Blok supraklavikula adalah salah satu dari beberapa teknik yang digunakan untuk menyelesaikan anestesi pada pleksus brakialis.blok ini dilakukan pada tingkat batang pleksus brakialis dimana hampir seluruh sensori, motor dan persarafan simpatik dari ekstremitas atas dilakukan hanya dalam tiga struktur saraf terbatas pada luas permukaan yang sangat kecil. Akibatnya, fitur khas dari blok ini adalah munculnya cepat, dapat diprediksi dan anestesi padat (1-3). Kulenkampff di Jerman pada tahun 1911 dilakukan pendekatan supraklavikula pertama percutaneous, dilaporkan pada dirinya sendiri, beberapa bulan setelah Hirschel menggambarkan pendekatan bedah untuk pleksus brakialis di ketiak. Teknik ini kemudian diterbitkan pada tahun 1928 oleh Kulenkampff dan Persky (4). Seperti dijelaskan, teknik ini dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk ("kursi biasa akan cukup") atau dalam posisi terlentang dengan bantal antara bahu jika pasien tidak bisa mengadopsi posisi duduk. Operator duduk di bangku di sisi pasien. Jarum itu dimasukkan di atas titik tengah klavikula mana pulsa dari arteri subklavia bisa dirasakan dan itu diarahkan medial terhadap proses spinosus dari T2 atau T3.Kulenkampff keakraban dengan pleksus brakialis anatomi memungkinkan dia untuk mengakui bahwa "cara terbaik untuk mencapai batang berada di sekitar arteri subklavia atas tulang rusuk pertama". Teknik-Nya juga sederhana "semua cabang pleksus bisa dibius melalui satu suntikan". Kedua pernyataan ini masih berlaku saat ini. Sayangnya saran tentang arah jarum membawa resiko tinggi warisan dari pneumotoraks. Popularitas blok supraklavikula tetap tak tertandingi selama paruh pertama seluruh cara abad ke-20 sampai setelah Perang Dunia II. Selama ini teknik ini mengalami beberapa modifikasi, kebanyakan dari mereka bermaksud untuk berurusan dengan risiko pneumotoraks (1, 5-8).

Pengenalan teknik aksilaris oleh Accardo dan Adriani (9) pada tahun 1949 dan terutama oleh Burnham (10) pada tahun 1958 menandai awal penurunan bunga untuk blok supraklavikula. Blok aksilaris terutama dipopulerkan setelah publikasi di Anestesiologi oleh De Jong tahun 1961 (11) Makalah ini didasarkan pada pembedahan mayat. Dan termasuk perhitungan sekarang terkenal 42 mL volume yang dibutuhkan untuk mengisi cm 6 silinder panjang (aksila sarung), yang menurut De Jong "harus cukup untuk benar-benar mandi semua cabang pleksus brakialis". Artikel itu juga kritis terhadap pendekatan supraklavikula. Kebetulan jurnal yang sama menerbitkan makalah dengan Merek dan Papper (12) yang membandingkan teknik aksiler dan supraklavikula dan memperingatkan dari tingkat 6,1% dari pneumotoraks sering dikutip untuk blok supraklavikula.

modifikasi yang lebih modern dari blok supraklavikula termasuk teknik subklavia perivascular Winnie dan Collins (13) dan "plumb-bob" teknik Brown dan kolaborator (14). Yang pertama lebih merupakan konsep daripada teknik yang berbeda secara radikal, menyatakan bahwa anestesi pleksus dilakukan sekitar kapal utama (perivascular) dan dalam batas-batas suatu selubung. Jika tidak, teknik mereka adalah serupa dengan Murphey's (7) yang pada tahun 1944 telah dijelaskan teknik injeksi tunggal dilakukan hanya lateral ke otot sisi tak sama panjang anterior mengarahkan jarum caudad. Yang terakhir diterbitkan pada tahun 1993 oleh Brown et al dan umumnya dikenal sebagai pendekatan "plumb-bob". Hal ini didasarkan pada pembedahan mayat dan MRI dilakukan pada sukarelawan. Dalam teknik ini jarum diperkenalkan di atas klavikula, hanya lateral ke otot (SCM) sternocleidomastoid dan maju tegak lurus dengan pleksus dalam arah anteroposterior ("bob plumb"). Jika jarum melewatkan

pleksus kubah pleura bisa ditembus.

