Buku Isian Data PAUD 2012
-
Upload
arif-pawiro -
Category
Documents
-
view
335 -
download
1
description
Transcript of Buku Isian Data PAUD 2012
Halaman 1 dari 11
BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD
PETUNJUK
1 Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya2 Gunakan Ballpoint warna hitam biru dengan huruf cetak3 Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas4 Serahkan buku isian ini kepada Pengawas Penilik jika sudah lengkap5 Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap program layanan PAUD (satuan PAUD) 6 Jika satu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu layananmaka wajib mengisi sebanyak program layanan yang diselenggarakan
1 IDENTITAS LEMBAGA
a
(NPSN=Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)
b Nama Satuan PAUD
contoh TK KENANGA KB MAWAR TPA ANGGREK POS PAUD MELATI
) Pertanyaan c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
c Jenis Satuan PAUD ) 1 TK 2 KB 3 TPA 4 SPS
d Status Satuan PAUD ) 1 Negeri 2 Swasta
e Status Kepemilikan ) 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah
3 Yayasan 4 Lainnya
Untuk pertanyaan f jika Satuan PAUD diselenggarakan oleh YayasanBadan Hukum
f Nama YayasanBadan Hukum
Nomor Akte Pendirian YayasanBadan hukum
1 Umum 2 Keagamaan
g TglBlnThn Berdirinya Satuan PAUD
h
JalanKampung
DesaKelurahan
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
TelpHP
1 Ada 2 Tidak
i Data Rekening Bank atas nama lembagaSatuan PAUD
Nomor Rekening No
atas nama
Nama Bank cabunit
NPSN (jika sudah ada)
Kelompok Yayasan (diisi angka)
Alamat Satuan PAUD (coret yang tidak perlu)
Akses Internet (diisi angka)
Halaman 2 dari 11
j NPWP atas nama lembagaSatuan PAUD
Pertanyaan klm dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban
k Perijinan Satuan PAUD 1 Ada 2 Belum ada
Jika sudah ada ijin
Nomor Tanggal
Dikeluarkan oleh 1 Dinas Pendidikan 2 Dinas Perizinan
3 Dinas lainnya
l Akreditasi Satuan PAUD 1 Sudah terakreditasi 2 Belum terakreditasi
Nomor SK Akreditasi Tanggal
m Sumber Pendanaan Utama 1 Iuran Orangtua 2 Donatur Tetap 3 YayasanOrmas
4 Perusahaan 5 PemDesaKel 6 APBD KabKota7 APBD Provinsi 8 APBN 9 Lainnya
n Kepemilikan Bangunan 1 Milik Sendiri 2 Pinjam PakaiSewa
Jika milik sendiri
Nomor Sertifikat Tanggal
o Luas Tanah Luas Bangunan msup2
p Jumlah Ruang Belajar lokal Luas ruang belajarkeseluruhan msup2
Pertanyaan q Diisi dengan tanda check (radic) pada fasilitas yang tersedia
q Jenis Fasilitas lainnya R Kepala Sekolah Kamar MandiampWC Dapur
R GuruKantor R Serbaguna Gudang
R Tunggu R Tidur Anak
R Kesehatan Perpustakaan
r Layanan Masyarakat 1 Studi Banding 2 Magang 3 Pelatihan 4 Konseling Psikolog
Pertanyaan s t u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban
s Kondisi Bangunan 1 Kondisi Baik 2 Rusak Ringan (lt30)
3 Rusak Sedang (30-50amp) 4 Rusak Berat (gt50)
t Kekuatan Bangunan 1 Tahan lt10 tahun 2 Tahan 10-20 tahun
3 Tahan gt20 tahun
u Waktu Penyelenggaraan 1 Pagi 2 Siang 3 Sore 4 Kombinasi
v Kedudukan dalam Gugus PAUD 1 Inti 2 Imbas 3 Belum Ikut
2 DATA PENGELOLA
No Nama Lengkap Jabatan NISNJenis Kelamin
L P Sudah Belum1
2
3
msup2
Pendidikan Terakhir
Pelatihan Pengelolaan PAUD
Halaman 3 dari 11
3 JUMLAH PENDIDIK
JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS
SD SMP SMA S1 S2S3 KEPENDIDIKANAKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
JUMLAH
4 JUMLAH TENAGA AHLI
Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli
Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain
Laki-Laki
Perempuan
5 JUMLAH PESERTA DIDIK
Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan
0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1
1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2
2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3
3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4
4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5
5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6
6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7
Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD
6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU
Diisi dengan tanda check (radic) pada kolom pilihan jawaban
Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali
0 - 2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun
ge 7 tahun
Halaman 4 dari 11
7 SARANA
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia
a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik
Main Peran Bahan Alam
Imtaq Persiapan
SeniKreativitas Memasak
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki
b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet
Lemari Meja dan kursi pendidik
Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak
Papan tulis Tempat tidur
Papan tempel Rak sepatu anak
Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)
Lego (set) Puzzle (set)
Boneka (jenis) MerjanRonce
Alat musik (jenis) Papan Jahit
Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas
APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)
Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)
Cermin Gigitan Anak
Kerincingan Balok Kain
Alat Jahit (set)
d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air
Perosotan Tangga majemuk
Jungkitan Balok Titian
Bak Pasir Trampolin
Ayunan
Halaman 5 dari 11
8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
(berat dan tinggi badan 5 Belum ada
serta lingkar kepala)
b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada
Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali
c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
Kembang (DDTK) 5 Belum ada
d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada
di satuan PAUD
e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum
telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat
Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES
3 POSYANDU 4 Lainnya
9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban
a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum
Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban
b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali
dilaksanakan di Satuan PAUD
Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan
c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah
Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya
(out bond rekreasi dll)
yang suda
Halaman 6 dari 11
10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini
No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan TK
3 Rintisan KB
4 Rintisan TPA
5 Rintiasan SPS
6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil
7 Bantuan APE
8 Bantuan Buku
9 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13
14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantuan UGB TKPAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD
19 Bantuan BencanaTanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bantuan Parenting
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 2 dari 11
j NPWP atas nama lembagaSatuan PAUD
Pertanyaan klm dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban
k Perijinan Satuan PAUD 1 Ada 2 Belum ada
Jika sudah ada ijin
Nomor Tanggal
Dikeluarkan oleh 1 Dinas Pendidikan 2 Dinas Perizinan
3 Dinas lainnya
l Akreditasi Satuan PAUD 1 Sudah terakreditasi 2 Belum terakreditasi
Nomor SK Akreditasi Tanggal
m Sumber Pendanaan Utama 1 Iuran Orangtua 2 Donatur Tetap 3 YayasanOrmas
4 Perusahaan 5 PemDesaKel 6 APBD KabKota7 APBD Provinsi 8 APBN 9 Lainnya
n Kepemilikan Bangunan 1 Milik Sendiri 2 Pinjam PakaiSewa
Jika milik sendiri
Nomor Sertifikat Tanggal
o Luas Tanah Luas Bangunan msup2
p Jumlah Ruang Belajar lokal Luas ruang belajarkeseluruhan msup2
Pertanyaan q Diisi dengan tanda check (radic) pada fasilitas yang tersedia
q Jenis Fasilitas lainnya R Kepala Sekolah Kamar MandiampWC Dapur
R GuruKantor R Serbaguna Gudang
R Tunggu R Tidur Anak
R Kesehatan Perpustakaan
r Layanan Masyarakat 1 Studi Banding 2 Magang 3 Pelatihan 4 Konseling Psikolog
Pertanyaan s t u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban
s Kondisi Bangunan 1 Kondisi Baik 2 Rusak Ringan (lt30)
3 Rusak Sedang (30-50amp) 4 Rusak Berat (gt50)
t Kekuatan Bangunan 1 Tahan lt10 tahun 2 Tahan 10-20 tahun
3 Tahan gt20 tahun
u Waktu Penyelenggaraan 1 Pagi 2 Siang 3 Sore 4 Kombinasi
v Kedudukan dalam Gugus PAUD 1 Inti 2 Imbas 3 Belum Ikut
2 DATA PENGELOLA
No Nama Lengkap Jabatan NISNJenis Kelamin
L P Sudah Belum1
2
3
msup2
Pendidikan Terakhir
Pelatihan Pengelolaan PAUD
Halaman 3 dari 11
3 JUMLAH PENDIDIK
JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS
SD SMP SMA S1 S2S3 KEPENDIDIKANAKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
JUMLAH
4 JUMLAH TENAGA AHLI
Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli
Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain
Laki-Laki
Perempuan
5 JUMLAH PESERTA DIDIK
Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan
0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1
1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2
2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3
3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4
4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5
5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6
6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7
Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD
6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU
Diisi dengan tanda check (radic) pada kolom pilihan jawaban
Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali
0 - 2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun
ge 7 tahun
Halaman 4 dari 11
7 SARANA
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia
a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik
Main Peran Bahan Alam
Imtaq Persiapan
SeniKreativitas Memasak
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki
b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet
Lemari Meja dan kursi pendidik
Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak
Papan tulis Tempat tidur
Papan tempel Rak sepatu anak
Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)
Lego (set) Puzzle (set)
Boneka (jenis) MerjanRonce
Alat musik (jenis) Papan Jahit
Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas
APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)
Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)
Cermin Gigitan Anak
Kerincingan Balok Kain
Alat Jahit (set)
d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air
Perosotan Tangga majemuk
Jungkitan Balok Titian
Bak Pasir Trampolin
Ayunan
Halaman 5 dari 11
8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
(berat dan tinggi badan 5 Belum ada
serta lingkar kepala)
b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada
Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali
c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
Kembang (DDTK) 5 Belum ada
d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada
di satuan PAUD
e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum
telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat
Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES
3 POSYANDU 4 Lainnya
9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban
a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum
Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban
b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali
dilaksanakan di Satuan PAUD
Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan
c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah
Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya
(out bond rekreasi dll)
yang suda
Halaman 6 dari 11
10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini
No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan TK
3 Rintisan KB
4 Rintisan TPA
5 Rintiasan SPS
6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil
7 Bantuan APE
8 Bantuan Buku
9 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13
14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantuan UGB TKPAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD
19 Bantuan BencanaTanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bantuan Parenting
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 3 dari 11
3 JUMLAH PENDIDIK
JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS
SD SMP SMA S1 S2S3 KEPENDIDIKANAKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
JUMLAH
