STATUS BEDAH

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK V

NANIK SELECTARIA (03310199)

IKI IRWANTO (05310065)

DEWI KANIA MUSTIKA A (06310040)

FERY ONKY A.C (06310064)

NUNI RATNA UTAMI (06310129)

RENO ROBIYANTO (06310144)

WINA WIDIYANI (06310198)

HESTY SAFITRI (07310111)

ILHAM RIANDA (07310118)

RISCHA RAHMAWATI (07310236)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

2011

KASUS

Seorang laki-laki 60 tahun tidak bisa buang air kecil.

STATUS BEDAH

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

NO REKAM MEDIK :20111201.25. RS BA

NAMA : Mr X

UMUR : 60 th

JENIS KELAMIN : Laki-laki

AGAMA : Islam

SUKU BANGSA : Indonesia

ALAMAT : Jln. Pramuka No.27 – Bandar Lampung

PEKERJAAN : Supir Truk

TANGGAL MASUK : 30 November 2011

Keluhan Utama : Tidak bisa BAK sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang Laki-laki umur 60 tahun datang ke IGD RS Bintang Amin mengeluh tidak bisa BAK sejak 3 hari yang lalu, pasien sebelumnya mengeluh buang air kecil tidak lancar dalam 1 bulan terakhir, os mengaku pancaran kencing lemah , dan harus menunggu lama untuk mengawali kencing, mengedan saat buang air kecil, dan alirannya terputus-putus, dan pasien mengeluh merasa masih ada air kencing yang belum keluar setelah buang air kecil. Bahkan pasien juga mengeluh sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil ±5 kali setiap malam, di akhir kencing terasa ada air kencing yang menetes dan terasa nyeri ketika kencing. warna air kencing kuning, dan os mengaku tidak pernah buang air kecil berpasir dan berdarah. Pada saat buang air kecil alirannya tidak pernah berhenti tiba-tiba, tidak perlu berdiri lalu jongkok untuk memulai kencing kembali. Pancaran saat buang air kecil tidak bercabang,

Os mengaku ada bengkak pada perut di bagian bawah pusat, bengkak dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Os juga mengaku ada nyeri pada kedua pinggang, nyeri yang dirasakan os terus menerus dan bertambah hebat apabila os banyak bergerak, nyeri sudah dirasakan os semenjak sesudah perut os membesar, os merasakan badannya terasa panas bersamaan dengan timbulnya nyeri pada pinggangnya, panas yang drasakan os terus menerus, tidak hilang timbul, tidak ada menggigil dan tidak berkeringat. Os menyatakan tidak ada riwayat bengkak pada mata dan muka ketika bangun tidur.

os menyangkal adanya benjolan yang keluar pada lipat paha dan sekitar alat kelaminnya. os mengaku BAB nya kurang lancar sejak seminggu yang lalu, os mengeluh terasa perih saat

BAB, dan terlihat bintik bintik darah disekitar tinjanya, tapi os mengaku kejadian ini tidak selalu terjadi ketika sedang BAB, os juga mengaku tidak ada benjolan yang keluar atau menetap juga keluar masuk lubang anus pada saat BAB.

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau jatuh yang mengenai kemaluannya maupun jatuh pada posisi duduk, pasien tidak pernah operasi pada perut bagian bawah dan kemaluannya, os mengaku banyak minum air mineral setiap harinya. Os juga mengaku tidak suka mengkonsumsi jengkol.

Riwayat penyakit dahulu : pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama seperti sekarang,

Penyakit DM disangkal, darah tinggi disangkal.

Riwayat kecelakaan/operasi : Os menyangkal adanya riwayat kecelakaan / operasi di perut bagian

bawah

Riwayat habituasi : Os menyangkal minum jamu-jamuan atau minuman suplemen serta

jengkol, tetapi os rutin minum air putih

Anamnesa system :

Mata : tidak ada keluhan, dapat melihat dengan jelas.

