Benign Paroxysmal Positional Vertigo pada Manula

Kiki Puspitasari

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 1151

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang sering

digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa

pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan

dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut

(pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.

Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada sensasi

berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh

gangguan pada sistim keseimbangan. Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh

banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang nampaknya banyak dipakai

adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa

(berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan

kelainan keseimbangan.1

Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan

tubuh. Bisa berupa trauma, infelsi, keganasan, metabolik, toksik, veskuler atau

autoimun.sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibuler (pusat dan

perifer) dan non vestibuler (visual [retina, otot bola mata] dan somatokinetik [kulit, sendi,

otot]). Sistem vestibuler sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum.

Sebaliknya sistem vestibuler perifer meliputi labirin dan saraf vestibular.1

ISI

A. ANAMNESIS

Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah posisi pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya

berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala

digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan muntah.2,3

1

Tabel 1. Beberapa pertanyaan yang ditanyakan terkait dengan keluhan yang

dirasakan pasien3

2

Keluhan Hal-hal yang perlu di tanyakan

Nyeri kepala Apakah anda menderita sakit kepala?

Bagaimanakah sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus?

Dimana lokasinya?

Apakah progresif, makin lama makin berat?

Apakah mengganggu aktivitas sehari-hari?

Muntah Apakah disertai rasa mual atau tidak?

Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, dan proyektil?

Vertigo Pernakah anda merasakan seolah-olah anda berputar atau bergerak

sendiri?

Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?

Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)

Visus Apakah ketajaman penglihaan anda menurun pada satu atau kedua

mata?

Apakah anda melihat dobel (diplopia)

Pendengaran Adakah perubahan pada pendengaran anda?

Adakah tinitus(telinga berdenging, berdesis)

Saraf otak

lainnya

Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi dan

lakrimasi?

Adakah kelemahan pada otot wajah?

Apakah bicara jadi cadel atau pelo?

Apakah sulit menelan (disfagia)?

Fungsi luhur Bagaimana dengan memori?

Apakah anda jadi pelupa?

Bagaimana dengan kemampuan membaca, menulis, dan sebagainya?

Kesadaran Pernakah anda kehilangan kesadaran?

Pernakah anda pingsan atau merasa lemas dan tiba-tiba jatuh?

Motorik Adakah gerakan yang tidak cekatan?

Adakah kelemahan pada ekstremitas?

Adakah bentuk dan gerakan yang abnormal?

Sensibilitas Adakah gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas?

Adakah rasa seperti kesemutan, rasa tertusuk, atau terbakar?

Apakah rasa tersebut menjalar?

Saraf otonom Bagaimana buang air kecil, buang air besar dan libido anda?

3

  Adakah retensio atau inkontinensia utin atau alvi?

sumber: Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2010.h.5-6

B. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik

Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menilai

timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Kebanyakan  kasus BPPV saat ini disebabkan oleh

kanalitiasis bukan kupolitiasis. Perbedaan antara berbagai tipe BPPV dapat dinilai dengan

mengobservasi timbulnya nistagmus secara teliti, dengan melakukan berbagai pemeriksaan

provokasi menggunakan infrared video camera.3,4

Dikenal dua jenis pemeriksaan untuk memprovokasi timbulnya nistagmus yaitu

sebagai berikut.

a. Pemeriksaan Dix Hallpike,

b. Pemeriksaan side lying.3

Pemeriksaan Dix Hallpike merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan. Side lying

test digunakan untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior. Pemeriksaan Roll

untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal horizontal. 3,4

Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara

memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari

kanalis semi sirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih metode Dix-Hallpike atau

side lying. Pemeriksaan Dix-Hallpike lebih sering digunakan  karena pada perasat tersebut

posisi kepala sangat sempurna untuk Canalith Repositioning Treatment (CRT) . 3,4

Pada saat pemeriksaan provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi

timbulnya respon nistagmus pada kacamata Frenzel yang dipakai oleh pasien dalam ruangan

gelap, lebih baik lagi bila direkam dengan system video infra merah (VIM). Penggunaan

