Bronkie Kt as Is

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Dwi AriestaNo. ID dan Nama Wahana: / RSUD. DAYA Kota MakassarTopik: BronkiektasisTanggal (kasus) : 4 Januari 2013Nama Pasien : Ny. N No. RM : 118499-13Tanggal presentasi : 20 Februari 2013 Pendamping: dr. MusbichaTempat presentasi : RSUD. DAYA Kota MakassarObyek presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: Perempuan, 72 tahun, masuk ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan utama sesak napas yang dialami sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat. Demam (+) hilang timbul, batuk (+) sejak 6 bulan terakhir, lendir (+) banyak, kental warna kekuningan hingga kehijauan dan berbau busuk, 2 minggu terakhir, batuk dirasakan semakin memberat, dan disertai darah. Keringat malam (-). Nafsu makan menurun (+). Nyeri ulu hati (+), mual (+) muntah (-)Riwayat pengobatan TB (-), riwayat kontak dengan penderita dengan keluhan yang sama disangkal.Bab: biasa, Bak: lancarPada pemeriksaan fisik, tampak keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, dengan tanda vital: Tekanan Darah: 140/90 mmHg, nadi 92x/i, pernafasan 40x/i, suhu 37,80CTujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien bronkiektasisBahan bahasan:

Tinjauan pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas:

Diskusi Presentasi dan diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Ny. N No.Registrasi: 118499-13Nama klinik RSUD. DAYA Kota MakassarData utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan, 72 tahun, masuk ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan utama sesak napas yang dialami sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat. Demam (+) hilang timbul, batuk (+) sejak 6 bulan terakhir, lendir (+) banyak, kental warna kekuningan hingga kehijauan dan berbau busuk, 2 minggu terakhir, batuk dirasakan semakin memberat, dan disertai darah. Keringat malam (-). Nafsu makan menurun (+).Nyeri ulu hati (+), mual (+) muntah (-)

2. Tanda vital: Tekanan Tekanan Darah: 140/90 mmHg, nadi 92x/i, pernafasan 40x/i, suhu 37,80C

3. Riwayat pengobatan : belum mendapat terapi4. Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat penyakit TBC disangkal, riwayat hipertensi dan

diabetes mellitus tidak diketahui5. Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama6. Riwayat pekerjaan: Ibu rumah tangga7. Lain-lain: -

1

Daftar Pustaka:1. Lorraine M. Wilson. Bronkiektasis dalam buku Patofisologi Edisi 6 Volume 2 .Sylvia A.

Price,Lorraine M. Wilson.EGC.2005.Halaman: 7832. Rahmatullah, Pasiyan. Bronkiektasis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Empat

Sub Bagian Pulmonologi.Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Siti Setiati.PusatPenerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2006.Halaman: 1035

3. Gregory Tino, Steven E. Weinberger. Bronchiectasis dalam buku Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II .Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson,Loscalzo.Mc Graw Hill.2008.Page: 1629.

Hasil pembelajaran:1. Pengertian bronkiektasis2. Etiologi bronkiektasis 3. Manifestasi bronkiektasis 4. Diagnosis bronkiektasis 5. Penanganan awal pasien dengan bronkiektasis 6. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus bronkiektasis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:1. Subyektif:

Perempuan, 72 tahun, masuk ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan utama sesak napas yang dialami sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat. Demam (+) hilang timbul, batuk (+) sejak 6 bulan terakhir, lendir (+) banyak, kental warna kekuningan hingga kehijauan dan berbau busuk, 2 minggu terakhir, batuk dirasakan semakin memberat, dan disertai darah. Keringat malam (-). Nafsu makan menurun (+).Nyeri ulu hati (+), mual (+) muntah (-) Bab: biasa, Bak: lancar

2. Obyektif:Dari hasil pemeriksaan fiik diperoleh,

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, lemah, tampak sesak, GCS 15 (E4M6V5)

Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 92x/i Pernafasan : 40x/iSuhu : 37,80C

Kepala : Deformitas (-), rambut putih, tidak mudah dicabut- Mata : Konjungtiva anemis (-/-)sklera ikterus (-/-),pupil miosis (+/+) ,

refleks cahaya (+/+)- Hidung : Deformitas (-), sekret (-), deviasi septum (-)- Mulut : Lidah normal, tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)

Leher : Trakea di tengah, JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba Toraks : Simetris

- Paru : Bunyi napas vesikuler, Rh +/+, Wh +/+- Cor : Dalam batas normal

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, tidak ada nyeri, massa (-), peristaltik kesan normal

Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+)

2

3. Assesment:

DefinisiBronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi (ektasis) dan

distorsi bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik, persisten atau irrevesibel. Kelainan bronkus tersebut disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemen elastis, otot polos brokus, tulang rawan dan pembuluh-pembuluh darah. Brokus yang terkena umumnya adalah bronkus ukuran sedang (medium size), sedangkan bronkus besar umumnya jarang.

