Borang Portofolio Kasus Gawat Darurat

Nama Peserta : Yuda Rafael Sidharta

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember

Topik : Diare Akut Dehidrasi Sedang Pada Anak

Tanggal Kasus : 27 Oktober 2014

Nama Pasien : An. R No RM : 08-56-19

Tanggal Presentasi : 25 november 2014 Nama Pendamping : dr. Dani Riandi

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

Keilmuan ☐ Ketrampilan ☐ Penyegaran ☐ Tinjauan Pustaka

Diagnostik ☐ Manajemen ☐ Masalah ☐ Istimewa

☐ Neonatus ☐ Bayi ☐ Anak ☐ Remaja ☐ Dewasa Lansia ☐ Bumil

☐ Deskripsi :

Anak laki-laki, 1 tahun, BAB cair sejak 3 hari yg lalu

☐ Tujuan :

Menangani secara tepat diare akut serta mencegah terjadinya komplikasi.

Bahan bahasan : ☐ Tinjauan Pustaka ☐ Riset Kasus ☐ Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi ☐ Email ☐ Pos

Data pasien : Nama : An. R Nomor Registrasi :

Nama Klinik : Telepon : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Diare akut dengan dehidrasi sedang, BAB cair sejak 3 hari yg lalu, kencing berkurang, mata cowong

2. Riwayat Pengobatan :

orang tua pasien tidak membawa pasien untuk berobat

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

1 hari sebelumya pasien mengeluh batu dan pilek

4. Riwayat Keluarga :

Anggota keluarga lainnya tidak ada yang sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan :

-

8. Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Umum : sedang

Tekanan darah : - mmHg

Nadi : 96 x / menit

Respiratory rate : 20 x / menit

Temperatur : 37,7oC

- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-)

o Mata : pupil bulat isokor, mata tampak cowong

o Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

o Telinga : simetris, pendengaran baik

o Ubun-ubun besar : cekung

- Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris

Perkusi : paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL

Auskultasi : paru ronchy +/+, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- - Abdomen: bising usus + meningkat, supel, turgor kulit dbn

- Extremitas : oedem -/-, akral dingin-kering-merah +/+, CRT > 2 detik

Daftar Pustaka :

1. Buku kuliah ilmu kesehatan anak bagian ilmu kesehatan anak FK Universitas Indonesia jilid 1

2. pedoman diagnosis dan terapi bag/smf ilmu kesehatan anak rumah sakit umum dokter sutomo edisi III

3. -

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis diare akut dehidrasi sedang

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: Pasien mengeluh BAB cair sejak 3 hari yang lalu disertai muntah sejak 1 hari yang lalu .

2. Objektif:

Hasil pemeriksaan fisik mendukung untuk diagnosis Diare cair dengan dehidrasi sedang. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

· Diare sejak 3 hari yang lalu, ± 4x sehari, konsistensi cair, tanpa ampas, tanpa lendir, tanpa darah, warna kekuningan, bau seperti feses normal,

jumlah banyak ± ½ gelas aqua setiap kali diare

· Ibu mengatakan bahwa mata anak tampak cowong, tdk seperti biasanya Anak mengeluh haus, BAK menurun, dan bewarna kuning tua, tampak

lebih lemas daripada biasanya

3. Assessment”( penalaran klinis): Diare adalah buang air besar tidak normal atau beberntuk encer dengan frekuensi lebih dari biasanya, untuk

neonatus bila lebih dari 4x dan untuk anak lebih dari 3x, Bisa dengan atau tanpa disertai lendir atau darah. Diare akut adalah diare yang berlangsung

kurang dari 15 hari -buku ajar UI. Lebih dari 90 % diare akut disebabkan oleh infeksi Enteral dan Parenteral. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

berperan penting dalam diare. Kehilangan cairan atau dehidrasi maupun gangguan elektrolit baik karena diare itu sendiri maupun kesalahan pada

pemberian oralit, dapat mempengaruhi sistem sirkulasi tubuh sehingga dapat menggangu metabolisme sel dan pembuangan hasil metabolisme sel

pada seluruh tubuh. Untuk dehidrasi, diagnose dapat ditegakan dengan pemeriksaan tanda2 dehidrasi, dari turgor kulit, kesadaran, tingkat ke

hausan, ubun-ubun besar cekung, mata cowong, frekuensi nafas, TTV, kejang, CRT >2 detik, frekuensi, warna, jumlah BAK, untuk elektrolit bisa

dengan menggunakan pemeriksaan elektrolit dari laboratorium untuk Na, K, Cl, dan kadar asam-basa. Keluarga pasien harus dijelaskan mengenai

kondisi penyakitnya, disarankan untuk segera mendapatkan penanganan berupa tindakan rehidrasi segera dan dijelaskan bahaya dehidrasi berat

yang dapat berakibat kematian apabila tidak mendapat upaya rehidrasi segera. Menejemen berupa tindakan rehidrasi dan merupakan tindakan

utama pada kasus diare dengan dehidrasi berat ini.

4. ”Plan”:

Diagnosis: -

Pengobatan: -

• Suportif

Rehidrasi : infus RL 525cc / 3jam.

Maintenance: infus RL 750cc / 24 jam

• UGD

Inj. Cefotaxim 2x200 mg

Inj ranitidine ¼ ampul

Inj ondancentron ¼ ampul

Inj antrain 75 mg

• Ruangan

Inj. Cefotaxim 2x200 mg

Inj.Ranitidine 2x ¼ ampul

Inj.Ondancentron 2x ¼ ampul (bila perlu)

Inj antrain 3x75 mg

zInc syrup 1x1 cth

Rujukan: -

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk menjelaskan kondisi penyakit yang diderita pasien, tindakan yang harus dilakukan, dan

bahaya komplikasi apabila tidak dilakukan tindakan pembedahan.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Anak. pemberian cairan merupakan terapi paling penting untuk kasus diare

ini.

Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.