RESUME KASUS I POSTNATAL PADA NY P G1P1A0 17 TAHUN DENGAN POST OPERASI SECTIO H+1 SECARIA DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Disusun oleh :

Nama: EBTABES FIANFI

NIM : 22020112130057

Kelas : A121

Angkatan : 2012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2015

I. Ringkasan Kasus

Ny P (17 tahun),G1P0A0 datang ke RSUD Ungaran melalui IGD atas rujukan dari bidan desa pada tanggal 04 Mei 2015 pukul 20.19 WIB dengan keluhan air ketuban sudah pecah sejak pukul 03.00 WIB namun perut belum terasa kencang-kencang. HPHT 6 Agustus 2014 HPL 13 Mei 2015 usia gestasi 38 minggu + 5 hari TFU 34 cm.

Kronologis perawatan penderita

A. Sebelumnya klien sudah periksa ke bidan desa pukul 12.25 WIB. Hasil pengawasan bidan selama 4 jam didapatkan hasil :

1. TTV Klien pukul 12.25 WIB

Nadi: 80x/menit

TD: 80/60 mmHg

BB: 56 kg

2. Pemeriksaan VT I pukul 12.30 WIB

a. Pembukaan 3 cm

b. HIS 2x/10/10

c. DJJ 145x/menit

d. Ketuban masih keluar sedikit-sedikit

3. Pemeriksaan VT II pukul 18.30 WIB

a. Pembukaan 3 cm

b. HIS 1x/10/40

c. DJJ 138x/menit

d. Terdapat lendir darah di area vagina

4. Terapi

Pukul 19.00 diberikan infus Ringer Laktat 20 tpm

B. Klien masuk IGD pukul 20.19 dengan keluhan air ketuban sudah pecah sejak pukul 03.00 WIB namun perut belum terasa kencang-kencang. Diagnosa utama : G1P0A0 17 tahun H 38 minggu janin tungga hidup intra uterine, letak lintang, KPD 18 jam Inpartu kala I fase laten Primimuda. Konsul dengan dr SpOG didapatkan hasil tindakan SC Cyto.

C. Klien masuk IBS pukul 22.00 WIB untuk di lakukan Sectio Caesaria (SC)

D. Klien dari IBS pindah ke Ruang Flamboyan pukul 23.15 WIB dengan Keadaan Umum baik TD 130/90 mmHg Nadi 84x/menit RR 20x/menit Suhu 36C. Pukul 01.00 WIB diberikan oksitosin drip 1 ampul. Pukul 04.00 WIB diberikan injeksi ketorolac 30 mg

I. Diagnosa Keperawatan

No

Data Fokus

Etiologi

Masalah

Diagnosa

keperawatan

1.

DS :

Klien mengeluh nyeri di area perut post op SC.

P : nyeri muncul saat klien bergerak

Q: nyeri terasa seperti di tekan

R: klien mengeluh nyeri di area abdomen post sc dan persisten

S: skala nyeri 5

T: nyeri muncul setiap 5 menit sekali dan hilang timbul

DO:

Klien terlihat meringis dan memegang area nyeri

TD : 130/90 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 22

Suhu: 36C

Luka post op SC

Nyeri akut

Nyeri akut b.d luka post op SC

(00132)

2.

DS :

Klien mengatakan nyeri saat bergerak

Klien tidak mampu miring ke kanan dan ke kiri

DO:

Terdapat luka operasi sepanjang10cm

Klien terlihat bed rest

Aktivitas klien di bantu keluarga

Nyeri

Hambatan mobilitas di tempat tidur

Hambatan mobilitas di tempat tidur b.d nyeri

(00198)

II. Implementasi

No

No Dx

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Implementasi

Respon

TTD

1

1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri pada klien dapat berkurang dengan kriteria hasil :

a. Klien mengatakan nyeri berkurang

b. Skala nyeri klien berkurang menjadi 3-0

c. Ekspresi wajah klien terlihat rileks

5 Mei 2015

Mengkaji kualitas nyeri klien PQRST

Mengatur posisi nyaman klien

Melakukan teknik distraksi dan relaksasi

Memonitor TTV

Memberikan terapi farmakologis : ketorolac 30 mg

S: Klien mengatakan nyeri diarea perut post op SC, nyeri muncul saat klien bergerak, nyeri terasa seperti di tekan, nyeri di area abdomen post sc dan persisten, skala nyeri 5, nyeri muncul setiap 5 menit sekali dan hilang timbul

O: Klien terlihat meringis dan memegang area nyeri TD: 130/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 36C

S:Klien mengatakan posisi-nya sudah nyaman setelah diatur

O:Klien terlihat nyaman dengan posisinya

S:Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: Klien terlihat lebih rileks

S: Klien mengatakan bersedia

O: TD: 130/90 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 22

Suhu: 36C

S: Klien mengatakan bersedia di injeksi ketorolac

O: Injeksi Ketorolac sudah di lakukan

2

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat melakukan mobilitas di tempat tidur secara mandiri dengan kriteria hasil :

a. Klien dapat miring ke kanan dan kiri secara mandiri

b. Klien mengatakan sudah tidak nyeri saat bergerak

5 Mei 2015

Mengkaji tingkat mobilitas klien

Memotivasi klien dalam mobilisasi dini secara bertahap

Mengajarkan miring kanan dan miring kiri secara mandiri

Memberikan dukungan dan bantuan keluarga terdekat pada latihan gerak pasien

S:Klien mengeluh tidak bisa bergerak dan luka di perut post op SC terasa nyeri

O:Klien terlihat meringis

S:Klien mengatakan bersedia mencoba sedikit-sedikit

O:Klien terlihat antusias namun masih takut

S:Klien mengatakan bersedia

O:Klien bergerak secara perlahan karena masih nyeri

S:Keluarga klien mengatakan bersedia membantu klien

O:Klien di dampingi suaminya

III. Evaluasi

No

No Dx

Evaluasi

TTD

1

1

S: Klien mengatakan nyeri diarea perut post op SC, nyeri muncul saat klien bergerak, nyeri terasa seperti di tekan, nyeri di area abdomen post sc dan persisten, skala nyeri 5, nyeri muncul setiap 5 menit sekali dan hilang timbul

O: Klien terlihat meringis dan memegang area nyeri.

TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR: 22x/menit Suhu : 36C

A: Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

a. Atur posisi nyaman

b. Lakukan teknik distraksi dan relaksasi

c. Melakukan advice dokter pemberian cefriaxone dan ketorolac

2

2

S:Klien mengeluh tidak bisa bergerak dan luka di perut post op SC terasa nyeri

O:Klien terlihat meringis

A:Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

a. Mobilisasi dini secara bertahap