Berangkat dari :(tempat Kedudukan)Ke :Pada tanggal :

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :Pada tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di :(tempat Kedudukan)Pada Tanggal :Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk:

NIP.

VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :

( ......... )

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( ......... )

( ......... ) ( ......... )

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

( ......... )

( ......... )( ......... )

( ......... )