BMS_CGK_Pejogol

Identitas PosdayaNo Identitas1 Nama Posdaya :2 Alamat Posdaya :

3

4 Wilayah Binaan Posdaya :5 Jumlah KK Miskin :6 Kelas Posdaya :7 2 Pilar Posdaya Yang paling aktif :8 Produk Unggulan Posdaya :9 Tanggal/Bulan/Tahun Beridri Posdaya :

Kontak Person PosdayaNama Jabatan Posdaya No. Hp

:: :

Identitas Posdayaketerangan

Pejogol Banyumas Gembira (GOLMAS GEMBIRA)Desa Pejogol, Kec. Cilongok, Kab. Banyumas

Desa Pejogol, Kec. Cilongok, Kab. Banyumas542Semi MandiriKesehatan dan EkonomiKacang Umpet dan Susu Kedelai30/Juli/2015

Romli Koordinator Utama '0885291213311

FORMULIR DATABASIS POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

NO. VARIABEL(1) (2)

I. Nama A. PembinaB. Posdaya

II. Alamat A. PropinsiB. Kabupaten/Kota*)C. KecamatanD. Kelurahan/Desa*)E. Dukuh/Dusun/Banjar*)

III. Susunan Pengurus danNama Petugas A. Ketua/Koordinator

B. No. Telpon/HPC. Bidang PendidikanD. Bidang KesehatanE. Bidang WirausahaF. Bidang Lingkungan

IV. Cakupan Wilayah danJumlah SasaranA. Cakupan Wilayah

B. Sasaran

V. Bidang dan JeniA. Bidang PendidikanKegiatan PAUD/BKB

BKR/PKRR

LANSIA

B. Kesehatan, KB dan Gizi

C. Wirausaha dan Koperasi

D. Lingkungan

*). Pilih salah satu.

Penanggung Jawab Pelaporan:

Tanggal Pengisian:Nama:Jabatan:No. Telpon/Hp:Alamat Email:

Indikator-indikator antara lain:1. % KK Miskin2. % Penduduk miskin3. % Siswa ikut PAUD4. % Balita ikut BKB5. % Remaja ikut BKR/PKRR6. % Remaja putus sekolah7. % Lansia ikut Kr Wreda8. % Balita ikut posyandu9. % Playanan lansia10. % peserta KB11. % wanita ikut klp usah12. % pend. Anggota kop13. % kelg punya lahan14. % kelg yg nanam

Alat Monev Podaya-2003.xls

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM2)

1. Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 padapada kotak dan tahun pelaporan

2. Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPMseperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASI

3. Alamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.4. Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

No. Telpon/Hp5. Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untuk

beberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.Jumlah Sasaran:a. Jumlah KK (Kepala Keluarga)/Jumlah Pendudukb. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).c. Jumlah Balita (Anak dibawah 5 tahun)d. Jumlah Remaja (usia 6-18 tahun)e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahunf. Jumlah Lansia (usia diatas 60 tahun)

6. Bidang dan Jenis Kegiatan:

a. Pendidikan. i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/ Kelompok Bermain jumlah guru/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat sendiri atau tidak. ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga Balita) iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah siswa/pesertanya ada berapa; Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa. Sudah mempunyai tempat sendiri atau belum. iv. Karang Wreda: Jumlah lansia ikut Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL (Bina Keluarga Lansia). Sudah ada kegiatan penyuluhan apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak; Pemeriksaan Kesehatan ada atau tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

b. Kesehatan, KB dan Gizi. i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya tersebut; Berapa jumlah Balita yang ikut posyandu.

ii. Pelayanan Lansia, berapa jumlah pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah peserta Lansia ada berapa. iii. Jumlah peserta Keluarga Berencana (KB) berapa?

c. Wira Usaha dan Koperasi. i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha; Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok usaha; dan sebutkan usaha bersama yang dilakukan. ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya (koperasi simpan pinjam, produksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan apakah koperasi tersebut sudah berbadan hukum apa belum?

d. Lingkungan. i. Kebun Bergizi: Jumlah keluarga yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah keluarga yang menanam tanaman bergizi. ii. Sanitasi Lingkungan: Apa sudah ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:

NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN

CONTOH: UNDIP-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110 UNAIR-POSDAYA 45-210 UNMUH MALANG-TERONGREJO-110

FORMULIR DATABASIS POSDAYAFORM-2

KETERANGAN KODE/NILAI (3) (4)

Laporan Triwulan: 1/2/3/4 3 Tahun: 2015

0Pejogol Banyumas Gembira (GOLMAS GEMBIRA)