EpidemiologiBronkiektasis merupakan penyebab utama kematian pada negara yang kurang

berkembang. Terutama pada negara yang sarana medis dan terapi antibiotika terbatas. Bronkiektasis umumnya terjadi pada penderita dengan umur rata-rata 39 tahun, terbanyak pada usia 60 – 80 tahun. Sebab kematian yang terbanyak pada bronkiektasis adalah karena gagal napas. Lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki, dan yang bukan perokok.

Etiologi1. Bronkiektasis Fokal, biasanya disebabkan sekunder dari obstruksi bronkus karena benda

asing, karsinoma, limfadenitis sekitar dan sekret kental.2. Bronkiektasis Difus, disebabkan oleh pneumonia, penyakit granulomatous kronik,

kelainan hipersensitivitas dan imunodefisiensi, kelainan genetik dan penyakit rematik.Saat ini penyebab tersering adalah penyakit granulomatous seperti TB, sarkoidosis, histoplasmosis, coccidiodomycosis.

PatogenesisBelum diketahui secara sempurna, tetapi nampaknya yang menjadi penyebab utama

adalah peradangan dengan destruksi otot, jaringan elastik dan tulang rawan dinding bronkus, oleh mukopus yang terinfeksi yang kontak lama dan erat dengan dinding bronkus.

Mukopus mengandung produk-produk neutrofil yang bisa merusak jaringan paru (protease serin, elastase, kolagenase), oksida nitrit, sitokin inflamasi (IL8) dan substansi yang menghambat gerakan silia dan mucociliary clearance. Terjadi mukokel yang terinfeksi setelah dilatasi mekanik bronkus yang telah lunak oleh pengaruh proteolitik.

Inflammatory insult yang pertama akan diikuti oleh kolonisasi bakteri yang akan menyebabkan kerusakan bronkus lebih lanjut dan predisposisi untuk kolonisasi lagi dan ini merupakan lingkaran yang tidak terputus. Pada akhirnya terjadi fibrosis dinding bronkus dan jaringan paru sekitarnya menyebabkan penarikan dinding bronkus yang sudah lemah sehingga terjadi distorsi. Distensi juga bisa diperberat oleh atelektasis paru sekitar bronkus yang menyebabkan bronkus mendapatkan tekanan intratorakal yang lebih besar.

3

Manifestasi KlinikManifestasi klasik dari bronkiektasis adalah batuk dan produksi sputum harian yang

mukopurulen sering berlangsung bulanan sampai tahunan. Batuk kronik yang produktif merupakan gejala yang menonjol. Terjadi hampir 90% pasien.

Sputum yang bercampur darah atau hemoptisis dapat menjadi akibat dari kerusakan jalan napas dengan infeksi akut. Sputum yang dihasilkan dapat berbagai macam, tergantung berat ringannya penyakit dan ada tidaknya infeksi sekunder. Sputum dapat berupa mukoid, mukopurulen, kental dan purulen. Jika terjadi infeksi berulang, sputum menjadi purulen dengan bau yang tidak sedap. Dahulu, jumlah total sputum harian digunakan untuk membagi karakteristik berat ringannya bronkiektasis. Sputum yang kurang dari 10 ml digolongkan sebagai bronkiektasis ringan, sputum dengan jumlah 10-150 ml perhari digolongkan sebagai bronkiektasis moderat dan sputum lebih dari 150 ml digolongkan sebagai bronkiektasis berat. Namun sekarang, berat ringannya bronkiektasis dikalsifikasikan berdasarkan temuan radiologis. Pada pasien fibrosis kistik, volume sputum pada umumnya lebih banyak dibanding penyakit penyebab bronkiektasis lainnya. Dispnea dan mengi terjadi pada 75 % pasien. Nyeri dada pleuritis terjadi pada 50 % pasien dan mencerminkan adanya distensi saluran napas perifer atau pneumonitis distal yang berdekatan dengan permukaan pleura viseral.

Ditemukannya suara napas tambahan pada pemeriksaan fisik dada, termasuk crackles (70 %), wheezing (34 %), dan ronki (44 %) adalah petunjuk untuk diagnosis. Dahulu, clubbing finger atau jari tabuh adalah gambaran yang sering ditemukan, tapi saat ini prevalensi gambaran tersebut hanya 3 %. Penyakit utama yang mengaburkan bronkiektasis adalah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).