Banyak penulis menganggap teknik blok supraklavikula sebagai kompleks, terkait dengan risiko signifikan pneumothorax. Namun, keuntungan dari teknik supraklavikula, yaitu onset yang cepat, padat dan diprediksi anestesi bersama dengan tingkat keberhasilan tinggi membuatnya menjadi pendekatan yang sangat berguna, yang menurut Brown et al (14) adalah "tak tertandingi" dengan teknik lain. Memang, dalam praktek kita pendekatan supraklavikula adalah dasar dari anestesi ekstremitas atas regional dan kami menggunakannya secara ekstensif pada banyak pasien (15).

INDIKASI

Blok supraklavikula adalah suatu teknik yang dapat digunakan untuk memberikan anestesi untuk setiap operasi pada ekstremitas atas yang tidak melibatkan bahu. Ini adalah pilihan yang sangat baik untuk siku tangan dan pembedahan.

KONTRA

Ada kontraindikasi umum yang berlaku untuk setiap blok regional seperti infeksi daerah, kelainan koagulasi yang bermakna secara klinis dan gangguan kepribadian atau penyakit mental yang mencegah pasien dari berbaring diam selama operasi.

Lebih khusus, blok ini adalah klasik tidak mencoba bilateral karena potensi risiko darurat pernafasan dalam kasus pneumotoraks atau blok saraf frenikus. Meskipun rekomendasi ini tampaknya logis kekurangan bukti dalam literatur.

ANATOMY OF THE BRACHIAL PLEXUS ABOVE THE CLAVICLEPleksus brakialis biasanya dibentuk oleh lima akar yang berasal dari divisi ventral C5 melalui T1. Akar adalah terjepit di antara otot sisi tak sama panjang anterior dan tengah. Otot sisi tak sama panjang anterior berasal dari tuberkel anterior dari proses transversal C3 ke C6 dan memasukkan pada tuberkulum sisi tak sama panjang dari permukaan atas dari tulang rusuk pertama.Otot tengah sisi tak sama panjang berasal dari tuberkel posterior proses transversal C2 untuk C7 dan memasukkan pada permukaan atas dari tulang rusuk pertama di belakang alur subklavia. Lima Akar konvergen terhadap satu sama lain untuk membentuk tiga batang-atas, menengah dan rendah, yang ditumpuk satu di atas yang lain ketika mereka melintasi ruang interscalene segitiga terbentuk di antara otot-otot sisi tak sama panjang anterior dan menengah, umumnya dikenal sebagai alur interscalene. Ruang ini menjadi lebih luas dalam bidang anteroposterior sebagai pendekatan otot penyisipan mereka pada tulang rusuk pertama. Arteri subklavia menyertai pleksus brakialis di segitiga anterior interscalene untuk batang bawah. Sedangkan akar pleksus panjang, batang-batang hampir sama pendek seperti mereka lebar, segera menimbulkan divisi anterior dan posterior sebagai mereka mencapai klavikula. Gambar 1 menunjukkan anatomi klinis pada pleksus brakialis dan struktur sekitarnya di daerah supraklavikula.

Gambar 1. Pembedahan mayat daerah supraklavikula kiri. Otot SCM telah dihapus. Akar dan batang dari pleksus yang lateral terlihat pada otot anterior sisi tak sama panjang. Batang semua supraklavikula. N. suprascapular dilihat timbul dari batang atas tepat proksimal asal divisi anterior dan posterior dari batang ini. N. frenikus terlihat di depan anterior sisi tak sama panjang. Medial ke asal arteri vertebralis dapat dilihat dan lebih medial arteri karotis komunis dan saraf vagus. Ruang intercostal pertama adalah divisualisasikan di bawah klavikula.

