Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar

Penting : tolong tambahkan juga syarat SK ke file syarat Calon Tugas Belajar

Sidoarjo, .........................

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 K e p a d a

Sifat : Segera Yth. Bpk. Bupati SidoarjoLampiran: 1 (satu) bercq. Kepala Badan

Kepegawaian

Perihal : Permohonan Mengikuti Kabupaten Sidoarjo

Seleksi Masuk Pendidikan di -

Tugas Belajar S I D O A R J O

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. :

2. Pangkat / Gol. :

3. Jabatan :

4. Instansi :

5. Pendidikan Terakhir :

mengajukan permohonan mengikuti seleksi masuk pendidikan Tugas

Belajar pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata

Pendidikan....), dengan penuh tanggung jawab.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-

masing sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;

2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir;

3. Foto kopi sah Ijazah dan Transkrip Nilai;

4. Daftar Riwayat Pekerjaan (DRP);

5. Uraian Pekerjaan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...NIP. .........

Mengetahui,Atasan Langsung

(...Bukan Kepala Satuan Kerja...)

....Nama Terang ........Pangkat/Gol. Ruang...

NIP. ..............

Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah Tugas Belajar

Sidoarjo, .........................

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 K e p a d a

Sifat : Segera Yth. Bpk. Bupati SidoarjoLampiran: 1 (satu) bercq. Kepala Badan

Kepegawaian

Perihal : Laporan Selesai Studi/Kuliah Kabupaten Sidoarjo

(Kuliah di luar Jam Dinas) di -

S I D O A R J O

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. :

2. Pangkat / Gol. :

3. Jabatan :

4. Instansi :

berdasarkan Surat Penugasan Belajar tanggal ....... Nomor ..........,

melaporkan telah menyelesaikan studi/pendidikan pada (....Nama

Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), dengan baik.

Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing

sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Foto kopi sah Surat Penugasan Belajar;

2. Foto kopi sah SK. Bupati Sidoarjo tentang Penetapan PNS Tugas

Belajar;

3. Foto kopi sah Ijazah;

4. Foto kopi sah Transkrip Nilai;

5. Surat Pengembalian Peserta Pendidikan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...NIP. .........