Jawa TengahBanyumasCilongokPejogol

0

Romli085291213311SabikhunWartiniSukriyantoSabarrudin

Beberapa RT = 1; RW = 2; Dukuh = 3;Dusun = 4; Banjar = 5; Kelurahan/Desa = 6; 6

1. Jumlah KK 13092. Jumlah Penduduk 45003. Jumlah KK Miskin 6074. Jumlah Penduduk Miskin 15005. Jumlah Balita 3636. Jumlah Remaja 2927. Jumlah PUS 8758. Jumlah Lansia 697

1. Jumlah Siswa PAUD 1702. Jumlah Keluarga/Ibu Punya Balita 1503. Jumlah Keluarga ikut BKB 04. Jumlah Guru/Pengasuh TPA/Kel Bermain 105. Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2; 1

Hal-11. Jumlah siswa/peserta BKR/PKRR 02. Jumlah Guru/Pengasuh Karang Teruna 03. Remaja tidak/putus sekolah 204. Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2; 2

1. Jumlah Lansia ikut Karang Wreda 3002. Jumlah guru/pengasuh Kr Wreda/BKL 43. Kegiatan: a. Penyuluhan: Ada = 1; Tidak = 2; 1 b. Olah Raga: Ada = 1; Tidak = 2; 1 c. Pemeriksaan Kes: Ada = 1; Tidak = 2; 1 d. Keagamaan: Ada = 1; Tidak = 2; 2

1. Posyandu Balita: a. Jumlah Posyandu (1/2/3) 3 b. Jumlah Balita ikut Posyandu 363

2. Pelayanan Lansia: a. Jumlah Pelayanan (1/2/3) 3 b.Jumlah Peserta Lansia 300 c. Jumlah Peserta KB 591

1. Kelompok Usaha: a. Jum. Kelompok Usaha Produktif 1 b. Jum. Anggota kelompok 15 c. Jum. wanita bergabung klompok usaha 10 d. Usaha bersama yang dilakukan:Kacang Umpet e. Jum pria bergabung klompok usha 5 f. Usaha bersama yang dilakukan:Kacang Umpet2. Koperasi: a. Nama Koperasi:

0 b. Jenis Koperasi:

0 c. Jumlah Anggota Koperasi 0 d. Berbadan Hukum: Sudah=1; Belum=2 2

1. Kebun Bergizi: a. Jum kluarga punya lahan unt berkebun 50 b. Jum kluarga menamam tanaman bergizi 50

2. Sanitasi Lingkungan

Ada program PHBS? Ada = 1; Tidak =2; 1

28-Aug-15RomliKoordinator Utama

85291213311

Prosen (%).(Jum KK miskin*100/Jum kk) 46.4(Jum pend miskin*100/jum penduduk) 33.3(jum siswa PAUD*100/jum Balita) 46.8(jum Balita ikut BKB*100/ Jum ibu punya Balita 0.0(jum remaja ikut BKR*100/jum remaja) 0.0(jum remaja putus sek*100/jum remaja) 6.8(jum lansia ikut kr wreda*100/jum lansia) 43.0(jum balita ikut pos*100/jum balita) 100.0(jum layanan lansia*100/jum lansia) 43.0(jum peserta KB*100/jum PUS) 67.5(jum wanita ikut kl usaha*100/jum anggota) 66.7(jum pend anggota kop*100/jum pend.) 0.0(jum kelg yg punya lahan*100/jum kelg) 3.8(jum kelg yg nanam*100/jum kelg yg punya lahan) 100.0

Hal-2

Hal-3


Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 pada

Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPMseperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASIAlamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untukbeberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.

b. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).

e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahun

i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/ Kelompok Bermain jumlah guru/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat

ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga

iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah siswa/pesertanya ada berapa; Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa. Sudah mempunyai tempat sendiri atau belum. iv. Karang Wreda: Jumlah lansia ikut Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL

Sudah ada kegiatan penyuluhan apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak; Pemeriksaan Kesehatan ada atau tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya tersebut; Berapa jumlah Balita yang ikut posyandu.

ii. Pelayanan Lansia, berapa jumlah pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah

iii. Jumlah peserta Keluarga Berencana (KB) berapa?

i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha; Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok usaha; dan sebutkan usaha bersama yang dilakukan. ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya (koperasi simpan pinjam, produksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan apakah koperasi tersebut sudah berbadan hukum apa belum?

i. Kebun Bergizi: Jumlah keluarga yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah

ii. Sanitasi Lingkungan: Apa sudah ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:

NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN

CONTOH: UNDIP-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110 110=TW1 2010 UNAIR-POSDAYA 45-210 210=TW2 2010 UNMUH MALANG-TERONGREJO-110 110=Tw1 2010

Hal-4

KKOrangKKOrangAnakAnakOrangOrang

AnakKeluargaKeluargaOrangIsi: 1 atau 2

SiswaOrangOrangIsikan 1 atau 2

OrangOrang

Isi: 1 atau 2Isi: 1 atau 2Isi: 1 atau 2Isi: 1 atau 2

Posyandu: 1, 2 atau 3Balita

Isikan: 1, 2 atau 3OrangOrang

KelompokOrangOrang

OrangSebutkan usahanya

OrangIsikan 1 atau 2

KeluargaKeluarga

Isikan: 1 atau 2

Check Prosentase!

