dan diamankan. 3. Program yang dirancang efektif dalam mencegah kecelakaan dan menjaga situasi

keamanan untuk pasien, keluarga, pegawai dan pengunjung. 4. Program meliputi sistem keselamatan dan keamanan selama proses pembangunan

atau renovasi fasillitas.


5. Pimpinan mengajukan sumber daya sesuai dengan rancangan yang dibuat. 6. Saat ada rekanan dalam hal fasilitas fisik, pengelola harus memastikan rekanan

tersebut sejalan dengan program yang ada.

6. Standar FMS.4.1 Rumah sakit memeriksa seluruh gedung perawatan dan memiliki rancangan untuk mengurangi risiko yang ditemukan serta menyediakan fasilitas fisik yang aman untuk pasien, keluarga, pegawai dan pengunjung. Tujuan FMS.4.1 Tergabung dalam Tujuan FMS.4 Elemen Pengukuran 1. Pengelola memiliki dokumentasi tentang hasil inspeksi fasilitas fisik yang dilakukan. 2. Pengelola memiliki rencana untuk mengurangi risiko berdasarkan data hasil

inspeksi. 3. Pengelola mengalami kemajuan dalam pelaksanaan program yang telah dibuat.

7. Standar FMS.4.2 Rumah sakit merancang dan membuat anggaran untuk memperbaharui sistem kunci, bangunan atau komponen lain berdasarkan inspeksi yang dilakukan dan harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Tujuan FMS.4.2 Tergabung dalam tujuan FMS.4 Elemen Pengukuran 1. Pengelola merencanakan dan membuat anggaran yang diperlukan sesuai hukum,

peraturan dan lain-lain. 2. Pengelola merencanakan dan membuat anggaran untuk memperbaharui sistem,

gedung atau komponen lain yang diperlukan untuk keberlangsungan program keselamatan kerja yang ada.

Material Berbahaya

8. Standar FMS.5 Pengelola memiliki rencana penyimpanan, penanganan dan penggunaan material berbahaya dan pengawasan serta pembuangan material dan limbah berbahaya.


Tujuan FMS.5

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengontrol bahan berbahaya dan limbahnya sesuai rencana. Bahan berbahaya dan limbahnya meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan radioaktif, gas berbahaya, dan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. Perencanan berisikan proses :

- Logistik (inventory) bahan berbahaya dan limbahnya; - Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya; - Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; - Pembuangan limbah berbahaya yang aman. - Peralatan dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan, tumpahan

(spill) atau paparan; - Tersedia dokumentasi yang meliputi izin dan lisensi, atau ketentuan lainnya yang

dipersyaratkan; - Pemasangan label sesuai dengan bahan berbahaya dan limbahnya Elemen Pengukuran 1. Pengelola menentukan jenis material dan limbah berbahaya dan memiliki daftar

mengenai keberadaan material tersebut di seluruh area rumah sakit. 2. Rancangan sistem keamanan penanganan, penyimpanan dan penggunaan material

berbahaya diterbitkan dan diimplementasikan. 3. Rencana pelaporan dan penyelidikan dari kebocoran, paparan dan kecelakaan lain

diimplementasikan. 4. Rencana penanganan limbah yang aman di area rumah sakit dan pembuangan limbah

berbahaya yang sah dan aman diterbitkan dan diimplementasikan. 5. Rancangan mengenai alat pelindung diri dan prosedur keamanan yang sesuai untuk

menghadapi kebocoran, atau saat penggunaan atau paparan diterbitkan dan diimplementasikan.

6. Rancangan kebutuhan dokumentasi, termasuk seluruh ijin, lisensi dan lain-lain diterbitkan dan diimplementasikan.

7. Rancangan pelabelan material dan limbah berbahaya diterbitkan dan diimplementasikan.

8. Saat ada rekanan dari pihak luar, pengelola memastikan rekanan tersebut sejalan dengan program yang ada.

Kesiapan Menghadapi Bencana

9. Standar FMS.6 Pengelola mengembangkan dan menjaga manajemen penanggulangan bencana dan respon terhadap bencana di komunitas, epidemi dan bencana alam lainnya.


Tujuan FMS.6 dan FMS.6.1

Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit, seperti kerusakan ruang rawat rumah sakit akibat gempa , atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat bekerja. Untuk itu, rumah sakit harus membuat perencanaan dan program penanganan kedaruratan. Rencana berisikan proses untuk :

a) Menentukan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian lainnya.

b) Menetapkan peraturan rumah sakit dalam setiap kejadian tersebut. c) Strategi komunikasi untuk setiap kejadian. d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian , termasuk sumber daya alternatif. e) Pengelolaan kegiatan klinis selama kejadian, termasuk alternatif tempat

pelayanan. f) identifikasi dan pengaturan penugasan dan tanggung jawab staf selama kejadian. g) Proses penanganan emergensi saat tanggungjawab personal staf terbentur

dengan tanggung jawab rumah sakit dalam menetapkan staf untuk pelayanan.

Simulasi rencana setidaknya setahun sekali sebagai bagian dari rencana penanganan kedaruratan/ bencana di komunitas wilayahnya atau rencana rumah sakit sendiri. Simulasi dilakukan persis seperti kejadian sebenarnya. Bila rumah sakit memiliki pengalaman pada kejadian bencana sebenarnya , aktifasi rencana tersebut, dan arahan (debriefs) dengan benar untuk penyempurnaan setelah itu, situasi ini setara dengan uji coba / simulasi tahunan.

Elemen Pengukuran 1. Pengelola mengidentifikasi bencana internal maupun eksternal besar, seperti bencana

nasional, epidemi, dan bencana alam atau bencana lain, termasuk kejadian yang berpotensi terjadi.

2. Pengelola merencanakan respon terhadap risiko bencana tersebut.

10. Standar FMS.6.1 Pengelola melakukan uji coba respon penanggulangan bencana, epidemi dan bencana alam lain. Tujuan FMS.6.1 Tergabung dalam Tujuan FMS.6 Elemen Pengukuran 1. Keseluruhan rencana, atau setidaknya hal-hal penting, diuji coba berkala. 2. Dalam setiap kesimpulan uji coba, hasilnya dikumpulkan dan dievaluasi. 3. Saat ada rekanan yang masuk ke rumah sakit, pengelola memastikan rekanan tersebut

sejalan dengan program penanggulangan bencana yang ada.


Pengamanan Kebakaran

11. Standar FMS.7 Pengelola merencanakan dan mengimplementasikan program untuk memastikan seluruh isi tempat tersebut aman dari api, asap atau bahaya lainnya. Tujuan FMS.7 hingga FMS.7.2

Kebakaran adalah risiko yang sering terjadi di rumah sakit. Oleh karenanya, setiap rumah sakit membutuhkan rencana bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi kebakaran atau adanya asap. Rencana rumah sakit dibuat secara khusus bertujuan untuk :

‐ Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti menyimpan dan menangani secara aman bahan-bahan mudah terbakar, termasuk gas medis, seperti oksigen ;

‐ Bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di atau bersebelahan dengan bangunan yang ditempati pasien ;

‐ Menjamin adanya jalan keluar yang aman dan tidak ada hambatan bila tejadi kebakaran ;

‐ Sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti patroli kebakaran, deteksi asap , atau alarm kebakaran ; dan

‐ Mekanisme supresi seperti selang air, supresan kimia (chemical suppressants), atau sistem sprinkle.

Kegiatan ini, bila digabungkan, akan memberi waktu yang cukup bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan asap. Kegiatan ini akan efektif tidak perduli umur, besar atau kontruksi dari fasilitas. Contohnya , fasilitas bata satu tingkat akan menggunakan metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat. Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi :

‐ Frekuensi inspeksi, uji coba dan pemeliharaan sistem pengamanan dan pencegahan kebakaran, dilakukan secara konsisten sesuai ketentuan yang berlaku ;

‐ Ada rencana evakuasi bila terjadi kebakaran atau asap ; ‐ Proses uji coba ( semua atau sebagian dari rencana), setidak-tidaknya dua kali

setahun ; ‐ Pendidikan dan pelatihan yang diperlukan bagi staf untuk dapat melindungi

secara efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan , dan ; ‐ Staf berpartisipasi setidak-tidaknya setahun sekali dalam uji coba pengamanan

kebakaran.


Uji coba rencana tersebut dapat dilakukan dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menugaskan pemimpin evakuasi tiap unit kemudian orang-orang tersebut secara berkala memberikan quiz kepada staf tentang apa yang akan mereka lakukan jika melihat api di unit mereka. Staf dapat diberi pertanyaan spesifik, seperti, “Dimana letak keran untuk mematikan aliran oksigen? Jika anda harus mematikan aliran oksigen, bagaimana anda menangani pasien yang sangat membutuhkan oksigen? Dimana APAR berada di unit anda? Bagaimana cara anda melaporkan adanya api? Bagaimana cara anda melindungi pasien saat terjadi kebakaran? Jika anda perlu evakuasi pasien, bagaimana prosesnya?” Staf harus dapat member respon yang sesuai mengenai pertanyaan tersebut. Jika tidak, hal ini harus terdokumentasi dan direncanakan edukasi ulang. Kepala evakuasi harus menyimpan dokumentasi peserta pelatihan. Organisasi juga dapat mengembangkan tes tertulis untuk staf mengenai keselamatan saat terjadi kebakaran sebagai bagian dari uji coba.

Seluruh inspeksi, uji coba dan pemeliharaan didokumentasi dengan baik.

Elemen Pengukuran 1. Pengelola merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit

aman dari api, asap atau kondisi bahaya selain api. 2. Program diimplementasikan secara komprehensif dan berkesinambungan untuk

menjamin keamanan seluruh area perawatan dan area staff. 3. Jika ada rekanan yang masuk, pengelola harus memastikan rekanan tersebut sejalan

dengan rencana penanggulangan kebakaran.

12. Standar FMS.7.1 Rancangan meliputi pencegahan, deteksi dini, penanggulangan dan jalan keluar yang aman saat bencana kebakaran maupun lainnya. Tujuan FMS.7.1 Tergabung dalam tujuan FMS.7 Elemen Pengukuran 1. Program mencakup pengurangan risiko kebakaran. 2. Program mencakup peninjauan risiko kebakaran saat ada pemangunan fasilitas baru. 3. Program mencakup deteksi dini adanya api atau asap. 4. Program mencakup penaggulangan api dan penghilangan asap. 5. Program mencakup adanya jalur evakuasi saat ada bencana kebakaran atau bencana

lainnya.

13. Standar FMS.7.2 Pengelola menguji berkala rencana tanggap bahaya api dan asap, termasuk peralatan yang terkait dengan deteksi dini dan penanggulangan serta mendokumentasikan hasilnya. Tujuan FMS.7.2 Tergabung dalam tujuan FMS.7


Elemen Pengukuran 1. Deteksi api dan sistem penanggulangan diinspeksi, diuji dan dijaga dalam jangka

waktu yang ditentukan oleh pengelola. 2. Pegawai dilatih untuk berpartisipasi dalam rencana penaggulangan api dan asap. 3. Seluruh pegawai turut serta dalam setidaknya satu kali uji coba tanggap bahaya per

tahun. 4. Pegawai dapat mendemonstrasikan cara membawa pasien ke tempat yang aman. 5. Inspeksi, uji coba dan pemeliharaan alat dan sistem didokumentasikan.

14. Standar FMS.7.3 Pengelola mengembangkan dan mengimplementasikan rencana untuk dapat mengurangi pegawai maupun pasien yang merokok, seperti membangun area diluar fasilitas perawatan. Tujuan FMS.7.3

Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan dan rencana membatasi merokok , yang :

‐ berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staff dan pengunjung ; ‐ melarang merokok di lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya membatasi

merokok hanya di ruang tertentu, terbuka dan di luar area perawatan pasien Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan kekecualian bagi pasien yang karena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Bila kekecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan, jauh dari pasien lainnya. Elemen Pengukuran 1. Pengelola sudah mengembangkan kebijakan dan prosedur untuk mengeliminasi atau

membatasi perokok. 2. Kebijakan dan prosedur ditujukan kepada pasien, keluarga, pengunjung dan pegawai. 3. Kebijakan dan prosedur sudah diimplementasikan. 4. Ada kebijakan yang dibuat untuk menanggulangi pasien yang melanggar aturan.

