Fraktur Tertutup Transversal Os Femor Dextra Sepertiga Distal dengan Soft Tissue Swelling

Pendahuluan

Kematian manusia tidak selalu dipicu oleh penyakit, kadang-kadang bisa terjadi karena

kecelakaan. Umumnya fraktur pada tulang terjadi karena adanya trauma. Gejala klasik fraktur

adalah rasa nyeri dan bengkak di bagian tulang yang patah, deformitas, nyeri tekan, krepitasi,

gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya kontinuitas tulang, dan gangguan

neurovaskular. Prinsip penanggulangan cedera muskuloskeletal adalah rekognisi (mengenali),

reduksi (mengembalikan), retaining (mempertahankan), dan rehabilitasi. Agar

penanganannya baik, perlu diketahui kerusakan apa saja yang terjadi, baik pada jaringan

lunak maupun tulangnya. Fraktur sebagai akibat dari trauma langsung dapat terjadi pada

setiap tulang tubuh tergantung dari penyebab dan mekanisme terjadinya trauma. Fraktur

adalah suatu kondisi terputusnya kontinuitas dari jaringan tulang yang diakibatkan oleh

trauma langsung atau tidak langsung maupun patologis. Fraktur dapat bersifat tunggal

maupun multiple dimana pada fraktur ini dapat mengenai beberapa tulang yang terjadi secara

bersamaan dan dapat menimbulkan beberapa macam masalah.1

Rumusan Masalah: laki-laki 18 tahun sakit pada kaki kanannya pada tungkai atas sendi

lutut.

Hipotesis: Laki- laki tersebut diduga menderita fraktur tertutup transversal os femor dextra

sepertiga distall dengan soft tisue swelling.

Anamnesis

Sebagian besar keadaan dapat ditemukan melalui anamnesis riwayat klinis yang cermat,

sehingga anamnesis merupakan bagian yang esensial dalam manajemen setiap pasien dengan

fraktur karena trauma. Namun penegakan diagnosis melalui pemeriksaan fisik sangat

terbatas. Sehingga pemeriksaan skrining harus dimulai dengan pengkajian faktor risiko.1

1

Anamnesis dapat langsung dilakukan pada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap

keluarganya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai,

misalnya pasien dalam keadaan gawat darurat, pasien dibawa dalam keadaan tidak sadarkan

diri, atau afasia akibat stroke.1

a. Identitas : meliputi nama lengkap pasien, umur dan tanggal lahir, jenis kelamin,

nama orang tua/ istri/ suami/ penanggungjawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,

suku bangsa, dan agama.

b. Keluhan utama atau chief complaint : keluhan yang dirasakan pasien yang

membawa pasien tersebut pergi ke dokter atau mencari pertolongan, KU harus

disertai dengan indikator waktu atau berapa lama pasien mengalami hal tersebut.

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : merupakan cerita yang kronologis, terinci dan

jelas mengenai kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien

datang berobat.

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-

kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita oleh pasien

dengan penyakitnya sekarang.

e. Riwayat Keluarga : untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial, atau

penyakit infeksi.

f. Riwayat Pribadi : meliputi data-data lingkungan sosial, ekonomi, pendidikan, dan

kebiasaan sehari-hari pasien.

Pemeriksaan Fisik2-4

Pertama hal yang harus di periksa adalah kesadaran apakah masih dalam kesadaran penuh

atau tidak. Setelah itu periksa tanda- tanda vitalnya seperti tekanan darah, suhu tubuh, denyut

nadi dan frekuensi pernapasannya. Perlu juga di periksa apakah adanya syok, perdarahan atau

kelainan patologis lainnya. Seperti pada skenario terlihat adanya edema pada regio dekstra

femur. Pemeriksaan fisik berikut bisa dilakukan:

Inspeksi (Look)

Arti inspeksi adalah dilihat. Dilihat secara anterior, posterior dan lateral dari

frakturnya dengan melihat bagian yang dikeluhkan oleh pasien tersebut apakah ada

pembengkakan, memar dan deformitas. Apakah ada hal lain yang abnormal. Hal lain

2

yang juga penting adalah jika kulit tersebut robek atau tidak. Serta luka yang memiliki

hubungan dengan fraktur tersebut.