VIM memungkinkan penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman

dapat disimpan untuk penayangan ulang.3

4

GAMBAR 1 : KACAMATA FRENZEL3

a. Pemeriksaan Dix-Hallpike

Pemeriksaan Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan yaitu sebagai

berikut.1,3-5

1. Pemeriksaan Dix-Hallpike kanan pada bidang  kanalis semisirkularis anterior kiri

horizonta posterior kanan dan

2. Pemeriksaan DixHallpike kiri pada bidang posterior kiri dan anterior kanan.

Untuk melakukan pemeriksaan Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja

pemeriksaan dengan kepala menoleh  450 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan

kepala tetap miring 450 ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30° pada ujung meja

pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor

dilakukan selama + 1 menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan

ini maka dapat langsung dilanjutkan dengan  Canalith Repositioning Treatment (CRT) bila

terdapat abnormalitas. Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak

diikuti dengan CRT maka pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan

pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 450 ke kiri,

tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon

abnormal, dapat di lanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila

tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan  kembali. 1,3-5

b. Pemeriksaan Side Lying

Pemeriksaan side lying juga terdiri dari 2 gerakan yaitu sebagai berikut.3

5

1. Pemeriksaan side lying kanan yang menempatkan kepala pada posisi di mana

kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan pada bidang tegak lurus garis

horizontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah dan

2. Pemeriksaan side lying kiri yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis

anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis 6orizontal

dengan kanal posterior pada posisi paling bawah.3

GAMBAR 2: PEMERIKSAAN SIDELYING3

Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja,

kemudian dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala ditolehkan 45° ke kiri (menempatkan

kepala pada posisi kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan), tunggu 40 detik sampai

timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk diakukan pemeriksaan

sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45° ke

kanan (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kanan/kanalis posterior kiri).

Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.3

Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan  nistagmus yang timbulnya lambat, +

40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis,

pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo

berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.3

Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase

cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan.3

a. Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis

posterior kanan.

6

b. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis posterior

kiri.

c. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis

anterior kanan.

d. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis

anterior kiri.

Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike atau side lying pada bidang yang

sesuai dengan kanal yang terlibat.3

Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat, dapat diikuti oleh nistagmus se-

kunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder

terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vertibuler sentral.3

Perlu dicermati bila pasien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan

dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mendapat serangan nistagmus dan vertigo

kembali. Respon tersebut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus

fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan. Hal tersebut disebabkan oleh gerakan

kanalith ke kupula.3,5

Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian terhadap 77

pasien BPPV. Terdapat 49 pasien (64%) dengan kelainan pada kanalis posterior, 9 pasien

(12%) pada kanalis anterior, 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal mana yang

terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis horizontal. Kadang-

kadang perasat Dix-Hallpike / side lying menimbulkan nistagmus horizontal.3

Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau BPPV

pada kanalis horizontal. Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan

dengan pemeriksaan roll test.3

Tabel 2 : Ciri Nistagmus Posisional3

Lesi Perifer Lesi Sentral

Vertigo Berat Ringan

Masa Laten Ya Tidak

Jadi Capai/Lelah Ya Tidak

Habituasi Ya Tidak

7

c. Tes kalori.

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin

dan panas. Suhu air dingin adalah 30 derajat C, sedangkan suhu air panas adalah 44 ° C.

volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40

detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa

dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri

dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau

kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk

menghilangkan pusingnya).1,3

2. Pemeriksaan Penunjang

Karena manuver Dix-Hallpike adalah pathognomonic, tes laboratorium tidak

diperlukan untuk membuat diagnosis vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV). Namun,

karena hubungan yang tinggi dengan penyakit telinga bagian dalam ada, hasil pemeriksaan

laboratorium mungkin diperlukan untuk menggambarkan ini patologi lainnya.3

a. Studi Imaging

Imaging studi tidak diperlukan dalam hasil pemeriksaan dari seorang pasien

yang diduga BPPV. 3

b. Electronystagmography

i. Gerakan mata torsional tidak dapat ditunjukkan secara langsung, tapi

kadang-kadang electronystagmography (INA) sangat membantu dalam

mendeteksi kehadiran dan waktu nystagmus.