Peralatan Medis

15. Standar FMS.8 Pengelola merencanakan dan mengimplementasikan program inspeksi, uji coba dan perawatan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Tujuan FMS.8 dan FMS.8.1 Untuk menjamin ketersediaan dan dapat dipakainya peralatan medis, rumah sakit :


‐ melakukan inventarisasi peralatan medis; ‐ melakukan inspeksi secara berkala peralatan medis; ‐ uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan persyaratan; dan ‐ melaksanakan pemeliharaan untuk pencegahan.

Staf yang berkualifikasi yang melaksanakan kegiatan ini. Inspeksi dan uji coba peralatan medis dilakukan saat baru dan seterusnya sesuai jenis dan umur peralatan medis tersebut dan sesuai ketentuan / instruksi pabrik. Inspeksi, hasil uji coba dan proses pemeliharaan, didokumentasi dengan baik. Hal ini membantu memastikan proses pemeliharaan yang terus menerus dan membantu rencana penggantian, perbaikan/peningkatan (upgrade) dan perubahan lainnya. (Lihat Tujuan AOP.6.5)

Elemen Pengukuran 1. Peralatan medis dikelola sesuai rencana yang dibuat. 2. Ada inventarisasi seluruh peralatan medis. 3. Peralatan medis diinspeksi secara berkala. 4. Peralatan medis baru di uji coba dan diulang kembali sesuai rekomendasi pabrik. 5. Ada program perawatan untuk mencegah kerusakan. 6. Service dilakukan oleh ahlinya.

16. Standar FMS.8.1 Pengelola mengumpulkan data pengawasan manajemen peralatan medis. Data ini digunakan untuk membuat rencana jangka panjang dalam meregenerasi peralatan Tujuan FMS.8.1 Tergabung dalam Tujuan FMS.8 Elemen Pengukuran 1. Data pengawasan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk keperluan program

manajemen peralatan medis. 2. Data hasil pengawasan digunakan untuk memperbaiki program kedepannya.

17. Standar FMS.8.2 Pengelola memiliki sistem pencarian produk atau peralatan yang dimiliki. Tujuan FMS.8.2

Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan, dan pengembalian atau pemusnahan produk atau peralatan medis. Ada kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan (under recall).


Elemen Pengukuran 1. Ada sistem pencarian barang atau perlengkapan. 2. Kebijakan dan prosedur ditujukan bagi barang yang terdapat dalam sistem pencarian. 3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.

Sistem Utilitas

18. Standar FMS.9 Fasilitas listrik dan air tersedia 24 jam sehari, 7 hari seminggu, melalui sumber utama atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan dasar perawatan pasien. Tujuan FMS.9

Di rumah sakit pelayanan pasien, rutin dan darurat, tersedia 24 jam, setiap hari dalam seminggu. Karenanya, air minum dan listrik harus tersedia tanpa terputus, untuk memenuhi kebutuhan esensial pelayanan pasien. Dapat menggunakan sumber regular atau alternatif .

Elemen Pengukuran 1. Air tersedia 24 jam sehari, 7 hari seminggu. 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, 7 hari seminggu.

19. Standar FMS.9.1 Pengelola memiliki mekanisme perlindungan peralatan atau perlengkapan dari kerusakaan saat ada gangguan sistem listrik/ air, kontaminasi. Tujuan FMS.9.1 dan FMS.9.2

Setiap rumah sakit memiliki peralatan medis dan sistem pendukung yang berbeda tergantung misi rumah sakit , kebutuhan pasien, dan sumber daya yang ada. Tanpa memperhatikan sistem dan tingkat rumah sakit, rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi, seperti kegagalan sistem, gangguan, atau kontaminasi .

Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut, rumah sakit :

‐ Mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risiko tinggi terhadap pasien dan staf. Sebagai contoh, mengidentifikasi daerah yang memerlukan pencahayaan, pendinginan, alat pendukung hidup ( life support), air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan peralatan/perbekalan ;

‐ Menilai dan mengurangi risiko dari kegagalan sistem pendukung di berbagai tempat;

‐ Merencanakan listrik dan sumber air dalam keadaan emergensi untuk beberapa tempat dan kebutuhan ;


‐ Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air minum dalam keadaan emergensi ;

‐ Dokumentasikan hasil uji coba. ‐ Memastikan uji coba sumber air dan listrik alternative dijalankan minimal

setahun sekali atau lebih jika ditentukan oleh hukum, peraturan yang berlaku serta kondisi sumber listrik dan air. Kondisi sumber listrik dan air yang dapat meningkatkan frekuensi uji coba termasuk

• Perbaikan berulang sumber air; • Kontaminasi yang sering terjadi pada sumber air; • Aliran listrik yang tidak konsisten; dan • Pemadaman listrik yang berulang dan tidak dapat diprediksi.

Elemen Pengukuran 1. Pengelola mengidentifikasi area dan pelayanan yang memiliki risiko kerusakan

terbesar saat terjadinya pemadaman listrik atau kontaminasi sumber air. 2. Pengelola mencari cara mengurangi risiko terjadinya hal tersebut. 3. Pengelola merencanakan cadangan sumber listrik dan air.

20. Standar FMS.9.2 Pengelola melakukan uji coba sistem listrik dan air secara berkala dan mendokumentasikan hasilnya. Tujuan FMS.9.2 Tergabung dalam Tujuan FMS.9.1 Elemen Pengukuran 1. Pengelola menguji coba sumber cadangan air minimal setahun sekali atau lebih jika

diatur dalam hukum dan peraturan yang berlaku. 2. Pengelola mendokumentasikan hasil uji coba. 3. Pengelola mengujicoba sumber cadangan listrik secara berkala minimal setahun

sekali atau lebih jika diatur dalam hukum dan peraturan yang berlaku. 4. Pengelola mendokumentasikan hasil uji coba.

21. Standar FMS.10 Listrik, air, pembuangan limbah, ventilasi, gas medis, dan sistem penting lainnya di periksa dan dirawat secara berkala, dan diperbaharui jika memungkinkan. Tujuan FMS.10

Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya secara efektif dan efisien sangat penting bagi keselamatan pasien, keluarga, staf dan pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.


Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan, ventilisasi yang tidak adekuat di laboratorium, penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman, bocornya pipa oksigen, dan jalur listrik bertegangan yang mungkin menimbulkan bahaya . Untuk menghindari ini dan bahaya lainnya, rumah sakit harus mempunyai proses sistem inspeksi berkala dan melakukan pencegahan dan pemeliharaan lainnya. Selama uji coba, perhatikan komponen kritis (sebagai contoh, switches dan relays) dalam sistem. Uji coba sumber listrik emergensi dan cadangan dilakukan dengan simulasi sesuai kebutuhan yang telah direncanakan. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan, misalnya penambahan pelayanan listrik karena adanya peralatan baru.

Kualitas air minum bisa berubah secara mendadak karena beberapa sebab, salah satunya mungkin disebabkan oleh sebab dari luar rumah sakit, seperti putusnya supply ke rumah sakit atau adanya kontaminasi dari sumber air minum kota. Kualitas air juga merupakan faktor kritis dalam proses pelayanan klinis, seperti pada unit dialisis. Karenanya, rumah sakit wajib melaksanakan proses pemantauan kualitas air minum secara berkala, meliputi pemeriksaan biologi untuk air yang digunakan untuk pelayanan hemodialisis. Frekuensi pemantauan dilaksanakan berdasarkan pengalaman dengan masalah kualitas air minum. Pemantauan dapat dilakukan oleh staf di rumah sakit, seperti staf dari laboratorium klinis, atau oleh yang berwenang dan kompeten dari luar rumah sakit. Menjadi tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pemeriksaan lengkap telah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Sistem monitoring penting untuk membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan data yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perencanaan peningkatan dan penggantian sistem pendukung. Data hasil monitoring didokumentasi dengan baik.

Elemen Pengukuran 1. Utilitas, gas medis, ventilasi, dan sistem penting lainnya diidentifikasi oleh

pengelola. 2. Sistem penting diinspeksi berkala. 3. Sistem penting di uji coba berkala. 4. Sistem penting dilakukan perawatan berkala. 5. Sistem penting diganti sesuai kebutuhan.

22. Standar FMS.10.1 Pihak yang berwenang atau ahli mengawasi kualitas air secara berkala. Tujuan FMS.10.1 Tergabung dalam Tujuan FMS.10 Elemen Pengukuran 1. Kualitas air dimonitor secara berkala. 2. Air yang digunakan untuk dialisis pasien gagal ginjal kronik di uji secara berkala.


23. Standar FMS.10.2 Pengelola mengumpulkan data program manajemen sistem utilitas. Data ini digunakan untuk membuat rencana jangka panjang pemugaran atau pergantian sistem utilitas. Tujuan FMS.10.2 Tergabung dalam Tujuan FMS.10 Elemen Pengukuran 1. Data pengawasan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen

utilitas. 2. Data pengawasan digunakan untuk tujuan perencanaan dan perbaikan kedepannya.

Edukasi Staf

24. Standar FMS.11 Pengelola mengedukasi dan melatih pegawai tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas perawatan yang aman dan efektif. Tujuan FMS.11 hingga FMS.11.3

Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien, keluarga dan pengunjung. Oleh karenanya, mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar dapat melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, dan menciptakan fasilitas yang aman.

Setiap rumah sakit harus menyusun program pendidikan dan pelatihan bagi stafnya berdasarkan jenis dan tingkat pelatihan yang telah ditetapkan. Program Diklat dapat meliputi kelompok kerja, materi diklat, komponen bagi orientasi staf baru, atau mekanisme lainnya yang cocok dengan kebutuhan rumah sakit. Program diklat dimaksud dan tujuan meliputi arahan tentang proses pelaporan risiko potensial, pelaporan insiden dan cedera, dan penanganan bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimbulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain.

Dibutuhkan pelatihan khusus bagi staf yang mengoperasikan dan memlihara peralataan medis. Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit, pabrik peralatan medis tersebut, atau sumber lainnya yang kompeten.

Rumah sakit membuat program yang dirancang untuk melakukan test pengetahuan tentang prosedur kedaruratan meliputi prosedur pengamanan kebakaran, penanganan bahan berbahaya dan tumpahannya, dan penggunaan peralatan medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan staf. Pengetahuan dapat ditest melalui berbagai cara seperti peragaan perorangan atau kelompok, simulasi bertahap penanganan kejadian wabah di masyarakat, mengunakan test tertulis atau test komputer , atau lainnya yang


cocok dengan test pengetahuan dimaksud dan tujuan. Rumah sakit harus mendokumentasikan pelaksanaan test dan hasilnya.

Elemen Pengukuran 1. Untuk setiap komponen manajemen fasilitas dan program keselamatan kerja, ada

pelatihan terencana untuk memastikan setiap staff dapat menjalankan tanggungjawabnya secara efektif.

2. Pelatihan melibatkan pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan lain-lain yang bekerja di rumah sakit.

25. Standar FMS.11.1

Pegawai dilatih dan terlatih tentang perannya dalm rencana pengelola dalam penanggulangan kebakaran, keamanan, material berbahaya dan kegawat daruratan. Tujuan FMS11.1 Tergabung dalam Tujuan FMS.11 Elemen Pengukuran 1. Pegawai dapat menjelaskan atau mendemonstrasikan peran mereka dalam merespon

kebakaran. 2. Pegawai dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan tindakan untuk menghilangkan,

meminimalisasi atau melaporkan keamanan, keselamatan dan risiko lain. 3. Pegawai dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan hal-hal yang harus diwaspadai,

prosedur, dan partisipasinya dalam penyimpanan, penggunaan dan pembuangan gas medis, limbah dan material berbahaya dan bahaya lain yang terkait.

4. Pegawai dapat menjelaskan dan atau mendemonstrasikan prosedur dan perannya dalam penanganan bencana internal dan komunitas.

26. Standar FMS.11.2

Pegawai dilatih mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas Tujuan FMS.11.2 Tergabung dalam Tujuan FMS.11 Elemen Pengukuran 1. Pegawai terlatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitas yang

sesuai dengan pekerjaan mereka. 2. Pegawai terlatih untuk merawat peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai

dengan pekerjaan mereka.

