Borang Portofolio Kasus BedahNama Peserta : Komang Sena Adistira Artha

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember

Topik : Cedera otak berat suspect epidural hematom

Tanggal Kasus : 2 Desember 2015

Nama Pasien : Ny. S No RM :

Tanggal Presentasi : 13 januari 2015Nama Pendamping : dr. Dani Riandi

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi :Wanita , 35 tahun, trauma kepala

Tujuan :Menangani secara tepat cedera kepala serta mencegah terjadinya komplikasi.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien :Nama : Ny. SNomor Registrasi :

Nama Klinik : Telepon :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Cedera otak berat suspect epidural hematoma, pasien post trauma kepala, pusing, pingsan di tempat kejadian, sekarang sadar, nyeri kepala, amnesia, setelah 30 menit di IGD pasien muntah 2 kali tidak sadar dan kejang .

2. Riwayat Pengobatan :-

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :-

4. Riwayat Keluarga :Hypertensi

5. Riwayat Pekerjaan :Pasien ibu rumah tangga

8. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : komaGCS : 1-1-2Keadaan Umum : sedangTekanan darah : 140/ 70 mmHg

Nadi : 96 x / menit

Respiratory rate : 20 x / menit

Temperatur : 36,3oC

- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-) - Mata : pupil bulat anisokor 4/3 mm - pelipis : tampak hematom dan vulnus apertum di pelipis kanan sepanjang 6cm, krepitasi (-) - Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga: simetris, pendengaran baik

- Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris

Perkusi : paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL

Auskultasi: paru ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop-

- Abdomen: bising usus + normal, supel, nyeri sde - Extremitas : oedem -/-, akral hangat-kering-merah +/+

Daftar Pustaka :

1. Ilmu Bedah Saraf, Satyanegara, edisi V

2. -

3. -

Hasil Pembelajaran :

1. Cedera otak berat suspect epidural hematom

2. Komunikasi efektif dengan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: Pasien post trauma kepala mengeluh nyeri kepala, pingsan di tempat kejdian lupa dengan suaminya setelah 30 menit di IGD pasien muntah, kejang dan tidak sadar.2. Objektif:Hasil pemeriksaan fisik mendukung untuk diagnosis cedera kepala berat suspect epidural hematom. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan dan kejangberdasarkan: Keluhan nyeri kepala post truma kepala, pasien pingsan kemudian sadar dan tidak sadar lagi, muntah. Hasil pemeriksaan fisik yakni gcs 1-1-2, pupil anisokor 4mm/3mm hematom 6cm di pelipis kanan3. Assessment(penalaran klinis): Epidural hematom terjadi karena trauma kepala yang menyebabkan robeknya pembuluh darah di rongga epidural. Perdarahan intrakranial ini menyebabkan terjadinya peningkatan intrakranial. Peningkatan intrakranial ini menyebabkan pendesakan jaringan otak bahkan terjadi herniasi atau berpindahnya atau turunnya jaringan otak melalui falks cerebri, tentorium cerebri bahkan foramen magnum. Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya lucid interval yaitu adanya fase sadar diantara 2 fase tidak sadar, tanda-tanda peningkatan intrakranial seperti munta nyeri kepala, dan pupil anishokordan juga parese. Keluarga pasien harus dijelaskan mengenai kondisi penyakitnya, disarankan untuk segera mendapatkan tindakan diagnosis lebih lanjut yaitu CT-scan dan penanganan berupa tindakan pembedahan benar terjadi perdarahan intrakranial, dan dijelaskan bahaya yang dapat terjadi apabila terjadi komplikasi herniasi otak ( kondisi ini merupakan kondisi gawat darurat). Menejemen berupa tindakan pembedahan merupakan satu-satunya tindakan definitif pada kasus epidural hematom ini.

4. Plan:

Diagnosis: -Pengobatan: Untuk kegawatan dilakukan pengobtan meliputi koreksi airway, breathing, sirkulasi, disability dan evirinment. Penanganan airway pada kasus ini dilakukan pembebasan jalan napas berupa pemasangan mayo, breathing pada pasien ini clear, sirkulasi pemasangan iv line dan kontrol tekanan darah jika terjadi shock, untuk disability dilakukan pemeriksaan neurology sederhana berupa gcs, lateralisasi dan ada atau tidaknya spinal cord injury pada pasien ini lateralisasi (-) gcs 1-1-2, spinal cord injury (-), environment kontrol hipotermi, pada pemeriksaan head to toe di temukan vulnus apertum pada pelipis kanan dan dilakukan penjahitan. Rujukan: - Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk menjelaskan kondisi penyakit yang diderita pasien, tindakan yang harus dilakukan, dan bahaya komplikasi apabila tidak dilakukan tindakan pembedahan.Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Bedah Saraf. Pembedahan merupakan pengobatan definitif untuk kasus epidural hematom ini.

Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.