Tingkatan Beratnya PenyakitTingkatan penyakit bervariasi dari ringan sampai berat. Brewis membagi tingkatan

beratnya bronkiektasis menjadi 3 derajat, yaitu:1. Bronkiektasis ringan

Ciri klinis: batuk-batuk dan sputum warna hijau hanya terjadi sesudah demam (ada infeksi sekunder), produksi sputum terjadi dengan perubahan posisi tubuh, biasanya terdapat hemoptisis sangat ringan, pasien tampak sehat, fungsi paru normal dan foto dada normal.

2. Bronkiektasis sedangCiri klinis: batuk-batuk produktif terjadi setiap saat, sputum timbul setiap saat (umumnya hijau dan jarang mukoid, serta bau mulut busuk), sering ada hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik paru sering ditemukan ronki basah kasar pada daerah paru yang terkena, gambaran foto dada boleh dikatakan masih normal.

3. Bronkiektasis berat

4

Ciri klinis: batuk-batuk produktif dengan sputum banyak berwarna kotor dan berbau. Sering ditemukan adanya pneumonia dengan hemoptisis dan nyeri pleura. Sering ditemukan jari tabuh. Bila ada obstruksi saluran napas akan dapat ditemukan adanya dispnea, sianosis atau tanda kegagalan paru. Umumnya pasien mempunyai keadaan umum kurang baik. Sering ditemukan infeksi piogenik pada kulit, infeksi mata dan sebagainya. Pasien mudah timbul pneumonia, septikemia, abses metastasis, kadang-kadang terjadi amiloidosis. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan ronki basah kasar pada daerah terkena. Pada gambaran foto dada ditemukan kelainan : 1). Penambahan bronkovaskular marking, 2). Multiple cysts containing fluid levels (honey comb appearance).

DiagnosaDiagnosis bronkiektasis ditegakkan atas dasar :

1. Gejala klinis : batuk berdahak, bau, banyak, dan bila diendapkan ada 3 lapis:- lapisan atas : lapisan cairan dengan busa- lapisan tengah : keruh dan mukopurulen- lapisan bawah : purulen dan putih padat

2. Pemeriksaan fisik:Ditemukannya suara napas tambahan pada pemeriksaan fisik dada, termasuk crackles, wheezing dan ronki adalah petunjuk untuk diagnosis

3. RadiologisGambaran yang menyokong bronkiektasi adalah:

- tram track / tram line (dua garis sejajar menyerupai rel trem) atau adanya bayangan cincin bila terpotong melintang pada bronkiektasis silindris.

- Tooth paste line pada bronkiektasis varicose.- Kista terisolasi / menggerombol dengan diameter 3 cm,kadang-kadang tampak

air fluid level pada bronkiektasis sakuler.- Densitas linier yang tebal atau berbentuk Y atau V (gloves-finger sign) bila

ada sumbatan mukus.4. pemeriksaan sputum (gram dan TTH)5. biakan kuman dan jamur6. tes kepekaan antibiotika7. tes faal paru

PenatalaksanaanTujuan dari pengobatan adalah menghilangi masalah yang mendasari, mengendalikan infeksi terutama selama fase eksaserbasi akut, meningkatkan kebersihan sekret tracheobronchial dengan mengendalikan pembentukan dahak, membebaskan penyumbatan saluran pernafasan serta mencegah komplikasi.

a. Terapi medis1. Fisioterapi dada : postural drainage, perkusi dada, latihan batuk. Hal ini dilakukan

untuk membuang dahak.2. Hidrasi 3. Bronkodilator. Untuk memperbaiki obstruksi dan meningkatkan kebersihan sekret,

terutama pada paien dengan hiperaktifitas jalan nafas atau obstruksi jalan nafas yang reversibel.

4. Kortikosteroid bila diperlukan

5

5. Antibiotik. Umumnya diberikan saat eksaserbasi. Pemilihan didasarkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan bronchoalveolar lavage (BAL). Jika kumannya campuran berikan spectrum luas seperti amoxicillin 500 mg sehari 3 kali, tetracycline 500 mg sehari 3 kali atau cotrimoxazol sehari 2 kali 2 tablet. Pada infeksi oleh pseudomonas, pilihannya : gentamycin 3 – 5 mg/kgBB/hari sehari 2-3 kali, tobramycin 3-5 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian, dan ciprofloxacin 500mg sehari 2 kali.

b. PembedahanTujuan dari operasi pengangkatan tumor termasuk menghilangkan tumor obstruktif atau residu dari benda asing, pengangkatan segmen atau lobus yang paling rusak dan diduga berkontribusi terhadap eksaserbasi akut, sekret yang sangat kental, impaksi lendir.Indikasi:

1. Gejala klinis berulang dan refrakter karena lesi lokal.2. Hemoptosis massif dan lokasi perdarahan diketahui/dicurigai.