27. Standar FMS.11.3 Pengelola menguji pengetahuan staff-nya secara berkala melalui demonstrasi, acara pelatihan dan metode lain yang sesuai. Hasil test didokumentasikan.


Tujuan FMS.11.3 Tergabung dalam Tujuan FMS.11 Elemen Pengukuran 1. Pengetahuan pegawai di test sesuai perannya dalam menjaga keamanan dan

keefektifan fasilitas. 2. Pelatihan pegawai dan test didokumentasi, termasuk siapa yang dilatih dan hasil

pelatihannya.


Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) (Staff Qualification and Education/ SQE)

1. Standar SQE.1 Pimpinan organisasi menjelaskan kriteria staf yang terkait dengan edukasi, keahlian, pengetahuan, dan kebutuhan lainnya. Tujuan SQE.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan kompetensi yang dibutuhkan bagi setiap staf. Mereka menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan sebagai bagian dari upaya penempatan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini dalam penugasan staf :

‐ Misi rumah sakit ‐ Keberagaman dan kompleksitas serta tingkat keparahan dari pasien yang dilayani

oleh rumah sakit. ‐ Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit ‐ Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam pelayanan pasien.

Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan oleh staf atau menetapkan jumlah staf, atau gabungan staf . Rumah sakit harus mempertimbangkan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien sebagai pelengkap ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Elemen Pengukuran 1. Misi organisasi, cakupan pasien, pelayanan dan teknologi digunakan dalam

perencanaan. 2. Kebutuhan standar edukasi, keahlian, dan pengetahuan dijelaskan pada staff. 3. Hukum dan peraturan yang berlaku terintegrasi dalam perencanaan.

2. Standar SQE.1.1 Tanggungjawab setiap anggota staff dijelaskan dalam uraian jabatan. Tujuan SQE.1.1 Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri (sesuai ketentuan) mempunyai tanggung jawab yang ditetapkan dalam uraian tugas.


Uraian tugas adalah dasar penugasan mereka, dasar orientasi kerja mereka, dan dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tanggungjawabnya. Uraian tugas juga dibutuhkan bagi tenaga professional kesehatan ketika :

a. Seseorang yang menjalankan peran manajerial, seperti manajer unit kerja, atau memiliki tugas ganda, sebagai klinisi dan manajer, dengan tanggung jawab menajerial ditunjukkan dalam uraian tugas;

b. Seseorang yang memiliki sebagian tanggung jawab klinis, dimana mereka tidak memiliki kewenangan untuk berpraktek mandiri seperti mereka yang sedang belajar pengetahuan baru atau keterampilan baru (Khusus yang termasuk dalam SQE.10 adalah alternatif);

c. Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan bekerja di bawah supervisi dan program akademik, untuk setiap tahap dan tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan mandiri, dan apa yang harus di bawah supervisi. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas seperti dalam kasus-kasus tertentu; dan

d. Seseorang diizinkan untuk sementara memberikan pelayanan dalam rumah sakit. (Khusus yang termasuk dalam SQE.10 adalah alternatif)

Bila rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau umum (contoh, uraian tugas bagi perawat), hal ini perlu untuk ditambahkan dalam uraian tugas perawat dengan tanggungjawab spesifik sesuai tugas perawat (seperti : perawat di ruang perawatan intensif, perawat anak, perawat kamar bedah, dan lainnya). Untuk memperoleh izin praktek mandiri sesuai ketentuan yang berlaku, ada proses untuk identifikasi dan otorisasi berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Proses ini dapat dilihat di SQE.9 untuk staf medis dan SQE.12 untuk perawat.

Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh staf yang membutuhkan uraian kerja. (contoh: staf penuh waktu, paruh waktu, karyawan, sukarelawan, atau staf sementara).

Elemen Pengukuran 1. Setiap anggota staf yang belum diijinkan untuk melakukan tindakan sendiri ,

memiliki uraian tugas yang jelas. 2. Individu yang memenuhi kriteria a-d (lihat buku JCI) memiliki job desk yang sesuai

dengan aktivitas dan tanggungjawabnya atau telah diberi hak khusus jika tercatat sebagai pengganti.

3. Uraian kerja harus diperbaharui sesuai kebijakan rumah sakit.

3. Standar SQE.2 Pemimpin organisasi mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi, dan penunjukkan staf seperti juga prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh organisasi.


Tujuan SQE.2

Rumah Sakit melaksanakan proses yang efisien, terkoordinasi dan terpusat untuk :

• Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia; • Evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan kandidat; • Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit.

Jika proses ini tidak terpusat, maka kriteria, proses dan format yang hampir sama diberlakukan agar menghasilkan suatu proses seragam di seluruh rumah sakit. Kepala unit kerja dan pelayanan berpartisipasi dengan merekomendasikan kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf untuk memberikan pelayanan klinis kepada pasien, maupun untuk fungsi pendukung non klinis, dan memenuhi tanggung jawab setriap pengajaran atau unit kerja lainnya. Kepala unit kerja dan pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang seseorang yang ditugaskan sebagai staf. Karenanya, standar dalam bab ini menggambarkan standar tanggung jawab kepala unit kerja dan pelayanan dalam mengatur, memimpin dan mengarahkan.

Elemen Pengukuran 1. Ada proses yang sesuai untuk rekruitmen staf baru. 2. Ada proses yang sesuai untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 3. Ada proses yang sesuai untuk menunjuk individu sebagai staf. 4. Ada keseragaman proses di seluruh organisasi. 5. Proses diimplementasikan.

4. Standar SQE.3 Organisasi menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keahlian staff konsisten dengan kebutuhan pasien. Tujuan SQE.3

Staf yang berkualitas dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen staf dengan kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk posisi tertentu. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awal dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Untuk staf professional rumah sakit yang tidak bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya didentifikasi dalam SQE.9 sampai SQE.11.

Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya sebagai berikut :

‐ Evaluasi awal untuk memastikan bahwa mereka secara aktual memahami tanggungjawabnya sesuai uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu melaksanakan tugas tanggung jawabnya. Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas di bawah


supervisi dan dievaluasi atau dapat juga dengan proses lain yang tidak terlalu formal. Apapun prosesnya, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan pelayanan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan. Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan perilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja atau unit pelayanan dimana staf ditugaskan.

‐ Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk mengevaluasi kemampuan staf serta frekuensi evaluasi staf secara berkelanjutan.

Evaluasi yang berkelanjutan ini memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab. Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan, paling tidak ada satu evaluasi didokumentasikan setiap tahun untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada SQE.11). Elemen Pengukuran 1. Organisasi menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk menyetarakan

pengetahuan staf dengan kebutuhan pasien. 2. Staff medis baru dievaluasi pada saat memulai menjalankan tanggungjawab kerjanya. 3. Departemen atau unit kerja dimana individu ditugaskan, melakukan evaluasi. 4. Organisasi menentukan frekuensi evaluasi staff. 5. Setidaknya ada satu evaluasi kinerja uraian jabatan setiap tahun, yang terdokumentasi

dari setiap staff, atau lebih sesuai kebijakan organisasi.

5. Standar SQE.4 Organisasi menggunakan proses yang ditetapkan untuk menjamin pengetahuan staf non medis sesuai dengan kebutuhan organisasi dan syarat jabatan. Tujuan SQE.4

Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk mengisi jabatan non klinis. Supervisor melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Setiap staf tersebut harus mendapatkan supervisi dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan up-date kompetensi sesuai dengan pekerjaannya.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk menyetarakan

pengetahuan staf dengan persyaratan jabatan. 2. Staf non medis baru dievaluasi pada saat memulai menjalankan tanggungjawab

kerjanya.


3. Departemen atau unit kerja dimana individu ditugaskan, melakukan evaluasi. 4. Organisasi menentukan frekuensi evaluasi staff. 5. Setidaknya ada satu evaluasi kinerja staf berdasarkan uraian jabatan setiap tahun,

yang terdokumentasi dari setiap staff, atau lebih sesuai kebijakan organisasi.

6. Standar SQE.5 Ada dokumentasi informasi individu untuk setiap staff. Tujuan SQE.5

Setiap staf di rumah sakit memiliki rekam kepegawaian tentang kualifikasi mereka, hasil evaluasi, dan riwayat pekerjaan. Proses dan rekaman untuk staf klinis profesional, termasuk surat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit, di deskripsikan di SQE.9 untuk staf medis, SQE.12 untuk staf perawat , dan SQE.15 untuk staf profesional kesehatan lainnya. Rekaman distandarisasi dan diperbaharui sesuai kebijakan rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Informasi perseorangan dipelihara untuk setiap staff. 2. File perseorangan mencakup kualifikasi staff. 3. File perseorangan mencakup uraian jabatan staf jika memungkinkan. 4. File perseorangan mencakupp riwayat kerja individu. 5. File perseorangan mencakup hasil evaluasi. 6. File perseorangan mencakup rekaman kegiatan edukasi yang dihadiri staf. 7. File perseorangan sesuai standar dan selalu memiliki data mutakhir.

7. Standar SQE.6 Rencana kebutuhan staff, dikembangkan secara kolaboratif oleh pimpinan serta mengidentifikasi jumlah kebutuhan, tipe dan kualifikasi yang staf yang diinginkan. Tujuan SQE.6 dan SQE.6.1

Penempatan staf yang tepat dan sesuai adalah hal kritis dalam pelayanan pasien, sama halnya untuk pendidikan dan penelitian dimana rumah sakit mungkin terlibat. Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit. Proses perencanan menggunakan metode yang berlaku untuk menentukan pola ketenagaan staf. Contohnya, metoda tingkat ketergantungan pasien digunakan untuk menentukan jumlah perawat dengan pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk staf unit perawatan intensif pediatrik sepuluh tempat tidur.

Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan, dan ketrampilan, pengetahuan. serta ketentuan lain yang dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja dan unit pelayanan. Rencana tersebut mencakup :


‐ Penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau unit pelayanan ke unit kerja atau unit pelayanan lainnya dalam menjawab perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf.

‐ Pertimbangan permintaan staf untuk ditugaskan kembali berdasarkan nilai-nilai budaya atau kepercayaan/ agama; dan

‐ Kebijakan dan prosedur transfer/ pelimpahan tanggung jawab dari satu petugas ke petugas lainnya (seperti, dari dokter ke perawat) bila berada di luar tanggung jawab petugas tersebut.

Penempatan staf yang aktual dan terencana di monitor terus menerus dan dilakukan perbaikan bila diperlukan. Ada proses kerjasama untuk para pimpinan rumah sakit untuk memperbaharui rencana secara keseluruhan.

Elemen Pengukuran 1. Ada rencana tertulis mengenai rencana kebutuhan staff. 2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara berkolaborasi. 3. Jumlah, tipe, dan kualifikasi yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana

menggunakan metode kepegawaian yang sesuai. 4. Rencana termasuk penugasan dan penghentian tugas dari staff. 5. Rencana termasuk transfer tanggungjawab dari satu individu kepada individu

lainnya.

8. Standar SQE.6.1 Rencana kebutuhan staf ditinjau ulang selama dijalankan dan diperbaharui jika dibutuhkan. Tujuan SQE.6.1 Tergabung dalam Tujuan SQE.6 Elemen Pengukuran 1. Efektifitas rencana kepegawaian dimonitor selama proses berjalan. 2. Rencana direvisi dan diperbaharui jika dibutuhkan.

Orientasi dan Edukasi

9. Standar SQE.7 Seluruh staff medis dan non medis berorientasi ke rumah sakit, departemen atau unit pelayanan tempat mereka bekerja dan kepada uraian kerja yang diberikan. Tujuan SQE.7

Keputusan menugaskan seseorang sebagai staf dalam rumah sakit menimbulkan beberapa proses dalam pelaksanaannya. Agar staf baru mempunyai kinerja yang baik,


apapun status kepegawaiannya, mebutuhkan pemahaman tentang rumah sakit secara menyeluruh dan bagaimana tanggungjawab khusus klinis atau non klinis agar mereka mampu berkontribusi terhadap misi rumah sakit. Hal Ini dapat dicapai melalui orientasi umum rumah sakit dan orientasi khusus terhadap perannya dalam rumah sakit. Orientasi tersebut termasuk, pelaporan insiden / medical error, pengendalian dan pencegahan infeksi, kebijakan rumah sakit terhadap instruksi medis melalui telepon , dan sebagainya. (Lihat juga EP 1 & 2 dalam GLD.5.4; dan EP 4 dalam PCI.11)

Pekerja kontrak dan tenaga sukarela juga diorientasikan terhadap rumah sakit dan penugasan atau tanggungjawab khusus mereka , seperti keselamatan pasien dan pengendalian serta pencegahan infeksi.

