8/18/2019 Blanko Rincian Admin Rawat Inap

1/2

KLINIK AS-SYIFA’(Sahabat Sehat Setia Anda)

 Jalan Semeru No. 08 SITUBONDO  Telp: 0338 - !""!#$ ema%l: &o'(er)mu&a'*+a,oo.o.%&

NAMA PASIEN : UMUR :

ALAMAT :

 TGL MASUK : Jam : TGL PULANG : Jam :

IN/IAN ADINISTSI A1AT INA2

1. KAMAR, kelas selama hari = Rp2. JASA !KTER =". !#s kepera$a%a& ='. !(AT INJEKSI AN )AIRAN =*. ALAT +a& (AAN MEIS ha#is pakai

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . =

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . =-. TINAKAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. =

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . =. !(AT !RAL =

/. )EK GA 0 AU =. K!NSUMSI =1.AMINISTRASI =

TOTAL BIAYA p

 

Si%3#4&+4, . . . . . . . . . . . . .

(e&+ahara

  ra. K4mari5ah

Mar+ia&a

8/18/2019 Blanko Rincian Admin Rawat Inap

2/2