Perhatian!!!

Jika prosentasi lebih besar dari 100%tolong dicek kembali, apakah hasil tsbbenar. Prosentase seharusnya antara0 - 100%

PENENTUAN KRETERIA POSDAYA(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

I. INDENTITAS POSDAYANo. Rincian(1) (2)

1. Nama Posdaya

2. Cakupan wilayah Posdaya

3. Focal point Posdaya

4. Propinsi5. Kabupaten/Kota*)6. Kecamatan7. Kelurahan/Desa*)8. Dukuh/Dusun/Banjar *)

9. Pembina: LPM/Lembaga lain

*) Coret yang tidak sesuai.

II. INORMASI POSDAYANo. Rincian dan Jawaban(1)

A. MANAJEMEN POSDAYA

1. Apakah kepengurusan Posdaya telah dikukuhkan secara formal? Ya -2 Tidak -0

2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap? Lengkap -2 Belum lengkap -0

3 Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya? Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -0

4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Ya -2 Belum -0

6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0

B. PEMBIAYAAN POSDAYA

1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya? Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0

C. AKTIVITAS POSDAYA

1. Kewirausahaana. Koperasib. UPPKSc. UP2Kd. KUBEe. UEPf. Lainnya (Sebutkan)Pemasaran Produk Desa

2. Pendidikana. BKBb. BKB Iqrac. BKRd. BKLe. PAUDf. TPAg. PIK_KRRh. KBMi. Lainnya (Sebutkan)

3. Kesehatana. Posyandub. Pelayanan Lansiac. PHBSd. Pos KBe. Pos KB Desaf. BLKg. Lainnya (Sebutkan)

4. Lingkungana. Kebun Gizib. Tanaman Obatc. Pembuatan pupuk organikd. Bioporie. Lainnya (Sebutkan)

D. KUALITAS POSDAYA

1. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih? Ya -2 Tidak -0

2. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan? Ya -2 Tidak -0

3. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai? Ya -2 Tidak -0

E. CAKUPAN KEGIATAN

1. Berapa jumlah kepala keluarga (KK) sebagai target sasaran?

a. Jumlah sasaran yang terlibat dalam kegiatan (KK) b. Berapa dari sasaran yang terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

F. PENGEMBANGAN POSDAYA

1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang: a. Teknologi Informasib. Pertanian & peternakanc. Pengolahan hasil pertaniand. Teknologi lingkungan (biopori, kompos dsb)

2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -0

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -0


I. IDENTITAS POSDAYA

1. Nama Posdya2. Cakupan wilayah Posdaya3. Fokal point Posdaya4. Kelurahan/Desa5. Kecamatan6. Kota/Kabupaten7. Pembina:LPM/Lemb. Lain

II. INFORMASI POSDAYA

A. MANAJEMEN POSDAYA1. Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurah

atau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)2. Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksi3. Tentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuangan

menurut tata cara yang berlaku/sudah baku.4. Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara

keseluruhan; juga untuk peta sasaran.5. Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.6. Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.

B. PEMBIAYAAN POSDAYA1. Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:

Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumberdana tanpa ikatan.Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri; sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.

C. AKTIFITAS POSDAYA1. Kewirausahaan

Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untukkoperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).

2. PendidikanJika ada kegiatan BKB/BKB Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;jika tidak ada, isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?

3. KesehatanJika ada kegiatan Posyandu/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK//lainnya, isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa unit jumlahnya?

4. LingkunganJika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa unit jumlahnya?

D. KUALITAS POSDAYA1. Jukup jelas2. Jukup jelas3. Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb

E. CAKUPAN KEGIATAN POSDAYA1. Jumlah target sasaran (jumlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasaran

tersebut terlibat dalam kegiatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlahKK yang miskin (Keluarga Sejahtera-1)

F. PENGEMBANGAN POSDAYA1. Jukup jelas2. Jukup jelas3. Jukup jelas

JIKA FORM1 SUDAH SELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!

