7/25/2019 blanko permintaan obat dinkes

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATANJln. Wahid Hasyim No. 11 Jom!an" T#l$. %&1 '()'

TANDA BUKTI PENGE*UARAN OBAT

Dari : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan

Kepala : UPTD Puskesmas Bareng

Nomor :

Sumber Obat :

NO. N! OBT P"#!$NTN STUN P"!B"#$

N

STUN K"T"#NGN

%ombang&

!engetahui&Kepala UPTD Puskesmas Bareng

!engetahui dan !en'etu(uiKepala Dinas Kesehatan

Kabupaten %ombang

PenerimaKepala Gudang Farmasi Dinas Kesehatan

Kabupaten %ombang