PORTOFOLIO KASUS MEDIKPNEUMONIA

Disusun oleh :

dr. Ari AndriyantoPembimbing:dr. Tri. R ,Sp.A

Pendamping :

dr. Kurniati, SpKKPROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIARSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK2015PORTOFOLIO PneumoniaNo. ID dan Nama Peserta : dr. Ari Andriyanto

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina

Topik : Medik

Tanggal Kasus : 16 Maret 2015

Nama Pasien : An. M. NaufalNo. RM : 597XXX

Tanggal Presentasi : 17 Mei 2015Pendamping : dr. Kurniati, Sp.KK

Tempat presentasi : Ruang Presentasi Endoscopy RS Ibnu Sina Gresik

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien dengan permasalahan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien demam, batu, pilek, serta sesak, makan sulit, rewel, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke bidan setempat tetapi masih belum membaik, kemudian besoknya dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik, Hari masuk rumah sakit pasien masih batuk, pilek, dan demam disertai sesak napas yang mulai memberat.

Tujuan : Mengetahui pemeriksaan, diagnostik, dan tatalaksana

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : An. M. Naufal Umur : 11 bulanAlamat: Jl. KH. Sahlan 13/3 RT 5 RW 2 Manyar Sidorukun GresikNo. Registrasi : 597XXX

1. Keluhan Utama: Sesak Anamnesis (Heteroanamnesis):

Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sesak bersifat hilang timbul, disertai demam dan batuk, pilek, serta pasien rewel dan nafsu makan dan minumnya menurun, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke bidan setempat tetapi masih belum membaik, Setelah itu. besoknya dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik, pada hari masuk rumah sakit pasien masih batuk, pilek, dan demam disertai sesak napas yang mulai memberat, merasa mual, dan muntah 5x dalam sehari, tidak ditemukan napas berbunyi ngik-ngik, BAB dan BAK dalam batas normal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Asma disangkal Riwayat Kejang disangkal

Riwayat Alergi disangkal

3. Riwayat Pengobatan: berobat ke bidan diberi puyer obat batuk pilek

4. Riwayat keluarga : Riwayat batuk pada saudara (-) Riwayat Astma (-)

Riwayat Alergi (-)

5. Pemeriksaan Fisik:

STATUS GENERALIS

Vital Sign :

N : 153 x/menit RR : 52x/menit To:38,1 0 C BB:8,5 KgKU : RewelK/L : Anemis (-)/icterus (-)/cyanosis (-)/dispneu (+)Napas cuping hidung (+)Thorax : simetris , retraksi +, Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (+) Jantung

S1 normal; S2 normal

Murmur (-) Paru : ves/ves, wh -/-, rh +/+ Abdomen : Soepel, flat, BU (+) normal

Extrimitas : Hangat +/+ Edema -/- +/+ -/-

8. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap Hb : 12,5

WBC : 20.200 LED : 13-27 TRO : 434.000 PCV : 37 DIFF: 1/0/0/45/48/6 GDA : 111 MCV : 62 MCH : 27 MCHC : 33

ASESSMENT

Pneumonia

PLANNING

PDx: BGA, Foto ThoraxPTx :

Inf D5 NS 700cc/24jamInj. Ceftriaxone 2x75mg

Inj. Gentamycin 2x25mg

Inj Antrain 3x100mgL-Bio 1x1

Nebul Combiven

Daftar Pustaka1. Departemen Kesehatan. Direktoral Jendral Bina Pelayanan Medik, Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 2008, p.86-93. 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Respirologi Anak, Ed 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010, p.350-3653. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview (Bennete N.J. 2014. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (28 april 2014).4. Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Modul Tatalaksana Standar Pneumonia. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI, 2012.

Hasil Pembelajaran

1. Definisi Pneumonia

2. Diagnosa Pneumonia

3. Penatalaksanaan Pneumonia

4. Komplikasi Pneumonia

PNEUMONIA DefinisiPneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll).Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia viral dengan pneumonia bacterial. Demikian pula pemerikssaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bacterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis.

Berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu:

1. Pneumonia Masyarakat (Community-Aquired Pneumonia / CAP)

2. Pneumonia Rumah Sakit atau Pneumonia Nosokomial (Hospital Aquired Pneumonia / HAP). Pneumonia yang didapat di Rumah Sakit sering merupakan infeksi sekunder pada berbagai penyakit dasar yang sudah ada. Manifestasi KlinisGambaran Klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:

Gejala Infeksi Umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner. Gejala Gangguan Respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah, dan ronkhi. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, tanda gejala pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Gambaran klinis pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas, mencakup serangan apnea, sianosis, merintih retraksi subkosta, dan demam. Pada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran klinis tersebut sulit dibedakan dengan sepsis atau meningitis. Sepsis pada pneumonia neonatus dan bayi kecil sering ditemukan 48 jam pertama. DiagnosisPneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis.

Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah:

1. Demam

2. Sianosis

3. Lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki , dan suara napas melemah.Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, maka dalam upaya penanggulangannya WHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tata laksana yang sederhana terutama ditujukan untuk Pelayanan Kesehatan Primer. Tujuannya ialah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung dideteksi, menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar pemakaian antibioitik. Gejala klinis sederhana tersebut meliputi napas cepat,sesak napas, dan berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan.

Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas satu menit penuh pada bayi dengan keadaan tenang

Sesak napas dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium).

Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan 5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk. Tanda bahaya untuk bayi dibawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam atau badan terasa dingin.

Klasifikasi Pneumonia: Pneumonia Ringan Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja.Napas cepat:

Pada anak umur 2 bulan - 11 bulan : 50 x/menit

Pada anak umur 1 tahun - 5 tahun: 40 x/menit

Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat Pneumonia BeratBatuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal satu hal berikut:

Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung

Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam

Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrate luas, konsolidasi, dll) Selain itu bisa didapatkan pula tanda-tanda berikut ini:

Napas cepat: Anak umur < 2 bulan: 60 x/menit

Anak umur 2-11 bulan: 50 x/menit

Anak umur 1- 5 tahun: 40 x/menit

Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar:

Crackles (ronki) Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronchial Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:- Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya

- Kejang

- Sianosis

- Distres pernapasan berat. Bukan pneumonia

Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas

Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panas.

Penatalaksanaan

A. Pneumonia Ringan (Rawat Jalan)Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral.

=> Amoksisilin (25 mg/KgBB) 2 kali sehari selama 3 hari atau

=> Kotrimoxazole (4mg/KgBB TMP - 20mg/KgBB Sulfametoxazole) 2 kali sehari selama 3 hari.

Tindak Lanjut:

Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih kalu keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau menyusu.Ketika Anak Kembali:

Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai 3 hari.

Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.

Jika ada tanda-tanda pneumonia berat, rawat anak dirumah sakit dan tangani sesuai pedoman pneumonia berat.B. Pneumonia Berat

Anak dirawat di rumah sakit

Terapi Antibiotik

Beri Ampisilin/Amoksisilin (25-50mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka diberi selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15mg/kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.

Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis, atau tidak sadar, sianosis, distress pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).

Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampisilin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari). Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foto dada Terapi Oksigen

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat. Bila tersedia pulse oxymetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah ini tidak berguna.

Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan nasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus tersedia secara terus menerus setiap waktu. Pemberian oksigen dilanjutkan sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang berat atau nafas >70x/menit) tidak lagi ditemukan. Paling tidak sedikitnya 3 jam sekali kateter atau nasal prongs diperiksa apakah tersumbat oleh mukus atau berada ditempat yang benar serta memastikan semua sambungan baik. Perawatan Penunjang

- Bila demam ( 39 C) berikan paracetamol

- Wheezing beri bronkodilator kerja cepat

- Sekret kental ditenggiorokan dan tidak dapat dikeluarkan oleh anak hilangkan dengan alat penghisap secara perlahan

- Pastikan anak memperoleh cairan rumatan sesuai umur anak, tetapi hati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. Jika anak tidak bisa minum, pasang NGT dan berikan cairan rumatan jumlah sedikit tapi sering. Jangan menggunakan NGT untuk meningkatkan asupan, karena meningkatkan pneumonia aspirasi. Jika oksigen diberikan bersama cairan nasograstik , pasang keduanya pada lubang hidung yang sama.

- Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Berikan makanan sesuai kebutuhan dan kemampuan anak dalam menerimanya.

Pemantauan

- Anak harus diperiksa perawat sedikitnya 3 jam sekali dan oleh dokter 1 kali perhari. Jika tidak ada komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis ( bernapas tidak cepat, tidak adanya tarikan dada, bebas demam, anak dapat makan dan minum). Komplikasi1. Pneumonia StafilokokusCuriga kearah iini jika terdapat perburukan klinis secara cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau pneumothorax dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya coccus gram positif yang banyak pada sediaan hapusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai pus/pustule mendukung diagnosis.2. EmpiemaCuriga kearah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan foto dada yang mendukung.

- Bila massif terdapat tanda pendorongan organ intra thorakal.

- Pekak pada perkusi

- Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada.

- jika terdapat empyema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotic dan cairan pleura menjadi keruh atau purulent.PEMBAHASANKASUSTEORI

Anamnesa:Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sesak bersifat hilang timbul, disertai demam dan batuk, pilek, serta pasien rewel dan nafsu makan dan minumnya menurun, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke bidan setempat tetapi masih belum membaik, Setelah itu. besoknya dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik, pada hari masuk rumah sakit pasien masih batuk, pilek, dan demam disertai sesak napas yang mulai memberat, merasa mual, dan muntah 5x dalam sehari, tidak ditemukan napas berbunyi ngik-ngik, BAB dan BAK dalam batas normal.Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign :

N : 153 x/menit RR : 52x/menit S : 38,1 0 C BB : 8,5 Kg

KU : Rewel

K/L : A(-)/I (-)/C (-)/D (+)Napas cuping hidung (+)

Thorax :Simetris , retraksi +,

Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (+) Jantung

S1 S2 tunggal Murmur (-) Paru : ves/ves, wh -/-, rh +/+ Abdomen : Soepel, flat, BU (+) normal Extrimitas : Hangat +/+ Edema -/-

+/+ -/-Pemeriksaan Penunjang:

Foto Thorax belum dilakukan Lab DL:

Hb : 12,5

WBC : 20.200 LED : 13-27 TRO : 434.000

PCV : 37

DIFF: 1/0/0/45/48/6

GDA : 111

MCV : 62

MCH : 27

MCHC : 33 Terapi:

Inf D5 NS 700cc/24jam Inj. Ceftriaxone 2x75mg Inj. Gentamycin 2x25mg Inj Antrain 3x100 L-Bio 1x1 Nebul CombivenAnamnesa:

1. Gejala Infeksi Umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.

2. Gejala Gangguan Respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis

Pemeriksaan Fisik:

1. Sianosis

2. Lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronkhi , dan suara napas melemah.Pemeriksaan Penunjang:

Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia viral dengan pneumonia bacterial. Demikian pula pemerikssaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bacterial awitannya cepat, batuk produktif, leukositosis.Terapi:Pneumonia Ringan (Rawat Jalan)

Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral.

=> Amoksisilin (25 mg/KgBB) 2 kali sehari selama 3 hari atau

=> Kotrimoxazole (4mg/KgBB TMP - 20mg/KgBB Sulfametoxazole) 2 kali sehari selama 3 hari

Pneumonia Berat

Anak dirawat di rumah sakit

Terapi Antibiotik

Terapi Oksigen

Perawatan Penunjang / Simptomatik