(KLIK FORM2 DIBAWAH )

KETERANGAN:

UPPKS = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga Sejahtera

UP2K = Usaha Peningkatan Penghasilan KeluargaKUBE = Kelompok Usaha BersamaUEP = Usaha Ekonomi ProduktifBKB = Bina Keluarga BalitaBKB Iqra = Bina Keluarga Balita IqraBKR = Bina Keluarga RemajaBKL = Bina Keluarga LansiaPAUD = Pendidikan Anak Usia DiniTPA = Taman Permainan AnakPIK_KRR = Pusat Informasi Kesejahteraan Keluarga Reproduksi RemajaKBM = Kelompok Belajar Mandiri (Paket A, B, dan C)PHBS = Program Hidup Bersih dan SehatPOS KB = Pos Pelayanan Keluarga BerencanaPOS KB DESA = Pos Pelayanan Keluarga Berencana DesaBLK = Bina Kesehatan Lingkungan

PENENTUAN KRETERIA POSDAYAFORM-1

I. INDENTITAS POSDAYAJawaban Kode/Skor

(3) (4)

Tw Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun 3

Pejogol Banyumas Gembira (GOLMAS GEMBIRA)

Beberapa RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4; 6Banjar-5; Kelurahan/Desa-6

SMA Binaan -1; Masjid Yamp -2 ; Lainnya -3 3

Jawa TengahBanyumasCilongokPejogol

II. INORMASI POSDAYA Rincian dan Jawaban Kode/Skor

(2) (3)

Apakah kepengurusan Posdaya telah dikukuhkan secara formal? Ya -2 Tidak -0 2

Apakah kepengurusan Posdaya lengkap? Lengkap -2 Belum lengkap -0 2

Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya? Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -0 0

Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0 0

Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Ya -2 Belum -0 2

Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya? Sudah ada -2 Belum ada -0 2

Kode/Skor

Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya? Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0 1

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (klp)? 2

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (orang)? 0

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0

Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 2Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0Ada -2 Tidak ada -0 Jika ada, jumlah (unit)? 0

Kode/Skor

Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih? Ya -2 Tidak -0 2

Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan? Ya -2 Tidak -0 2

Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai? Ya -2 Tidak -0 0

Berapa jumlah kepala keluarga (KK) sebagai target sasaran?

a. Jumlah sasaran yang terlibat dalam kegiatan (KK) b. Berapa dari sasaran yang terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:

Ya -2 Tidak -0 2 Ya -2 Tidak -0 2 Ya -2 Tidak -0 2 Ya -2 Tidak -0 2

Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -0 0

Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -0 0

JUMLAH SKOR:

KRETERIA:POSDAYA SEMIMANDIRI: 43


Isikan nama posdayaisikan pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6isikan pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3Isikan nama kelurahan/desa; kode kosongkanIsikan nama kecamatan; kode kosongkanIsikan nama kota/kabupaten; kode kosongkanIsikan nama LPM/Lembaga lain; kode kosongkan

Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurahatau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksiTentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuanganmenurut tata cara yang berlaku/sudah baku.Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara

Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.

Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:

Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumber

Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri; sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.

Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untukkoperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).

Jika ada kegiatan BKB/BKB Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;jika tidak ada, isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?

Jika ada kegiatan Posyandu/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK//lainnya, isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,

Jika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,

Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb

Jumlah target sasaran (jumlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasarantersebut terlibat dalam kegiatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlah

SKOR:0 - 30 = POSDAYA PEMULA31- 50 = POSDAYA SEMI MANDIRI51- 70 = POSDAYA MANDIRI

> 70 = POSDAYA MANDIRI INTI

JIKA FORM1 SUDAH SELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!

UPPKS = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga Sejahtera

UP2K = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga

PIK_KRR = Pusat Informasi Kesejahteraan Keluarga Reproduksi RemajaKBM = Kelompok Belajar Mandiri (Paket A, B, dan C)

POS KB = Pos Pelayanan Keluarga BerencanaPOS KB DESA = Pos Pelayanan Keluarga Berencana Desa

Thn Tw 1 (Jan-Mar)2015 Tw 2 (Apr-Jun)

Tw 3 (Juli-Sept)Tw 4 (Okt-Des)

Isikan: 1, 2, 3, 45, atau 6

Isikan: 1, 2 atau 3

Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0

Isikan 2, 1 atau 0

Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0Hal-1

Isikan 2, 1 atau 0

Jumlah

Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0

1 Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0

120 Isikan 2 atau 050 Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0

3 Isikan 2 atau 02 Isikan 2 atau 04 Isikan 2 atau 01 Isikan 2 atau 01 Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0

1 Isikan 2 atau 01 Isikan 2 atau 01 Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0

Hal-2

Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0

1309

754607

Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0

Isikan 2 atau 0

Hal-3

PRODUK UNGGULAN DI POSDAYA GOLMAS GEMBIRA

No Jenis Produk Jumlah Produksi/bln wilayah pemasaran1 Kacang Umpet 100 kg Kabupaten Banyumas2 Susu Kedelai 9000 bungkus Kabupaten Banyumas3456789

10dst

BMS_CGK_Pejogol

Documents

Transcript of BMS_CGK_Pejogol