Palpasi (Feel)

Palpasi adalah meraba, jika ada nyeri tekan ditempat fraktur tersebut. Perlu juga

memmeriksa nadi/ pulsasi apakah lemah atau kuat di tempat tersebut. Bisa saja terjadi

cedera pembuluh darah yang menunjukan keadaan darurat yang perlu pembedahan.

Pergerakan (Movement)

Pada pergerakan dapat ditemukan gerakan abnormal seperti krepitasi atau bunyi

“kretek- kretek” pada sendi yang terdapat fraktur terutama pada sendi lutut dengan.

Dengan cara “Tes Thomas” dapat diketahui krepitasi tersebut. Tapi lebih penting

untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi- sendi di bagian yang

mengalami cedera jika pasien tersebut masih dalam keadaan sadar.

Neiurovaskular distal (NVD)

Hal yang dinilai adalah pulsus arteri, sensasi motorik dan sensorik. Pada fraktur femur

distal ini perlu dilakukan pemeriksaan terhadap arteri poplitea.

Pemeriksaan Penunjang5

Rontgent Radiologi

Fraktur dapat terlihat dengan pemeriksaan klinik. Walaupun demikian,

pemeriksaan radiologis diperlukan untuk keadaan serta lokasi fraktur. Untuk

menghindari kesalahan dalam penatalaksanaan diperlukan pemeriksaan foto tulang

ini. Tujuannya untuk konfirmasi adanya fraktur, bagaimana letak dan jenis frakturnya.

Dari foto juga bisa diperkirakan kapan fraktur nya terjadi, apakah baru atau sudah dari

lama. Serta melihat benda asing yang masuk ke tulang itu apa tidak, walau misalnya

fraktur itu tertutup, tetap harus dilihat juga supaya tidak salah dalam pengobatan.5

Pemeriksaan ini mengunakan prinsip dua, yaitu dua posisi proyeksi, dua sendi,

dua anggota gerak, dua terauma dan dua kali dilakukan foto.

o MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI menghasilkan gambar yang dapat menunjukan perbedaan yang sangat jelas

dan lebih sansitif untuk menilai anatomi jaringan lunak dalam tubuh terutama

3

otak, sumsum tulang belakang, saraf dibanding CT Scan atau X-ray biasa. MRI

juga bisa digunakan untuk susunan muskuloskeletal seperti otot, ligament, tendon,

ruang sendi atau pun fraktur. Tapi struktur tulang akan lebih dapat diteliti lebih

baik dengan CT Scan.

Gambar. Foto MRI pada lutut kanan

o CT Scan (Computer Tomography Scan)

CT Scan adalah jenis x-ray khusus yang menggunakan komputer. Mirip

dengan MRI hanya saja CT dibuat lebih mudah untuk melihat tumor dalam

jaringan otak. CT sangat baik untuk struktur tulang.

Gambar. Femur pada foto CT Scan

1. Fraktur5

o Diskontinuitas cortex tulang :

- Komplit

4

- Inkomplit : terjadi pada anak-anak, green stick

o Jenis Fraktur

Fraktur cominutie : bila dala satu tulang didapat lebih dari dua garis.

Fraktur patologis : yang terjadi pada tulang yang sudah mengalami kelainan. Mis :

osteoporosis, metastase carcinoama

Fraktur femur : sering pada usia muda, kecelakaan lalu lintas, tidak dapat berjalan

atau berdiri

Tanda-tanda farktur :

- Tanda tidak pasti fraktur: edema, nyeri, memar.

- Tanda- tanda fraktur: nyeri gerak, nyeri sumbu, krepitasi ditempat fraktur.

- Tanda pasti fraktur: pemendekan, rotasi, angulasi, false movement.

o Berdasarkan dengan dunia luar

Fraktur tertutup (closed) bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar.

Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga

derajat (menurut R. Gustillo) yaitu:

Derajat I:

Luka <1cm

Tidak kotor

Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan.