ii. Hasil tes kalori bisa normal atau hypofunctional.

iii. Menurut Mohammed Hamid, MD, respons vestibular berkurang dapat

terjadi sekunder yaitu kelemahan dari endolymph partikel-sarat.

iv. BPPV dapat berasal dalam telinga dengan absent caloric response

karena suplai saraf dan pembuluh darah ke saluran horizontal yang

terpisah dari PSC.3

c. Infrared nystagmography: pergerakan mata torsional dapat ditunjukkan secara

langsung.3

8

d. Audiogram: Hasil audiogram mungkin dapat normal. 3

e. Posturography: Posturography hasilnya sering abnormal tetapi tidak mengikuti pola

diprediksi atau diagnosis.3

C. WORKING DIAGNOSIS

Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah pada suatu keadaan tertentu. Pasien

akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling

dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang

tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10

detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas..Penderita

biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan

gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus

atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan

berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan,

tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pada BPPV tidak didapatkan

gangguan pendengaran.1,3,4

Diagnosis BPPV ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis pemeriksaan THT,

uji posisi dan uji kalori.1,3

Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan

posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi

kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu.

Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori

tidak ada paresis kanal. 1,3

Uji posisi dapat membantu mendiagnosa BPPV, yang paling baik adalah dengan

melakukan manuver Hallpike : penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi

oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini

akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala sebagai berikut.3

1. Mata berputar dan bergerak ke arah telinga yang terganggu dan mereda setelah 5-

20 detik.

2. Disertai vertigo berat.

3. Mula gejala didahului periode laten selama beberapa detik (3-10 detik).

9

4. Pada uji ulangan akan berkurang, terapi juga berguna sebagai cara diagnosis yang

tepat.3

D. DIFFRENTIAL DIAGNOSIS

Diferensial diagnosa untuk Benign Paroxymal Positioning Vertigo (BPPV) dapat

dibagi menjadi 3 bidang utama patologi: labirin, saraf vestibular, dan situs pusat luka. Ini

dibagi lebih lanjut sebagai berikut.3

a) Penyakit Meniere mungkin adalah misdiagnosis paling sering diterapkan untuk BPPV

kronis karena pasien mungkin gagal untuk mengenali posisi provokasi. Hal ini juga

membingungkan karena BPPV dapat terjadi bersamaan. Gejala-gejala dari penyakit

Meniere secara khas termasuk paling sedikit beberapa dari yang berikut.6

i. Episodic rotational vertigo: Serangan-serangan dari perasaan memutar yang

disertai oleh disequilibrium (perasaan ketakseimbangan), mual, dan

adakalanya muntah. Ini biasanya adalah gejala yang paling menyusahkan.

Vertigo biasanya berlangsung 20 menit sampai dua jam atau bahkan lebih

lama. Selama serangan-serangan, pasien-pasien adalah sangat dilumpuhkan,

dan ketiduran mungkin mengikutinya. Perasaan ketakseimbangan mungkin

berlangsung untuk beberapa hari.6

ii. Tinnitus: Suara meraung, berdengung, seperti mesin, atau berdering dalam

telinga. Ia mungkin episodik (kadang-kadang) dengan serangan vertigo atau ia

mungkin tetap. Biasanya tinnitus memburuk atau akan tampak tepat sebelum

timbulnya vertigo.6

iii. Kehilangan pendengaran: Ia mungkin sebentar-sebentar pada awal timbulnya

penyakit, namun melalui waktu ia mungkin menjadi kehilangan pendengaran

yang tetap. Ia mungkin melibatkan semua frekwensi-frekwensi, namun paling

umum terjadi pada frekwensi-frekwensi yang lebih rendah . Suara-suara yang

keras mungkin menjadi tidak nyaman dan tampak menyimpang pada telinga

yang terpengaruh. 6

iv. Kepenuhan telinga: Biasanya perasaan penuh ini terjadi tepat sebelum

timbulnya serangan vertigo.6

b) Vestibular Neuritis

10

Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu

kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat,

serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga hingga

empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di Rumah Sakit untuk mengatasi gejala dan

dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan

selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak

ada perubahan pendengaran.7

c) Labirintitis

Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga

dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut

atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada

struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya.

Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal

ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan

oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas

ke dalam struktur-¬struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi

vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber

dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik

yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.3

E. EPIDEMIOLOGI

BPPV meningkat dengan bertambahnya umur dengan kejadian tahunan dari 10-50

kasus-kasus per 100,000 populasi. Ada sedikit keunggulan wanita. Kondisi seringkali

berhubungan dengan trauma kepala. BPPV didiagnosa secara klinis berdasarkan penemuan-

penemuan fisik yang khas dari positional vertigo dan berkoresponden pada gerakan-gerakan

mata yang tidak sukarela, cepat, yang berulang (nystagmus).3

Pada refrensi lain Benign Paroxysmal Potitional Vertigo (BPPV) adalah gangguan

keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan

lebih banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang

berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala.1

11

F. ETIOLOGI

Kondisi ini diduga disebabkan oleh perpindahan otoconial kristal (kristal karbonat Ca

biasanya tertanam di saccule dan utricle).. Bahan ini pengungsi merangsang sel-sel rambut di

saluran setengah lingkaran posterior, menciptakan ilusi gerak. Faktor etiologi mencakup

degenerasi spontan membran otolithic utricular, gegar otak labirin, otitis media, pembedahan

telinga, infeksi virus baru (seperti neuronitis virus), trauma kepala, anestesi lama atau

istirahat di tempat tidur, gangguan vestibular sebelumnya (misalnya, penyakit Meniere), dan

oklusi dari arteri anterior vestibular.3,8

Batu-batu kecil yang terlepas (cupulolithiasis) didalam telinga bagian dalam

menyebabkan BPPV. Batu-batu ini adalah kristal-kristal calcium carbonate yang normalnya

terikat pda massa seperti agar-agar yang disebut cupula. Cupula menutupi macula, yang

adalah struktur padat dalam dinding dari dua kantong-kantong -- utricle dan saccule -- yang

membentuk vestibule. Ketika batu-batu terlepas, mereka mengapung kedalam semicircular

canals dari telinga bagian dalam. Faktanya, pemeriksaan-pemeriksaan microscopic dari

telinga bagian dalam dari pasien-pasien yang menderita dengan BPPV telah menunjukan

batu-batu ini. 3

Pada semicircular canals, batu-batu bergerak dari sisi ke sisi, dengan demikian

menstimulasi canal. Sebagai akibatnya, canal memberi sinyal pada otak dengan jalan dari

cabang ampullary dari syaraf vestibular yang mengukur rotasi. Sayangnya, telinga yang lain,

mata-mata, dan sensor-sensor proprioceptive dari tubuh tidak sepandan, dan pasien kemudian

mengalami vertigo. Sungguh, secara operasi memotong melintang (sectioning) syaraf

ampullary akan segera menghentikan vertigo. 3

Perawatan dari BPPV adalah dengan terapi fisik. Jadi, maneuver-maneuver reposisi,

seperti Epley maneuver, adalah efektif dengan menggerakan batu-batu dari semi-circular

canals kebelakang ke dalam vestibule dari telinga bagaian dalam.3

Beberapa faktor predisposisi pasien BPPV. Ini termasuk tidak aktif, alkoholisme akut,

operasi besar, dan sistem saraf pusat (SSP) penyakit. Pemeriksaan neurotologic lengkap

adalah penting karena banyak pasien patologi telinga secara bersamaan, sebagai berikut.3

a. Idiopatik patologi - 39%

b. Trauma - 21%

c. Penyakit telinga - 29%

12

d. Otitis media - 9%

e. Vestibular neuritis - 7%

f. Ménière disease - 7%

g. Otosklerosis - 4%

h. Sudden sensorineural hearing loss - 2%

i. Penyakit SSP - 11%

j. Vertebral basilar insufficiency - 9%

k. Acoustic neuroma - 2%

l. Cervical vertigo - 2% 3

G. PATOFISIOLOGI

Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah diketahui

pasti yaitu debris ”otokonia” yang terdapat pada kanalis semisirkularis,  biasanya pada

kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat yang berasal dari struktur utrikulus.

Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula sehingga

timbul gejala vertigo.1,3

GAMBAR 3: DEBRIS OTOKONIA PADA KANALIS SEMISIRKULARIS3

Kerusakan utrikulus bisa disebabkan oleh cedera kepala, infeksi atau penyakit lain

yang ada di telinga dalam, atau degenerasi karena pertambahan usia. BPPV juga bisa

disebabkan kelainan idiopatik, trauma, otitis media, pembedahan telinga, perubahan

degeneratif karena usia tua dan kelainan pembuluh darah, obat-obat ototoksik seperti

gentamicin. Penyebab lain yang lebih jarang adalah labirinitis virus, neuritis vestibuler, pasca

stapedektomi, fistula perilimfa dan penyakit meniere. Kelompok idiopatik merupakan

kelompok yang paling banyak ditemukan. Perasaan berputar terkadang sangat hebat yang

menyebabkan seolah-olah mengalami blackout.3

13

Patomekanisme BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain sebagai berikut.3

a. Teori Cupulolithiasis

Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan

BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsiurn karbonat dari fragmen

otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel

pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi

sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan

keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit

untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke

posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita

dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior

berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan

demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith

tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum

timbulnya pusing dan nistagmus.3,9

b. Teori Canalithiasis

Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas

di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada posisi yang

sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang

partikel ini berotasi ke atas sarnpai ± 900 di sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan

cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected),

hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan

kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang

bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang

berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena

gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing.

Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan

"delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak.

Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif

dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yag dapat menerangkan konsep

kelelahan "fatigability" dari gejala pusing.3,9

14

H. PENATALAKSANAAN

1. Medika Mentosa

Vestibulosuppressant pengobatan: obat ini biasanya tidak berhenti vertigo. Walaupun mungkin memberikan bantuan minimal untuk

beberapa pasien, itu tidak mengobat kluhan, hanya membantu mengurangi keluhan. Akibat yang merugikan dari kepeningan dan mengantuk juga

mempersulit masalah obat. Meskipun steroid memiliki beberapa efek yang menguntungkan dalam sindrom vertigo akut seperti penyakit Meniere,

mereka tampaknya tidak memiliki nilai dalam pengobatan vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV).3

Tabel 3. Obat-obat antivertigo8

Obat Lama kerja Dosis dewasa Efek Sediaan

  (jam)   sedatif  

Dimenhidrinat 4 - 6 25 - 50 mg setiap 6 jam ++ IM, IV, oral

Difenhidramin 4 - 6 25 - 50 mg setiap 6 jam ++ IM, IV, oral

Prometazin 4 - 6 25 mg setiap 6 jam ++ IM, IV, oral

Skopolamin 12 0,5 mg setiap 12 jam + oral

Efedrin 4 - 6 25 jam setiap 6 jam - oral

sumber: Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Vertigo posisional

benigna. Dalam: kapita selekta kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media

aesculapius; 2009.h.51-53.

2. Non Medika Mentosa

a. Rehabilitasi Vestibular

Rehabilitasi vestibular merupakan terapi invasif yang dapat sukses setelah jangka

waktu yang panjang. Sayangnya, hal itu menyebabkan stimulasi berulang vertigo saat pasien

melakukan manuver terapeutik. Pasien dapat diarahkan dalam latihan Cawthorne yang

tampaknya untuk membantu dengan mendispersikan partikel.1,3

b. Reposisi Canalith

Sejak rasio manfaat sangat tinggi dengan reposisi canalith, tampaknya menjadi

pilihan pertama jelas antara modalitas pengobatan. Reposisi partikel diwakili oleh dua

manuver utama yang dikembangkan secara bersamaan, namun secara independen, di

Amerika Serikat dan Perancis. Metode ini adalah manuver Epley dan manuver Semont, dan

banyak variasi kecil dari masing-masing metode ada. Keduanya melibatkan gerakan kepala

untuk menata ulang distribusi partikel. 1,3

15

Manuver Semont melibatkan kepala cepat dan kuat sisi ke sisi dan gerakan tubuh.