Ada dua tempat yang potensial dimana pleura dapat terluka selama blok supraklavikula menuju pneumotoraks. Mereka adalah kubah pleura dan ruang interkostal pertama. Kubah pleura adalah puncak pleura parietal (lapisan di dalam tulang rusuk), dibatasi oleh tulang rusuk pertama. Setiap rusuk pertama adalah struktur tulang pendek, luas dan diratakan dengan bentuk huruf "C".Mereka berada di setiap sisi dada bagian atas dengan concavities mereka saling berhadapan. Ini cekungan atau batas medial bentuk batas luar dari kubah pleura. The anterior sisi tak sama panjang, dengan menyisipkan di perbatasan dari tulang rusuk pertama, terjadi kontak medial dengan kubah pleura. Tidak ada kubah pleura lateral pada otot anterior sisi tak sama panjang.Ruang intercostal pertama di sisi lain, adalah untuk sebagian besar infraklavikularis (lihat gambar 1) dan karenanya tidak harus dicapai ketika sebuah blok supraklavikula benar dilakukan, karena akan dijelaskan nanti.

Klinik Mutiara

Dengan bahu ditarik ke bawah tiga batang pleksus brakialis yang terletak di atas klavikula sehingga jarum blok selama blok supraklavikula seharusnya tidak perlu untuk mencapai bawah klavikula.

Ruang intercostal pertama terletak di bawah klavikula, sehingga penetrasi adalah tidak mungkin selama blok supraklavikula benar dilakukan.

Jarum tidak boleh salib pesawat parasagital medial ke otot anterior sisi tak sama panjang karena risiko pneumotoraks.

Pengaruh berdenyut dari arteri subklavia diberikan terutama terhadap batang bawah dapat menjelaskan mengapa dermatom C8-T1 dapat terhindar jika suntikan tersebut tidak dilakukan di sekitar batang bawah.

Pemasangan otot SCM ketiga medial klavikula, otot trapezius pada lateral ketiga itu, meninggalkan ketiga tengah untuk bundel neurovaskular. Proporsi ini diselenggarakan tanpa ukuran pasien.Bigger otot besar melalui latihan tidak mempengaruhi ukuran area penyisipan otot.

Pleksus brakialis salib klavikula pada atau dekat titik tengahnya.Karena arah pleksus brakialis dari medial ke lateral seperti turun, semakin tinggi di daerah supraklavikula lebih medial (lebih dekat ke SCM) pleksus terletak.

Landmark

Teknik yang dijelaskan dalam bab ini menggabungkan kesederhanaan teknik injeksi

Kulenkampff asli tunggal dengan prinsip anatomi penting, yang seharusnya membuat teknik

lebih aman daripada deskripsi asli. Tengara utama untuk blok ini adalah penyisipan lateral dari

otot SCM di klavikula, klavikula sendiri dan garis tengah pasien. Ketiga tengara mudah

diidentifikasi pada sebagian besar pasien.

PERALATAN

Sarung tangan

Antiseptik solusi untuk disinfeksi kulit

Menandai pena

Kasa steril

Dua 20-mL larutan suntik bius lokal

Satu 1-ml dengan jarum suntik 25-gauge untuk wheal kulit

Satu 5-cm, pendek-bevel 22-gauge jarum terisolasi

Permukaan elektroda

Stimulator saraf

TEKNIK

Idealnya blok dilakukan di ruang anestesi khusus daerah. Namun, apapun untuk apakah blok

adalah dilakukan di dalam atau di luar ATAU, lokasi harus menyertakan ASA monitor standar,

sumber oksigen, suction, peralatan resusitasi dan obat-obatan. Sebuah rencana darurat untuk

keadaan darurat harus ada untuk menangani dengan aman dan cepat dengan keadaan darurat

yang mungkin timbul.

Jika tidak kontraindikasi, blok ini paling baik dilakukan setelah tepat, premedikasi cahaya

(misalnya, midazolam 1 mg (IV) ditambah 50 fentanil mcg IV untuk orang dewasa rata-

rata). Pada pasien muda dan sehat dosis ini dapat diulangi sebanyak yang diperlukan. Pasien

terbaik disimpan dibius namun kooperatif dan mampu berhubungan rasa sakit atau

ketidaknyamanan yang tidak semestinya.