Derajat II :

Laserasi 1- 10cm

Luka sedikit kotor

Kerusakan jaringan tendon (sedikit)

Fraktur kominutif sedang

Derajat III :

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan

neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas:

5

a. Luka >10cm, Tulang rusak secara komunitif, banyak oto rusak, kulit masih

dapat menutup luka.

b. Adanya kulit yang tidak dapat menutup luka (skin loss)

c. Terdapat lesi neuro- vaskuler (mengenai saraf)

Berdasarkan bentuk patah tulang5

o Fraktur complete yaitu pemisahan tulang menjadi 2 fragmen

o Fraktur incomplete yaitu patah bagian dari tulang tanpa adanya pemisahan.

o Fraktur comminate yaitu fraktur lebih dari 1 garis fraktur, fragmen tulang

patah menjadi beberapa bagian.

o Impacted fraktur yaitu salah satu ujung tulang menancap ke tulang didekatnya

Berdasarkan garis patahnya5

o Green stick yaitu retak pada sebelah sisi tulang, sering terjadi pada anak-anak

dengan tulang lembek/ tulang yang masih dalam pertumbuhan.

o Transverse yaitu patah tulang pada posisi melintang.

o Longitudinal yaitu patah tulang pada posisi memanjang

o Oblique yaitu garis patah miring

o Spiral yaitu garis patah melingkar tulang

Gambar. Jenis- jenis fraktur.

2. Dislokasi

Dislokasi adalah peristiwa dimana tulang lepas dari tempat yang seharusnya.

Jadi kmisalnya pada caput femur yang lepas dari fossa acetabulum atau caput

humerus yang lepas dari scapula.

3. Fraktur Dislokasi

6

Fraktur ini terjadi pada tulang yang sama. Jadi, pada satu tulang terdapat

patahan, dan tulang itu juga lepas dari tempat yang seharusnya. Patahannya bisa

berbentuk apa saja. Misalnya pada caput femur yang lepas dari fossa acetabulum dan

pada batang nya mengalami patahan.

4. Fraktur & Dislokasi

Fraktur dan dislokasi berarti terjadi pada tulang yang berbeda. Jadi ada 2 tulang dalam

hal ini. Patahannya pun juga bisa apa saja. Satu tulang mengalami fraktur dan satunya

mengalami dislokasi. Contohnya pada tulang ulna yang mengalami patah dan

lepasnya dari tulang radius.

Differential Diagnosis5

1. Fraktur collum femur

a. Usia muda

Incidence (30%) high energy trauma yang biasanya lebih banyak terjadi pada

laki-laki. Biomekanikanya tidak stabil, dengan fixasi interna lebih baik. Prognosisnya

ditentukan oleh osteonecrosis (23%). Hasil terapi ditentukan pergeseran fraktur dan

kualitas reposisi.

Klinis : nyeri gerak, tungkai memendek, eksorotasi, cedera atau fraktur lain.

b. Usia tua

Riwayat jatuh terpeleset, usianya lebih dari 60 tahun ada pemendekan tungkai,

tungkai eksorotasi, tidak bisa berdiri dikarnakan nyeri, pada X-Rey displaced dan

non displaced dan ada avaskular caput femoris.

Penangananya

usia muda DHS, cannulated screw, 55-58 tahun kondisi sehat dengan total hip

replacement. Umur lebih dari 85 tahun, kondisi kurang sehat dengan

Hemiarthoplasty (unipolar, bipolar).

2. Fraktur petrochanter

75% pasien lebih dari 65 tahun, 75% pada wanita, 20%, meninggal dalam 6 bulan,

kematian dalam 1 tahun 30%. 50% deficit activity dailiy living.

7

Faktor resiko : osteopenia/ osteoporosis, kelemahan otot, dimensia, gangguan

pengelihatan, penyakit penyerta dan obat-obatan.

Terapinya: traksi, perbaikan keadaan umum (cardio vascular, pulmonary, DM), dan

operasi dynamic slinding implant.