Manuver Epley adalah cara lebih halus dan dijelaskan di bawah ini. The canalith

repositioning procedure (CRP) adalah perawatan sederhana dan non-invasif yang dirancang

untuk menyembuhkan BPPV dalam 1-2 sesi. Lihat gambar di bawah ini. Terapi ini, dalam

tangan berpengalaman, memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 95% untuk pasien dengan

BPPV. 1,3

Baru-baru ini, penelitian posisi perangkat multi-aksial yang dapat melakukan reposisi

canalith menggunakan rotasi 360 derajat pada bidang yang tepat dari saluran setengah

lingkaran telah dilakukan. Hasilnya menjanjikan, namun perangkat ini memerlukan studi

lebih lanjut. 1,3

Prosedur Epley adalah sebagai berikut (pasien dengan BPPV sisi kanan pada contoh)

Posisi awal (duduk, kepala berpaling 45 ° ke arah sisi ipsilateral): Pasien prosedur mulai

dalam posisi duduk dengan kepala menoleh ke sisi yang terkena. Sebuah osilator tulang

mastoid diterapkan dan diadakan di posisi di belakang telinga dipengaruhi oleh ikat kepala

untuk membantu mengganggu partikel sehingga mereka bergerak lebih mudah. 3

i. Posisi 1 (terlentang, kepala berpaling 45 ° ke arah sisi ipsilateral): Pasien adalah

bersandar perlahan ke posisi terlentang dari sisi yang terkena. Angka ini dititrasi ke

titik tidak ada nystagmus dan tidak ada gejala. Hal ini biasanya memakan waktu

sekitar 30 detik.3

ii. Posisi 2 (terlentang, 15 ° Trendelenburg, kepala berpaling 45 ° ke arah sisi ipsilateral):

Pasien adalah bersandar lebih lanjut ke posisi Dix-Hallpike dari sisi yang terkena. Hal

ini biasanya memakan waktu 10 detik. Lain 20 detik yang dihabiskan dalam posisi

Dix-Hallpike dengan telinga yang terkena dampak ke bawah.

iii. Posisi 3 (terlentang, 15 ° Trendelenburg, kepala berpaling 45 ° terhadap sisi

kontralateral): Selanjutnya, kepala pasien berubah perlahan-lahan dari posisi 3 ke sisi

berlawanan.3

iv. Posisi 4 (berbaring pada sisi kontralateral dengan bahu turun, kepala berpaling 45 ° di

bawah horizon ke sisi kontralateral): Tubuh yang terguling sehingga bahu

diselaraskan tegak lurus ke lantai, telinga yang terkena dampak atas. Kepala tersebut

kemudian berubah jauh sehingga hidung poin 45 ° di bawah bidang horizontal. Hal ini

biasanya memakan waktu 40 detik.3

v. Posisi 5 (duduk, kepala berpaling setidaknya 90-135 ° terhadap sisi kontralateral):

Pasien diangkat kembali ke posisi duduk dengan kepala berpaling dari sisi yang

terkena.3

16

vi. Akhir posisi: Akhirnya, kepala kembali ke garis tengah. Osilator tulang mastoid

diberhentikan, dan ikat kepala akan dilepas. 3

vii. Tes Dix-Hallpike dilakukan segera setelah prosedur. Jika terdapat nystagmus,

prosedur ini diulang. Setelah prosedur, pasien diinstruksikan untuk menghindari

agitasi kepala sekitar 48 jam sementara partikel menetap dan kembali dalam 1 minggu

untuk pemeriksaan tindak lanjut.3

c. Bedah

Pembedahan biasanya diperuntukkan bagi mereka dalam CRP yang gagal. Hal ini

bukan pengobatan lini pertama karena invasif dan memiliki kemungkinan komplikasi seperti