Teknik kami adalah suntikan-tunggal, saraf-stimulator teknik. blok ini dilakukan dengan pasien

dalam posisi semi-duduk dengan kepala diputar ke sisi yang berlawanan seperti ditunjukkan pada

Gambar 2A. Posisi semi-duduk lebih nyaman dari posisi terlentang baik bagi pasien dan

operator. Karena posisi pasien sangat penting dalam anestesi regional operator tidak harus

mencoba untuk mengakui landmark sampai pasien telah mengadopsi posisi yang

diinginkan. Pasien diminta untuk menurunkan bahu dan flex siku, sehingga lengan terletak pada /

nya pangkuannya. pergelangan tangan ini supinated sehingga telapak tangan wajah wajah pasien

seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2B. Manuver ini memungkinkan untuk mendeteksi setiap

gerakan jari halus yang dihasilkan oleh stimulasi saraf. Jika pasien tidak bisa menyalakan

pergelangan tangan pada roll supinasi ditempatkan di bawahnya sehingga jari bebas untuk

bergerak.

Blok tersebut harus dilakukan di atas klavikula, di bawah jari meraba. Sebagai tujuan kita ingin

memperoleh sebuah otot berkedut terisolasi di semua jari baik dalam fleksi atau ekstensi, sering

keliru disebut sebagai "saraf median" dan "saraf radial" respon masing-masing (baik saraf pada

tingkat ini belum terbentuk sementara mereka konstituen serat bepergian di ketiga

batang). Tanggapan lainnya membawa tingkat keberhasilan yang jauh lebih rendah.

Jika reposisi jarum diperlukan jarum ditarik dan sudut penetrasi disesuaikan pada bidang

anteroposterior, baik sedikit lebih posterior atau sedikit lebih anterior, tetapi selalu sejajar dengan

garis tengah.

Stimulator saraf pengaturan

stimulator saraf modern yang digunakan dalam anestesi regional yang portabel, akurat dan mudah digunakan. Mereka harus diperiksa secara berkala oleh departemen teknik rumah sakit untuk memastikan fungsi yang tepat dan dilengkapi dengan baterai baru sesuai dengan jadwal. Elektroda tanah harus keluar segar dari paket. Jika untuk alasan apapun perlu direlokasi adalah lebih baik menggunakan yang baru untuk menghindari kenaikan impedansi yang datang dengan pengeringan dari gel konduktif.Lokasinya dalam referensi ke situs memblokir tampaknya tidak memiliki makna apapun. Elektrode negatif harus dihubungkan ke jarum karena kurang saat ini diperlukan untuk menghasilkan respon saraf (17). Namun, dengan stimulator saraf modern / pengaturan jarum ini tidak masalah karena jarum hanya bisa dihubungkan ke elektroda tepat. Kami selalu menggunakan, 5-cm pendek-bevel, jarum terisolasi untuk melakukan teknik ini.

Kita mulai teknik sekarang dengan intensitas sekitar 0,8 mA dan lebar pulsa 100 mikrodetik. Setelah respon yang diinginkan diperoleh-yaitu otot kedutan dari jari-jari yang jelas terlihat-kita mulai injeksi tanpa mengurangi stimulator saraf saat ini. Ini merupakan karakteristik yang unik dari blok supraklavikula. Dalam penelitian terbaru, onset, durasi dan tingkat keberhasilan dengan blok supraklavikula tidak terpengaruh dengan mengurangi perangsang saraf untuk <0,9 mA atau kurang. (18) supraclavicular dan blok pleksus lumbar hanya blok saraf tepi tempat suntikan pada arus yang lebih tinggi dari 0,5 mA dianjurkan.

