8/18/2019 Blangko Evaluasi Kegiatan Kertas Folio

1/1

BLANGKO EVALUASI KEGIATANPROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

RSD dr SOEBANDI JEMBER

Tanggal

Instalasi

Poli/Rangan

B!nt" K!giatan P!n#l$an indi%idP!n#l$an "!lo&'o" ()*+, orang-P!n#l$an "!lo&'o" s!dang (++*), orang-P!n#l$an "!lo&'o" .!sar (), orang-

M!tod! 0!ra&a$ D!&onstrasiSiaran .!r'rogra& Kon1!r!nsiV0D Rol!*'la#P!&asangan 'a&'$l!t Pan!lP!&.!rian l!a1l!t Stdi "assKons!ling Si&'osi&Tan#a 2a3a. S!&inarDis"si Lain*lain 4

M!dia V0D/0D Pa'an tlisL!a1l!t 5li'6$artPa&1l!t Trans'aranLa'to' Kas!t saraL0D Salran sara int!rnalOHP T!l!%isi

La#ar Lain*lain 4Jdl P!n#l$an

J&la$ P!s!rta

La&a P!n#l$an

T!&'at P!n#l$an

P!rtan#aan P!s!rta +7

)7

87

97

:7

;7

7

+,7

Na&a P!tgas

Tanda Tangan

B!ri"an tanda (?- 'ada "olo& #ang t!rs!dia