Elemen Pengukuran 1. Staf medis dan non medis baru berorientasi kepada organisasi, departemen atau unit

pelayanan tempatnya ditugaskan, dan kepada uraian kerja yang telah diberikan. 2. Pekerja kontrak berorientasi kepada organisasi, departemen atau unit pelayanan

tempatnya ditugaskan, dan kepada uraian kerja yang telah diberikan. 3. Sukarelawan berorientasi kepada organisasi dan tanggung jawab yang telah

disepakati. 4. Mahasiswa/Trainee berorientasi kepada organisasi dan tanggungjawab yang telah

disepakati.

10. Standar SQE.8 Setiap staff mendapatkan edukasi/ training sesuai dengan pelayanan yang mereka lakukan untuk menjaga/menambah keahlian dan pengetahuannya. Tujuan SQE.8

Rumah Sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendidikan dan pelatihan. Hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan merupakan salah satu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan dan pelatihan staf. Juga, data monitoring dari proses manajemen fasilitas, pengenalan teknologi baru, area ketrampilan dan pengetahuan diidentifikasi melalui review kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana masa depan untuk menyediakan pelayanan baru merupakan sumber data. Rumah sakit memiliki proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan yang mana staf, seperti staf kesehatan professional, yang diperlukan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kredensial mereka dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan didokumentasikan. (Lihat juga EP 3 dalam GLD.3.5)

Untuk menjaga kinerja staf, mengajari ketrampilan baru, dan sediakan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan dan merancang untuk fasilitas, pengajar dan waktu untuk pendidikan in-service dan pendidikan lainnya.


Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk melanjutkan pengembangan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien. Contohnya, staf medis mungkin menerima pendidikan dalam pengendalian dan pencegahan infeksi, meningkatkan praktek kedokteran yang baik, atau penggunaan teknologi baru. Setiap pendidikan dan pelatihan staf, didokumentasi dalam rekam kepegawaian staf tersebut.

Sebagai tambahan, setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program kesehatan dan keselamatan yang sesuai kebutuhan kesehatan staf dan keselamatan rumah sakit dan staf.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi menggunakan beragam sumber data dan informasi, termasuk hasil

aktivitas pengukuran mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi staf.

2. Program edukasi direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. 3. Tersedia program edukasi dan pelatihan untuk staf organisasi. (Lihat juga EP6 dalam

AOP.5.1 dan EP 7 dalam AOP.6.2) 4. Edukasi relevan dengan kemampuan setiap staf untuk memenuhi kebutuhan pasien

dan/atau melanjutkan kebutuhan edukasinya.

11. Standar SQE.8.1 Staff yang memberikan pelayanan kepada pasien dan staff lain yang diidentifikasi oleh organisasi diberi pelatihan dan dapat mendemonstrasikan kompetensi yang sesuai dalam teknik resusitasi. Tujuan SQE.8.1

Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) yang sesuai dengan tugas mereka di rumah sakit.

Tingkat pelatihan yang tepat diidentifikasi dalam jangka waktu tertentu sesuai kebutuhan dan/ atau jangka waktu yang telah ditentukan oleh program pelatihan dari pihak luar, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program luar rumah sakit. Ada bukti yang menunjukkan bahwa setiap staf yang mengikuti pelatihan, mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan.

Elemen Pengukuran 1. Staff yang memberikan pelayanan kepada pasien dan staff lain yang memerlukan

pelatihan ACLS diidentifikasi. 2. Kelas pelatihan yang sesuai disediakan dengan frekuensi yang memadai untuk

memenuhi kebutuhan staff. 3. Ada bukti bahwa staff telah lulus pelatihan tersebut.


4. Pelatihan untuk tiap individu diulang sesuai kebutuhan dan/atau dalam jangka waktu yang telah ditentukan penyedia pelatihan yang berlisensi, setiap dua tahun jika tidak menggunakan badan pelatihan berlisensi.

12. Standar SQE.8.2

Organisasi menyediakan fasilitas dan waktu edukasi dan pelatihan bagi staff. Tujuan SQE.8.2

Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung terselenggaranya pendidikan dan pelatihan, dengan menyiapkan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Tersedianya informasi keilmuan yang dibutuhkan untuk mendukung program pendidikan dan pelatihan.

Pendidikan dan pelatihan dapat terpusat atau dilakukan dibeberapa tempat yang lebih kecil untuk belajar dan peningkatan ketrampilan di seluruh fasilitas rumah sakit. Pendidikan dapat ditawarkan sekali untuk semua atau berulang kali pada staf secara bergiliran untuk mengurangi dampak pada aktifitas pelayanan pasien.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi menyediakan fasilitas dan perlengkapan edukasi dan pelatihan bagi staff. 2. Organisasi menyediakan waktu yang memadai agar seluruh staff dapat berpartisipasi

dalam kesempatan edukasi dan pelatihan yang relevan.

13. Standar SQE.8.3 Edukasi profesional kesehatan, jika disediakan oleh organisasi, dipandu oleh parameter edukasi yang ditetapkan oleh sponsor program akademik. Tujuan SQE.8.3

Pada umumnya rumah sakit disiapkan untuk tempat pelatihan medis, keperawatan, tenaga kesehatan terkait dan mahasiswa kesehatan lainnya. Bila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan , rumah sakit :

‐ Menyiapkan mekanisme untuk program pengawasan ‐ Memperoleh dan menerima parameter dari program akademik ‐ Memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di rumah sakit ‐ Memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan klasifikasi

akademik dari semua peserta pelatihan. ‐ Memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis

dan tingkat peserta pelatihan. ‐ Mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi rumah sakit, kualitas,

keselamatan pasien, pengendalian dan pencegahan infeksi dan program lainnya.


Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki mekanisme pengawasan jalannya program pelatihan. 2. Organisasi mendapatkan dan menerima parameter sponsor program akademik. 3. Organisasi memiliki rekaman lengkap mengenai seluruh trainee di rumah sakit. 4. Organisasi memiliki dokumentasi status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang

didapatkan, dan klasifikasi akademik staff yang ikut pelatihan. 5. Organisasi memahami dan menyediakan pengawasan yang dibutuhkan untuk setiap

tipe dan level trainee. 6. Organisasi mengintegrasikan trainee kepada orientasi, mutu, keselamatan pasien,

pencegahan dan kontrol infeksi, dann program lainnya.

14. Standar SQE.8.4 Organisasi menyediakan program kesehatan dan keselamatan bagi staff. Tujuan SQE.8.4

Program Kesehatan dan Keselamatan Staf penting untuk menjaga kesehatan staf, kepuasan dan produktifitas. Keselamatan staf juga menjadi bagian dari program mutu rumah sakit dan program keselamatan pasien. Bagaimana rumah mengarahkan dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, pemeliharaan peralatan biomedikal dan peralatan lainnya, mencegah dan mengontrol infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, dan berbagai faktor lainnya yang menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga EP2 dalam PCI.5.1)

Program Kesehatan dan Keselamatan Staf dapat dilakukan di rumah sakit atau menjadi bagian integral dari program eksternal. Apapun staf dan struktur program , staf memahami bagaimana melapor dan menangani serta menerima konseling dan menindak lanjuti cedera seperti tertusuk jarum, tertular penyakit infeksi, identifikasi risiko dan kondisi fasilitas yang mungkin mencederai, dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Program dapat juga menyediakan pemeriksaan kesehatan prakerja, progam imunisasi dan pemeriksaan kesehatan berkala, pengobatan untuk penyakit akibat kerja, seperti cedera punggung, atau cedera lainnya

Desain program termasuk input staf dan mengambil sumber klinis pada rumah sakit maupun yang di masyarakat.

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan dan staf organisasi merencanakan program kesehatan dan keselamatan. 2. Program tersebut responsif terhadap kebutuhan staf yang mendadak ataupun tidak

melalui penanganan langsung dan rujukan. 3. Data program menginformasikan mengenai program mutu dan keselamatan pasien

rumah sakit.


4. Ada kebijakan pengawasan jalannya vaksinasi dan imunisasi staff. 5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan follow-up staff yang terpapar penyakit infeksi

yang berkoordinasi dengan program pencegahan dan kontrol infeksi.

Staf Medis

Menentukan Status Kepegawaian

15. Standar SQE.9 Organisasi memiliki proses yang efektif dalam mengumpulkan, verifikasi dan evaluasi surat-surat bukti (lisensi, edukasi, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) staf medik yang diijinkan melakukan palayanan tanpa pengawasan. Tujuan SQE.9 dan SQE.9.1

Dokter, Dokter Gigi, dan lainnya, yang diizinkan melaksanakan pelayanan pasien secara independen (tanpa supervise) dan staf yang menyediakan pelayanan preventif, kuratif, restorasi, operasi, rehabilitative atau pelayanan lainnya; atau yang menyediakan pelayanan untuk intepretasi hasil, seperti patologi, radiologi, atau laboratorium, tanpa memperhatikan klasifikasi perjanjian rumah sakit, status kepegawaian, kontrak, atau perjanjian lain dengan individu dalam penyediaan pelayanan. Individu ini mewakili mereka yang terutama bertanggung jawab atas pelayanan pasien dan hasil pelayanan/ perawatan. Karenanya, rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap praktisi memenuhi kualifikasi untuk memberikan pelayanan dan pengobatan yang aman dan efektif.

Rumah sakit mengasumsikan akuntabilitas ini dengan :

‐ Memahami peraturan perundangan yang berlaku, yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan untuk bekerja mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan praktisi tersebut bekerja mandiri dalam rumah sakit.

‐ Mengumpulkan semua surat-surat penting yang ada untuk praktisi meliputi sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti surat izin, bukti kompetensi melalui sumber lain dimana praktisi tersebut berpraktek dan juga surat rekomendasi dan atau informasi lain yang bisa diperoleh oleh rumah sakit seperti catatan kesehatan, gambar, dll.

‐ Verifikasi informasi utama seperti surat tanda registrasi dan surat izin praktek, khususnya bila dokumen dimaksud dan tujuan secara berkala diperbaharui, dan setiap sertifikat dan bukti pendidikan pasca sarjana.

Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya verifikasi informasi penting, sekalipun pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa lalu.


Website yang aman, konfirmasi terdokumentasi melalui telepon dari berbagai sumber, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti dari kantor agensi pemerintah atau non pemerintah juga dapat digunakan.

Situasi berikut dapat dipertimbangkan sebagai tambahan bagi rumah sakit melengkapi sumber utama verifikasi kredensial :

- Pengawasan langsung yang berlaku bagi rumah sakit oleh pemerintah, proses verifikasi pemerintah, didukung oleh peraturan pemerintah yang transparan tentang verifikasi, ditambah perizinan pemerintah dan bantuan khusus (seperti konsultan , spesialis dll) dapat diterima.

- Berlaku untuk semua rumah sakit, keberadaan rumah sakit afiliasi yang sudah melaksanakan verifikasi calon, bahwa verifikasi dapat diterima sepanjang rumah sakit afiliasi lulus akreditasi Joint Commission International (JCI) dengan ketaatan penuh dalam proses verifikasi yang ada dalam EP 2 SQE.9..