Anestesi lokal TEKNIK PILIHAN UNTUK SATU-SHOT dan kateter

Sebagian besar operasi ekstremitas atas dilakukan dibawah anestesi regional terakhir 1-3 jam. Akibatnya, kita paling sering menggunakan 35-40 mL mepivacaine 1,5% dengan 1:200,000 epinephrine, yang menyediakan sekitar 3-4 jam anestesi.Sebagian besar operasi tangan termasuk ulnaris metakarpal dan patah tulang karpal, radial dan / atau patah tulang serta tendon dan perbaikan saraf digital dapat dilakukan dengan menggunakan kombinasi ini. Solusi anestesi yang sama tanpa epinefrin menyediakan sekitar 2-3 jam anestesi. Biasanya 2ml sebesar 8,4% natrium bikarbonat ditambahkan per setiap 20 mL larutan mepivacaine. Solusi dari levobupivacaine, ropivacaine atau bupivakain memberikan lagi anestesi bertindak (5-7 jam) bila diperlukan. Untuk teknik kontinu, dosis bolus sekitar 10-15 mL larutan anestesi lokal dapat diberikan diikuti dengan tingkat infus 8-10 mL / jam Suatu larutan 0,2 levobupivacaine% atau serupa dapat digunakan untuk tujuan ini. Seorang pasien yang dikontrol analgesia (PCA) dapat ditambahkan ke sistem memungkinkan pasien untuk mengelola 3-5 ml setiap 30 menit untuk nyeri terobosan. Jika PCA ditambahkan infus basal adalah menurun menjadi sekitar 5 mL / jam Terobosan sakit perlu diobati dengan bolus anestesi lokal karena hanya meningkatkan laju infus bisa memakan waktu beberapa jam untuk berpengaruh.

Perioperatif MANAJEMEN

Para pasien yang menerima blok tembakan tunggal dapat menjalani pembedahan dengan sedasi intravena dititrasi untuk kenyamanan pasien. Persyaratan sedasi bervariasi dari pasien-

pasien ke-dan jangkauan dari bolus intermiten kecil midazolam dan / atau fentanyl ke infus propofol pada 25 - 50 mcg / kg / menit atau cahaya anestesi umum.

KOMPLIKASI

Efek samping yang umum yang terkait dengan teknik ini meliputi blok saraf frenikus dengan kelumpuhan diafragma dan blok saraf simpatis dengan perkembangan sindrom Horner. Blok saraf frenikus dilaporkan terjadi pada sekitar 50% dan tidak terkait dengan disfungsi pernafasan pada sukarelawan sehat.Komplikasi mirip dengan blok perifer lainnya, seperti injeksi intravaskular dengan perkembangan anestesi toksisitas sistemik lokal, serta pembentukan hematoma dapat terjadi. Neuropraksia dan cedera neurologis sama-sama mungkin, tapi jarang dilaporkan.

Komplikasi yang paling ditakuti dari sebuah blok supraklavikula adalah pneumotoraks dengan tingkat dikutip untuk setinggi 6,1%.Seperti yang disebutkan sebelumnya, angka ini berasal dari kertas oleh Merk dan Papper diterbitkan pada tahun 1961 (12).Para penulis dibandingkan 230 blok supraklavikula berturut-turut dengan 246 blok aksila berturut-turut. Namun, perbandingan itu tidak membutakan atau acak dan menggunakan teknik yang berbeda. (7). Sebaliknya, komplikasi ini jarang terjadi dalam sastra modern (15). Pengalaman kita sendiri dengan jumlah besar blok supraklavikula adalah tanpa pneumotoraks klinis terwujud.

Hal ini sering disebut juga bahwa pneumotoraks rumit blok supraklavikula memiliki onset tertunda membuat dada pasca operasi rutin x-ray tidak dapat dibenarkan (20, 21). Bahkan sastra tidak termasuk kasus-kasus tersebut (1, 22). Namun sebagian besar pneumothoraces diterbitkan dalam hubungan untuk memblokir supraklavikula telah biasanya didiagnosis dalam beberapa jam dari prosedur dan sebelum dibuang pasien.

Berdasarkan literatur yang tersedia dapat dikatakan bahwa pneumotoraks berhubungan dengan blok supraklavikula jarang, sering kecil, dan hadir dalam beberapa jam setelah prosedur.Dalam beberapa kasus yang jarang presentasi bisa tertunda sampai 12 jam. Hal ini juga penting untuk menekankan pneumotoraks yang adalah komplikasi yang untuk sebagian besar dapat dicegah dengan pengetahuan anatomi suara dan teknik teliti sebagai pengalaman kami menunjukkan.