4 JUMLAH TENAGA AHLI
Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli
Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain
Laki-Laki
Perempuan
5 JUMLAH PESERTA DIDIK
Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan
0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1
1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2
2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3
3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4
4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5
5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6
6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7
Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD
6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU
Diisi dengan tanda check (radic) pada kolom pilihan jawaban
Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali
0 - 2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun
ge 7 tahun
Halaman 4 dari 11
7 SARANA
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia
a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik
Main Peran Bahan Alam
Imtaq Persiapan
SeniKreativitas Memasak
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki
b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet
Lemari Meja dan kursi pendidik
Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak
Papan tulis Tempat tidur
Papan tempel Rak sepatu anak
Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)
Lego (set) Puzzle (set)
Boneka (jenis) MerjanRonce
Alat musik (jenis) Papan Jahit
Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas
APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)
Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)
Cermin Gigitan Anak
Kerincingan Balok Kain
Alat Jahit (set)
d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air
Perosotan Tangga majemuk
Jungkitan Balok Titian
Bak Pasir Trampolin
Ayunan
Halaman 5 dari 11
8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
(berat dan tinggi badan 5 Belum ada
serta lingkar kepala)
b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada
Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali
c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
Kembang (DDTK) 5 Belum ada
d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada
di satuan PAUD
e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum
telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat
Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES
3 POSYANDU 4 Lainnya
9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban
a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum
Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban
b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali
dilaksanakan di Satuan PAUD
Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan
c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah
Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya
(out bond rekreasi dll)
yang suda
Halaman 6 dari 11
10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini
No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan TK
3 Rintisan KB
4 Rintisan TPA
5 Rintiasan SPS
6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil
7 Bantuan APE
8 Bantuan Buku
9 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13
14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantuan UGB TKPAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD
19 Bantuan BencanaTanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bantuan Parenting
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 4 dari 11
7 SARANA
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia
a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik
Main Peran Bahan Alam
Imtaq Persiapan
SeniKreativitas Memasak
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki
b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet
Lemari Meja dan kursi pendidik
Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak
Papan tulis Tempat tidur
Papan tempel Rak sepatu anak
Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)
Lego (set) Puzzle (set)
Boneka (jenis) MerjanRonce
Alat musik (jenis) Papan Jahit
Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas
APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)
Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)
Cermin Gigitan Anak
Kerincingan Balok Kain
Alat Jahit (set)
d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air
Perosotan Tangga majemuk
Jungkitan Balok Titian
Bak Pasir Trampolin
Ayunan
Halaman 5 dari 11
8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
(berat dan tinggi badan 5 Belum ada
serta lingkar kepala)
b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada
Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali
c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
Kembang (DDTK) 5 Belum ada
d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada
di satuan PAUD
e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum
telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat
Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES
3 POSYANDU 4 Lainnya
9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban
a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum
Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban
b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali
dilaksanakan di Satuan PAUD
Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan
c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah
Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya
(out bond rekreasi dll)
yang suda
Halaman 6 dari 11
10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini
No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan TK
3 Rintisan KB
4 Rintisan TPA
5 Rintiasan SPS
6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil
7 Bantuan APE
8 Bantuan Buku
9 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13
14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantuan UGB TKPAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD
19 Bantuan BencanaTanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bantuan Parenting
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 5 dari 11