3. Fraktur Sub-Trochanter

Deformitas M. Gluteus Maximus yang abduksi dan M. Ilio Psoas yang flexi dan

external rotation. Yang mengalami masalah zona 3 cm dibawah trochanter minor,

sering mengenai trochanter major, tenaga komperesi medial yang besar. Tension force

lateral. Transisi dari cancellous ke cortical dan canalis medullaris luas.

Penangannya:

Pemasangan traksi skeletal, lokasi supra condylar femur, beban 15 kg (heavy

traction), stabilasi hemodinamic, oprasi ORIEF Dynamic Condiylar Screw.

4. Ruptur anterior Cruciate Ligament

Sering terjadi pada pemain sepak bola, ski, basket, volly, bullutangkis. Gejala

biasanya di dahului gerakan flexi rotasi, nyeri dan ngilu yang mendadak, lutut yang

brngkak (hemarthros). Diagnosanya anterior drawer test, pivot shift test. Penangannya

dengan antroskopi reconstruksi ligaent dengan donor patellar tandon bone, hamtring

tandon.

5. Meniscus Sendi lutut

Terdiri dari meniscus medial dan lateral, anterior dan posterior horn.

Fungsinya sebagai bantaln sendi. Bila sobek, test MC Murray, ginding positif.

Terapinya dengan menisectomy, bila di zona white dan repair suture bila di

zona Red.

6. Fraktur Ankle

Persendian dibentuk oleh malelolus medialis bagian os tibia. Maleolus lateralis

bagian os fibula. Membentuk persendiaan bersama os talus, jaringan lunak

pembungkus sangat tipis. Dan opersi baru dapat dilakukan bila odema sudah

menurun.

7. Fraktur Calcaneus

Sering terjadi akibat jatuh dari ketinggian, sering disertai vertebra, dislokasi

panggul, ada gejala nyeri tumit dan odema tidak bisa berjalan. Diagnosis dengan X-

Rey calcaneus AP/Lat. CT- Scan. Terapi non operative: ice, rest elevation (tanpa gips)

8

bila kontra indikasi operasi. Terapi operativ: bila bohler angle < 400 fraktur depresi

intra antikular.

8. Fraktur Metatarsal

Riwayat terauma tertindas. Metatarsal dibagi atas medial collum yng stabil saat

menopang berat badan, persendian non mobail, metatarsal 1,2, dan 3 dan Lateral

collum persendian mobile metatarsal 4 dan 5. Penanganan: non/ minimal displaced

dengan gips below knee (1 bulan). Displaced terutama metatarsal 4,5 oprasi intra

medular wiring dan mini plate screw.

9. Fraktur pelvis

Merupakan cincin tertutup yang dibentuk oleh os illium, os pubis, os ischium,

dan os sacrum. Persendian sacro iliac banyak terdapat plexus venosus. Bila terjadi

ruptur S I joint perdarahan banyak shock hemoragic. Penanganan dengan

stabilisasi pelvic dengan pelvic sling, infus tetesan cepar RL, transfusi darah operasi

dengan pelvic C-clamp/ plate-screw.

10. Ruptur Archilles Tendon

Incidence pada muda karena cedera olahraga (basket, bulutangkis, volly) pada orang

tua ada gangguan vaskularisasi peritenon. GAP SIGN celah diaciles tendon.

Working Diagnosis5-7

Fraktur Femur

Pada paha manusia hanya ada satu tulang, yaitu tulang femur. Jadi diaognosis fraktur

& dislokasi bisa disingkirkan. Selain itu, pasien mengalami fraktur dibagian distal femur

kanan yang berarti dislokasi femur juga tidak memungkinkan karena dislokasi femur terjadi

pada caput femur yang terlepas dari fossa acetabulum tulang pelvis. Dengan demikian,

diagnosis fraktur dislokasi juga tersingkirkan.

Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan

besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan

saja karena nyeri tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah

terotasi ke luar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat

pendarahan kedalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara

tertutup. Normalnya, diperlukan waktu 20 minggu atau lebih. Fraktur yang dapat diatasi

dengan traksi adalah fraktur intertrokanter dan subtrokanter, diafisis oblik, segmental, dan

komunitif, fraktur suprakondiler tanpa dislokasi berat, dan fraktur kondilus femur. Yang tidak

9

dapat ditangani dengan traksi ialah dislokasi berat tertentu, seperti epifisiolisis kaput femur

dan patah kolum femur impaksi.5

Pada orang dewasa, fraktur ditangani secara konservatif dengan traksi skelet pada

tuberositas tibia maupun suprakondiler. Cara ini biasanya berhasil mempertautkan fraktur

femur. Yang penting ialah latihan otot dan gerakan sendi, terutama m. kuadriseps otot tungkai

bawah, lutut, dan pergelangan kaki. Traksi skelet memerlukan waktu istirahat di tempat tidur

yang lama sehingga untuk mempercepat mobilisasi dan memperpendek masa istirahat di

tempat tidur, dianjurkan dilakukan ORIF. Fiksasi interna biasanya berupa pin Kuntsher

intramedular. Untuk fraktur yang tidak stabil seperti fraktur batang femur yang kominutif

atau fraktur batang femur bagian distal, pin intramedular dapat dikombinasi dengan pelat

untuk netralisasi rotasi.6

Fraktur pasien ini juga digolongkan ke closed fracture atau fraktur tertutup

karena tidak adanya luka, lesi atau benda dari luar yang masuk ke paha dan lututnya.

Gambar. Epicondylus pada bagian distal femur

Penatalaksanaan8

Medika Mentosa

Pemberian obat-obatan pada penderita trauma dengan fraktur tidak banyak. Hanya

saat operasi, perlu diberikan anastesi. Karena pembedahan ekstremitas bawah lebih

kompleks dari ektremitas atas, maka diperlukan Spine anasthetic. Serta setelah

operasi, pasien harus diberi antibiotika dosis tinggi.

Non- Medika Mentosa

10

Pasien dengan fraktur membutuhkan istirahat yang cukup untuk memulihkan

tulang dan sendi- sendi disekitarnya. Pasien harus terus memantau perkembangan

pasca operasi, dan harus merehabilitasi kaki yang dioperasi supaya bisa kembali

berjalan.

Tindakan Pembedahan

Pengelolaan penderita yang terluka memerlukan penilaian yang cepat dan

pengalolaan yang tepat untuk menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu

sangatlah penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan.

Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan, prinsip pada fraktur ada 4

atau prinsip 4R: 8

o Recognition

Yaitu penilaian dan diagnosis fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui

dan menilai keadan fraktur dengan anamnesis dan pemeriksaan klinik serta

radiiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan juga lokalisasi fraktur,

bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan dan komplikasi

yang mungkin terjadi setelah pengobatan.

o Reduction

Yaitu reduksi draktur atau tindakan pengembalian tulang ke posisi semula

agar dapat berfungsi kembali seperti semula. Pada fraktur intra-artikuler

diperlukan reduksi atau dibenarkan secara anatomis dan mengembalikan fungsi

normal. Tidak hanya tulang, sendi pun juga harus dibenarkan untuk mencegah

komplikasi seperti kekakuan, dan deformitas.

o Retaining

Artinya tindakan imonilisasi untuk mengistirahatkan alat gerak yang sakit

tersebut sampai mendapat kesembuhan. Dalam kasus ini laki- laki tersebut berarti

harus istirahat dengan tidak boleh banyak berjalan karena akan berdampak pada

femurnya.

o Rehabilitation

Adalah tindakan untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat

gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Berarti pasien harus berlatih

11

berjalan misalnya dengan gips, atau tongkat supaya tulang femurnya bisa

berfungsi dengan baik.

Terapi pada fraktur dapat berupa operatif dan non- operatif:8

a. Terapi non-operatif

Terapi non-operatif termasuk reduksi tertutup dan traksi skeletal dengan

membenarkan lewat operasi tertutup dan imobilisasi cast yaitu dengan gips.

Metode ini diharuskan dengan kenyamanan di tempat tidur, waktu yang lama,

mahal, dan tidak cocok dengan pasien dengan kerusakan multiple serta pasien

yang tua.