- Berlaku bagi seluruh rumah sakit, proses kredensial diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen, seperti agensi pemerintah atau non pemerintah sepanjang mengikuti kondisi yang berlaku: Setiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya berdasarkan informasi dari agensi resmi yang ditunjuk, pemerintah atau non-pemerintah harus memiliki keyakinan pada kelengkapan, akurasi, dan ketepatan waktu dari informasi tersebut. Untuk mencapai tingkat informasi yang dapat dipercaya, rumah sakit harus melakukan evaluasi yang sesuai terhadap agensi yang menyediakan informasi pada awal dan kemudian dilakukan secara berkala. Prinsip-prinsip yang menjadi pedoman evaluasi mencakup hal-hal berikut:

o Agensi memberitahu kepada pemakai data dan informasi apa yang dapat disediakan

o Agensi menyediakan dokumentasi agar pemakai dapat mendeskripsikan bagaimana pengumpulan data, informasi dan pengembangannya, dan bagaimana proses verifikasi yang dikerjakan.

o Pemakai dan agensi setuju atas format untuk mentransmisi kredensial seseorang dari agensi.

o Pemakai dapat dengan mudah melihat yang mana informasi, yang ditranmisi oleh agensi , datang dari sumber utama dan yang mana yang tidak.

o Ketika agensi mentransmisi informasi bisa saja menjadi kadaluwarsa, karena itu agensi harus mencantumkan tanggal kapan terakhir informasi diperbaharui ( up date) dari sumber utamanya.

o Agensi mensertifikasi bahwa informasi yang dikirim ke pemakai , akurat pada saat diperoleh.

o Pengguna dapat melihat apakah informasi yang dikirimkan oleh agen yang dari sumber utama adalah dari semua sumber utama informasi


yang dimiliki lembaga yang berkaitan dengan suatu item tertentu, dan jika tidak, di mana informasi tambahan dapat diperoleh.

o Bila diperlukan, pemakai dapat melakukan proses pengendalian kualitas untuk mengatasi masalah kesalahan transmisi , tidak konsistensi, atau isu data lainnya yang bisa diidentifikasi dari waktu ke waktu.

o Pengguna mempunyai perjanjian formal dengan agensi untuk mengkomunikasikan setiap perubahan dalam informasi kredensial .

Kepatuhan terhadap standar mengharuskan bahwa verifikasi surat-surat penting individu berasal dari sumber yang benar. Dengan tujuan membuat tahapan kebutuhan, dibutuhkan verifikasi oleh pihak pertama mengenai praktisi yang baru mulai bekerja empat bulan sebelum survei akreditasi awal. Praktisi lainnya harus memiliki verifikasi primer dalam waktu survey akreditasi tiga tahunan.

Hal ini diselesaikan dalam waktu tiga tahun, menurut rencana bahwa verifikasi kredensial dari praktisi aktif yang memberikan pelayanan dengan risiko tinggi sebagai prioritas utama.

Catatan: Syarat ini hanya mengacu pada verifikasi surat-surat penting (credentials). Seluruh credentials praktisi kesehatan dikumpulkan dan ditinjau, dengan menjamin kerahasiaan datanya. Tidak ada tahapan dalam proses ini. (Lihat juga EP 3 dalam SQE.9)

Bila verifikasi tidak memungkinkan, seperti hilangnya catatan karena bencana, hal ini perlu didokumentasikan.

Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial praktisi. Proses tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkat tenaga (karyawan tetap, tenaga honor, tenaga kontrak, dan tenaga tamu).

Rumah Sakit mereview file setiap staf medis fumgsional pada awal penugasan dan kemudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun, untuk menjamin bahwa staf medis fungsional yang berizin tidak melanggar disiplin, memiliki dokumentasi yang cukup untuk memperoleh hak istimewa baru atau diperluas kewenangan klinisnya atau diperluas tugas-tugasnya di rumah sakit, dan secara fisik dan mental bisa melakukan pelayanan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Kebijakan Rumah sakit mengidentifikasi individu atau mekanisme yang akuntabel mengenai uji coba ini, setiap kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana dokumentasi keputusan ini.

Elemen Pengukuran 1. Ada identifikasi individu yang diijinkan sesuai dengan hukum, peraturan dan

organisasi melakukan pelayanan pasien tanpa pengawasan.


2. Surat bukti (edukasi, lisensi, registrasi, dll) untuk setiap staff, dibuat salinan dan didokumentasikan dalam file pribadi staff , sesuai dengan peraturan dan kebijakan organisasi

3. Seluruh surat bukti diverifikasi keasliannya sebelum staff tersebut mulai melakukan pelayanan.

4. Semua surat bukti diperbaharui sesuai kebutuhan. 5. Pada perjanjian awal, kepastian mengenai kebutuhan standar kualifikasi individu

yang melakukan pelayanan, dibuat.

16. Standar SQE.9.1 Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan mengenai pembaharuan ijin untuk setiap staff medik untuk dapat melanjutkan pelayanannya minimal setiap tiga tahun. Tujuan SQE.9.1 Tergabung dalam Tujuan SQE.9 Elemen Pengukuran 1. Ada proses yang dijelaskan dalam kebijakan untuk meninjau surat bukti dalam file

pribadi setiap staff medik secara seragam, minimal 3 tahun sekali. 2. Individu yang telah ditunjuk, membuat keputusan untuk memperbaharui ijin setiap

staff medik untuk melanjutkan pelayanan pasien di rumah sakit. 3. Keputusan pembaharuan didokumentasi dalam file pribadi mengenai surat bukti

edukasi staff.

Staf Medis Uraian Tugas Klinis

17. Standar SQE.10

Organisasi memiliki objektif standar, prosedur berdasarkan bukti untuk autorisasi seluruh staf medis mengenai ijin melakukan pelayanan yang konsisten dengan kualifikasi masing-masing. Tujuan SQE.10

Penetapan kompetensi klinis terkini dan memutuskan tentang apakah suatu jenis pelayanan dari staf medis fungsional tertentu akan diizinkan, sering disebut pemberian kewenangan klinis (“privileging”), adalah penetapan yang paling kritis dalam rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan lebih lanjut adalah menjaga kualitas pelayanan klinis rumah sakit.

Kewenangan Klinis dibuat sebagai berikut: 1. Rumah Sakit menetapkan standar prosedur untuk mengidenfikasi pelayanan klinis

bagi setiap individu.


Pada penugasan-klinis awal, kredensial yang diidentifikasikan pada SQE.9 akan menjadi dasar utama untuk menentukan kewenangan klinis. Bila tersedia, rekomendasi dari tempat kerja sebelumnya, dari sejawat seprofesi, penghargaan dan sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan.

2. Pada penugasan-klinis ulang, setiap tiga tahun atau sesuai peraturan pemerintah, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi tentang area kompetensi praktisi klinis berikut ini :

a. Pelayanan pasien; praktisi memberikan pelayanan pasien dengan perhatian yang tulus, tepat dan efektif untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, mengobati penyakit dan merawat sampai akhir ayat.

b. Pengetahuan medis/klinis; membangun dan mengembangkan ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial, dan penerapan pengetahuan untuk pelayanan pasien dan pendidikan lainnya.

c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek; menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek pelayanan pasien

d. Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi yang akan membangun dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim tenaga kesehatan lain.

e. Profesionalisme tergambar dalam komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya, dan masyarakat.

f. Praktek berbasis system, melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.

Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ke dalam sebuah keputusan mengenai kewenangan klinis (privilege) untuk praktisi. Prosedur tersebut didokumentasi ke dalam kebijakan dan hal itu diikuti. Pimpinan staf medis fungsional dapat memperlihatkan bagaimana prosedur tsb efektif dalam penugasan-klinis awal dan proses penugasan-klinis ulang. Kewenangan klinis, sekali ditentukan atau ditentukan ulang, dibuat tersedia dalam hard copy, elektronik atau lainnya yang berarti para individu atau tempat (contoh: kamar operasi, instalasi gawat darurat) dalam rumah sakit dimana staf medis fungsional akan memberikan pelayanan. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa praktek staf medis fungsional ada dalam lingkup kompetensi dan kewenangan klinisnya. Informasi ini secara berkala diperbaharui.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi menggunakan proses terstandar yang didokumentasi dalam kebijakan

resmi organisasi untuk memberikan hak khusus kepada setiap staff medis untuk menyediakan pelayanan berdasarkan perjanjian atau perjanjiann ulang.


2. Keputusan memberikan kesempatan perjanjian ulang dalam pelayanan pasien dipandu oleh hal-hal sesuai buku JCI (Lihat buku JCI) poin a sampai f serta kinerja tahunan pemberi layanan.

3. Pelayanan pasien yang disediakan oleh setiap staf medis digambarkan dengan jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan organisasi keseluruh organisasi dan staff medis.

4. Setiap staff medis menyediakan hanya pelayanan yang telah diijinkan secara spesifik oleh organisasi.

18. Standar SQE.11

Organisasi menggunakan proses yang terstandar untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan pelayanan yang diberikan oleh setiap staff medis. Tujuan SQE.11

Ada proses terstandar untuk, setidaknya setiap tahun, mengumpulkan data yang relevan untuk setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja atau panitia tertentu. Review memungkinkan rumah sakit mengidentifikasi kecenderungan praktek professional yang memberi dampak pada kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan untuk melakukan evaluasi praktek professional mencakup, tapi tak hanya terbatas ini, sebagai berikut :

‐ Review terhadap tindakan operasi dan prosedur klinis lainnya dan hasilnya, ‐ Pola penggunaan darah dan obat-obatan, ‐ Permintaan pemeriksaan tes dan prosedur, ‐ Pola lamanya hari rawat , ‐ Data morbiditas dan mortalitas, ‐ Praktek konsultasi dan spesialis, ‐ Kriteria relevan lainnya seperti ditentukan oleh rumah sakit,

Informasi ini mungkin didapat melalui hal-hal berikut :

‐ Grafik review berkala, ‐ Observasi langsung, ‐ Monitoring teknik diagnostik dan pengobatan, ‐ Monitoring kualitas klinis, ‐ Diskusi dengan sejawat seprofesi dan tenaga lainnya.

Penilaian aktifitas staf medis fungsional senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh otoritas internal dan eksternal yang sesuai.

Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi professional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti.


Hasil proses review bisa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab staf medis fungsional, perluasan tanggung jawab, pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau kegiatan lainnya. Setiap waktu sepanjang tahun, bila bukti yang dapat dipertanyakan, kurangnya peningkatan kinerja, ada review dan kegiatan sesuai lainnya yang diambil. Hasil review, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasi dalam file kredensial staf medis fungsional atau file lainnya.

Elemen Pengukuran 1. Evaluasi praktik kesehatan yang berkelanjutan mengenai mutu dan keselamatan

pelayanan pasien yangdisediakan oleh setiap staf medis, diperbaharui dan dikomunikasikan kepada staf minimal setahun sekali.

2. Evaluasi praktik kesehatan yang berkelanjutan dan review tahunan setiap staff medis dilakukan dalam cara yang seragam sesuai ketentuan organisasi.

3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data pembanding secara proaktif seperti data pengobatan yang berdasarkan literatur.

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam mengenai komplikasi yang diketahui sesuai yang diterapkan.

5. Informasi dari evaluasi praktik kesehatan didokumentasikan dalam file pribadi staff atau file relevan lainnya.

Staf Keperawatan

19. Standar SQE.12 Organisasi memiliki proses yang efektif dalam mengumpulkan, verifikasi dan evaluasi surat-surat bukti (lisensi, edukasi, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) staf keperawatan. Tujuan SQE.12

Kebutuhan rumah sakit untuk memastikan bahwa kualifikasi staf keperawatan sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan langsung. Sebagai tambahan, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi terhadap dampak pada pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat berkualifikasi untuk memberikan pelayanan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis pelayanan dimana mereka diizinkan memberikannya bila tidak diidentifikasikan dalam peraturan perundang- undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat berkualifikasi untuk memberikan pelayanan dan penanganan pasien yang aman dan efektif melalui :

• Memahami peraturan dan perundangan yang berlaku, berlaku untuk perawat dan praktek keperawatan.

• Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia untuk setiap perawat, mencakup sekurangnya :


- Bukti pendidikan dan pelatihan, - Bukti izin terbaru, - Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana

perawat dipekerjakan dan juga, - Surat rekomendasi dan atau informasi lainnya yang ditentukan oleh rumah

sakit seperti riwayat kesehatan, foto , dsb; dan • Verifikasi dari informasi utama seperti surat tanda registrasi atau surat izin,

khususnya bila dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikasi dan bukti spesialisasi atau pendidikan lanjutan.

Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi yang esensial, sekalipun ketika pendidikan diperoleh di negara lain dan pada waktu masa lalu. Web site yang aman, konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber tersebut, konfirmasi tertulis, dan dari pihak ketiga, seperti badan agensi pemerintah atau non pemerintah, dapat digunakan. Situasi staf medis fungsional seperti yang dideskripsikan dalam maksud dan tujuan SQE. 9 adalah pengganti yang dapat diterima bagi rumah sakit untuk melakukan verifikasi kredensial perawat dari sumber utama :

Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama yang dilakukan sebagai berikut :

‐ calon perawat baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal, ‐ perawat yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tahun untuk memastikan

verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi tiga tahunan. Verifikasi ini dilakukan menurut prioritas berdasarkan tempat kerja perawat, prioritas diberikan bagi perawat yang memberikan pelayanan di tempat dengan risiko tinggi seperti kamar operasi, instalasi gawat darurat atau unit pelayanan intensif.

Ketika verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya catatan karena bencana, hal ini didokumentasi. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap perawat sudah dikumpulkan, diverifikasi, dan direview untuk menjamin kompetensi klinis saat sebelum penugasan.

Rumah Sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. File berisi izin terbaru bila peraturan mengharuskan diperbaharui secara berkala. Ada dokumentasi pelatihan yang terkait untuk meningkatkan kompetensi.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan sertifikat dan bukti

pelatihan lainnya milik setiap staff keperawatan. 2. Lisensi, edukasi, pelatihan dan pengalaman terdokumentasi.


3. Informasi diverifikasi dari sumber asal sesuai parameter dalam SQE.9 4. Ada rekaman mengenai surat-surat ini yang dijaga untuk setiap staf keperawatan. 5. Organisasi memiliki proses untuk menjamin validasi dan kesesuaian surat tersebut

dengan tugas yang dijalankan. 6. Organisasi memiliki proses untuk menjamin perawat yang bukan pegawai tetap,

namun menemani dokter pribadi dan melakukan pelayanan pasien organisasi, memiliki surat lisensi yang valid.

20. Standar SQE.13

Organisasi memiliki prosedur standar untuk identifikasi tanggungjawab kerja dan kesesuaian pekerjaan dengan kualifikasi yang dimiliki serta kesesuaian dengan kualifikasi yang diminta oleh organisasi. Tujuan SQE.13

Review kualifikasi perawat menyediakan dasar untuk penugasan dan aktifitas klinis. Penugasan ini dapat dideskripsikan dalam urian tugas atau dideskripsikan dengan cara atau dokumen lain. Penugasan dibuat oleh rumah sakit secara konsisten dengan peraturan dan perundangan yang berlaku tentang tanggung jawab perawat dan pelayanan klinis. (Lihat juga EP 3 dalam MMU.6)

Elemen Pengukuran 1. Lisensi, edukasi, pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk

membuat uraian kerja staf. 2. Proses yang dilalui harus sesuai dengan hukum dann peraturan yang berlaku.

21. Standar SQE.14 Organisasi memiliki prosedur standar untuk partisipasi staf perawat dalam aktivitas mutu dan keselamatan pasien, termasuk evaluasi kinerja individu jika diindikasikan. Tujuan SQE.14

Peran penting klinis dari staf keperawatan yang mengharuskan mereka untuk secara aktif berpartisipasi dalam program perbaikan mutu klinis rumah sakit. Apabila, pada setiap titik dalam monitoring mutu klinis, evaluasi, dan peningkatan mutu, ternyata kinerja staf keperawatan ada dalam tandatanya, maka rumah sakit mempunyai proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil review, tindak lanjut, dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasi dalam file kredensial atau file lainnya.

Elemen Pengukuran 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam aktivitas peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit. 2. Kinerja individu direview jika diindikasikan oleh temuan aktivitas peningkatan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasikan dalam file pribadi staf

perawat.


Tenaga Medis Lain

22. Standar SQE.15 Organisasi memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, verifikasi dan evaluasi surat penting (lisensi, edukasi, pelatihan dan pengalaman) staf kesehatan lainnya. Tujuan SQE.15

Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai staf kesehatan professional lainnya untuk memberikan pelayanan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses pelayanan pasien. Contohnya , staf professional ini termasuk bidan, asisten operasi, tenaga perawat emergensi, farmasis, dan asisten farmasis. Dibeberapa negara atau budaya, kelompok ini juga termasuk pengobat tradisional atau pelayanan pelengkap atau pengobatan tradisional alternatif (seperti : akupuntur, obat herbal). Seringkali, staf ini tidak secara aktual berpraktek di rumah sakit, sebaliknya, mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan pelayanan lanjutan untuk pasien di masyarakat. Banyak staf kesehatan professional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperoleh izin atau sertifikat atau te-registrasi di badan nasional. Sedangkan yang lainnya mungkin menyelesaikan program magang atau pengalaman lainnya.

Untuk staf professional lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktek di rumah sakit, Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf kesehatan professional lainnya tersebut memiliki kualifikasi tertentu untuk memberikan pelayanan dan pelayanan dan harus secara spesifik menetapkan jenis pelayanan dan pelayanan yang diizinkan dilakukan bila tidak teridentifikasi dalam peraturan perundang- undangan. Rumah sakit memastikan bahwa staf kesehatan professional lain tersebut memiliki kualifikasi tertentu untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif kepada pasien dengan :

‐ memahami peraturan perundang- undangan yang berlaku untuk praktek dimaksud dan tujuan.

‐ mengumpulkan semua krendensial yang tersedia atas setiap individu termasuk sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin terbaru, atau sertifikat yang ditentukan, dan

‐ memverifikasi informasi esensial seperti registrasi terbaru, izin atau sertifikasi.

Adalah kebutuhan rumah sakit untuk berupaya memverifikasi informasi esensial yang relevan untuk tanggung jawab individu dimaksud dan tujuan, sekalipun bila pendidikan didapat dari negara lain dan diwaktu lalu yang signifikan.


Web site yang aman, konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti badan agensi pemerintah dan non pemerintah, dapat digunakan.

Situasi staf medis fungsional seperti dideskripsikan dalam maksud dan tujuan SQE.9 adalah pengganti yang dapat diterima untuk rumah sakit melakukan verifikasi kredensial staf kesehatan profesional lainnya dari sumber utama .

Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebagai berikut :

‐ calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal ‐ staf kesehatan profesional yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tahun

untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan.

Bila tidak dipersyaratkan proses pendidikan formal, izin, atau proses registrasi atau kredensial lain atau bukti kompetensi, hal ini didokumentasi dalam catatan individu tersebut. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya catatan karena bencana, hal ini didokumentasi dalam catatan individu tersebut. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf kesehatan professional. File berisi izin terbaru atau registrasi yang dipersyaratkan untuk diperbaharui secara berkala.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan sertifikat dan bukti

pelatihan lainnya milik setiap staf kesehatan lainnya. 2. Lisensi, edukasi, pelatihan dan pengalaman terdokumentasi. 3. Informasi diverifikasi dari sumber asal sesuai parameter dalam SQE.9 4. Ada rekaman mengenai surat-surat ini yang dijaga untuk setiap staf kesehatan

lainnya. 5. Rekaman mencakup salinan lisensi, sertifikasi, dll. 6. Organisasi memiliki proses untuk menjamin perawat yang bukan pegawai tetap,

namun menemani dokter pribadi dan melakukan pelayanan pasien organisasi, memiliki surat lisensi yang valid.

23. Standar SQE.16

Rumah sakit memiliki prosedur terstandar untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan membuat uraian tugas berdasarkan kemampuan staf klinis dan syarat lainnya. Tujuan SQE.16 dan SQE.17

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis aktifitas atau rentang pelayanan para individu yang akan diberikan dalam rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan melalui perjanjian, penugasan, uraian tugas, atau metode lainya.


Sebagai tambahan, rumah sakit menentukan tingkat pengawasan ( konsisten dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku), bila ada, untuk staf professional ini.

Staf kesehatan professional lainnya termasuk dalam manajemen program mutu dan pengembangan rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Lisensi, edukasi, pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk

membuat uraian kerja staf. 2. Proses yang dilalui harus sesuai dengan hukum dann peraturan yang berlaku.

24. Standar SQE.17 Organisasi memiliki proses yang efektif agar pegawai dapat dengan mudah berpartisipasi dalam aktivitas peningkatan mutu rumah sakit Tujuan SQE.17 Tergabung dalam Tujuan SQE.16 Elemen Pengukuran 1. Staf berpartisipasi dalam aktivitas peningkatan mutu (Lihat juga EP1 dalam QPS.1.1) 2. Performa staf kesehatan ditinjau ulang jika ada indikasi berdasarkan temuan aktivitas

peningkatan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari hasil peninjauan ulang didokumentasi dalam file pegawai.


Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) (Management of Communication and Information/ MCI)

Komunikasi dengan Komunitas

1. Standar MCI.1 Organisasi mengkomunikasikan dengan komunitasnya untuk memfasilitasi akses ke perawatan dan akses menuju informasi pelayanan pasien. Tujuan MCI.1

Rumah sakit mendefinisikan populasi dan komunitas pasien, serta merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci ( key group) tersebut. Komunikasi dapat dilakukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik, dan melalui agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi :

• Informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan.

• Informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik dan sumber – sumber rujukan.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi telah menentukan komunitas dan populasinya. 2. Organisasi telah mengimplementasikan strategi komunikasi dengan populasi ini. 3. Organisasi menyediakan informasi mengenai pelayanannya, jam operasionalnya, dan

proses mendapatkan pelayanan. 4. Organisasi menyediakan informasi mengenai kualitas pelayanannya.

Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga

2. Standar MCI.2 Organisasi menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan dan pelayanan serta cara mengaksesnya. Tujuan MCI.2

Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh Rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses layanan tersebut. Menyediakan informasi ini sangat penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara pasien, keluarga dan Rumah sakit.


Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemampuan Rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Informasi tentang sumber – sumber alternatif mengenai asuhan dan pelayanan yang diberikan ketika kebutuhan asuhan pasien melebihi misi dan kemampuan Rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Pasien dan keluarga disediakan informasi mengenai perawatan dan pelayanan yang

disediakan oleh organisasi. 2. Pasien dan keluarga disediakan informasi mengenai cara mengakses pelayanan dalam

organisasi. 3. Informasi tatalaksana alternatif disediakan bila organisasi tidak dapat menyediakan

pelayanan yang seharusnya.

3. Standar MCI.3 Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga tersedia dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti. Tujuan MCI.3

Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang diberikan . Oleh karena itu, perlu memberikan perhatian khusus pada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi dan pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga. Pasien akan merespon berbeda pada instruksi lisan, materi tertulis, video, dan demonstrasi, dll. Demikian juga, penting mengerti pilihan bahasa. Ada kalanya , anggota keluarga atau penerjemah mungkin perlu bantuan dengan pendidikan atau materi yang sudah diterjemahkan. Hal ini penting diperhatikan keterbatasan dari anak perlu memberi bantuan sebagai penerjemah untuk mengkomunikasikan hal penting terkait klinik dan informasi lain, serta pendidikan. Sehingga, penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir. Ketika penerjemah atau penginterpretasi bukan anggota keluarga, mereka harus menyadari berbagai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi. (Lihat juga ACC.1.3; EP 1 dalam PFE.3; dan EP1-3 dalam PFE.5)

Elemen Pengukuran 1. Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga tersedia dalam format yang dapat

dimengerti. 2. Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga tersedia dalam bahasa yang dapat

dimenegrti. 3. Anggota keluarga, terutama untuk anak-anak, digunakan sebagai penerjemah hanya

jika tidak ada pilihan lain.


Komunikasi Antar Tenaga Kesehatan di Dalam dan di Luar Rumah Sakit

4. Standar MCI.4

Komunikasi efektif diseluruh area organisasi. Tujuan MCI.4

Komunikasi efektif di dalam Rumah sakit adalah merupakan suatu issue kepemimpinan. Demikian juga pimpinan Rumah sakit perlu memahami dinamika komunikasi diantara dan antara kelompok professional, unit struktural termasuk, antara kelompok professional dan non professional, dan antara kelompok professional kesehatan dengan manajemen, antara professional kesehatan dan keluarga, serta dengan pihak luar Rumah sakit. Pimpinan Rumah sakit bukan hanya menyusun parameter komunikasi efektif , tetapi juga berperan sebagai model dengan mengkomunikasikan secara efektif misi, strategi, rencana, dan informasi Rumah sakit yang relevan. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam Rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Pimpinan menjamin kesesuaian proses untuk mengkomunikasikan informasi yang

relevan diseluruh organisasi dalam waktu yang ditentukan. 2. Komunikasi efektif intraorganisasi dan mengenai program organisasi terlaksana. 3. Komunikasi efektif dengan organisasi luar terlaksana. 4. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga terlaksana. 5. Pimpinan mengkomunikasikan misi organisasi dan kebijakan, rencana, dan tujuan

yang sesuai kepada seluruh staff.