8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
(berat dan tinggi badan 5 Belum ada
serta lingkar kepala)
b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada
Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali
c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali
Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali
Kembang (DDTK) 5 Belum ada
d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada
di satuan PAUD
e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum
telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat
Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES
3 POSYANDU 4 Lainnya
9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN
Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban
a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum
Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban
b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali
dilaksanakan di Satuan PAUD
Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan
c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi
Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah
Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya
(out bond rekreasi dll)
yang suda
Halaman 6 dari 11
10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini
No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan TK
3 Rintisan KB
4 Rintisan TPA
5 Rintiasan SPS
6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil
7 Bantuan APE
8 Bantuan Buku
9 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13
14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantuan UGB TKPAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD
19 Bantuan BencanaTanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bantuan Parenting
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 6 dari 11
10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini
No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan
1 BOP PAUD
2 Rintisan TK
3 Rintisan KB
4 Rintisan TPA
5 Rintiasan SPS
6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil
7 Bantuan APE
8 Bantuan Buku
9 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13
14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantuan UGB TKPAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD
19 Bantuan BencanaTanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bantuan Parenting
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 7 dari 11
11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK
No NISN Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
Halaman 8 dari 11
No NISN Alamat
L P
Nama Lengkap Peserta Didik
Jenis Kelam
inTempat
Tanggal LahirNama Ibu Kandung
Ber-kebutuhan Khusus
Agama
Pekerjaan Ortu
Jarak tempat
tinggal ke sekolah
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Pengelola Satuan PAUD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA
a Nama Instansilembaga
b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi
6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta
d NILEMNILEKNPSM
e Alamat Instansilembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
No Telpon
No Fax
f
g Tanggal Pendirian
h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)
2 Belum
j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
k Jumlah Tenaga Pendidik orang
Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m
l Nama Yayasan
m Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa Kode Pos
No Telpon
No Fax
Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p
n Jumlah Kelas Kelas
o jumlah rombel Rombel
p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang
Usia 3-4 Tahun (KB) Orang
Usia 5-6 Tahun (TK) Orang
NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus
NILEM Nomor Induk Lembaga
NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional
Nama Pimpinan
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
documentxls Page 10
2 IDENTITAS PTK PAUDNI
a Nama Lengkap
b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan
c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)
d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip
Jurusan
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening
k NPWP
l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya
m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS
6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM
7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM
12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)
1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara
Khusus PNS Isilah butir n
n NIP
TMT PNS
Pangkat
Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe
TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o
o Tanggal Mulai Mengajar
p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu
q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)
r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah No HP
Email Pribadi
s Nama Ibu Kandung
t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi
Nomor Sertifikasi
3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI
No Nama InstansiMasa Tugas
Pekerjaan JabatanDari thn sd
123
4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit Keterangan
12345
5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Beri Tanda Jk msh aktif
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-
documentxls Page 11
6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NISN
No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan
1
2
3
4
5
8 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1
2
3
4
5
9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT
Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya
No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan
10 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN
No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD
12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip
KabKota
( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )
Satuan Pendidikan Formal
Dari Tahun
Sampai Tahun
Jenis Kegiatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
- INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
- INSTRUMEN LEMBAGA
- IDENTITAS PTK PAUDNI I
- IDENTITAS PTK PAUDNI 2
-