Telinga hidung tenggorok : telinga TAK, hidung TAK, tenggorokan TAK

Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan leher

Dada : tidak ada keluhan

System kardiovaskuler : tidak ada keluhan

System respirasi : tidak ada keluhan

System gastrointestinal : BAB kurang lancar, nyeri saat BAB, adanya bintik darah pada

tinja

System urogenital : tidak bisa BAK,BAK tidak puas, menetes setelah BAK, sering kencing

malam, lama untuk memulai disertai mengedan terlebih dahulu,

pancaran lemah, nyeri

System musculoskeletal : tidak ada keluhan

Kejiwaan : tidak ada keluhan

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran :Compos mentis

Tekanan darah : 130/85 mmhg

Nadi : 110 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 38 oC

Mata : palpebra edema (-) d/s, sclera ikterik (-) d/s, konjunctiva anemis (-) d/s,

Pupil isokor d/s, reflek cahaya baik (+/+)

Telinga : aurikuler simetris, tragus nyeri (-) d/s, membran tympani intak d/s,

serumen (-) d/s

Hidung : deviasi septum (-), secret (-), concha hiperemis (-), choana hipertrofi

(-), tanda epistaksis(-)

Mulut : bibir pecah - pecah (-), sianosis (-), pembengkakan gusi (-), lidah kotor

(-), faring hiperemis, tonsil T1/T1,

Leher :benjolan (-), pembengkakan KGB (-)

JVP : 5+2 cmH2O

Toraks : diameter latero lateral > antero posterior

Mammae : simetris, reaksi putting(-) , tanda infeksi (-),ginekomastia (-)

Jantung : I : iktus kordis terlihat

P : iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

P : Batas Jantung Kanan : ICS IV Linea sternalis dextra

Batas Jantung atas : ICS II Linea sternalis sinistra

Batas Jantung kiri : ICS V Linea Midclavicula

sinistra

Batas pinggang jantung : ICs III Linea parasternal

sinistra

A: BJ 1 & 2 terdengar, gallop (-), murmur (-)

Paru :I : pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris, jejas (-), retraksi

otot pernafasan (-)

P : taktil fremitus kanan = kiri , ekspansi hemithorax simetris

P : sonor pada kedua paru

Batas Paru Hepar : ICS VI linea midclavicularis Dextra

Batas Paru Lambung : ICS VIII linea axillaris anterior Sinistra

A : Vesikuler pada paru kanan=kiri, tidak ada suara tambahan

(Paru Belakang)

I :hemithorak kanan = kiri simetris

P : taktil fremitus simetris kanan = kiri, ekspansi hemithorax kanan = kiri

P : sonor pada kedua lapang paru

A : Vesikuler pada paru kanan = kiri

Abdomen :

I : datar, distensi (+) pada regio suprasimpisis, darm contour (-) , darm steifung (-),

scar (-), caput medusa (-)

P : nyeri tekan (+) pada suprasimpisis, batas tegas, konsistensi kenyal.

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : pada pemeriksaan bimanual teraba dengan konsistensi kenyal,

permukaan rata pada ren dextra et ren sinistra. nyeri tekan (+)

P : seluruh lapang abdomen timpani kecuali pada regio suprasimpisis redup,

undulasI(-) , asites (-), ketok cva (+) pada kedua ginjal.

A : bising usus normal terdengar di semua regio kecuali di suprasimpisiS

Alat kelamin : fimosis (-), parafimosis (-), ulkus tidak ditemukan, kemerahan (-) pada skrotum.

Rectal Toucher : Tonus sfingter ani kuat, teraba massa pada jam 12, konsistensi kenyal, tidak

nyeri, simetris, dan tidak teraba batas atas prostat, teraba benjolan pada kiri

dan kanan depan rektum pada saat pasien mengedan, ampulla rekti tidak

kolaps, mukosa rectum licin, permukaan licin, tidak ditemukan nodul.