gangguan pendengaran dan kerusakan saraf wajah. Pilihan meliputi labyrinthectomy, oklusi

posterior kanal, neurectomy tunggal, bagian saraf vestibular, dan aplikasi aminoglikosida

transtympanic.. Semua memiliki kesempatan kontrol yang tinggi terhadap vertigo.3

Kerusakan lengkap dari telinga bagian dalam yang terkena berlebihan, mengingat

bahwa hanya setengah lingkaran posterior kanal yang terlibat. Oleh karena itu, penulis tidak

merekomendasikan labyrinthectomy atau bagian saraf vestibular, kecuali dalam kasus yang

paling ekstrim. 3

Neurectomy Singular, walaupun secara teoritis pilihan wajar karena itu ditujukan

pada denervasi saluran setengah lingkaran menyinggung posterior, secara teknis sulit dan

hanya dikuasai oleh segelintir ahli bedah. Selain itu, beberapa pasien memiliki masalah

signifikan ketidakseimbangan pasca operasi.3

Pilihan bedah yang paling layak untuk pasien yang telah gagal CRP oklusi posterior

kanal. Idenya adalah untuk menghentikan vertigo posisional jinak oleh collaps saluran

posterior, immobilisasi gerakan partikel melalui kanal. Prosedur ini dilakukan melalui

pendekatan standar Mastoidectomi. Hal ini membuat partikel dari perjalanan melalui ruang

endolymphatic, sehingga menghentikan pening. 3

Tingkat kesuksesan berada pada kisaran persentil 95. Ketidakseimbangan

pascaoperasi tidak jarang selama beberapa minggu ke bulan. Hal ini biasanya diobati dengan

vestibular rehabilitasi pasca-operasi.3

Setelah pengobatan CRP, pasien diperintahkan untuk menghindari berbaring

sepenuhnya datar selama 24-48 jam. Tidur dengan kepala ditinggikan pada beberapa bantal

dianjurkan. 3

Ketika melakukan manuver Dix-Hallpike atau canalith reposisi prosedur (CRP),

berhati-hatilah kondisi tulang belakang pasien, khususnya kondisi tulang belakang leher.

17

Hindari hiperekstensi dari leher dan gerakan tiba-tiba kekerasan. Terdapat satu kasus di mana

manuver Semont disinyalir penyebab diseksi arteri vertebralis.3

Penanganan BPPV di rumah

Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya

digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada

penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2

minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan

yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).

Jadwal latihan Brandt Daroff yang disarankan ialah sebagai berikut.3

Waktu Latihan Durasi

i. Pagi 5 kali pengulangan 10 menit

ii. Sore 5 kali pengulangan 10 menit

iii. Malam 5 kali pengulangan 10 menit3

Mulai dengan posisi duduk kemudian berubah menjadi posisi baring miring pada satu

sisi, dengan sudut kepala maju sekitar setengah. Tetap pada posisi baring miring selama 30

detik, atau sampai pusing di sisi kepala, kemudian kembali ke posisi duduk. Tetap pada

keadaan ini selama 30 detik, dan kemudian dilanjutkan ke posisi berlawanan dan ikuti rute

yang sama. Latihan ini harus dilakukan selama 2 minggu, tiga kali sehari atau selama tiga

minggu, dua kali sehari. Sekitar 30% pasien, BPPV dapat muncul kembali dalam 1 tahun.3

I. PROGNOSIS

Prognosis dengan terapi CRP biasanya baik. Remisi spontan dapat terjadi dalam

waktu 6 minggu, meskipun beberapa kasus tidak pernah remisi. Setelah diobati, tingkat

kekambuhan sebesar 10-25%.3

J. KOMPLIKASI

Kadang-kadang CRT dapat menimbulkan komplikasi. Terkadang kanalith dapat

pindah ke kanal yang lain. Komplikasi yang lain adalah kekakuan pada leher, spasme otot