5. Standar MCI.5 Pimpinan menjamin adanya komunikasi efektif dan koordinasi diantara individu dan departemen yang bertanggungjawab menyediakan pelayanan klinis. Tujuan MCI.5

Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan asuhan pasien, pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi. Pimpinan mengembangan metode secara formal, (misalnya : komite, kelompok kerja, tim terpadu) dan informal ( misalnya : poster, buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan anggota staf secara individu. Koordinasi pelayanan klinik berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masing- masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. Alur komunikasi reguler baik klinis maupun nonklinis secara alami berlangsung antara pimpinan dan manajemen.


Elemen Pengukuran 1. Pimpinan menjamin adanya komunikasi yang efektif dan efisien diantara departemen

medis dan nonmedis, pelayanan dan staf. 2. Pimpinan menjaga berlangsungnya komunikasi dalam pelayanan klinis. 3. Ada jalur komunikasi antara pimpinan dan manajemen.

6. Standar MCI.6 Informasi mengenai perawatan pasien dan respon pengobatan dikomunikasikan diantara petugas kesehatan saat pergantian shift. Tujuan MCI.6

Komunikasi dan pertukaran informasi antara tenaga kesehatan professional penting untuk proses asuhan yang baik. Informasi penting dapat dikomunikasikan melalui lisan, tertulis atau elektronik. Setiap Rumah sakit memutuskan informasi apa yang dibutuhkan untuk dikomunikasikan dengan cara apa dan seberapa sering. Informasi dikomunikasikan dari satu pemberi pelayanan ke yang lainnya, meliputi :

Status kesehatan pasien Ringkasan asuhan yang telah diberikan, dan Respon pasien terhadap asuhan.

Elemen Pengukuran 1. Ada proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien diantara para tenaga medis

secara berkelanjutan atau saat pergantian jaga. 2. Informasi yang dikomunikasikan mencakup status kesehatan pasien. 3. Informasi yang dikomunikasikan mencakup resume perawatan yang diberikan. 4. Informasi yang dikomunikasikan mencakup catatan perkembangan pasien.

7. Standar MCI.7 Rekam medik pasien tersedia bagi dokter untuk memfasilitasi komunikasi mengenai informasi penting. Tujuan MCI.7

Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama pada proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan suatu alat komunikasi yang penting. Agar informasi dapat digunakan dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, hal ini dibutuhkan selalu tersedia selama asuhan pasien di rawat inap, untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta data selalu diperbaharui. Catatan medis, keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua pemberi pelayanan pasien. Kebijakan Rumah sakit mengidentifikasi siapa saja yang mempunyai akses pada berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.


Elemen Pengukuran 1. Kebijakan mengenai tenaga medis yang memiliki akses kepada rekam medik pasien

ditentukan. 2. Rekaman tersedia kepada tenaga medis yang membutuhkannya untuk perawatan

pasien. 3. Rekaman selalu terbaharui untuk menjamin informasi terkini.

8. Standar MCI.8 Informasi yang terkait pasien berpindah bersama pasien. Tujuan MCI.8

Pasien sering berpindah (transfer) selama pelayanan di dalam rumah sakit. Ketika tim pemberi pelayanan berganti/ berubah sebagai hasil dari suatu perpindahan (transfer), untuk kesinambungan pelayanan pasien dipersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga, obat- obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus , dan kondisi pasien dapat dimonitor secara memadai. Untuk mencapai keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam medis dipindahkan/ ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis dibuat resume/ringkasannya pada saat ditransfer. Isi resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat dipindah/ditransfer.

Elemen Pengukuran 1. Catatan medik pasien atau resume perawatan ada bersama pasien saat proses

pemindahan ke unit lain dalam organisasi. 2. Resume mencakup alasan masuk. 3. Resume mencakup temuan signifikan. 4. Resume mencakup diagnosis yang dibuat. 5. Resume mencakup prosedur yang telah dilakukan. 6. Resume mencakup pengobatan dan tatalaksana yang telah dilakukan. 7. Resume mencakup kondisi pasien saat pemindahan.

Kepemimpinan dan Perencanaan

9. Standar MCI.9 Organisasi merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Tujuan MCI.9

Informasi disusun dan digunakan selama pelayanan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menggali dan menyediakan informasi


memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah sakit mendapat masukan dari berbagai sumber :

Pemberi pelayanan Pimpinan dan manajer rumah sakit, dan Pihak luar rumah sakit yang membutuhan data atau informasi tentang proses

operasional dan pelayanan rumah sakit

Perencanaan juga perlu mempertimbangkan misi rumah sakit, jenis pelayanan yang diberikan, sumberdaya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan.

Prioritas kebutuhan informasi dari sumber – sumber informasi mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasi strategi tersebut. Strategi tersebut sesuai dengan besarnya rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan yang ada di rumah sakit.

Perencanaan untuk manajemen informasi tidak mensyaratkan suatu perencanaan informasi yang formal tertulis, tetapi hendaknya menggunakan pendekatan perencanaan berbasis bukti yang mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit.

Elemen Pengukuran 1. Kebutuhan informasi bagi individu yang melakukan pelayanan kesehatan

dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 2. Kebutuhan informasi bagi staf manajerial dipertimbangkan dalam perencanaan. 3. Kebutuhan informasi bagi individu atau rekanan diluar organisasi dipertimbangkan

dalam proses perencanaan. 4. Perencanaan didasarkan pada cakupan dan kebutuhan organisasi.

10. Standar MCI.10 Informasi pribadi dan rahasia dipelihara. Tujuan MCI.10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan terutama bagi data dan informasi yang bersifat sensitif. Yang dituju adalah keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan data. Rumah sakit menentukan tingkatan privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk berbagai katagori informasi yang berbeda ( misalnya : data medis, data riset)


Elemen Pengukuran 1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur informasi pribadi dan rahasia berdasarkan dan

konsisten dengan hukum dan peraturan. 2. Kebijakan menentukan sejauh mana pasien memiliki akses kepada informasi

kesehatannya dan proses mendapatkan ijin mengakses informasi. 3. Kebijakan diimplementasikan. 4. Ketaatan terhadap kebiajkan dimonitor.

11. Standar MCI.11 Keamanan informasi, termasuk integritas data dipelihara. Tujuan MCI.11

Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat kewenangan ( otoritas) untuk dapat akses pada data dan informasi. Akses informasi dari katagori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan berdasarkan tugas dan fungsi , termasuk mahasiswa . Proses yang efektif menentukan :

Siapa yang mempunyai akses pada informasi; Informasi apa saja yang dapat di akses Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi . Proses yang harus dilakukan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan

keamanan. Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang mendapat otorisasi terhadap berkas rekam medis dan melakukan pengisian berkas rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan untuk memberi otorisasi pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format untuk entri kedalam rekam medis pasien. Tersedia suatu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pengisian berkas rekam medis. Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki kebijakann tertulis mengenai keamanan informasi, termasuk

integritas data yang didasarkan pada hukum dan peraturan yang berlaku. 2. Kebijakan, mencakup level keamanan untuk setiap kategori data dan informasi,

diidentifikasi. 3. Ada penentuan orang-orang yang memiliki kebutuhan atau uraian kerja yang

membutuhkan akses kepada informasi. 4. Kebijakan diimplementasikan. 5. Ketaatan terhadap kebijakan diawasi.


12. Standar MCI.12 Organisasi memiliki kebijakan mengenai waktu penyimpanan rekaman, data dan informasi. Tujuan MCI.12

Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi/ penyimpanan berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis pasien, data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu periode tertentu sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku guna mendukung pelayanan pasien, manajemen, dokumentasi yang memenuhi aspek hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan keamanan dan kerahasiaan informasi tertentu. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis pasien, dokumen, dan data serta informasi dapat dimusnahkan.

Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki kebijakan dalam menyimpan rekam medik pasien serta data dan

informasi lainnya. 2. Proses penyimpanan memiliki jaminan kerahasiaan dan keamanan. 3. Rekaman, data dan informasi dihancurkan degan cara yang sesuai.

13. Standar MCI.13 Organisasi menggunakan kode diagnosis, simbol, singkatan dan definisi yang tersatndar. Tujuan MCI.13

Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari dan penamaan ( nomenklatur ) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun dengan pihak luar rumah sakit. Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan prosedur tindakan mendukung pembuatan statistik dan analisis data. Singkatan dan simbol juga perlu distandarisasi dan mencakup daftar ”tidak boleh digunakan” . Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

Elemen Pengukuran 1. Kode diagnosis yang terstandar digunakan dan diawasi penggunaannya. 2. Kode prosedur standar digunakan dan diawasi penggunaannya. 3. Definisi standar digunakan. 4. Simbol standar digunakan, dan yang tidak seharusnya digunakan diidentifikasi dan

diawasi. 5. Singkatan standar digunakan, dan yang tidak seharusnya digunakan diidentifikasi dan

diawasi.


14. Standar MCI.14 Data dan informasi yang diperlukan baik didalam maupun diluar organisasi dalam waktu yang telah ditentukan dalam format yang sesuai harapan pengguna dan dalam frekuensi yang diharapkan. Tujuan MCI.14

Format dan metode penyebarluasan (desiminasi) data dan informasi terhadap pihak pengguna di dalam rumah sakit dibuat sesuai harapan pengguna. Strategi penyebarluasan (desiminasi), meliputi :

Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna, Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan

keputusan, Memberikan laporan sesuai frekwensi yang dibutuhkan oleh pengguna, Mengaitkan sumber data dan informasi, dan Memberikan interpretasi atau klarifikasi data

Elemen Pengukuran 1. Penyebaran data dan informasi memenuhi harapan pengguna. 2. Pengguna menerima data dan informasi dalam jangka waktu yang ditentukan. 3. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang mempermudah

penggunaan. 4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tugas

dan tanggungjawabnya.

15. Standar MCI.15 Staf klinis dan manajerial yang sesuai, ikut serta dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Tujuan MCI.15

Teknologi majemen informasi merupakan investasi besar sumber daya untuk suatu rumah sakit. Untuk alasan tersebut, teknologi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa datang, serta sumber daya yang ada. Kebutuhan teknologi yang tersedia hendaknya terintegrasi dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas- aktifitas dari seluruh pelayanan dan departemen di rumah sakit. Tingkat koordinasi mensyaratkan staf klinik yang berpengaruh ( key) dan staf manajerial berpartisipasi dalam proses seleksi.

Elemen Pengukuran 1. Staf medis berpartisipasi dalam keputusan teknologi informasi. 2. Staf manajerial berpartisipasi dalam keputusan teknologi informasi.


16. Standar MCI.16 Rekaman dan informasi terlindungi dari kehilangan, kerusakan, dan penggunaan tanpa akses. Tujuan MCI.16

Berkas rekam medis dan data serta informasi lain harus aman dan dilindungi setiap waktu. Sebagai contoh : berkas rekam medis aktif disimpan dalam area dimana hanya tenaga kesehatan professional yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses mencegah untuk akses tersebut (Lihat juga Tujuan PFR.1.6, terkait dengan kerahasiaan informasi).

Elemen Pengukuran 1. Rekaman dan informasi terlindungi dari kehilangan atau pengrusakan. 2. Rekaman dan informasi terlindungi dari kerusakan dan penggunaan tanpa akses.

17. Standar MCI.17 Pembuat keputusan dan staff yang sesuai lainnya terlatih mengenai prinsip manajemen informasi. Tujuan MCI.17

Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan data , serta informasi telah mendapat pendidikan dan pelatihan untuk terlibat secara efektif dalam manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan tersebut agar individu mampu :

Memahami kerahasiaan dan pengamanan data serta informasi Menggunakan instrumen pengukuran, alat statistik, dan metode analisis data. Membantu dalam menginterpretasi data Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses

asuhan, dan Menggunakan indikator – indikator untuk mengkaji dan meningkatkan

pelayanan dan proses kerja. Individu dididik dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab mereka, uraian tugas dan kebutuhan data dan informasi. Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. Gabungan dari informasi klinik dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit untuk membuat perencanaan secara terintegrasi. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan data komparatif.