Ekstremitas :

Kekuatan Otot : 5/5/5/5

Sensibilitas : normal

Reflek fisiologis : +

Reflek patologi : -

Edema : -

Berat badan 54 kg, tinggi badan 176 cm, gizi kurang

Status Lokalis

Regio Abdomen :

Ginjal :

Palpasi : pada pemeriksaan bimanual teraba massa dengan konsistensi kenyal, permukaan rata

pada ren dextra et ren sinistra.

Perkusi : ditemukan nyeri ketok CVA (+)/(+)

Regio Suprapubik

I : distensi, tidak ada bekas luka

P : nyeri tekan (+) pada suprasimpisis, batas tegas, konsistensi kenyal

P : redup pada regio suprapubik

A : tidak ditemukan bising usus

Rectal Toucher : Tonus sfingter ani kuat, teraba massa pada jam 12, konsistensi kenyal, tidak

nyeri, simetris, dan tidak teraba batas atas prostat, teraba benjolan pada kiri

dan kanan depan rektum pada saat pasien mengedan, ampulla rekti tidak

kolaps, mukosa rectum licin, permukaan licin, tidak ditemukan nodul.

Handscoon : feses (+), darah (+)

Kesan prostat mengalami pembesaran dan ditemukan hemorhoid interna

Hasil pemeriksaan

Hematologi : HB 13 gr/dl

Ht 39 %

Eritrosit 4,2 juta

Trombosit 250.000 mm3

Leukosit 12000 mm3

Basofil 3 %

Eosinofil 0 %

Monosit 0%

Limfosit 18%

Neutrofil batang 0 %

Neutrofil segmen 82 %

Urine : ph 5.0

BJ 1,005

PROTEIN (-)

Bilirubin (-)

Hematuria (-)

Glukosa (-)

leukosit 12 /lapang pandang

eritrosit 7 /lapang pandang

Kimia darah : Ureum = 20 mg/dl

Kreatinin = 1,5 mg/dl

Mikrobiologi : belum dilakukan pemeriksaan

Patologi anatomi : -

pemeriksaan test I-PSS : 30

residual urin setelah miksi : 120 ml

Radiologi : BNO IVP :

a. Indentasi caudal buli-bulib. Elevasi pada intraureter menghasilkan bentuk J-ureter (fish-hook appearance)c. Divertikulasi dan trabekulasi vesika urinariad. ditemukan bayangan opak sepanjang ureter (hidroureter)

e. ditemukan bayangan opak di sistem pelvicalices (hidronefrosis)

Diagnosis kerja :

• hidronefrosis ec Benigna Hiperplasia Prostat et hemorhoid

• DD

a. ca prostat

Konsultasi : Dokter sp bedah Urologi

Rencana pemeriksaan :

Urinalisa : Prostat Spesific Antigen

kultur urin

Perawatan RS : RAWAT INAP

Terapi :

pemasangan Kateter

Antibiotic : sulfametoksazol

penghambat adrenegik a1A (prazosin 2-3 X 1mg/hari)

penghambat 5a-reduktase (finasteride 5mg/hari)

Operatif : TURP

Informed consent : Sudah dilakukan dan sudah disetujui oleh pasien

Edukasi :

1. Diberikan penjelasan mengenai penyakit, penyebab, rencana pengobatan dan pencegahan

2. tidak boleh mengkonsumsi alkohol,cokelat dan kopi

3. tidak boleh minum air dalam jumlah yang banyak

4. makan makanan berserat tinggi

Prognosis : Quo ad Vitam = Dubia ad Bonam

Quo ad Fungsionam = Dubia ad Malam

Lama pengobatan : hinggga keadaan umum pasien membaik

Masa pemulihan : hinggga keadaan umum pasien membaik

Kondisi pasien saat pulang : Keadaan umum baik, berkemih sudah lancer dan tidak ada nyeri lagi.

Mengetahui Konsulen Pembuat Status

(………………………………) (……………………………………..)