Bila tidak mungkin untuk operasi, maka dilakukan embolisasi arteri bronkialis.

PrognosisPrognosis pasien bronkiektasis tergantung pada berat-ringannya serta luasnya penyakit

waktu pasien berobat pertama kali. Pemilihan pengobatan secara tepat (konservatif atau pembedahan) dapat memperbaiki prognosis penyakit. Pada kasus yang berat dan tidak diobati, prognosisnya buruk, survivalnya tidak akan lebih dari 5-15 tahun.

Follow Up

Tanggal Perjalanan penyakit Terapi 05/01/13

TD: 140/90mmHgN : 92x/iP: 40x/iS : 37,8oC

Ku: Sesak (+) Batuk lendir (+)Demam (+)NUH (+) mual (+)

Fisis : Rh: +/+, Wh +/+

D/ Susp. Bronchitis akut

R/ - O2 3 lpm- IVFD RL 28 tpm- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv- GG 3x1- Salbutamol 3x2mg- Interhistin 3x1- Paracetamol 3x1- Dexanta syr 3x1 c

Lab : DR, GDSRo: Foto thorax

06/01/13


Ku: Sesak (+) Batuk lendir (+) warna Kehijauan Demam (+) NUH (-) Mual (+)

Fisik: Rh +/+, Wh +/+

R/- O2 3 lpm- IVFD RL 28 tpm- Drips aminofilin 1 amp/8j/iv- Drips norages 1 amp (bila

demam)- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv

6

Hasil Laboratorium (05/01/13)WBC :13.8300/uLHGB : 12,9g/dLPLT :343.000/uLGDS :208 mg/dl

Hasil foto thorax (05/01/13)Kesan:

- Infected bronchiectasis sugestif spesific

- Cardiomegali

EKGSinus takikardi

D/ Bronchiectasis

(skin test)- GG 3x1- OBH 3x1 C- Salbutamol 3x2mg- Interhistin 3x1- Dexanta syr 3x1 C

Lab: periksa sputum

07/01/13


(17.30)

TD: 90/50mmHgN : 62x/iS : 39,0oC

(18.00)TD: 70/palpasiS : 39,3oC

(18.10)

Ku: Sesak (+) Batuk lendir (+) >> Hemoptoe (+) Demam (+) NUH (-) Mual (+) Anoreksia (+)

Fisik: Rh +/+ Wh +/+

D/ Bronchiectasis

Ku: Demam (+) Sesak >> Mual (+) muntah (+) gelisah (+)

Ku: Sesak (+) kesadaran menurun (+) GCS 6 (E1M3V2)

Ku : Tidak sadarTekanan darah tidak terukur, nadi tidak terabaPupil midriasis, RC -/-

R/- IVFD RL 28 tpm- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv- Drips aminofilin 1 amp/8j/iv- Drips norages 1 amp / TGC

(bila demam)- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv - Inj. Tranec 1 gr/8j/iv- GG 3x1- OBH 3x1 C- Salbutamol 3x2mg- Interhistin 3x1- Dexanta syr 3x1 C

(pasien menolak O2)

R/ O2 6 lpm

Pasien dinyatakan meninggal dunia

7

4. Plan:Diagnosis:Berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang pasien ini didagnosis dengan bronkiektasis

Penatalaksanaan:- O2 3 lpm- IVFD RL 28 tpm- Drips aminofilin 1 amp/8j/iv- Drips norages 1 amp (bila demam)- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv (skin test)- GG 3x1- OBH 3x1 C- Salbutamol 3x2mg- Interhistin 3x1- Dexanta syr 3x1 C

Tujuan penatalaksanaanTujuan dari pengobatan adalah menghilangkan masalah yang mendasari, mengendalikan

infeksi terutama selama fase eksaserbasi akut, meningkatkan kebersihan sekret tracheobronchial dengan mengendalikan pembentukan dahak, membebaskan penyumbatan saluran pernapasan serta mencegah komplikasi.

1. Meningkatkan pengeluaran sekret trakeobronkial dengan cara:- Melakukan drainase postural- Mencairkan sputum yang kental- Mengatur posisi tempat tidur pasien

2. Mengontrol infeksi Pemberian antibiotik berdasarkan pemeriksaan bakteri sputum dan resistensinya. Antibiotik diberikan hingga produksi sputum minimal dan tidak purulen.

3. Mengembalikan aliran udara pada saluran napas yang mengalami obstruksiBronkodilator selain untuk menangani bronkospasm, juga untuk memperbaiki drainase sekret.Bronkoskopi terkadang diperlukan untuk pengangkatan benda asing atau sumbatan mukus.

8

Bronkie Kt as Is

Documents

Transcript of Bronkie Kt as Is