Elemen Pengukuran 1. Pembuat keputusan dan lainnya memberi edukasi prinsip manajemen informasi. 2. Edukasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab kerjanya. 3. Data klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung

pengambilan keputusan.

18. Standar MCI.18 Kebijakan atau protokol tertulis menentukan kebutuhan pengembangan dan pemeliharaan kebijakan dan prosedur internal serta proses pengaturan kebijakan dan prosedur external. Tujuan MCI.18

Kebijakan dan prosedur ditujukan untuk menciptakan keseragaman pengetahuan fungsi rumah sakit. Kebijakan dan protokol menjadi garis besar dalam pembuatan atta cara kontrol kebijakan. Kebijakan atau protokol menguraikan bagaimana hal-hal berikut akan dilakukan:

a) Review dan pengesahan dari semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diberlakukan.

b) Proses dan frekwensi review, dan pengesahan berkelanjutan dari kebijakan dan prosedur

c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini dan versi yang relevan yang digunakan.

d) Identifikasi perubahan kebijakan dan prosedur e) Pemeliharaan identitas dan keabsahan dokumen f) Pengendalian terhadap kebijakan dan prosedur yang berasal dari pihak luar

rumah sakit. g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku minimal dalam

kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan penggunaan.

h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Sistem penelusuran dari setiap dokumen hendaknya diidentifikasi melalui : judul, tanggal berlaku, edisi dan atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan atau review dokumen, serta identifikasi data base (Jika dapat diterapkan). Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. Proses untuk mengembangkan dan kebijakan dan prosedur pemeliharaan dilaksanakan. Elemen Pengukuran 1. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menentukan kebutuhan pengembangan dan

pemeliharaan kebijakan dan prosedur serta diimplementasikan (Lihat buku JCI)


2. Ada protokol tertulis yang mengatur penggunaan kebijakan dan prosedur dari luar organisasi, serta implementasinya.

3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menentukan retensi kebijakan dan prosedur yang tidak digunakan lagi setidaknya dalam jangka waktu yang ditentukan oleh hukum dan peraturan, sementara menjamin hal tersebut tidak dipergunakan lagi, dan kesemuanya diimplementasikan.

4. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur sirkulasi kebijakan dan prosedur diidentifikasi dan dilacak, serta diimplementasikan.

Rekam Medik Pasien

19. Standar MCI.19

Organisasi menginisiasi dan menjaga rekam medik setiap pasien yang diperiksa atau dirawat. Tujuan MCI.19

Setiap pasien yang diasses dan diobati oleh rumah sakit baik di rawat inap, rawat jalan maupun di unit emergensi harus memiliki berkas rekam medis. Berkas rekam medis harus menetapkan identifikasi masing- masing pasien yang unik, atau mekanisme lain yang digunakan agar menyatu dengan berkas rekam medis pasien. Berkas rekam medis tunggal dan identitas tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menempatkan berkas rekam medis pasien dan dokumen pelayanan pasien setiap saat.

Elemen Pengukuran 1. Rekam medik dibuat untuk setiap pasien yang diperiksa atau dirawat oleh organisasi. 2. Rekam medik pasien digunakan dalam identifikasi pasien atau metode identifikasi

lainnya.

20. Standar MCI.19.1 Rekam medik mencakup informasi yang memadai untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis, menentukan tatalaksana, dokumentasi pengobatan dan hasil pengobatan, serta mendukung perawatan yang berkelanjutan diantara para praktisi kesehatan. Tujuan MCI.19.1 dan MCI.19.1.1

Berkas rekam medis masing- masing pasien membutuhkan informasi yang memadai untuk mendukung diagnosa, justifikasi obat yang diberikan, dokumentasi pemeriksaan dan hasil pemeriksanaan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai tenaga pemberi pelayanan.


Rumah sakit membedakan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam berkas rekam medis setiap pasien yang dikaji dan diobati baik di rawat inap, rawat jalan dan emergensi. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MCI.20.1.1.

Elemen Pengukuran 1. Isi spesifik dari rekam medik pasien telah ditentukan oleh organisasi. 2. Rekam medik pasien mengandung cukup informasi untuk identifikasi pasien. 3. Rekam medik pasien mengandung data yang cukup untuk mendukung diagnosis. 4. Rekam medik pasien mengandung data yang cukup untuk menentukan perawatan dan

tatalaksana. 5. Rekam medik pasien mengandung informasi yang cukup untuk dokumentasi

pengobatan dan hasil pengobatan.

21. Standar MCI.19.1.1 Rekam medik pasien gawat darurat mencakup waktu kedatangan, resume keluar, kondisi pasien saat keluar serta instruksi tindak lanjut. Tujuan MCI.19.1.1 Tergabung dalam Tujuan MCI.19.1 Elemen Pengukuran 1. Rekam medik pasien gawat darurat mencakup waktu kedatangan. 2. Rekam medik pasien gawat darurat mencakup resume keluar pasien. 3. Rekam medik pasien gawat darurat mencakup kondisi pasien saat keluar. 4. Rekam medik pasien gawat darurat mencakup instruksi tindak lanjut terhadap pasien.

22. Standar MCI.19.2 Kebijakan organisasi menentukan individu yang diijinkan membuat catatan dalam rekam medik pasien dan menentukan isi serta format rekam medik. Tujuan MCI.19.2 dan MCI.19.3

Akses untuk masing- masing kategori informasi berdasarkan kebutuhan dan diatur berdasarkan tugas dan fungsi, termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan:

Siapa yang dapat akses pada informasi Jenis Informasi yang dapat diakses Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi, dan Proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan pengamanan dilanggar.

Salah satu aspek pemeliharaan keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak meminjam dan mengisi berkas rekam medis pasien.


Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan mengidentifikasi isi dan format berkas rekam medis pasien. Suatu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi berkas rekam medis pasien, dan diidentifikasi siapa dan kapan pengisian dokumen, serta ditulis tanggalnya. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit , waktu pengisian juga dicatat, seperti waktu pemeriksaan dan waktu pemberiaan obat. Elemen Pengukuran 1. Individu yang diijinkan menulis dalam rekam medis ditentukan oleh kebijakan

organisasi. 2. Format dan lokasi catatan ditentukan oleh organisasi. 3. Ada proses yang menjamin bahwa yang menulis laporan dalam rekam medik

hanyalah yang memiliki ijin. 4. Ada proses mengenai mekanisme koreksi atau kelebihan pencatatan. 5. Individu yang memiliki akses ke rekam medik ditentukan oleh organisasi. 6. Ada proses yang menjamin hanya individu yang memiliki ijin yang dapat mengakses

rekam medik pasien.

23. Standar MCI.19.3 Setiap hal yang tertulis dalam rekam medik pasien diberi nama penulis begitupula jika ada perbaikan yang dibuat. Tujuan MCI.19.3 Tergabung dalam Tujuan MCI.19.2 Elemen Pengukuran 1. Penulis dapat diidentifikasi dalam setiap data rekam medik pasien. 2. Tanggal setiap laporan dalam rekam medik dapat diidentifikasi. 3. jika dibuthkan oleh organisasi, waktu pencatatan dapat teridentifikasi.

24. Standar MCI.19.4 Sebagai bagian aktivitas peningkatan mutu, organisasi memeriksa isi dan kelengkapan rekam medik pasien secara reguler. Tujuan MCI.19.4

Rumah sakit menetapkan isi dan format berkas rekam medis dan memiliki proses untuk mengkaji isi dan kelengkapan berkas rekam medis . Proses tersebut, merupakan bagian dari peningkatan aktivitas kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review berkas rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review dilaksanakan oleh staf medis, perawat dan profesional klinik lainnya yang relevan yang mempunyai otorisasi untuk mengisi berkas rekam medis.


Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keabsahan, dll dan catatan lainnya dan informasi klinik. Persyaratan isi berkas rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang- undangan termasuk dalam proses review berkas rekam medis. Review berkas rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk berkas rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.

Elemen Pengukuran 1. Rekam medik pasien diperiksa secara reguler. 2. Peninjauan menggunakan sample yang mewakili. 3. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan otoritas lain untuk membuat catatan

dalam rekam medik atau mengatur rekam medik pasien. 4. Peninjauan terfokus pada timeline, terbaca atau tidaknya tulisan, dan kelengkapan

rekam medik. 5. Isi rekam medik yang diatur dalam hukum dan peraturan juga termasuk yang harus

ditinjau. 6. Rekam medik pasien aktif maupun yang sudah pulang termasuk dalam peninjauan. 7. Hasil proses peninjauan tergabung dalam mekanisme pengawasan mutu.

Pengumpulan Data dan Informasi

25. Standar MCI.20 Pengumpulan data dan informasi mendukung program perawatan pasien, manajemen organisasi, dan manajemen mutu. Tujuan MCI.20

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa data statistik untuk mendukung pelayanan pasien dan manajemen rumah sakit. Statistik data memberikan gambaran profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk dibandingkan dengan rumah sakit lainnya. Oleh karena itu, statistik penting karena menjadi bagian dalam aktifitas peningkatan kinerja. Contohnya, statistik data dalam managemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi dan review pemanfaatan dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja terkini, mengidentifikasi peluang untuk perbaikan. Melalui partisipasi dalam data base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerja rumah sakit dengan rumah sakit yang sejenis secara nasional maupun internasional. Membandingkan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna meningkatkan dan mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan pengadaan atau pembelian untuk kebutuhan pelayanan pasien memerlukan informasi. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari data base asuransi hingga organisasi profesi. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang- undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base


eksternal (Lihat juga QPS.4.2 dan EP 1 dalam PCI.10.6). Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. Elemen Pengukuran 1. Data dan informasi hasil pengumpulan mendukung perawatan pasien. 2. Data dan informasi yang dikumpulkan mendukung manajemen organisasi. 3. Data dan informasi yang dikumpulkan mendukung program manajemen mutu.

26. Standar MCI.20.1 Organisasi memiliki proses pengumpulan data dan telah menentukan data dan informasi mana yang akan dikumpulkan secara berkala untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajerial organisasi dan rekanan dari luar. Tujuan MCI.20.1 Tergabung dalam Tujuan MCI.20 Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki proses pengumpulan data untuk identifikasi harapan pengguna

jasa. 2. Organisasi menyediakan data yang diperlukan kepada agensi diluar organisasi.

27. Standar MCI.20.2 Organisasi memiliki proses penggunaan atau partisipasi dalam basis data external. Tujuan MCI.20.2 Tergabung dalam Tujuan MCI.20 Elemen Pengukuran 1. Organisasi memiliki proses untuk berpartisipasi dalam atau menggunakan informasi

database external. 2. Organisasi mendistribusikan data atau informasi kepada basis data external sesuai

dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 3. Organisasi membandingkan kinerjanya menggunakan basis data referensi external. 4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga saat menggunakan atau mendistribusikan basis

data external.

28. Standar MCI.21 Organisasi mendukung perawatan pasien, edukasi, penelitian, dan manajemen dengan informasi berkala dari sumber terbaru. Tujuan MCI.21 Pemberi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer seringkali perlu informasi untuk membantu dalam pelaksanaan tanggung jawabnya.



Beberapa informasi termasuk literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktik klinik, temuan penelitian, dan metode pendidikan. Internet, hasil cetakan dari perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi secara pribadi semuanya merupakan sumber yang tersedia dengan informasi terkini. Elemen Pengukuran 1. Ilmu pengetahuan terbaru dan informasi lain mendukung perawatan pasien. 2. Ilmu pengetahuan terbaru dan informasi lain mendukung pendidikan klinis. 3. Ilmu pengetahuan terbaru dan informasi lain mendukung penelitian. 4. Ilmu pengetahuan terbaru dan informasi lain mendukung manajemen. 5. Informasi tersedia dalam jangka waktu yang memenuhi harapan pengguna jasa.

Buku Jci Id2

Documents

Transcript of Buku Jci Id2