18

akibat kepala di letakkan dalam posisi tegak selama beberapa waktu setelah terapi. Pasien

dianjurkan untuk melepas penopang leher dan melakukan gerakan horisontal kepalanya

secara periodik.1,3

K. PREVENTIF

Pencegahan BPPV dapat dilakukan dengan latihan vestibular. Tujuan latihan ini

adalah untuk melatih kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk

meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun, melatih gerakan bola mata,

latihan fiksasi pandangan mata, melatih menigkatkan kemampuan keseimbangan. Contoh

latihan yang biasa dilakukan ialah; berdiri tegak dengan mata dibuka kemudian dengan mata

mata ditutup, olahraga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, ekstensi, gerak

miring), dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka kemudian dengan mata

tertutup, jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup,

berjalan lurus dengan tumit menempel di depan jari-jari kaki, jalan menaiki dan menuruni

tangga, melirikkan mata kea rah horizontal dan vertikal berulang-ulang, melatih gerakan bola

mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga memfiksasi obyek yang diam.8

Berikut ini merupakan beberapa tindakan pencegahan yang perlu diperhatikan pada

pasien penderita vertigo khususnya BPPV.3

1. Orang yang keseimbangan dipengaruhi oleh vertigo harus mengambil tindakan

pencegahan untuk mencegah cedera dari jatuh.

2. Mereka yang memiliki faktor risiko stroke harus mengontrol tekanan darah tinggi dan

kolesterol tinggi dan berhenti merokok.

3. Individu dengan penyakit Meniere harus membatasi garam dalam diet mereka.

4. Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi

5. Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat

tidur

6. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

7. Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari

ketinggian

8. Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala dalam posisi datar (horisontal) atau bila

leher dalam posisi mendongak.3

19

PENUTUP

Vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV) adalah salah satu kondisi yang paling

umum yang menyebabkan vertigo, dan tentu saja yang paling mudah diobati dan

disembuhkan Seseorang dengan BPPV pengalaman merasakan sensasi vertigo rotasi pada

perubahan posisi, terutama ketika berbaring di satu sisi, berguling di tempat tidur dengan

telinga yang terkena dampak bawah, atau mencapai sampai dengan meletakkan sesuatu di rak

yang tinggi. Vertigo dari BPPV sering digambarkan sebagai berputar dan mungkin

kekerasan; itu biasanya berlangsung 30 sampai 45 detik dan dapat disertai dengan mual atau

muntahJika perubahan orang, kemudian dilanjutkan, posisi memprovokasi beberapa kali,

vertigo berkurang pada gerakan berikutnya, namun kerentanan untuk vertigo kembali setelah

interval istirahat. 1,3

BPPV ini disebabkan oleh pergerakan kecil kristal kalsium karbonat (otoliths) dari

bagian telinga dalam di mana mereka biasanya hadir (utricle) untuk suatu bagian di mana

mereka tidak (saluran setengah lingkaran posterior). Kondisi ini dapat dengan mudah

disembuhkan dalam waktu kurang dari sepuluh menit dengan "manuver reposisi canalith

Epley Perawatan dari BPPV adalah dengan terapi fisik. Jadi, maneuver-maneuver reposisi,

seperti Epley maneuver, adalah efektif dengan menggerakan batu-batu dari semi-circular

canals kebelakang ke dalam vestibule dari telinga bagaian dalam.1.3

DAFTAR PUSTAKA

20

1. Hadjar E, Bashiruddin J. Vertigo posisi paroksisimal jinak. Buku ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2010.h.104-10.

2. Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2010.H.5-6.

3. Li JC. Benign paroxysmal positional vertigo. 18 Maret 2010. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview. 18 Januari 2015.

4. Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. 17 Juni 2009. Diunduh dari:

http://nejm.org/cgi/reprint/341/21/1590.pdf. 18 Januari 2015

5. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2009.h.134-6.

6. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit meniere. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h.102-3.

7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Neuronitis vestibularis. Kapita

Selekta Kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media aesculapius; 2009.h.48-50.

8. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Vertigo posisional benigna.

Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media aesculapius; 2009.h.51-53.

9. Johnson J, Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current Diagnosis

& treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery. New York: Mc Graw Hill

Companies; 2004.p.761-5.

21