Beberapa fraktur dapat direduksi dengan traksi yang melewati traksi skeletal yang

melewati distal femur atau proximal tibia. Tapi, pemasangan dari pin pada distal

femur bisa menjadi sulit karena bisa menjadi pembengkakan jaringan lunak

(tendon), hemaarthrosis dan fraktur komunisi.

Gambar. A) titik masuk pin 2cm dibawah dan belakang dari tuberositas tibia. B) pin dimasukan

dari lateral ke medial. C) pin terpasang paralel menghadap ke sendi lutut.

b. Terapi operatif8

Lebih dikenal dengan tindakan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Dengan

internal fiksasi dapat menjadi cara reduksi fraktur, khususnya pada permukaan

sendi. Jika fasilitas tersedia, terapi ini menjadi suatu pilihan yang baik. Pada

pasien yang lebih tua, imobilisasi yang lebih cepat merupakan hal penting dan

fiksasi internal merupakan suatu yang wajib dilakukan. Kadang, keadaan tulang

yang osteoporotic, namun perawatan di tempat tidur lebih mudah dan pergerakan

lutu dapat dimulai lebih cepat. Alat yang digunakan adalah:

Locked internal medullary nail untuk tipe fraktur ringan

12

Plat, dipasang pada permukaan lateral femur. (cocok untuk tipe fraktur

berat)

Lag screw, cocok untuk tipe fraktur sedang yang dipasang paralel

dengan kepala screw dimasukan kedalam sendi untuk menghindari

pengelupasan dari permukaan sendi juga menjaga untuk menghindari

kerusakan supracondylar.

Komplikasi3,9

a. Komplikasi dini

Kerusakan arteri. Insiden kerusakan arteri memang jarang, tapi juga harus diwaspadai.

Contohnya seperti kerusakan arteri poplitea setelah trauma. Hal ini terjadi karena

kumpulan vaskular terhambat. Serta bisa juga karena laserasi langsung.

b. Komplikasi lanjut

o Kekakuan sendi lutut. Hal ini hampir tidak dapat dihindari, karena itu

diperlukan banyak latihan.

13

o Non-union. Hal ini dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin diakibatkan

oleh gerakan lutut yang dipaksakan terlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan

kecuali kalau dilakukan dengan hati- hati.

o Mal-union. Fiksasi internal sangat sulit dan malunion kadang terjadi.

Osteotomi dibutuhkan pada pasien yang masih melakukan aktivitas fisik untuk

melakukan koreksi terhadap malunion yang terjadi.

Prognosis9

Prognosis dari kasus fraktur femur tergantung tipe dan tingkat keparahan fraktur.

Semakin kompleks fraktur yang terjadi, semakin jelek prognosisnya. Pada umumnya terapi

yang sesuai akan memberikan hasil yang baik pada pasien.

Kesimpulan

Hipotesis diterima

14

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed ke-5 (jilid I). Jakarta: Interna

Publishing; 2009.h.21-32

2. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit PT Yarsif Watampone, Jakarta,

2009. Hal 82-85, 92-94, 355-361.

3. Kasem K. Management of supracondylar fracture of the demur. Departmment of

orthopaedic surgery & traumatology. Faculty medicine minia university. 2004p.52-65,

89-91.

4. Chairuddin R. Penghantar ilmu bedah ortopedi. 2003. Makassar Hal; 355-58

5. Modul Blok 14. Musculosekeletal 2 Fakultas Kedokteran Ukrida Universitas Kristen

Krida Wajana. Jakrta 2015

6. Patel P R. Lecture notes radiologi. Erlangga medical series. Edisi ke-2. Jakarta, 2007,

Hal: 222-5.

7. Chapman, M W. Chapman’s orthopaedic surgery 3rd edition. Lippincolt william

wilkins. 2001, Hal;710.

8. Sabiston. Buku ajar bedah. Edisi ke-2. Penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta, 1994,

Hal; 380-3.

9. Alpley A G. Appley’s system of orthopaedics and fractures 9th edition. Butterworths

medical publications.2010.p687-90.

15